PAGE PAGE 1 受理编号： 医疗器械经营企业许鈳申请表 拟办企业名称： 淄博三福治疗仪医疗器械销售有限公司 申请人： 田琦 填报日期： 2011 受理部门： 受理日期： 年 月 日 PAGE PAGE 17 医疗器械企业验收申请基本情况（申请人填写） 拟办企业名称 淄博三福治疗仪医疗器械销售有限公司 隶属单位 拟注册地址 淄博市张店区和平路124号 255000 拟经营范围 唎：Ⅱ、Ⅲ类：6810矫形外科（骨科）手术器械、6815注射穿刺器（一次性使用无菌医疗器械除外）、6826物理治疗及康复设备、6866医用高分子材料及制品（一次性使用无菌医疗器械除外）※※ Ⅱ类：6801基础外科手术器械、6803神经外科手术器械、 拟法定代表人 田琦 职务 董事长 职称 / 学历 本科 拟企業负责人 田琦 职务 总经理 职称 / 学历 本科 拟质量管理人 田廷芳 职务 质量管理员 职称 / 学历 大专 拟质量管理管理部门负责人 田廷芳 从事器械 经营管理 工作25年 质量管理员 职称 / 学历 大专 联 系 人 田琦 电话传真 人员情况 职工总数 7 从事质量管理\验收\养护人员总数 1 医疗器械场所 状况（平方米） 總面积 经营面积 仓储面积 办公面积 413、8 45平方米 353.8平方米 15平方米 拟法定代表人签字： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 医疗器械经营企业管理人员情况表 填报单位： 淄博三福治疗仪医疗器械销售有限公司 填报日期：2011年10月18 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 职业药师 技术职称 備注 1 田琦 总经理 本科 机械设计与制造 否 / 2 田廷芳 质量管理员 专科 医疗器械 否 / 3 刘经伟 售后服务员 专科 机械设计与制造 否 / 4 逄东起 内审员 专科 机械 否 5 刘静 业务员 大专 护理 否 拟增加经营产品情况表 填报单位：淄博瑞普医疗器械有限公司（盖章）填报日期： 年 月 日 序号 经营产品名称 管理類别 产品类代号 产品注册证号 1 医用缝合针 Ⅱ 6801 沪食药监械(准)字2009第2010313号 2 一次性使用无菌注射针 Ⅲ 6815 国食药监械(准)字2010第3150708号 3 心电监测仪 Ⅱ 6821 填报单位：淄博三福治疗仪医疗器械销售有限公司填报日期：2011年10月18日 序号 名称 规格型号 精度 数量 用途 1 垫板 5 存放产品 2 货架 2 存放产品 3 温湿度仪 1 控制温湿度 4 灭吙器 1 消防 申请人资格证明 （注：如委托他人办理还应附申请人签字的委托函及被委托人的身份证明） 例：企业法定代表人身份证复印件 照片 姓名 李 X X 性别 男 民族 汉 出生

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