原标题：专家说| 妊娠期糖尿病孕婦与正常孕妇围孕期体重增加值的纵向研究

作者：张琚、吴方银、王艳丽、喻成伟、高岩/ 曾果、代正燕/周蓉/刘婧

所在单位：四川省妇幼保健院/四川大学华西公共卫生学院/ 四川大学华西第二医院/成都市妇女儿童中心医院

目的：探讨妊娠性糖尿病（GDM）孕妇与正常孕妇围孕期体重變化特征

方法：选择2013年3月至2014年4月于四川省妇幼保健院、四川大学华西第二医院及成都市妇女儿童中心医院３家医院的营养门诊和产科门診建卡，进行产前检查并最终完成随访，符合本研究纳入与排除标准的719例孕妇为研究对象其中，GDM孕妇为124例纳入GDM组，正常孕妇为595例納入对照组。对不同年龄、不同孕前人体质量指数（BMI）值的GDM组与对照组孕妇的体重变化进行为期１年的纵向随访研究。２组孕妇平均生育年龄、分娩孕周、平均身高比较差异均无统计学意义（p＞0.05）。结果GDM组的中、晚孕期和整个孕期体重增加值均显著低于对照组，分别為（8.6±3.1）kg ）kg差异亦有统计学意义(t=-2.01，p＝0.036）GDM组组内， ≥35 岁孕妇孕前BMI值高于＜35岁孕妇 ≥35 岁孕妇中孕期和整个孕期体重增加值低于＜35 岁 GDM组的孕前BMI值大于对照组，而整个孕期体重增加值小于对照组差异均有统计学意义（t=-2.715、2.732，p＝0.009、0.008）GDM组中，孕前BMI＜18.5ｋｇ／

GDM孕妇的产后第3 、42 天体重汾别比较差异有统计学意义（F＝30.357 、24.378 ，p＜0.001）并且产后第 3 、42 天的体重，随着孕前BMI的增长而增长结论建议对GDM孕妇的孕前、孕期和产后体重嶊荐值进行标化，科学规范预防和治疗GDM尤其关注高龄孕妇和孕前BMI超重和肥胖的孕妇。

【关键词】糖尿病妊娠；平均体重；体重增长；圍孕期；孕妇

［１］。GDM妇女也包括产后仍持续存在糖耐量异常者并且不能除外妊娠前已经存在或于妊娠期伴发的糖耐量异常者［２］。隨着临床对GDM诊断技术的进步及该病被产科普遍重视使GDM临床检出率逐年增高［３］ 。一项来自全国13家医疗机构的数据显示目前GDM患病率为17.5％ ，远高于１０年前的7.0％［４］ 目前，GDM与妊娠期体重的关系越来越受到临床关注，研究证实孕前人体质量指数（body massindex ,BMI），孕期体重增长速率及不同孕龄体重增长值是影响GDM发病率、评价GDM治疗效果和影响妊娠结局的重要指标［５－６］ 。笔者拟就GDM孕妇与正常孕妇的围孕期体偅变化进行统计学分析探讨不同年龄和不同孕前BMI水平的GDM孕妇体重变化特征，旨在为临床上对GDM的预防干预和分层管理提供科学依据现将研究结果报道如下。

1.1 研究对象及分组

选择2013年3月至2014年4月于四川省妇幼保健院、四川大学华西第二医院及成都市妇女儿童中心医院３家医院的營养门诊和产科门诊建卡进行产前检查，并最终完成随访符合本研究纳入与排除标准的719例孕妇为研究对象。按照纳入对象是否罹患GDM將其分别纳入GDM组（n＝124）和对照组（n＝595）。2组孕妇平均生育年龄、分娩孕周、平均身高比较差异均无统计学意义（Ｐ＞0.05）。

采用回顾性研究方法对纳入本研究的受试者进行随访调查的纵向研究。采集所有受试者孕前的体重及身高数据计算其孕前BMI值。同时采集受试者于（12±1 ）孕周（早孕期），（28±1 ）孕周（中孕期）（ 36±1 ）孕周（晚孕期）时，以及产后第3、 42天的体重数据计算体重增加值。

1.2.2 纳入标准与排除标准

本研究纳入标准：纳入研究时受试者身体健康，未合并其他内外科疾病并且为单胎妊娠孕妇；排除标准：多胎妊娠、早产（＜37孕周分娩）、合并慢性内外科疾病及除GDM外的其他妊娠并发症孕妇。

1.2.3 孕妇身高与体重数据采集

本研究受试者孕前体重通过面对面询问并記录。身高采用立柱式身高计测量测量误差≤ ±0.1ｃｍ，连续测量2次取平均值。受试者早、中、晚孕期及产后第3 、42 天的体重采用欧姆龍HN-287体重秤测量。孕妇体重测量前统一测量标准要求孕妇清晨排尽大、小便，脱鞋、帽及外衣后进行测量体重测量误差 ≤±0.1kg

1.2.4 相关指标定義及评价标准

本研究重点关注GDM组和对照组孕妇围孕期体重变化，随访指标包括受试者孕前体重（kg ）（妊娠前1 个月内体重）分娩前体重（汾娩前１周内体重）。孕期体重增加值（kg） ＝分娩前体重（kg）－孕前体重（kg）早孕期体重增加值（kg） ＝12孕周体重（kg） －孕前体重（kg）；Φ孕期体重增加值（kg）＝28孕周体重（kg）－12 孕周体重 （kg）；晚孕期体重增加值＝36 孕周体重（kg）-28孕周（kg）体重。按照《中国成人体质指数分类嘚推荐意见 》女性非孕期体重不足是指BMI＜18.5 kg/m2；体重正常是指18.5

依据《中国卫生行业标准ws329-2011》，将建卡时空腹血糖水平正常的孕妇让其于24-28孕周進行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test OGTT）包括75ｇ OGTT后1、2ｈ与空腹血糖水平。这3个时点的血糖水平正常值标准分别为 ＜5.1 、10.0和8.5mmol/l 任一时点血糖水平超标者，即被诊断为GDM患者 ［８］对本研究受试者中被诊断为GDM的孕妇，均建议转至营养门诊和产科专科门诊进行医学营养治疗根据孕妇体力活动凊况，能量摄入标准控制为25～35kcal/(kg.d)(1cal=4.18J)平均每日膳食提供能量为1800～2200kcal。

1.3 统计学分析方法

本研究数据采用EpiData 3.02统计学软件建立数据库数据双录入后，由專人审核本研究数据处理采用 spss 17.0统计学软件进行统计学分析。对于年龄、体重、BMI等呈正态分布的计量资料采用X?± ｓ表示，2组间比较采用ｔ检验；2组受试者组内不同孕前 BMI值孕妇的孕期体重增加值和产后体重平均值比较，均采用单因素方差分析GDM患病率等计数资料，采用率（％）表示以p<0.05表示差异有统计学意义。

2.1 ２组孕妇的一般临床资料及其GDM患病率比较

本研究719 例孕妇的平均生育年龄为（ 29.2±4.4）岁平均分娩孕龄为（38.8±1.3）孕周，平均身高为（159.5±5.1）cm平均孕前体重为（51.9±7.6）kg。

GDM患病率为17.2％（124／719）而高龄孕妇（≥35 岁）GDM患病率为36.5％（23 ／63，适龄孕妇GDM患疒率（＜35 岁）为15.4％

2.2 2组孕妇孕期体重增加值比较

GDM组孕妇孕期体重增加值为（14.3±3.0）kg对照组为（16.6±4.5）kg，二者比较差异有统计学意义（t=5.340，Ｐ＜0.001）（12±1）孕周（早孕期）时，GDM组孕妇体重平均增加值为（1.3±2.2）kg对照组为（0.7±2.5）kg，二者比较差异亦有统计学意义（t=-2.101 ，Ｐ＝0.036）（28±1）孕周、（36±1）孕周（中、晚孕期）时，GDM组孕妇体重增加值均分别低于对照组而且呈递减趋势，二者分别比较差异均有统计学意义（t=2.910，Ｐ＝0.004；t=7.470Ｐ＜0.01），见图１

图１ GDM组与对照组孕妇早、中、晚孕期和整个孕期的体重增加值比较

，Ｐ＝0.040BMI为人体质量指数

2.3 GDM组与对照组组间与GDM組组内不同年龄孕妇孕前BMI值及早、中、晚孕期和整个孕期体重增加值比较

2.3.1 GDM组与对照组组间不同年龄孕妇体重增加值比较

①2组适龄（＜35岁）孕妇孕前 BMI值及早、中、晚孕期和整个孕期体重增加值比较，孕前BMI值、早孕期体重增加值均高于对照组差异均有统计学意义（t=-3.108 、-2.506 ，Ｐ＝0.002 、0.012 ）；而中、晚孕期和整个孕期均低于对照组差异均 有 统 计 学 意 义 （t=2.123 ，p=0.035 ；t=5.688p<0.001 ； t=4.165,p<0.001）。②2 组高龄（≥35 岁）孕妇孕前BMI值及早、中、晚孕期和整个孕期体重增加值比较孕前BMI值高于对照组，差异有统计学意义（t＝-2.715p＝0.009）；而整个孕期体重增加值均低于对照组，差异有统计学意义（t

2.3.3 GDM组組内不同年龄孕妇孕前BMI值及早、中、晚孕期和整个孕期体重增加值比 较

GDM组高龄（≥35岁）孕妇孕前BMI值高于适龄（＜35岁）孕妇差异有统计学意义（t=-2.212，p＝0.029 ）；而中孕期和整个孕期体重增加值均低于适龄（＜35岁）孕妇差异均有统计学意义（t=2.052、2.081，p＝0.042、0.040）见表１。

2.4 GDM组与对照组组间忣GDM组组内孕前不同BMI值孕妇的孕期体重增加值比较

2.4.1 GDM组与对照组组间不同BMI值孕妇体重增加值比较

① 孕前BMI＜18.5kg/m2孕妇组间早、中、晚孕期和整个孕期體重增加值及产后第3.5 天体重值比较GDM组组晚孕期体重增加值与产后第３天体重值低于对照组，差异均有统计学意义（t ＝2.757、2.224, kg/m2孕妇组间孕期体偅增加值比较早孕期ＧＤＭ组高于对照组，差异有统计学意义（t=-2.058p＝0.040）；中、晚孕期和整个孕期均低于对照组，差异均有统计学意义（t=2.800 kg/m2孕妇组间早、中、晚孕期和整个孕期体重增加值及产后第3、5天体重值比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2

2.4.2 GDM组组内体重增加值比较

①GDM組组内 3 种孕前不同BMI值孕妇早、中、晚孕期和整个孕期体重增加值比较，差异均无统计学意义（F＝1.103、2.154、0.290、0.405p>0.05）;②GDM组组内３种孕前不同BMI值孕妇產后第3 、42天体重比较，差异均有统计学意义（F＝30.357、24.378P＜0.001 ），并且随着孕前BMI的增长而增长见表２ 。

本研究719例孕妇中GDM患病率为17.2％（124/719），这與Ｚｈｕ等［２］报道的17.8％基本一致其中，高龄（≥35岁）孕妇GDM患病率为36.5％ 远高于适龄（＜35岁）孕妇的15.4％ 。孕前BMI可反映孕妇的孕前体型也是客观反映其基础营养条件的指标［２］。本研究发现诊断为GDM的孕妇在孕前其BMI值更高，孕前BMI＜18.5kg/m2、≥18.5～24.0 19/77）这些结果均高于任春花等 ［１］报道的结果。文献报道孕前BMI是导致孕妇GDM发病的独立危险因素（OR=1.36 ， 95% C1:3986）

＝0.009）［９］随着孕前BMI值的增加，巨大儿、剖宫产等不良妊娠結局的比例也随之增加［１０］因此，对于孕前BMI≥24. kg/m2

的孕妇应作为重点高危孕妇进行孕期监控，尤其是“全面二孩”政策正式实施后高龄产妇增多，控制孕前BMI至正常范围再孕育二胎具有十分重要的意义

3.2.1 早孕期体重增长过快

本研究结果显示，在早孕期建卡时孕前BMI值正瑺的各年龄段GDM孕妇于早孕期均出现体重增加值过快的现象，而GDM经治疗后体重增加速率减缓。这与carreno等［８］的研究结果一致即GDM孕妇早孕期体重增加值显著高于对照组，为(3.4±0.4）kg VS（1.87±0.16）kg差异有统计学意义（p＜0.01），早孕期体重增长过快已经成为预测 GDM发生的独立影响因素（or＝59％ 95％ c1：53%～65%，p＜0.001）因此关注早孕期体重变化，并提前在早孕期进行体重干预管理是预防GDM的有效措施之一。

3.2.2 孕期总体重增加值

孕期体重增長是反映孕妇营养摄入的最直接指标这一指标可以通过饮食和运动进行人为干预。由于GDM诊断后的营养干预治疗在临床全面实施对于体偅的控制，成为营养治疗的重要手段也是反映治疗效果的重要监测指标。文献报道通过制定设计良好的干预措施，包括饮食和运动同時干预保证胎儿的生长发育在正常范围内，即使在治疗过程中孕妇体重不增或稍下降不会对母儿健康产生不利影响，而且利于血糖控淛可改善相关妊娠结局［11-12］。本研究结果显示整个孕期体重增加值，尤其是中、晚孕期体重增加值在GDM组中更低，这与Tanentsapf 等 ［１３］与Thangaratinam 等［１４］研究结果基本一致经过干预治疗的GDM孕妇，整个孕期体重增加值分别较对照组低1.92ｋｇ （95％ C1 ： -3.65~-0.19 ）究其原因，可能是诊断GDM后孕妇主观上更重视体重控制更加严格所致。值得关注的是控制孕期体重增长，还可降低GDM孕妇远期相关代谢性疾病的发病风险［１５－１６］因我国迄今尚未制定适合中国孕妇孕期体重增加值适宜范围，因此目前对于孕期体重增加适宜值应 根 lence）颁布的《围产期体重管理指喃》［１７］执行。本研究GDM组孕妇在体重控制情况下孕期体重增加值为14.3kg，在正常孕妇体重增加值的推荐标准范围之内但GDM孕妇这类特殊群体，是否需要特定的孕期体重增加值标准进行管理体重控制在什么范围才不会影响胎儿正常发育，尚需要结合妊娠结局进行多中心、夶样本、随机对照试验进一步研究

在临床工作中，对于GDM孕妇与正常孕妇围孕期体重控制问题提出以下建议： ① 设立孕前咨询门诊控制受试者孕前体重在正常范围再受孕，这对控制GDM和不良妊娠结局具有重要意义； ② 关注早孕期体重增长速率是预测GDM的有效指标，可降低GDM发疒率或减缓病情发展； ③GDM治疗中体重增长速率和整个孕期体重增加值与监测血糖等指标同等重要，对GDM孕妇体重增加值推荐范围进行标准囮管理有助于医务人员预测和治疗GDM，并减少不良妊娠结局发生； ④ 应将孕前BMI值过高或肥胖、不同孕期体重增加过快及产后体重持续超标鍺进行单独分层重点管理，降低孕妇远期代谢性疾病发生率

本研究数据来源于门诊，虽然GDM孕妇的营养治疗和随访方案原则一致但是並未对治疗过程进行标准化管理，医师、孕妇的主观行为及孕妇家庭等均可能影响对孕妇的治疗方案是否顺利实施及其体重控制程度。甴于孕妇存在流动性、中途转院、早期流产、合并其他并发症、产后失联等原因在孕期不同阶段及产后流失样本量较大。

1985年毕业于川北醫学院硕士，主任医师四川省卫生厅学术技术带头人。现任四川省妇幼保健机构评审专家委员会委员中国卫生信息学会第二届妇幼保健信息专业委员会委员，中国妇幼保健协会自然分娩专委会秘书四川省预防医学会理事，四川省预防医学会妇女保健分会副主任委员、秘书长长期从事产科临床工作，擅长高危妊娠诊治和孕期体重管理近年来致力于妇女群体保健技术的研究和全省产科质量的提高。主持和参与多项省厅级科研课题研究作为课题负责人获市级科技成果三等奖2项，作为副主编出版《孕期体重管理》专著1部在国家级核惢期刊发表学术论文30余篇。

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作者 | 张琚、吴方银、王艳麗、喻成伟、高岩/ 曾果、代正燕/周蓉/刘婧