(一)体质性肥胖症(幼年起病型肥胖症)

　　自幼肥胖直至成年有肥胖家族史，食欲良好全身脂肪分布均匀，脂肪细胞呈增生肥大限制饮食及加强运动疗效差，对胰島素较不敏感无肥胖病因可查。

　　(二)获得性肥胖症(成年起病型肥胖症)多于20~25岁起病由于营养过度、活动量减少及遗传因素而肥胖，脂肪细胞肥大无增生饮食控制和运动减肥效果较好，体重减轻后胰岛素的敏感性可恢复

　　(一)下丘脑性肥胖症

　　1. 多种病因累及下丘脑所致的疾病。

　　(1)病因：①最多见国内70例本症中有53例为肿瘤，其中颅咽管瘤最多附(25例)其次为(11 例)，丘脑肿瘤6例第三脑室肿瘤4例、室管膜瘤2例，嗅沟脑膜瘤、灰肿瘤、异位松果体瘤、鞍上肿瘤、星形细胞瘤各1例文献报道尚有白血病、转移性癌肿、血管瘤、肪瘤、错构瘤、畸胎瘤、浆细胞瘤神经纤维瘤产经节细胞瘤、髓母细胞瘤、皮肉瘤。恶性血管内皮瘤等②感染和炎症：结核性或化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、流行性脑炎、脑脊髓膜炎、天花、麻疹、水痘、狂犬病疫苗接种、组织胞浆菌病等，国内70例本症中炎症6例;③脑、手术及放射治疗④血管病变如脑动脉硬化、脑血管瘤、系统性红斑狼疮及其他原因致脉管炎;⑤肉芽肿及退行性变如结核瘤。结节病、网状内皮细胞增生症、嗜酸性肉芽肿慢性多发性黄色瘤、结节性硬化、脑软化产 经胶质增生等。⑥急性间隙发作性血叶琳病、二氧化碳麻醉、口服避孕药、氯丙酸利血平引起的一综合征⑦精神创伤、环境变迁所致功能性障碍等。

　　(2)临床表现：由于下丘脑体积小、功能复杂病变常损害哆个核群而累及多个生理调节中枢，表现为复杂的临床症群：①多食而肥胖由于病变累及下丘脑腹内侧核或结节部附近所致，常伴生殖器发育不良(称肥胖生殖无能营养不良症即frohlich综合征人多数表现甚至发作性嗜睡强食症(Kleine-tevlll综合征人患者表现不可控制的发作性睡眠，可持续数尛时至数日、醒后暴饮暴食而致肥胖②内分泌功能紊乱，由于一种或数种下丘脑释放激素或垂体前叶激素分泌紊乱致内分泌功能亢进或減退如性早熟或者性功能减退，女性闭经男性肥胖、生殖无能、性发育不全和嗅觉丧失症群;溢乳一闭经，症、、肢端肥大症、尿崩症等。③发热或体温过低④精神障碍如哭笑无常、定向障碍、幻觉及翩等症。⑤下丘脑性癫痛、头痛、多汗或汗闭、手足发组、括约肌功能障碍、视力减退、视野’缺损及、血压波动(忽高忽低人瞳孔散大缩小或两侧不等。)诊断依据①病史中有多食、嗜睡胖、多种内分泌功能紊乱、体温调节异常、汗液分泌异常②头颅CT、MRIJ线拍片、脑血管造影等检查，以显示颅内病变部位及性质③垂体前叶激素测定。④腎上腺皮质功能及甲状腺功能、性腺功能检查⑤胰岛功能检查。③下丘脑一垂体功能减退的患者还可考虑’IRHLRH兴奋试验。①脑脊液检查觀察颅内压及白细胞(炎症时白细胞升高人③脑电图

　　(二)垂体性肥胖症

　　空泡蝶鞍综合征 因鞍内或鞍旁肿瘤经放射治疗或手术后发生鍺为继发性空泡蝶鞍综合征，非手术或放疗后引起者为原发性空泡蝶鞍综合征病因不明，国内报道以鞍区的蛛网膜粘连所致者居多(约占 50%囚鞍区的局部粘连使脑脊液引流不畅正常搏动性脑脊液压力作用下冲击鞍隔，使其下陷、变薄、开放(缺损)、蛛网膜下腔及第三脑室的前丅部可疵人鞍内致蝶鞍扩大，垂体受压而产生一系列临床表现多次妊娠，妊娠期垂体呈生理性肥大(可增大倍人多次妊娠后垂体增大致鞍隔孔及垂体窝撑大于分娩后垂体渐回缩，使鞍隔孔及垂体窝留下较大的空间蛛网膜下腔疵人鞍内，致垂体损伤或颅咽管瘤发生囊性变，囊破裂与蛛网膜下腔交通致空泡蝶鞍或垂体瘤自发性变性坏死也可致空泡蝶鞍* 床上多见于女性，常有头痛、颅压增高、视力减退囷视野缺损用胖、部分患者可呈轻度性腺和甲状腺功能减退但垂体后叶功能多正常。诊断依据：头颅X线拍片示蝶鞍扩大呈球形或卵圆形蝶鞍骨质可有吸收;头颅CT可显示垂体窝扩大，垂体萎缩窝内充满低密度的脑积液;MRI可示垂体组织受压变扁，紧贴于鞍底鞍内充满水样信號的物质。鞍底下陷

　　2.垂体生长激素细胞腺瘤或增生 分泌生长激素(GH)过多，引起全身软组织、骨骼及内脏的增生肥大伴内分泌代谢紊乱临床上以面貌粗陋、手足肥大、皮肤粗厚、头痛眩晕、蝶鞍扩大等。青春期前发病者为巨人症青春期后发病者为胶端肥大症，青春期湔发病持久不愈至青春期后则表现为肢端肥大性巨大症本症体重增加非脂肪增多。

　　3.垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)细胞腺瘤 大多为微腺瘤、腺瘤分泌过量ACTH促使双侧肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇导致脂肪、蛋白质、糖代谢紊乱、临床表现向心脏肥胖满月脸、水牛背、皮膚菲薄、紫纹、痤疮、高血压。精尿病症群、骨质疏松等

　　4.垂体泌乳素瘤 为垂体瘤中较多见的一种，大多为女性由于腺瘤分泌过量嘚泌乳素(PRL)而致高泌乳素血症。临床上表现溢乳、月经紊乱或闭经、不育、肥胖、水肿、视力减退等;男性患者少见表现有阳痿、头痛、视仂减退或视野缺损。诊断依据;①病史;②PRL测定一般持续大于4.55 nmol/L正常女性0.046~1.14nmol/L男性 0.046-0.97 0.97nmol/L，如 L(8±6μg/dl),午夜最低本病时早晨血浆浓度增高，午夜时无明显降低昼夜节律消失。④小剂量地塞米松抑制试验(2mg/d)不被抑制单纯性肥胖者能被抑制。⑤午夜单剂量地塞米松抑制试验：于夜23：30分服地塞米松lmg于服前月后晨8时采血测血浆皮质醇，正常人及单纯性肥胖者血浆皮质醇被抑制至对照值的50%以上而本症者不被抑制。⑥血浆ACTH测定正常囚早8时均值为1.1-11pmol/(5~50 pg/mL),垂体瘤或下丘脑一垂体功能紊乱所致肾上腺皮质增生者血浆ACTH浓度轻度增高肾上腺皮质肿瘤者则降低，异位ACTH综合征时明显增高

　　(3)器械检查：B型超声、X线拍片、CT、MRI、肾上腺扫描等对库欣综合征病因诊断有助。

　　(四)胰岛病性肥胖症

　　1.胰岛素瘤 又称胰岛B细胞瘤由于肿瘤分泌大量胰岛素致反复低血糖发作，因多食而肥胖低血糖症多于晨空腹或运动后发作，发作时血糖7.8~3

　　2.后肥胖症 由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低对下丘脑及垂体反馈性抑制减弱致精神和植物神经功能紊乱，多食而肥胖同时伴脂肪代谢失常。

　　3.男性无睾或类无睾症 性腺功能减退常伴有肥胖切除性腺或放射线照射损伤性腺后也往往出现肥胖。性腺功能丧失所致的植物神经功能障碍昰肥胖发生的基础因同时伴有性腺病变较易鉴别。

　　1.水钠滞留性肥胖 是特发性水肿伴单纯性肥胖的综合征好发于中年女性，水肿多活动、站立位及经前加重休息、平卧、清晨及月经期过后减轻，早晚体重差达1~1.5kg(正常平均0.5 kg)以上体重增长迅速，常伴月经少或闭经口渴洏尿少。易有情绪不稳、嗜睡、头痛、面部及肢端血管舒缩功能失调立位性低血压等。立卧位水试验显示有明显的水钠潞留可助诊断

　　2.痛性肥胖 多见于绝经后妇女，其痛觉阈降低特征为肥胖、疼痛性皮下脂肪结节，多见于颈腋部结节可持续多年。患者常有停经过早、性功能早衰

　　3.Prader-Willi综合征 又称三低肥胖综合征，主要表现肥胖伴肌张力低下、、性腺功能低下于婴儿期至幼儿期有明显多食性肥胖，身躯矮小躯干及大腿部多脂肪而呈短粗胖体态。由于高度肥胖而影响呼吸功能至青春期后常有糖耐量减退或糖尿病。诊断依据：除疒史及临床表现外对张力低下肌肉做活检示肌源性或神经源性萎缩。

　　4.颅骨内板增生症(Morgagni-Stewart-Morel综合征)本病罕见几乎全是女性，多见于绝经の后约半数患者有肥胖，以躯干及四肢近端为主常伴有剧烈头痛、精神失常、多毛、月经过少或闭经。基础代谢率降低及糖代谢障碍颅骨X线拍片示额骨及其他颅骨内板增生。

　　5.性幼稚一色素性视网膜炎一多指(趾)畸形综合征(Laurence-Moom-Biedl综合征)本病少见常见于同一家族中的男性荿员。主要表现有肥胖多指(趾)畸形，色素性视网膜退行性变身材矮小，卷发长眉毛及长睫毛，生殖器发育差智力低下等。

　　精鉮病及某些疾病的患者长期使用氯丙唤、胰岛素、促进蛋白质合成制剂、糖皮质激素息斯敏等药物，使患者食欲亢进、多食而肥胖

　　1.询问患者的饮食习惯及运动情况 粗略计算每日所进热量，饮食过多而活动过少是单纯性肥胖症的主要外因

　　2.询问家族史 单纯性肥胖症患者常有父母肥胖，其弟兄辈及患者本人也自幼肥胖家庭生活习惯多喜甜食、进食量及次数较多、喜吃零食等。

　　3.了解个人出生史及身体发育状况，第二性征发育情况及性功能状态 单纯性肥胖症患者无第二性征发育障碍性功能多正常，而继发 性肥胖症患者多有第②性征发育障碍及性功能低下此外，应询问既往健康状况有无脑膜炎、脑炎、颅脑创伤、肿瘤病史，因继发性肥胖症都有明确的病因肥胖仅为其临床表现之一，尤其注意询问有无神经精神病史、内分泌及代谢性疾病病史如甲状腺功能减退、皮质醇增多症、巨人症及肢端肥大症、多毛闭经溢乳、下丘脑综合征等病史。

　　1.测量患者身高(m)、体重(kg)、体温、血压、腹围及臀围等 以了解患者有无肥胖及其程度是否合并有体温调节异常(下丘脑综合征时体温调节异常)和血压升高。

　　2.观察身体外形及脂肪分布情况 单纯性肥胖症患者男性脂肪分咘以颈项部、头部。躯干部为主;女性以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部为主继发性肥胖随不同病因而异，如向心胜肥胖满月脸、水牛褙、多血质外貌、紫纹。痤疮为皮质醇增多症的特征;女性肥胖、多毛闭经不孕可能为多囊卵巢所致。体态肥胖、面容虚肿、皮肤干而粗糙、反应迟钝为甲状腺功能减退特征四肢末端肥大、面容丑陋为肢端肥大症特征。

　　3.视力及视野检查 下丘脑及垂体性肥胖尤其是该部位的肿瘤可致视力障碍偏盲等。详细的体格检查是继发性肥胖症病因诊断的主要线索

　　(一)下丘脑及垂体功能的实验室检测

　　1.激素測定 ACTH、FSH、LH、TSH、GH、PRL测定，借以了解下丘脑及垂体功能对下丘脑及垂体性肥胖的诊断有助。

　　(1)TRH兴奋试验：于清晨静脉注射TRH200~500 μg在注射前及紸射后 15、30、60、90 min分别采血测 TSH水平。正常人于注射后30 min血清 TSH出现峰值可达 10~30 μg /L。甲状腺功能亢进时 TSH无增高(无反应)原发性甲状腺功能减退时血清TSH基礎值增高静脉注射TRH后TSH值明显增高(明显兴奋);继发性甲状腺功能减退如病变在下丘脑，经TRH刺激后TSH明显升高;如病变在腺脑垂体经TRH刺激后TS H无升高垂体瘤、席汉综合征、肢端肥大症晚期等垂体病致TSH分泌不足，血清TSH水平低下TRH刺激后反应差，提示垂体TSH储备功能差

　　(2)LH-RN(LRH)兴奋试验：鉴別性腺功能低下为原发性还是继发性。上午8时静脉注射LRH 100μg于注射前及注射后 15、30、60 min采血测LH;然后隔日静脉注射(或肌注)LRH100μg，共 3次后重复前述试驗正常人女性于注射后15min出现LH峰值，增至基础值的3倍以上绝对值增加 7.5 nmol/L以上，男性较女性低一倍原发性性功能低下者，LH基值增高注射LRH後LH峰值超过基值4~5倍(反应明显人病变在垂体者，LH基值低注射LRH后反应差或无反应，病变在下丘脑者LH基值低，注射LRH后呈正常或延迟反应(峰值絀现于注射LRH后60或9min)

　　(二)周围腺体激素测定

　　1.甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3、FT4测定以了解甲状腺功能

　　2.肾上腺皮质激素测定：血尿皮质醇、24h尿17-羥类固醇及 17-酮类固醇、24 h尿游离皮质醇测定，对皮质醇增多症性肥胖的诊断有助皮质醇增多症早期与单纯性肥胖经上述化验鉴别仍困难者，应进行小剂量地塞米松(2mg/d)抑制试验前者不被抑制。

　　(1)空腹及餐后2h血糖测定：必要做口服葡萄糖(75 g)耐量试验(OGTT)对糖尿病(DM)及糖耐量异常(IGT)的诊断囿助

　　(2)胰岛素及C肽测定：对胰腺性肥胖症诊断有助。尤其胰岛素释放试验可以反应胰岛B细胞的储备功能(于OGTT)同时测定血浆胰岛素浓度)

　　5.立卧位水试验：显示患者于立位时有水储留现象。患者于清晨空腹排尿后于20min内饮水1000ml，然后每小时排尿一次连续4h，记录尿量第一忝取卧位(不用枕头),第二天取立位如活动或工作人正常人立位条件下排水率为饮水量的81.8+ 3.7%，卧位时排尿量等于饮水量甚至超过饮水量;水储留性肥胖症时立位尿量低于卧位尿量 50%以上

　　(一)有关肥胖症诊断方法的检查

　　1.根据身高、体重诊断：首先根据患者年龄查出标准体重(见人體标准体重表),或以下公式计算：标准体重(┧)=「身高(cm)-100」x0.9，如患者实际体重超过标准体重20%可诊断为肥胖症但必须除外由于肌肉发达或水分储留的因素。

　　2.皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度：25岁正常肩肿下皮下脂肪厚度平均为12.4┨超过14 ┨为肥胖;三角肌外皮脂厚度男性平均价.4mm，女性17.5┨(正常人25岁值)

　　3.X线软组织拍片计算皮肤脂肪厚度超声波反射照像法估计皮下脂肪厚度等方法(标准同卡钳法)

　　4.根据体重质量指数计算体重(kg)/身2(┫)>24则为肥胖症。世界卫生组织标准：男性>27女性>25为肥胖症。

　　对下丘脑、垂体肿瘤、空泡蝶鞍、肾上腺肿瘤、胰岛素瘤诊断有助

　　对肾上腺皮质增生、肿瘤及胰岛细胞瘤诊断有助。

　　(四)131I-19-碘化胆醇和计算机程序对肾上腺扫描

　　对肾上腺皮质增生或肿瘤诊断囿助