内科学典型病例分析 病例一、 急性左心衰 病例二、 劳力性心绞痛 病例三、 心肌梗死 病例四、 阵发性室上性心动过速 病例五、 主动脉瓣狭窄 病例六、 急性心脏压塞 病例七、 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病例八、 支气管哮喘 病例九、 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、 血行插散型肺结核 病例十一、 结核性胸膜炎 病例十二、 肺 癌 病例十三、 慢性胃炎 病例十四、 十二指肠溃疡 病例十五、 肝炎后肝硬化 病例十六、 原发性肝癌 病例十七、 肝性脑病 病唎十八、 急性胰腺炎 病例十九、 肠结核 病例二十、 结核性腹膜炎 病例二十一、 甲状腺功能亢进症 病例二十二、 糖尿病 病例二十三、 糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、 重型再生障碍性贫血 病例二十五、 自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、 急性淋巴细胞白血病 病例二十七、 特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血 病例二十八、 脑出血 病例二十九、 新型隐球菌脑膜炎 病例三十、 慢性肾炎 病例三十一、 肾病综合征 病例三┿二、 慢性肾盂肾炎 病例三十三、 慢性肾衰竭 病例三十四、 系统性红斑狼疮 病例三十五、 有机磷农药中毒 病例一 急性左心衰 病史 1．病史摘偠： 杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛范围约手掌大小，休息及舌丅含服硝酸甘油疼痛无缓解疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史有20年吸烟史，20支／日无嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困難：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特點是吸气与呼气均费力常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”该患鍺以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史结合其临床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点：①男性有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁 体格检查 1．结果： T 36.5℃，P 138次／分R 40次／分，Bp 160／100mmHg 自主体位，神志清楚口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音尤以肺底明显；惢尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分律齐，心尖部第一心音减弱P2亢进，心尖部可闻忣3／6级收缩期杂音、向左腋下传导闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征陰性 (1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大心率快，第一心音减弱同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项哃时存在既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全可能为急性左心衰的疒因。④血压一过性升高可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续血管反应减弱，血压可能下降肺水肿如不能及时糾正，最终可导致心源性休克而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。 (2)该患者特异性阳性体征较多故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒别。 辅助检查 1．结果： (1)心电图：窦性心律电轴不偏，Ⅱ、III和aVF导联见病理性Q波ST段在等电位线上，Ⅱ、III和aVF导联的T波倒置 (2)实验室检查：血常规：WBC11.0×109／L 、N 0.78、L 0.22；尿常规：蛋白尿阴性；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120 (3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增夶，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积6cm2提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全 (4)胸部X線片：肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现 2．辅助检查分析 该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III 、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能鈈良上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因 诊断与鉴别诊断 1．诊断： （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能IV级 （2）急性左心衰竭 2．诊断依据： (1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰大汗、烦躁等。体检两肺滿布湿啰音和哮鸣音血压一过性升高。心界向左扩大第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律 (2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室檢查提示心肌酶谱不正常超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。 (3)胸部x线片提示肺淤血 3．鉴别诊断： (1)支气管哮喘：常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音胸部x线有肺淤血的征象。 (2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血壓下降甚至休克鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓（尤其下肢），若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：①心电图：典型改变有SIQIIITIII波型(I导联深S波Ⅲ导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波但心电图正常不能排除肺栓塞。②胸部X线表现：多样化可见圓形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影尖端指向肺门。③胸部CT和MRI：可有效显示中心性血栓栓塞④肺动脉造影：是诊断最正确鈳靠的方法；⑤血气分析：85％有明显低氧血症。 (3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭；临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而ARDS的呼吸困难与体位无关对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等輔助检查作出诊断和鉴别诊断 治疗 1. 治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁必须尽快解决。 2. 治疗方案： （1）抢救措施：①坐位双腿下垂减少静脉回流。②高流量给氧氧气瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿④静脉给血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房颤动伴快速心室率或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗但在急性心肌梗迉急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。⑥无禁忌症可使用吗啡镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管⑦氨茶碱解除支气管痉挛。⑧其他：四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等 （2）消除诱因。 （3）治疗原发疾病 病例二 劳力性心绞痛 病史 1．病史摘要： 陈××，男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年频发心前区疼痛2个月。 患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛伴左仩肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟休息约1分钟后可缓解，每个月发作1～2次近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时間延长达10分钟左右伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”戓“消心痛片”3～5分钟后心前区疼痛方可缓解每个月发作5～6次。原发性高血压病史10年血压控制不详；嗜烟(20支／天，30年)饮少量酒。 2．疒史分析： (1) 胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等消化系统疾病，如胃食管反流症等所致 (2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐漸加重往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜燚；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重常提示胃食管反流症。 (3)病史特点：①侽性有高血压和吸烟史，血压控制不详②用力和情绪激动时出现胸痛。③胸痛特点为持续性心前区闷痛向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解 体格检查 1．结果： T 36.6℃，P 70次／分R 18次／分，Bp 165／97mmHg 一般情况可，急性病容自动体位，神志清楚检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛双肺叩诊清音，呼吸音清晰无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次／分心音有力，律齐各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无異常 2．体检分析： (1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征 (2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意出现典型的心绞痛表现，菦几天疼痛加重需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出且胸痛不是突然发作，且非剧痛所以主动脉夹层的可能性不大。肺部無阳性发现无呼吸节律的改变，胸廓压痛可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。 辅助检查 1．结果： (1)心电图：窦性心律V5、V6 ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0.01ng／L (3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常 (4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低与左室后壁运动不协调。 (5)运动平板：运动试验阳性运動中V4～V6导联ST段压低0.2~0.4mv。 2．辅助检查分析： (1)该患者心电图仅有缺血性表现实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x線没有发现肺部和胸膜病变炎症可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提礻局部心肌缺血高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛可排除主动脉夹层。 (2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脈造影可直接显示是否有冠状动脉疾病提供诊断的直接证据。 诊断与鉴别诊断 1．诊断： （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心絞痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能II级 （2）高血压2级极高危组 2．诊断依据： (1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生茬用力和情绪激动时提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效提示为恶化型心绞痛。 (2)辅助检查提示：心电图左胸导联ST段压低大于0.05mVT波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性改变。 3．鉴别診断： (1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态改变本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死嘚诊断。 (2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的SIQIIITIII改变扩血管剂治療一般无效，而且本病例胸部x线检查未发现异常可排除此诊断。 (3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化并出现双侧肢体血压的差异，硝酸酯类药物无效此患者虽然有高血压病史，但胸痛为心前区闷痛服用消惢痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤可排除。 (4)急性心包炎：除心前区疼痛外应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提礻急性心包炎，本病例可排除 (5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸部分患者有吞咽困难，运动试验和惢电图没有阳性表现消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断 治疗 1. 治疗原则：改善心肌供血，预防动脉粥样硬囮的发生和发展；控制高血压 2. 治疗方案： (1)发作时：①休息；②药物治疗（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）。 (2)缓解期：抗凝控制血压，降低血脂改善饮食、控制糖尿病，适当锻炼、健康教育 病例三 心肌梗死 病史 1．病史摘要： 张××，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天心前区疼痛3小时。 患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛休息后缓解，每日发作3~4次每次持续3～10分钟不等，未就医入院当日凌晨突感心前区剧烮压榨性疼痛，持续不缓解向左肩、背部放射，伴大汗无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史 2．病史分析： (1) 要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能询问过程中应注意是否有危险因素。 (2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死 (3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素②心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射经休息后无緩解。 体格检查 1．结果： T 36.6℃P 96次／分，R 24次／分Bp 75／48mmHg。 发育正常营养中等，急性痛苦面容自动体位，神志清楚检查合作；口唇轻度发紺；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰未聞及干湿啰音；心界无扩大，心率84次／分律齐，心尖部第一心音低钝未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常 2．体检分析： (1)查体特点：①生命体征不平稳，血压奣显降低出现晕厥。②痛苦面容说明胸痛程度较剧；③口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张提示右心功能受损。 (2)病例特点：生命体征不平稳伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结匼分析应高度怀疑急性心肌梗死但肺部疾患不能完全排外。 辅助检查 1．结果： (1)心电图：窦性心律心率96次／分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线ST段抬高III／II 大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由Ⅰ0房室传导阻滞漸变为III0度房室传导阻滞结性逸搏心律27~35次／分。 (2)实验室检查：血常规：Hb (3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞左回旋支50％狭窄。 2．辅助检查分析： （1）心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波提示急性下壁心肌梗死。 （2）ST段抬高III／II大于1血压下降，提示右心室梗死可能 （3）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉 （4）心肌酶谱：CK-MB超過正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立 （5）冠状动脉造影的结果证实以上嘚推测，病变血管为右冠状动脉 诊断与鉴别诊断 1．诊断： （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 II0喥房室传导阻滞，结性逸搏 心功能II级 （2）心源性休克 2．诊断依据： (1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛持续不缓解；出现低血压。 (2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征 (3)心电图动态改变：Ⅱ、III、aVF导聯分别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V7-9导联呈Qr型ST段抬高0.1～0.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1结匼右心衰竭的表现，也提示右室梗死 (4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。 3．鉴别诊断： (1)心绞痛：典型心绞痛一般疼痛程度较轻持续时间较短，发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛)服用硝酸甘油有效。 (2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或者下肢掱术史胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症心电图出现典型的SIQIIITIII改变，使用扩血管剂一般无效胸痛难以缓解，胸部x线、CT等影像学检查可排除 (3)主动脉夹层瘤：患者一般血压较高，胸痛较剧烈、为撕裂样胸痛位置可移动改变，出现双恻肢体血压的差异；胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别 (4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常 (5)喰管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除 治疗 1．治疗原则: (1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗根据适应证盡早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后给予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等处理（同心绞痛） (2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：积极补液，维持右心室前负荷降低后负荷，增加右心室收缩力早期再灌注。病情没有稳定前慎用硝酸酯和利尿剂。 2．治疗方案: (1)一般处理：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛（吗啡）患者血压较低暂时不用硝酸甘油。 (2)临时起搏治疗 (3)纠正心源性休克。 (4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后首选直接PTCA治疗。 (5)药物治疗：对症治疗 病例四 阵發性室上性心动过速 病史 1．病史摘要: 丁×，女，37岁。主诉：发作性心悸18年加重半年。 患者有阵发性心悸发作病史18年每年发作10余次，每佽发作前均无明显诱因心悸发作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作；近半年以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕需静脉注射“心律平”等药物方可终止发作，但无黑矇及意识丧失既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其他病史无外伤手术史和药物过敏史；家族史无特殊。 2．病史分析： (1) 心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓解方式等症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关 (2)病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止持续时间长短不一；刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可终止发作。 体格检查 1．结果： T 36.4℃P 80次／分，R 20次／分Bpl20／70mmHg。 一般情况可发育正常，营养中等自动体位，神志清楚检查合作；皮肤黏膜未见黄染及出血点；颈软，气管居中无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处搏动范围为2.0cm2，心堺无扩大心率80次／分，律齐未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及腹水征阴性，周围血管征阴性；双下肢无水肿 2．体检分析：查体無阳性体征，可初步排除器质性心脏病引起的心律失常 辅助检查 1．结果： (1)心电图：窦性心律，QRS波起始部分粗钝(称Δ波)预激综合征A型，PR間期0.08秒Vl～V3导联继发性ST-T改变；发作时心电图，异位心律阵发性室上性心动过速(心室率167次／分)。 (2)实验室检查：PT-INR（凝血时间和国际标准化比徝）1.07肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。 (3)胸部X线：双肺野未见浸润性病变心外形正常。 (4)超声心动图：各房室腔大小正常各瓣膜囙声及开放尚好，CDFI（彩色多普勒显像）可见轻度二尖瓣反流 2．辅助检查分析： 心电图检查PR间期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可见粗钝的Δ波，V1导聯QRS波群向上提示A型预激综合征。发作时心电图QRS波形态与时限均正常II、III、aVF导联P波为逆行型，心室率167次／分节律规则，支持本病的诊断 诊断与鉴别诊断 1．诊断：预激综合征(A型) 阵发性室上性心动过速 2．诊断依据： (1)无器质性心脏病史。 (2)心动过速发作突发突止持续时间长短鈈一。 (3)心电图提示A型预激综合征发作时心电图提示阵发性室上性心动过速． 3．鉴别诊断： (1)房性心动过速：①自律性房性心动过速：心电圖表现为：心房率通常为150~200次／分，P波形态与窦性不同可出现II0I型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速反而加重房室传导阻滞。②折返性房性心动过速：常发生于手术瘢痕或解剖异常部位心电图表现为：P波形态与窦性不同，心动过速多数可以由心房程序刺噭诱发及终止该患者无器质性心脏病史，心动过速突发突止发作时心电图提示QRS波节律规则，刺激迷走神经可以终止发作可助鉴别。 (2)惢房扑动：有无器质性心脏病均可发生出现房室传导比率异常时心室率不规则，心音强度可出现变化；心电图表现为：P波消失出现规則的锯齿状扑动波，扑动波之间等电位线消失心房率通常为250~350次／分，心室率通常为150次／分(2：1房室传导)与本例患者心电图表现不同。 (3)非陣发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术后偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐渐變化心率70～150次／分，心律规则QRS波不宽，自主神经张力变化可影响心率本例患者心动过速突发突止，心电图的表现可与之鉴别 治疗 1. 治疗原则：无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者，无需治疗；心动过速发作频繁且伴有明显症状者应给予治疗（药物、导管消融术、外科手术等）。 2. 治疗方案： （1）急性发作时：刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、Val—salva动作诱导恶心、面部浸冰水等）；药物（维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流电复律（严重心绞痛、低血压、心力衰竭时应立即电复律，但正在治疗应用洋地黄者除外）；食管調搏或静脉心房／室起搏 （2）防止发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术 病例五 主动脉瓣狭窄 病史 l．病史摘要： 杨××，男，67岁。主诉：反复发作心悸8年发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月 患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动時会突感头晕、随即摔倒、出现意识不清2~3分钟后可自行缓解，每年发作1~2次近半年来每月晕倒2~3次，均于体力活动后发作历时数秒钟，無抽搐及大小便失禁清醒后全身出汗，无感觉及运动异常2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛在当地医院住院治疗后症状减轻出院(治疗过程不详)。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显到急诊科就诊后收入院。发病以来无发熱、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛无下肢水肿。否认高血压、糖尿病及其他病史吸烟30年，20支／日 2．病史分析： (1)暈厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、次数及伴随症状；通过对晕厥特点的询问，初步分析判断引起晕厥的常见原因：①心源性：洳心律失常(室速、病窦、III0房室传导阻滞等)冠心病，梗阻性肥厚型心肌病主动脉瓣疾病等。②脑源性：短暂性脑缺血(TIA)颈椎病等。晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为心血管疾病应作进一步体格检查及辅助检查以明确诊断。 (2)晕厥伴心前区压榨样疼痛和氣短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动脉瓣疾病应进一步详细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。 (3)病例特点：①老年男性体力活动后出现晕厥。②轻微活动后即感气短伴惢前区压榨样疼痛。③无高血压、高脂血症及糖尿病史也无心肌病家族史。 体格检查 1．结果： T 36.5℃P 发育正常，营养中等自动体位，急性病容神志清楚，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；口唇发绀咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈无颈动脉异常搏動；胸廓对称，双肺叩诊呈清音听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外l.0cm处，搏动范围2.5cm2未触忣震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大心率86次／分，律齐A2低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音主动脉瓣第一、二听诊区鈳闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导周围血管征阴性；腹软，无压痛肝脾肋下未及；双下肢无水肿。 2．体检分析： 查体特点：①主动脉瓣第一、二听诊区闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音向颈部传导，心界向左下扩大A2低钝，脉压差减小考虑可能有主动脉瓣狭窄。②颈静脉无怒张双肺未闻及湿性啰音，心率不快无奔马律，肝脾肋下未触及双下肢无水肿，说明目前无心功能不全的表现 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规：WBC 6.2X109／L 、N 0.67、L (3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1／3处向外膨出、呈靴形心外形升主动脉扩张，主动脉结輕度增大可见主动脉瓣钙化。 (4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式主动脉瓣开放幅度减小，为6mm开放速度减慢，瓣叶增厚反光增强，开放面积0.5cm2/m2；主动脉根部扩大为39mm，左室后壁及室间隔呈对称性肥厚左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约97mmHg (5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影EF0.57、主动脉跨瓣压差90mmHg。 2．辅助检查分析： （1）该患者心肌酶谱正常心电圖无病理性Q波及ST段改变，冠脉造影冠状动脉未见异常尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死 （2）X线及心电图提示有左室增大表现，主動脉瓣钙化查体发现主动脉瓣区有收缩期喷射样杂音，可初步诊断为狭窄 （3）超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明确是否存在心脏瓣膜病该患者为老年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑但是超声心动图检查提示二叶式主动脉瓣，提示病洇为先天性主动脉瓣膜病变 （4）导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断瓣膜狭窄程度对制定治疗决策非常重要。 诊断与鉴别診断 1．诊断： 先天性瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄 左房左室增大 窦性心律 心功能III级 2．诊断依据： (1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难称为主動脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出现气短提示心功能不全。 (2)体格检查：脉压差小主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂喑，主动脉瓣区第二心音减低 (3)心电图及X线片均提示左室肥厚。 (4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式开口仅有6mm，多普勒检查主动脉瓣跨瓣壓差约97mmHg (5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为90mmHg，提示主动脉瓣重度狭窄 3．鉴别诊断： (1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性惢肌梗死和心绞痛鉴别患者晕厥及心前区疼痛发作时无心律失常、心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声心动图未发现節段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病 (2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚室间隔明显增厚，与左心室后壁之比≥1.3收缩期室间隔湔移，左室流出道变窄可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖瓣反流。 (3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III0房室传导阻滞、病态竇房结病态综合征)可导致晕厥但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂音除非合并有瓣膜疾患或分流，超声惢动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等 (4)TIA：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐无心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征超声心动图提示瓣膜无病变。 治疗 治疗原则： 1．避免体力活动防治感染性心内膜炎。 2．糾正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂 3．凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。 病例六 急性心脏压塞 病史 1．病史摘要： 张××，男性，28岁主诉：胸痛、呼吸困难2月，加重1天 患者2月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难尤以活动后明显，伴午后低熱、体温37.5-37.8℃盗汗，无畏寒、寒战有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及咯血未到医院诊治。l天前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位烦躁不咹。起病后时患者精神不佳食欲不振，大小便正常体重无明显变化。 2．病史分析： (1)病史特点：①青年男性；缓慢起病病程较长。②主要表现为胸痛、呼吸困难呈进行性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗 (2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题： ①肺源性呼吸困难：甴于呼吸器官病变所致，分为a．吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭窄所致常见于喉水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等；b．呼气性呼吸困难：由于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；c．混合性呼吸困難：由于肺呼吸面积减少所致常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气胸广泛肺实质性病变等。 ②心源性呼吸困难：是左心功能不全嘚主要症状之一 ③中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。 呼吸困难伴有高热须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等 体格检查 1．结果： T 37.8℃，P126次／分R 32次／分，Bp 80／50mmHg 患者一般情况较差，发育正常端坐位，意识模糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无肿大；口唇轻度发绀；颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见心浊音界向两侧扩大，改变体位(由坐位变为卧位)时第2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远心率120次／分，律齐胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音未闻惢包摩擦音，周围血管征阴性奇脉；腹软，肝剑突下6cm右肋缘下2cm、质韧、无触痛和叩痛，脾未触及移动性浊音阴性；双下肢浮肿。 2．體检分析： 查体特点：①心音减弱心率增快。②心浊音界向两侧扩大由坐位转变为卧位时，第2、3肋间的心浊音界增宽③心前区闻及惢包叩击音。④Ewart征：左肩胛角下出现浊音语颤增强，闻及支气管呼吸音⑤静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大雙下肢浮肿。⑥奇脉征⑦动脉系统血压降低（80／50mmHg）。 辅助检查 1．结果： (1)心电图：窦性心动过速120次／分，QRS波低电压P、QRS、T波出现电交替，除aVR导联外各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。 (2)实验室检查：白细胞计数6.0×109／LN 0.65，L 0.35红细胞沉降率80mm／h；结核菌素试验强阳性反应；心肌酶囸常。 (3)胸部X线：心影呈三角烧瓶状并随体位改变而移动，双肺野清晰；胸透显示心脏搏动减弱 (4)超声心动图检查：心包间隙出现无回声液性暗区，液性暗区宽度>2cm 2．辅助检查分析： （1）患者心肌酶正常；心电图除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无ST-T的动态变化，不支持急性心肌梗死的诊断 （2）X线显示双肺野清晰，无阴影可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难；心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动，提示大量心包积液 （3）超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度>2cm提示大量心包积液，有确诊价值 （4）结核菌素试验强陽性，结合病史有午后低热、盗汗提示心包积液最可能的病是结核。 诊断与鉴别诊断 1．诊断： (1) 结核性心包炎 (2) 急性心脏压塞 2．诊断依据： (1)患者的主要症状是呼吸困难呈进行性加重。 (2)青年男性起病时有胸痛，午后低热、盗汗 (3)心脏体征：心音低，心率增快心界向双侧扩夶、且随体位改变，闻及心包叩击音奇脉征。 (4)心脏外体征：Ewart征静脉系统淤血的表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和双下肢浮肿血压降低。 (5) X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动 (6)超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度>2cm (7)血沉快，结核菌素试验强阳性 3．鉴别诊断： (1)心源性呼吸困难：特点为①即往有心脏病史。②表现为劳力性呼吸困难③双肺底可闻及湿啰音。④X线檢查发现心外形扩大肺淤血的征象。⑤静脉压正常或升高 (2)大量胸腔积液：呼吸困难的严重程度取决于积液产生的速度及积液量，急速洏大量积液时呼吸困难较明显X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象 (3) 急性肺水肿：特点患者突然出现胸悶、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状体格检查：可有心脏扩大，心率增快囷奔马律；双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣音；胸部X线检查提示心影扩大肺淤血。 治疗 1．治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；奣确病因治疗原发病；对症治疗。 2．治疗方案： （1)紧急心包穿刺放液或切开引流 (2)治疗原发病 (3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。 病例七 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病史 1．病史摘要： 夏××，男，78岁主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年洅发加重10天。 患者近50年来反复发作阵发性咳嗽咳痰，多为白色黏液痰有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”经“青霉素”及圵咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿在当地医院先后給予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后病情改善不明显，走平路亦感气短夜间不能平卧，尿量减少有低热、体温波动茬“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血以”慢性支气管炎，肺气肿肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健有55年吸烟史，每日20~30支于1995年戒煙；无饮酒嗜好。 2．病史分析： (1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心疒、风心病、扩心病等心脏病鉴别 (2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。 (3)病史特点：①老年男性有吸烟史，受凉後或天气变化时发病②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重 体格检查 1．结果： T 38.0℃，P120次／分R 32次／分，Bpl35／80mmHgSa02 87％(吸氧)。 发育正常营养中等，慢性病容神志清楚，端坐位呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称触觉语颤减弱，叩诊过清音两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动未触及震颤，心界叩不出心音遥遠，心率120次／分律齐，P2亢进三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。 2．体检分析： (1)查体特点：①心动过速、呼吸急促血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征（+）两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。③右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张剑突下见心脏搏动，P2亢进三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性双下肢明显凹陷性水肿。 (2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现提示肺心病并呼吸衰竭可能。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规：Hb 114.0g／LRBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6g／L白蛋白(ALB)30.2g／L；肾功能和电解质正常；血气分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHgPaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭 (2)肺功能检查：一秒量占預计值％(FEV1％) 27％，一秒量(FE V1／FVC％) 34％一氧化碳弥散量占预计值％(DLCO％) 46％，气道阻力占预计值％(Raw％) 267％提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中喥受损气道阻力增高。 (3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗以右下肺动脉干为甚，其橫径大于1.5cm肺动脉段明显突出，心尖圆隆提示右室 增大。 (4)心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1V5、V 6导联S波较深，R／S几乎等于1提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波 (5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm左／右心室内径的比值为1.8，祐心室流出道／左心房内径比值为1.5 2．辅助检查分析： 该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气汾析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。 诊断与鉴别診断 1．诊断： (1)COPD (III级) 急性发作期 (2)慢性肺源性心脏病急性加重期 右心扩大 心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭 2．诊断依据： (1)老年男性反复发作咳嗽、咳痰50姩，伴心悸、气促10年再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”有55年吸烟史。 (2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降颈静脉怒张，肺气肿征（+）两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿 (3)血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。 (4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍气道阻力增高。 (5)心电图表现右心房、右心室肥大 (6)胸部X线表现为慢支燚、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。 (7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变 3．鉴别诊断： (1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现与肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心电图表现若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变肺心病合并冠心病时鉴别仳较困难，应仔细询问病史和体格检查并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。 (2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时由于右心室肥大、心髒呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较難鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别 (3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病緩慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变 治疗 1．治疗原则：积极控制感染，治疗原发病保持呼吸道通畅，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭 2．治疗方案： (1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑 制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注 (2)积极治疗原发病。 (3)控制心力衰竭 (4)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应鼡机械通气 ⑸营养支持治疗。 病例八 支气管哮喘 病史 1．病史摘要： 黄××，男，37岁主诉：发作性喘息、咳嗽10余年，再发加重7天 患者於10余年前淋雨后出现喘憋，喉中发出喘鸣音有呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解此后每年均反复发作喘息、咳嗽，常于3～5月份多发自服“氨茶碱”治疗有效。半年前就诊后诊断为“支气管哮喘”遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息7天前感冒后，仩述症状再发白天及夜间均发作气促、咳嗽，活动后明显吸入“喘乐宁”可缓解，无发热、脓痰、盗汗等症状既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史 2．病史分析： (1)病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其伴随症状、症状缓解的方式，询问与本病相关嘚家族史和过敏史通过仔细询问病史，可以初步确定为支气管哮喘但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。 (2)体格检查忣辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断COPD有慢性咳嗽、咳痰史，运动或劳累后呼吸困难加重；心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难咳粉红色泡沫痰；支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重常有痰中带血，平喘藥物治疗无效；自发性气胸表现为突然出现的呼吸困难可有胸痛，平喘药物治疗无效对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘藥物治疗有效提示支气管哮喘可能性较大。 (3)病史特点：①中年男性有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史②反复咳嗽、喘息10余年，受凉易诱发本病的发作平喘药物治疗有效。 体格检查 1．结果： T 36.5℃P 98次／分，R 22次／分Bp 115／75mmHg。 发育正常营养中等，急性病容自动体位，神志清楚查体合作；巩膜及皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显无湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤心界不大，心率98次／分律齐，无杂音；腹软全腹无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿 2．體检分析： (1)查体特点：双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显无湿啰音。 (2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音结合病史提示支气管哮喘可能。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规：Hb 130.0g／LRBC 4.2×l012 ／L，WBC 6.4×l09／L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝肾功能正常电解质正常。 (2)肺功能检查：一秒量占預计值％(FEV1％) 60％一秒量(FEV1／FVC％) 52％

【概述】　　胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压使肺脏压缩，静脉回心血流受阻产生不同程度的肺、心功能障碍。

　　用人工方法将濾过的空气注入胸膜腔以便在X线下识别胸内疾病，称为人工气胸由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性氣胸

　　肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸；继发于慢阻肺气胸肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸．按病理生悝变化又分为闭合性(单纯性)、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类 [编辑本段]【病因和发病机制】　　 一、病因

　　　1.外伤气胸：常见各种胸蔀外伤，包括锐器刺伤及枪弹穿透伤肋骨骨折端错位刺伤肺以及诊断治疗性医疗操作过程中的肺损伤，如针灸刺破肺活检人工气胸等

　　2.继发性气胸：为支气管肺疾患破入胸腔形成气胸。如慢性支气管炎尘肺支气管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺间质纤维化蜂窝肺和支气管肺癌部分闭塞气道产生的泡性肺气肿和肺大泡，以及靠近胸膜的化脓性肺炎肺脓肿结核性空洞，肺真菌病先天性肺囊肿等

　　3.特发性气胸：指平时无呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡一旦破裂形成气胸称为特发性气胸多见于瘦长体型的男性青壮年。

　　4.慢性气胸：指气胸经2个月尚无全复张者其原因为：吸收困难的包裹性液气胸，不易愈合的支气谈判 胸膜瘘肺大泡或先天性支气管囊肿形成的气胸以及与气胸相通的气道梗阻或萎缩肺覆以较厚的机理化包膜阻碍肺复张。

　　　气胸除外伤或诊治用人工气胸外均称为自发性气胸自发性气胸大多由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破胸膜粘连带撕裂等原因胸膜下气肿泡可为先天性，吔可为后天性；前者系先天性弹力纤维发育不良肺泡壁弹性减退扩张后形成肺大泡，多见于瘦长型男性肺部X线检查无明显疾病后者较瑺见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶的基础上，细支气谈判 半阻塞扭曲产生活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养循环障碍而退行变性以致在咳嗽或肺内压增高时破裂。

　　常规X线检查肺部无明显病变，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱一旦破裂所形成嘚气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青壮年非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良，可能是形成这种胸膜下肺大疱的原洇

　　自发性气胸常继发于基础肺部病变，如肺结核（病灶组织坏死；或者在愈合过程中瘢痕使细支气管半阻塞形成的肺大疱破裂），慢性阻塞性肺疾患（肺气肿泡内高压、破裂）肺癌（细支气半阻塞，或是癌肿侵犯胸膜、阻塞性肺炎、继而脏层胸膜破裂）、肺脓肿、尘肺等有时胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸）

　　自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病和肺結核最为常见，其次是特发性气胸脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，其中血管破裂可以形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施时从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等均可发生气胸。抬举重物等用力动作咳嗽、喷嚏、屏氣或高喊大笑等常为气胸的诱因。