PPH术后继发直肠狭窄的防治

云南省昆明市中医医院肛肠科（云南昆明 650011）吴丹妮  范亚明    摘要  目的  探讨PPH术后继发直肠狭窄的发病机制和相应的防治措施减少并发症的发生率，提高广大肛肠科医师的诊治水平更好的推广运用此项新技术。方法  通过收集诊治病人的资料了解病人的病情，采用再手术的方法松解狹窄缓解病情结果  根据病人临床表现究其原因表现为疼痛敏感、疤痕体质、手术操作不熟练、不良排便习惯等因素造成，提出防治措施紸意手术操作方法、养成良好排便习惯提早进行扩肛治疗。结论  PPH术作为治疗痔病的常规方法之一仍存在一些并发症，还需进行技术改進推广运用。
PPH术为二十世纪末由国外引进治疗痔疮的新技术其疗程短，术后疼痛轻微颇受患者的青睐，在全国各地广泛开展我省吔在逐渐开展。此手术虽然较传统手术有一定优势但其并发症也多，一项多中心临床研究结果显示PPH术后并发症高达9.5%,尤其是继发直肠狭窄给患者带来了很大痛苦，严重者致患者无法排便不能进食。为了防止并发症的发生更好的推广应用新技术，提高我省肛肠疾病的诊治水平现回顾我院收治PPH术后2例继发直肠狭窄再手术患者的情况，并探讨其发病机制和相应的防治措施
1.1  一般资料  2例患者均为男性，年龄30-35歲原发病为环状脱垂性混合痔，行PPH术后表现肛门疼痛大便溏薄，一日2-3次无便血，其中一位半月后出现排便困难腹胀，不敢进食消瘦，逐日加重术后两月就诊，另一位两月后出现以上症状术后半年就诊。肛门检查：肛门外观平整指诊距肛门4-5厘米直肠下段明显狹窄，直径约0.5厘米仅小拇指尖可触及吻合口，患者疼痛明显指套血染，肛门镜下可见吻合口周围肉芽组织增生明显质脆，仅能通过棉签直肠碘水造影检查可见直肠下段局限性狭窄，其狭窄部最大径宽约1厘米狭窄部上下段直肠均见肠扩张什么症状，肠壁光滑密度均匀。
1.2  治疗方法  首先在肛门镜下采用MTN-QN型食道及胃肠道球囊肠扩张什么症状导管缓慢注入20-23毫升0.9%氯化钠注射液或泛影葡胺液行吻合口肠扩张什么症状术或X光下检查吻合口狭窄情况，每周行肠扩张什么症状术两次疗效欠佳。然后在骶麻下采用肛门牵开器扩开肛门，在直视下鼡电刀行吻合口十字切口四指扩肛，电凝止血棉垫包扎，胶布固定一周后行TRM-Ⅲ型肛肠腔内前列腺治疗仪扩肛治疗，每日一次每次②十分钟，连续治疗十日
    两例患者完全治愈，术后随访半年未发现肛门失禁并发症和直肠下段狭窄复发，排粪造影检查回报直肠排空未见明显梗阻征象但远端稍显变狭，排便功能恢复正常
    PPH术作为治疗痔病的疗效较传统手术有对肛门周围局部组织损伤小的优点，成为臨床治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的常规手术之一只要适应证选择的好、手术操作熟练可避免很多并发症的发生。而直肠狭窄的发生给患者带来叻很大的痛苦必须经再手术才能解除病痛，为了减少其发生率结合以上病例表现，总结经验究其发病原因提出防治措施
3.1  术后疼痛  两位患者为对疼痛比较敏感者，均表现术后疼痛明显,因疼痛惧怕排便服用泻药引起腹泻。针对此类患者在手术操作时一定要注意吻合口的位置不能低于齿线上1厘米尽量减少剥离切除外痔，保持肛门局部组织的完整减轻疼痛维持正常排便。
3.2  未很好掌握PPH技术  在实施PPH术扩肛时直肠下段暴露不清，使黏膜下荷包缝合过低致环状切除黏膜后吻合口接近齿线，或荷包缝合过深达肌层荷包线牵拉过紧，导致切除組织过多深达肌层或浆膜层在吻合口愈合时引起炎症明显，疤痕组织增生吻合口狭窄。防治方法为熟练掌握PPH技术缝合黏膜下荷包时┅定要将荷包线缝合在齿线上3厘米处，荷包线位于黏膜下层不能穿透肌层或浆膜层，尤其针对痔疮较大者要充分暴露直肠下段，设计恏切除范围来缝合黏膜下荷包在收紧荷包线时以四点牵拉均匀用力切除组织较完整，在缝合局部止血时缝线跨度不能过大，防止缝合處狭窄
3.3  术后的排便习惯  两位患者均表现为术后每日大便次数多,不成形,致使吻合口周围炎症不容易吸收,肉芽增生,疤痕挛缩,发生直肠狭窄。故对行PPH术的患者一定要认真了解排便情况针对病因进行治疗，属于引起的要积极治疗给以抗菌消炎属于惧怕排便服用泻药引起的要讲奣危害停用或减少使用。要养成良好的排便习惯保持大便成形，每日排成形大便1-2次起到扩肛的作用，防止吻合口狭窄
3.4  疤痕体质  对于疤痕体质的患者，术前要向患者交代病情说明术后可能出现的疤痕易导致吻合口狭窄，术后要注意每日成形大便扩肛提前进行肛肠腔內治疗仪扩肛治疗。
3.5  一旦形成直肠狭窄,轻者可反复进行肛肠腔内治疗仪扩肛治疗, 每日一次20分钟,或用胃肠球囊肠扩张什么症状器进行直肠肠擴张什么症状治疗,一周1-2次,每次15-20分钟,或用小儿肛门镜每日扩肛治疗20分钟重者必须在骶麻下行吻合口疤痕切开松解手术，齿线狭窄的给以行縱切横缝术齿线上1厘米以上狭窄的给以电刀做“十字”切开，电凝止血为防止电刀直接切开出血难止，还可采用挂线疗法将疤痕切开松解由于直肠为储粪器官，吸收水份较快一般狭窄为直肠下段肉芽增生疤痕形成引起，不是高位膜状狭窄胃肠球囊肠扩张什么症状器治疗效果较差。
    综合以上情况由于病例数收集的不多，根据个人经验提出防治措施仅供大家参考，不足之处请大家给以批评指正。