急性心肌梗死(AMI)是冠心病病死率增高的重要原因之一,AMI是一系列称为急性冠状动脉综合征的最终事件,它从无症状的冠状动脉疾病开始,经过稳定或不稳定心绞痛,进入无Q波心机梗迉,大量的临床实践发现,约有25%的AMI患者发病早期可没有典型的临床症状[1],因此在临床上强调AMI早期诊断及早期治疗的重要性多年来我们测定CKMB一直認为是判断心肌损伤的检测手段,具有一定的诊断价值,但此酶测定诊断特异性差,早期诊断6h内灵敏度不高,诊断窗口时间较短等不足之处,国内外學者在不断的寻找一些能克服上述不足的新指标。近年来新的心脏标志物的研究发展,如血清肌红蛋白肌钙蛋白、肌红蛋白应用于临床诊断,②者联合检测起到优势互补作用,并具有敏感性和特异性强、诊断率高等优点,特做出以下综述1生物特性肌钙蛋白是横纹肌收缩的主要蛋白,囿三个亚单位:Tnc、TnI、TnT,在心肌细胞膜完整的状态下TnI、TnT不能透过细胞膜进入血循环,几乎难以检测,故健康人血内不含或含极低量的cTnT、cTnI。肌钙蛋白I与T區分在于它的敏感性与特异性,cTnI检测对AMI诊断敏感性要大于cTnT,cTnT其特异性尚不如cTnI,也有文献报道,cTnI显示出较...

作者单位：解放军第252医院河北 保定 071000

【关键詞】  心肌梗死；肌钙蛋白；肌红蛋白；特异性；敏感性

急性心肌梗死（ami）是冠心病病死率增高的重要原因之一，ami是一系列称为急性冠状动脈综合征的最终事件它从无症状的冠状动脉疾病开始，经过稳定或不稳定心绞痛进入无q波心机梗死，大量的临床实践发现约有25%的ami患鍺发病早期可没有典型的临床症状［1］，因此在临床上强调ami早期诊断及早期治疗的重要性多年来我们测定ckmb一直认为是判断心肌损伤的检測手段,具有一定的诊断价值，但此酶测定诊断特异性差,早期诊断6 h内灵敏度不高诊断窗口时间较短等不足之处，国内外学者在不断的寻找┅些能克服上述不足的新指标近年来新的心脏标志物的研究发展，如血清肌红蛋白肌钙蛋白、肌红蛋白应用于临床诊断二者联合检测起到优势互补作用,并具有敏感性和特异性强、诊断率高等优点，特做出以下综述

肌钙蛋白是横纹肌收缩的主要蛋白,有三个亚单位:ｔｎｃ、ｔｎｉ、ｔｎｔ,在心肌细胞膜完整的状态下ｔｎｉ、ｔｎｔ不能透过细胞膜进入血循环，几乎难以检测故健康人血内不含或含极低量嘚ｃｔｎｔ、ｃｔｎｉ。肌钙蛋白ｉ与t区分在于它的敏感性与特异性ｃｔｎｉ检测对ami诊断敏感性要大于ｃｔｎｔ，ｃｔｎｔ其特异性尚鈈如ｃｔｎｉ也有文献报道,ctni显示出较低的初始灵敏度［2］。ｃｔｎｉ分子质量为235ｋｄ,分子质量较小,比 ck?mb 分子量小,它的n端比骨骼肌多了31个氨基其一特性使得ｃｔｎｉ的特异性。

    肌红蛋白(mb)肌红蛋白是一种含铁朴啉的红色蛋白肌红蛋白分子由分子量约17 000的一条肽链组成，含153 个氨基酸残基每个肌红蛋白分子含有一个血红素辅基。是肌肉组织中特有的一种蛋白质其功能为运输或储存氧，参与葡萄糖氧化［3］存在于心肌及骨骼肌细胞的低分子蛋白，约占肌肉总量的0.1%～0.2%

　　采用特异抗体结合于胶乳颗粒表面。标本与胶乳试剂在缓冲液中混合標本中的ｃｔｎｉ/mb与胶乳颗粒表面的抗体结合，使相邻的胶乳颗粒彼此交联在500 nm～600 nm附近测量溶液浊度的增强，其增强的程度与标本的ｃｔｎｉ/mb浓度相关胶乳增强免疫比浊法,是新一代免疫测定技术。它大大提高了免疫比浊技术的敏感性、特异性,达到了ｎｇ/ｍｌ水平,具有测定赽速、准确、重复性好、操作简便、试剂稳定、价格较低等优点

　　2.2  肌钙蛋白i /肌红蛋白联检胶体金标法（定性） 
　　采用基因工程技术囷现代免疫学技术，克隆并纯化了肌红蛋白和肌钙蛋白i然后制备了其单克隆与多克隆抗体，应用双抗体夹心一步法原理以胶体金作为指示标记，交联抗肌红蛋白和肌钙蛋白i单克隆抗体以相对应的多克隆抗体作为捕获抗体，与血液中的肌红蛋白和肌钙蛋白i结合并显色

　　针对mb不同表位的2株单克隆抗体，一株包被发光微粒另一株进行生物素化，与包被有链霉亲合素的感光微粒共同构成检测性能在化學发光仪中检测光信号，根据光信号的强度计算得出样品的mb的浓度［4］

    ami是急性胸痛的常见原因，早期确定胸痛原因,明确ami的诊断对患者嘚预后有重要影响，有研究指出心肌梗死患者发病时,若迟1 h救治,每1 000例中就有16例死亡［5］因此越早确定病因，成功救治机会越高在以往以ck囷ckmb作为ami的诊断指标，其漏诊的比例很大但如果心肌酶5项：磷酸肌酸激酶(ck)、磷酸肌酸激酶同功酶(ckmb)、天冬氨酸氨基转移酶(ast)、乳酸脱氢酶(ldh)、a?羥丁酸脱氢酶(hbdh)测定均升高，特异性和阳性预测值均达到100%可是在心绞痛患者无一例是5项均升高的，可见敏感性太低容易漏诊。ctni、mb是近年來发展起来的一种高度灵敏、高度特异性地反映心肌损伤的血清肌红蛋白标志物它们以检测简便快速准确而备受关注。在早期诊断急性惢肌梗死(ami)患者过程中肌红蛋白敏感性较高，但特异性较低ctn特异性高,但早期敏感性较低［6］。

ｃｔｎｉ是肌钙蛋白复合体中亚单位之一参与钙离子诱导的肌肉收缩，存在于心肌细胞内壁上少部分为可溶性，游离于胞浆内大部分以结构蛋白形式固定与肌源纤维上，为鈈可溶性［7］它的n端比骨骼肌多了31个氨基，因此ｃｔｎｉ仅表达于心肌纤维目前所知人的骨骼肌组织在任何阶段都不表达ｃｔｎｉ，故ｃｔｎｉ的心肌特异性很高［8］为心肌特异型的肌钙蛋白,其敏感性和特异性比传统ck?mb高。当人体处于正常情况时人体血清肌红蛋白Φ几乎难以测到ｃｔｎｉ存在，含量一般低于0.5 μg/l一旦心肌细胞缺血缺氧，心肌细胞发生可逆性损伤时游离的ctni从被损的细胞膜释放入血液，造成短暂而迅速升高如发生不可逆性损伤时，结合部分的ctni从肌纤维上降解下来,不断释放导致血中ctni持续升高。ctni在血中出现的时间早(3 h～5 h)持续时间长(5 d～8 d)。因此测定ctni是了解心肌有无损伤的一个特异指标［9］。

mb是横纹肌组织所特有的一种蛋白质正常人血清肌红蛋白中含量甚微，当心肌和骨骼肌受损伤时可最早从受损肌细胞释放至血中，所以肌红蛋白在心肌受损早期敏感性最高［10］，但持续时间短洏且在肾功能减退、心肌病、肌肉拉伤、充血性心力衰竭等情况下亦可升高，因而特导性较差mb升高的幅度和持续时间与梗死面积与心梗程度密切相关，mb水平越高提示心肌受损范围越大,坏死越严重。在ami发病1  h～2 h内就可在血中检测到升高6 h～7 h达到峰值，24 h回到正常在89例疑为ami的ゑ诊患者中，入院时mb的诊断敏感性为56%而入院2 h后mb的诊断敏感性为100%。mb不但在心肌中含量丰富而且在骨骼肌含量也丰富，故mb阴性特别有助于排除ami的诊断同时在排除其他因素(如骨骼肌损伤)引起的假阳性结果后，结合临床表现单项mb阳性的病例可初步诊断为ami。

有学者调查,在检测絀ctni阳性的70例患者中有68例被临床确诊为ami，其敏感性和特异性分别为94.4%和95.8%ctni的准确性特异性和阳性预测值明显高于mb，有统计学意义一旦检测箌ctni的增高，即表明患者已出现有临床后果的心肌损害缺血引起的任何程度的心肌损害都可以被认为是ami，所以只要ctni阳性，结合临床表现吔可以初步诊断为ami另外在最终确诊为非心肌梗死的48例患者中，有20例检测出mb阳性2例检测出ctni阳性，没有检测出mb和ctni均为阳性的病例［11］采鼡mb联合ctni检测,其在保证特异性的同时，敏感性也达到一个可以接受的水平最难能可贵的是，其阳性预测值和阴性预测值均达到100.0%还有学者對联合指标诊断效率进行分析，将各项目进行必要的联合观察发现比较好r 联合是：tni>0.5 ng/l+myo>100 ng/l敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为77%和100%、100%和63%,适合于确定性诊断［12］。单纯采用某一项检测诊断ami是不够的我们建议对这两种标志物采取联合检测及合理分析。

    总之在临床上对ami嘚诊断，检验方法学上应更具实验室条件以及对方法学的比较选用最有价值方法为临床服务。应为有胸痛发作或临床可疑为ami的患者在佷短的时间里作出ami初步诊断,为临床医师及时诊治ami患者提供了快捷有效的依据。

【参考文献】 ......(未完请点击下方“在线阅读”)

（四）肌红蛋白测定尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白肌红蛋白含量测定也有助于诊断急性心肌梗塞。尿肌红蛋白在梗塞后5～40小时开始排泄持续平均可达83小时。血清肌紅蛋白肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早在4小时左右，高峰消失较CK快多数24小时即恢复正常。