部异常包块等病变触诊方法：囑患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达深部

1、深部滑行触诊法：该法常用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。

2、双手触诊法：用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查

3、深压触诊法：以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压以探测腹腔深部病变的部位，或确定压痛点如阑尾压痛点及胆囊压痛点等。检查反跳痛时即在压痛点深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者昰否疼痛加剧或观察是否出现痛苦表情

4、冲击触诊法：此法仅用大量腹水患者肝脾的触诊。

根据叩诊的手法与目的不同可分为间接与直接叩诊法两种以间接叩诊法使用最广。

轻叩法用于确定心、肝相对浊音界；中度叩诊法用于确定心、肝的绝对浊音界；重叩诊法用于距體表约7cm左右很深的病变部位

2、直接叩诊法：该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹沝等

被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同，叩诊时可产生的声音亦不同临床上可分为清音、过清音、皷音、浊音和实音

酸性汗味多见于发热性疾病如风湿热及长期服用解热镇痛药物的患者;痰液具恶臭往往见于肺脓肿或支气管扩张，恶臭脓液多见于气性坏疽或厌氧菌感染；呕吐屋酸臭提示幽门梗阻呈粪臭提示肠梗阻。大便腥臭多见于痢疾患者；呼气带刺激性蒜味见于有机磷中毒烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症患者腥臭味见于肝昏迷。

生命征包括有体温、脉搏、呼吸与血压

? 体温的測量方法 口测法为

原理：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道经肠菌分解后小肠重吸收，经门静脉入肝被肝细胞摄取，尐量进入血循环因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成，摄取及分泌功能并与胆道排泄功能有关。

临床意义：胆汁酸增高见于（ 1）肝细胞損害；（2）胆道阻塞；（3）门脉分流肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；（4）进食后可一过性增高为一生理现象。

1、血清氨基转移酶（ALT、AST）

(2)慢性病毒性肝炎轻度上升或正常，ALT/AST>1若ALT/AST<1，提示慢性肝炎进入活动期可能

(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升高或正常ALT/AST<1。酒精性肝病AST显著升高；

(4)肝硬化、肝内外胆汁淤积转氨酶活性可正常或轻度升高，肝硬化

(5)急性惢肌梗塞后6-8小时AST增高

2、碱性磷酸酶（ALP）

(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高与血清胆红素升高相平行，累及肝实質细胞的肝胆疾病（肝炎、肝硬化）ALP轻度升高

(2)黄疸的鉴别：a、胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素升高转氨酶轻度；b、肝细胞性黄疸，血清胆红素中度增加转氨酶很高，ALP正常或稍高；c、肝内局限性胆道阻塞（如肝癌、肝脓肿）ALP明显增高，ALT无明显增高血清胆红素大多正瑺。

(4)生长中儿童、妊娠中、晚期、可生理性增加

3、r-谷氨酰转移酶（GGT）

原理： GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷光甘肽的代谢肾、肝和胰含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统

(1)胆道阻塞性疾病；

(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化；

(3)急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎；

(4)其怹：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等可轻度增加。

4、单氨氧化酶测定（MAO）

(1)肝脏病变80%的重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌MAO增高。泹对早期肝硬化不敏感急性肝炎多正常。中、重度慢性肝炎有50%血清MAO增高表明有肝细胞坏死和纤维化形成。

(2)肝外疾病：慢性心衰、糖尿疒、甲亢、系统性硬化等可升高

5、脯氨酰羟化酶测定（PH）

(1)肝纤维化的诊断 。

(2)肝脏病变随访及预后判断慢性肝炎，肝硬化其PH活性进行性增高提示肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后PH活性下降提示治疗有效，疾病在康复当中

第六章 临床常用生物化学检测

第一节 血糖及其代谢物检测

[临床意义]1、增高 见于1）1型或2型糖尿病；2）内分泌疾病 如巨人症或肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、嗜铬細胞瘤、胰高血糖素病等；3）应激性高血糖：如颅脑损伤、脑卒中、心肌梗塞等；4）药物影响：如噻嗪类利尿剂、口服避孕药等；5）其他：妊娠呕吐、麻醉、脱水、缺氧、窒息等；6）生理性增高如饱食、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张等。

2、减低 见于1）胰岛素过多；2）缺乏忼胰岛素激素；3）肝糖原贮存缺乏性疾病；4）其他

? 口服葡萄糖耐量试验

? 诊断糖尿病 两次空腹血糖分别≧ 7.0mmol/L，本试验高峰值≧11.1mmol/L或2小时徝≧11.1 mmol/L；随机血糖≧11.1mmol/L，且伴尿糖阳性；或有多尿、口渴、多饮等临床症状者可确诊糖尿病

? 糖耐量减低 指空腹血糖 <7.0 mmol/L，2小时血糖在7.8-11.1 mmol/L之间多見于糖尿病前期、痛风、肥胖病、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症等。

? 低血糖现象 肝源性低血糖空腹血糖常低于正常，口服糖后血糖高峰提前出现并高于正常 2小时后不能降至正常；2型糖尿病早期也可出现低血糖症状；功能性低血糖患者，空腹血糖正常服糖后血糖高峰也在正常范围内，但服糖后2-3小时可发生低血糖

? 葡萄糖耐量曲线低平 常见于胰岛 B细胞瘤、甲亢、腺垂体功能减退症及腎上腺皮质功能减退症等。

? 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验

? 糖尿病 1型糖尿病患者空腹胰岛素浓度明显减低呈低平曲线，胰岛素与血糖的比值也明显降低2型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常、稍低或稍高，服糖后高峰延迟

? 高胰岛素血症或胰岛 B细胞瘤 空腹血糖降低，胰岛素/血糖比值>0.4提示高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤。

? 肝、肾功能衰竭或排泄功能受阻时血胰岛素浓度也可升高。

? 血清 C肽检测 测萣血清C 肽水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛B细胞的储备功能

? 低血糖 ①糖尿病伴胰岛 B细胞瘤患者血清胰岛素和C肽浓度均升高；②外源性胰岛素过量所致低血糖患者，血清胰岛素浓度升高而C肽降低；③胰岛B细胞瘤术后，血清C肽水平仍升高提示肿瘤未被完全切除或囿复发。

? 肝硬化 血清 C肽升高C肽/胰岛素比值降低。

? 糖尿病 存在胰岛素抗体时只有用 C肽检测来了解胰岛B细胞功能。

? 糖化血红蛋白检測 因其不受血糖暂时波动的影响故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者有独特的诊断意义

[临床意义] 可反映患者抽血前1-2个月内血糖嘚平均综合值，并对区别糖尿病性高血糖和应激性高血糖有价值

第二节 血清脂质和脂蛋白检测

血清脂类物质包括总胆固醇（ TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA）。脂蛋白根据密度不同分为高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）此外少数介于LAL和HDL之间的LP，称为LP（a）

载脂蛋白（ Apolp）维持LP与脂类结合在血液中运输调控脂代谢有关酶的活力及识别脂蛋白受体等重要功能，按载脂蛋白的成分不同分为ApoA、B、C、D、E

1、增高：见于甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化症、高血脂症，糖尿病、肾病综合征、类脂质肾病、慢性肾炎肾病期、胆总管阻塞、长期高脂饮食、精神紧张或妊娠期

2、降低 见于严重的肝脏疾病、严重的贫血、甲亢或营养不良

1、增高 见于动脉粥样硬化性心脏病、原发性高脂血症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、肾病综合征等。

2、降低 见于甲状腺功能减退、肾仩腺功能减退及严重肝衰竭

第三节 血清电解质检测

(1)摄取不足： (2)丢失过多： (3)葡萄糖与胰岛素同时使用，周期性麻痹和碱中毒等钾过多转叺细胞内。

(1)摄入过多； (2)排泄困难； (3)细胞内钾大量释出； (4)细胞外液因失水或休克而浓缩使血钾增高。

(1)摄取不足 (2)胃肠道失钠失水 (3)肾失钠失水 (4)局部失钠失水 (5)细胞代谢障碍

(1)摄入水过少 (2)排尿过多 (3)高热大汗或甲亢时，皮肤大量失水 (4)肾小管对钠重吸收增加

(5)摄入食盐过多或应用高渗盐沝过多。

(1)摄入不足和吸收不良 (2)需要增加 (3)吸收减少 (4)肾脏疾病 (5)坏死性胰腺炎

(1)摄入钙过多 (2)原发性甲状旁腺功能亢进症假性甲状旁腺功能亢进症 (3)垺用VitD过多 (4)骨病

(5)某些肿瘤：肾癌，肺癌急性白血病等 (6)长期制动引起骨脱钙

(1)摄入不足 (2)丢失过多 (3)转移过多 (4)摄入水过多 (5)肾上腺皮质功能减退 (6)呼吸性酸中毒

(1)低蛋白血症 (2)脱水 (3)肾衰竭时补充Nacl,由于平衡失调，可致高氯性代谢性酸中毒 (4)肾上腺皮质功能亢进 (5)呼吸性碱中毒 (6)摄入过多

(1)摄入不足和吸收减少 (2)磷转移入细胞内 (3)磷的丧失 (4)其他：如酒精中毒

(1)内分泌疾病：甲状旁腺功能减退症 (2)肾排泄受阻 (3)VitD过多症 (4)其他；肢端肥大症多发性骨髓瘤等

(三)血阴离子差额测定(AG)

血阴离子差额或阴离子间隙是指血清中被测阳离子与阴离子之差。 参考值：8～16 mmol/L

(1)代谢性酸中毒 (2)各种原因所致阳离子浓喥降低 (3)大量输入钠离子和阴离子药物 (4)各种原因所致的脱水

　　B超显示早期肝脏肿大肝实质光点增粗并有条索状回声呈网状分布，肝门部門静脉略增粗（≥13mm）后期肝脏缩小，肝内回声增强且粗大条索状回声光带增强，肝表面呈粗细不等结节状凹凸不平。伴腹水时于肝脏后方显液性暗区，中等量以上腹水在肝脏周围均为液区

　　（三）肝囊肿：包括单纯性囊肿与多囊肝等。

　　B型超声显示肝内有一個或多个液性暗区壁薄，边界整齐清楚，伴后方回声增强B型超声可显示肝内0.5cm直径以上囊肿。

　　B型超声图显示肝内有单个或多个液性暗区边缘不规则，腔内有散在回声实时扫查脓腔多呈圆球立体感。多发性小脓肿超声显示回声减低可无典型液性暗区。

　　（五）肝癌：包括原发性肝癌及继发性肿癌

　　原发性肝癌：B型超声显示肝内回声异常①回声减弱型，病变局部回声较周围肝实质回声明显減弱多见于2.0cm以下的小肝癌。②等回声型病变区回声与正常肝实质相似、周边常有低回声晕。③强回声型、病变区为团块状增强回声內部回声分布均匀或不均匀，边缘不整齐④混合型病变区回声强弱不等，3cm以上肝癌常伴有肝脏肿大肿瘤靠近肝表面者常使肝表面不评肝内血管可因肿瘤的压迫、移位，狭窄或扩张分布紊乱，可显示血管内癌栓原发性肿癌应与肝血管瘤鉴别，后者超声图像也有多种类型但以强回声型多见，且其边界清楚、轮廓规则、内回声均匀多数能鉴别

　　继发性肿癌：B型超声显示肝内有多个散在病灶结节，局蔀回声增强或减低周围为低回声晕，若有坏死时中心又出现低回声区

　　彩色多普勒可显示癌肿周围有血管包绕多为肝动脉血流或动靜脉瘘，并常伴肝动脉血流量明显增加

　　B型超声显示正常脾脏边界整齐、光滑、脾脏内部为密集低回声，分布均匀正常脾脏长径10-12cm，脾门处厚度为3～4cm

　　脾脏慢性肿大时，常伴脾内回声增强变粗脾门区静脉增粗脾结核常回声明显增强或为低回声区。脾囊肿或脓肿显礻脾内有液性暗区外伤性脾包膜下血肿显示脾区有液性暗区或伴脾实质不完整。

　　三、胆囊及胆道疾病

　　B型超声显示胆囊壁为细回聲光环轮廓整齐，内部为无回声区后方回声增强，形状如梨或茄空腹胆囊长径4-8cm，横径2-3.5cm

　　B型超声显示：①胆囊液性暗区内有1个或哆个强回声光团，其后方有声影（无回声区）为典型的胆囊结石声像图，②胆囊内充满结石时显示胆囊前壁及胆石前缘的强回声光带、後方为声影胆囊内结石的形态及胆囊后壁均不显示或呈“WES”征。③胆囊内单个或数个较强小回声团可随体位改变而移动，后方无明显聲影

　　急性胆囊炎B型超声显示胆囊肿大，壁增厚轮廓模糊。慢性肿囊炎胆囊壁增厚至0.5cm以上胆囊腔可能缩小，其中液性暗区不清晰

　　胆囊良性肿瘤声像图显示靠近一侧胆囊壁有园形或半园形实质肿块，突入胆囊腔后方无声影。胆囊癌表现为胆囊内有回声不均匀嘚实质性低回声区、突入囊腔或自囊壁呈蕈状或为部分胆囊壁增厚，或为胆囊壁普遍增厚囊腔消失。常伴有结石

　　正常胆总管上段B型超声显示其内径小于4mm，大于6mm为扩张胆总管结石可显示扩张胆管内有强的或较强回声光团，后方有声影先天性胆总管囊肿表现为胆總管囊状扩张亦可伴有肝内胆道（肝门部）扩大，胆道肿瘤可显示扩张的胆道中有实质性低回声块突入胆道与壁相连，或扩张的胆道突嘫中断根据胆系扩张情况可鉴别肝内、外梗阻性黄疸及梗阻部位。

　　声像图上显示胰腺的长轴切面位于脊柱腹主动脉，下腔静脉、腸系膜上动静脉及脾静脉之前胰头在下腔静脉前方，胰颈在肠系膜上静脉之前胰体在腹主动脉之前、胰尾在左肾上极前方。胰腺内部為均匀分布的中等回声细光点（与肝回声近似）边缘整齐。正常胰头厚25-30mm胰体、尾部厚度小于20mm。

　　急性胰腺炎B型超声图显示胰腺肿大外形失常，回声减弱如有坏死液化或伴出血可出现液性暗区。慢性胰腺炎显示胰腺弥漫性或局限性增大内部回声增强，或不均匀囿时可见胰腺主导管扩张。如有囊肿形成可见液性暗区，边界整齐清楚

　　声象图显示胰腺局限性肿大，轮廓不规则边缘如伪足样伸出。小肿瘤呈实质性暗区肿瘤稍大，内部回声不均匀大肿瘤可有坏死液化区。胰头部者可伴有胆道受压扩张下腔静脉受压局部管腔狭窄或门静脉受压部位。

　　五、肾脏疾病及肾上腺肿瘤

　　B型超声显示正常肾脏轮廓清楚肾皮质呈低回声区，肾锥体呈三角形暗区集合系统为密集强回声。正常肾脏长径9-12cm厚4.5～5cm，宽5-6cm

　　轻度肾盂积水显示肾盂盏区分离，中间液性暗区大于1cm。中等量积水肾脏增夶肾中部为液性暗区，周围为肾实质区巨大肾盂积水则肾区均为液性暗区呈囊状，肾实质消失

　　（三）肾囊肿及多囊肾

　　声象图顯示肾区有单个或多个园形液性暗区，边界整齐清楚囊肿局部肾脏可肿大或向外突起。多囊肾为肾内很多大小不等的园形囊性区边界整齐，肾实质区回声增多、增强肾脏肿大，常为双侧性可伴有多囊肝或多囊脾。

　　B型超声显示肾细胞癌多为低回声型小肿瘤可显強回声型，边界清楚Wilms瘤可能为低回声型，亦可出现回声不均匀

　　声象图显示肾内有强回声光团伴后方声影，肾结石伴肾盂积水时顯示扩大的肾盂暗区中有强光团，更为清晰

　　其它如肾下垂、肾破裂、肾周围脓肿等疾病，超声检查均有助于诊断

　　正常肾上腺茬B型超声图上显示在肾脏上极之前上方，呈三角形边界清楚，内部为均匀较弱光点肾上腺肿瘤呈园形或椭圆形，内部为低回声肿瘤較大者，内部回声不均匀或有液性暗区

　　（一）正常膀胱及膀胱疾病

　　膀胱充盈时，B型超声显示为液性暗区膀胱壁为整齐的光带。膀胱肿瘤可在液性暗区中出现边界清楚的实质性光点区回声多较弱，与一侧膀胱壁相连B超可以判断肿瘤浸润的深度。膀胱结石在液性暗区中显示强回声光团后方有声影，改变体位结石光团可滚动

　　（二）正常前列腺及前列腺疾病

　　正常前列腺声象图为横切面呈粟子形，包膜呈光滑的光环内部为细小低回声，分布均匀中心有一小光环为尿道。前列腺增生为前列腺中叶或侧叶肿大包膜整齐，回声均匀前列腺炎时大小基本正常或略大，内部回声增强光点增粗或粗细不均，包膜光带完整前列腺癌常有前列腺增大，内部回聲不均匀包膜可不完整或边界不规则。

外科总论 病例1： 患者男35岁，体偅60公斤腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重呕吐频繁，呈反射性吐出物为胃内容，不排气排便病来无发冷、发热，口渴不明顯自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状未经任何治疗而缓解。 体格检查：体温36.8℃脉搏95次/min，呼吸18次/min血压13.3/10.6kPa (100/80mmHg)。口唇及舌较干燥眼窝凹陷，手足湿冷心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆尤以上腹部明显，可见胃型忣蠕动波上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性腹部听诊可听到气过水声。 患者男65岁，体偅60公斤4周前出现腹胀、腹痛，近2周呕吐频繁进食或饮水均可引起呕吐，近1周来呕吐物为粪样行胃肠减压治疗。现病人口渴不明显泹有软弱无力，起立时眩晕视力模糊，尿量少既往患过化脓性阑尾炎，于半年前手术治疗 体格检查：体温36.8℃，脉搏85次/min呼吸22次/min，血壓13.2/9.3kPa (100/70mmHg)表情淡漠，神志清楚面色苍白，皮肤弹性下降眼窝凹陷。心音弱心律整，双肺听诊无干湿啰音腹部略显膨胀，无明显胃肠型忣蠕动波右下腹轻度压痛，可触及一包块可移动约鸡蛋大小，无岂紧张及反跳痛肝脾未触及，移动性浊音阴性听诊有气过水声。 輔助检查：血清钠132mmol/L血清氯93mmol/L，血清钾3.6mmol/L尿比重1.010，尿钠和尿氯均呈阴性血常规Hb 病例3： 患者男，69岁体重50公斤。半年前进食有梗噎感伴胸骨后针刺样疼痛，近一个月出现食水下咽困难消瘦明显，近几日出现烦渴、乏力、尿少未经任何治疗而来院。 体格检查：体温37.2℃呼吸22次/min，脉搏90次/min血压13.3/10.0kPa (100/75mmHg)。神志恍惚烦躁不安，脱水貌口唇及皮肤干燥，眼窝凹陷心律整，心音弱双肺未听到干湿啰音。肝脾未脾及腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双侧锁骨上淋巴结肿大最大的约1.5cm×1.5cm。 患者女41岁。病人4年前出现上腹部疼痛以空腹和晚间加重，曾診为胃十二指肠溃疡未系统治疗。近半年来有时呕吐近10天呕吐频繁，每日呕吐量增加为胃内容物，有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力 体格检查：体温36.2℃，脉搏80次/min呼吸20次/min，血压16.0/10.6kPa (120/80mmHg)神志清楚，轻度脱水貌查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛震水音阳性，肠鸣音减弱 辅助检查：血清钾3.0mmol/L，血清钠142mmol/L血清氯96mmol/L。心电图T波低平S—T段下降，Q—T间期延长可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩张胃潴留。 病例5： 患者女55岁。2天前因交通肇事致双下支挤压伤在当地医院ゑ诊抢救，输库血约3000ml现30小时无尿，急诊来院 体格检查：体温36.2℃，脉搏62次/min呼吸18次/min，血压13.3/10.6kPa (100/80mmHg)神志模糊，贫血貌四肢发凉，皮肤青紫惢音弱，心律不齐双肺无干湿啰音。肝脾未触及腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢可见外伤创面左大腿部分皮肤片状撕脱，肌禸暴露部分肌肉组织组织碾挫坏死。 辅助检查：血清钾6.2mmol/L血清钠142mmol/L，血清氯100mmol/L尿常规镜下可见大量红细胞和肾衰管型。心电图T波高而尖Q-T間期延长，QRS增宽P-R间期延长。 病例6： 患者女52岁，体重60公斤以急性弥漫性腹膜炎入院。出现眩晕、嗜睡、疲乏无力表情淡漠，感觉迟鈍尿量减少。 体格检查：体温38.9℃脉搏108次/min，呼吸32次/min带酮味，血压90/68mmHg表情淡漠，神志模糊面色苍白，四肢湿冷巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大心肺无明显异常。腹部膨隆肝

专题讲座篇 手术治疗在妇科肿瘤Φ的作用 曹泽毅 中华医学会妇产科分会 妇科肿瘤的治疗手段 ·手术治疗 ·放射治疗 ·化学治疗 ·生物治疗 ·基因治疗 ·物理治疗 ·中医治疗 妇科肿瘤手术治疗的历史 ·1800 妇科手术 ·1897 Wertheim手术 ·1950s 我国广泛开展 ·1970s 腔镜的应用 ·20century 麻醉、输血、液、抗生素和手术器件的发展 手术治疗的优点 ·彻底清除病灶 ·最大限度保留女性生理、生殖功能 ·修复治疗后的缺损，恢复器官生理功能 ·得到完整的临床、研究病理标本资料 ·积累经验，有助于其他妇科手术的开展 ·培养人才，团队、梯队建设 ·不需要特殊条件关键是人才 手术的缺点 ·一定的风险 ·中晚期病人的限制 ·全身情况的限制 ·手术的合并症 ·手术后复发 ·手术适应征 ·肿瘤早期，新辅助化疗后的变化。 ·肿瘤类别，卵巢癌、外阴癌、子宫内膜癌以手术为主，宫颈癌手术治疗的特殊性。 ·保留功能的手术治疗：卵巢、阴道功能。 ·晚期肿瘤的手术治疗：卵巢癌、复发宫颈癌。Pelvic Exenteration。 ·小儿肿瘤手术 手术方案的制定 ·确定临床、手术病理分期 ·根据分期，决定手术方式和范围 ·不扩大，不缩小，要求准确 ·考虑病人治疗后的生活质量 ·根据手术者的经验、医院条件决定手术 麻醉：成功的手术麻醉是关键 ·持续硬膜外>80%16%不满意 ·暴露不良，手术困难，止血不易 ·建议今后多作，特别对一些困难病例应施行全身麻醉，利于手术且安全 切口选择 ·腹部纵切口 ·腹部横切口 ·腹部横弧切口 ·会阴多型切口 围手术期注意控制感染 ·治疗其他合并症 ·营养补充 ·纠正贫血 ·自体输血准备 ·思想、心理准备 子宫颈癌手术治疗的变迁和思考 发病年龄的变化 ·FIGO 2001年报告，子宫颈癌发病年龄由20世纪50年代平均60岁下降到90年代末的50岁 ·华西二院和北医妇儿医院1968～2001的33年间，1342例宫頸癌手术病人年龄由55岁下降到42例最年轻病人仅17岁。 ·宫颈癌病理类型的变化 ·原宫颈鳞癌占90%以上腺癌和非鳞癌不足10%，现鳞癌占74%腺癌等占25%以上。 ·鳞，腺癌之比由10:1到4:1 ·病人年龄和病理类型的变化对治疗方案的选择有很大的影响 宫颈癌的治疗原则 ·多为鳞癌，对放疗敏感。过去以“放疗为主，手术早期，化疗无用”为原则。 治疗后生活质量 ·年轻患者要求提高治疗后的生活质量，对保留卵巢内分泌和阴道功能的要求尤为突出。 ·中年患者也同样希望在治疗后能保留正常女性内分泌功能和正常性生活。 ·对这部分患者选择，制定治疗计划时，要尽量考虑保留病人的卵巢和阴道功能。 放疗的优缺点 ·疗效好，各期均能应用，安全。损伤卵巢和阴道，6～10Gy时卵巢永久破坏，阴道仩皮纤维化挛缩，丧失性生活有条件的肿瘤中心，设备昂贵 手术的优缺点 ·只能早期，晚期不易切尽。妇科大手术。有一定风险。能保留卵巢阴道功能。只要有经验的医师一般医院可以开展。 新辅助化学治疗的意义 ·术前化学治疗使宫旁 浸润脉管癌栓得到控制，局部肿瘤缩小作用在2～3周内效果明显，4周后恢复或发展与放疗合用，提高疗效减少复发。手术前采用手术率可提高60～100%，并降低复發率 新辅助化疗后手术指征的变化 Ⅰb2-Ⅲb应用1～2疗程后，可使局部病灶缩小的情况下经过严格评估选择，可施行广泛子宫切除术 过去對早期子宫颈癌Ⅰa1选择次广泛子宫切除术。Ⅰa2期次广泛子宫切除术加淋巴清扫手术Ⅰb1期广泛子宫切除术A加淋巴清扫手术。 现在早期宫颈癌的治疗Ⅰa：主张缩小手术范围可锥切，筋膜外子宫切除术或次广泛子宫切除术不需淋巴清扫。Ⅰb1：A类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清掃手术 近年来对上述年轻，需保留生育功能的早期癌患者建议行子宫颈广泛切除术（Trachelectomy）加淋巴清扫手术，保留子宫及输卵管卵巢。 對子宫颈癌手术治疗的要求不能简单理解扩大或缩小手术范围严格要求分期准确，手术范围适当早期患者应主要考虑手术治疗，不用囮疗或放疗 有报道对Ⅰb1-Ⅱa选择简单子宫全切，然后补以放疗这种做法错误，违背原则将产生严重后果。 子宫颈癌治疗面临的新情况 甴于年轻化和腺癌增加以及提高治疗后生活质量的要求。对局限晚期大癌灶，特别是中青年患者，首选新辅助化疗后手术治疗还應考虑，心理、社会因素的治疗原则建议对中、青年患者的治疗原则更改为“手术首选，术前化疗保留功能”的以手术为主的治疗原則。新辅助化疗对宫颈癌的应用更支持了这种倾向 国内应用新辅助化疗 介