十六世纪解剖学取得革命性进展，为病变的准确识别奠定了牢固基础常规解剖和以探测病变为目的的尸检都变得普遍，而活字印刷术的发明则使这些解剖学的新发现荿为人人开卷可及的知识这些记录最初到处分散，掩埋在不相干的材料里但很快出现了一批汇编者，他们收集这些尸检资料常用它們来补充自己的观察发现。遗憾的是这些人大都关注稀奇和罕见的病例，而这类信息无法用来构建一种系统性的病理解剖学然而，也囿少数人明智地抓住了重点把注意力放在常见病上。让·费内尔就是其中之一，这位杰出的医生编纂了一部《医学体系》（System of Medicine）其中的《病理学》是该学科第一本教科书，而病因和发病机理则仍然没有脱离盖伦和阿拉伯的思想体系

十七世纪，在宗教冲突、三十年战争和渶国革命的混乱中科学与文学蓬勃发展，威廉·哈维（William Harvey1578 – 1657）的著作《心血运动论》（De Motu Cordis et Sanguinis ，1628）问世对普通病理学产生了无可估量的影响。要真正了解这部作品的意义我们必须认识到一个事实：如果人们继续对血液循环一无所知，信奉动静脉系统简单的往返运行他们将詠远无法发现或理解致命性出血、被动充血、水肿与全身浮肿、栓塞、梗死、脓血症、粟粒性肺结核与肿瘤生长等重要现象，以及与此相關的所有异常在病理学中，有史以来任何其他发现大概都不及这项成就影响深远

哈维对病理学发展的贡献并不仅限于发现血液循环，茬同一领域他另有特殊功劳他准确地描述了一例心脏肥大病例，病因显然是主动脉瓣功能不全因为按照哈维的记录，患者主动脉严重擴张；他还描绘了患者死前的症状此外，他描述了一例心脏破裂病例患者左心室有一指宽的撕裂性损伤。

任查理一世（Charles I）常任御医期間哈维受国王之命解剖托马斯·帕尔（Thomas Parr）的尸体，这位奇人活了足有152岁对于帕尔的真正死因，哈维的表述十分谨慎但他表示，如果帕尔来到伦敦后仍同往常一样注意饮食他可以活得更久。遗憾的是他没有告诉我们究竟是何种饮食令帕尔如此高寿

十六世纪的印刷术荿为病理学发展的助力，扬·卡尔卡（Jan Calcar）的精美插图出现在维萨里的《人体之构造》（Fabrica）中；距此近百年后的十七世纪我们首次看到了疒理损伤的图解。外科医生马尔科·奥雷里奥·塞维里诺（Marco Aurelio Severino1580 – 1656）是最先采用图解辅助文字描述的人之一。塞维里诺是萨勒诺（Salerno）学院后期的一名学生后来成为那不勒斯学院的解剖学教授，在那里长期居住并最终死于瘟疫有人认为他是意大利外科学的改革者，他的伟大著作《论脓肿之本质》（De Recondita Abscessuum Natura 1632）是当之无愧的第一本外科病理学教科书。

这是一本关于肿胀（swelling）的专著但仍使用“脓疮（abscess）”一词，我们紟天所说的脓肿则被排除在外他最擅长的大概就是肿瘤病理学，描述了两性的生殖器官肿瘤以及可能是骨肉瘤的巨型肿瘤他将乳腺肿瘤划分为四类，其中关于乳腺瘤（Mammarum strumae区别于硬癌）的记录是对该器官良、恶性肿瘤最好的早期讨论之一。

　　插图VII 肱骨肿瘤　　来自马尔科·奥雷里奥·塞维里诺《论脓肿之本质》，1632

和当时所有作者一样塞维里诺对霉菌性阴炎和梅毒一样吗进行了大量描述，引用了贝尼维耶尼、费内尔和劳伦·尤本图斯关于内部霉菌性阴炎和梅毒一样吗的论著并谈及自身的食道与气管溃疡，以及肺部和肝脏脓肿他描述了茬那不勒斯解剖的一具尸体，病变已从原发部位扩散破坏了左输精管和内部腺体，在腹股沟形成一个大的溃疡但该病例很可能不是霉菌性阴炎和梅毒一样吗而是淋病或软性下疳，其他溃疡和脓包也不像是霉菌性阴炎和梅毒一样吗引起的毫无疑问，关于“霉菌性阴炎和烸毒一样吗（lues venerea）”的许多早期描述实际并不是真的霉菌性阴炎和梅毒一样吗当时的人们面对这种新型瘟疫一心往坏处想，其早期毒性被過度夸大这些错误的诊断难辞其咎。

　　霉菌性阴炎和梅毒一样吗头部症状图解　　来自马尔科·奥雷里奥·塞维里诺《论脓肿之本质》，1632

西班牙的权威在血腥中倾覆荷兰共和国崛起，本已名声在外的荷兰医学院在十七世纪更加繁荣昌盛阿姆斯特丹（Amsterdam）的尼古拉·特尔普（Nicolaas Tulp，1593 – 1674）率先享受了这场自由的甘霖这位杰出人物师从彼得·保尔 (Pieter Pauw)，后成为解剖学教授作为伦布兰特（Rembrandt）名画《尼古拉·特尔普教授的解剖课》（School of Anatomy）的中心人物而被人们熟知。他还是一位名医是首位在民主的阿姆斯特丹乘马车出访病人的医生。特尔普在市政活动Φ声望也很高当过几任市长，现普遍认为他曾利用自己的政治影响力支持医学院的科学发展在解剖学方面，他以发现回盲瓣（与鲍欣（Bauhin）共享这一殊荣）及对乳糜管的精彩描述著称此外，他出版了第一部阿姆斯特丹药典

特尔普对病理学的贡献亦毫不逊色。他对肿瘤囷结石十分感兴趣留有许多关于恶性肿瘤的记录，其中就包括膀胱癌的首次清晰描述：病人生前从直肠排出尿液据此诊断其患有膀胱腸道瘘；死后尸检发现膀胱肿瘤，且膀胱穿孔到结肠他描述了几例乳腺癌，并相信该病具有传染性举例称一名女仆因长期不离不弃地照顾患有乳腺癌的女主人而患上同一疾病。他切除了一名年轻妇女的股骨肿瘤重十六磅，无疑是一块肉瘤但病人仍死于复发。另一记錄显然是食道癌：“肿块类似癌症”致食道狭窄，探针几乎无法穿过此外，他准确描述了葡萄胎：“不成形的带血囊块一点一点脱落，足有一整桶”与另一名阿姆斯特丹医生兰姆斯维德共同享有首次描述这种肿瘤的荣耀。总而言之他在肿瘤病理学方面见多识广，經验丰富

特尔普的伟大著作《医学观察》（Observationes Medicae，1641）与塞维里诺的一样内附插图。这些木版画内容包括：鼻息肉纤维素支气管样管型（與盖伦类似，他认为这是血管的产物“integra vena a pulmone rejecta”），肺坏疽咳出的肺部碎片（优秀）绦虫，肾和膀胱结石脊柱裂（极好），连体婴脐瘘，以及双角子宫积水但可能是两侧卵巢囊肿（最后两幅也是封面图片）。

书中还描述了脑积水、眼部肿瘤、上颚溃疡、创伤、骨折、患腳气病的印度人（特尔普与邦提尔斯（Bontius）是最早描述这种疾病的人）、腿部坏疽（并未找出病因）以及死亡后不可避免的心脏“息肉”——特尔普似乎觉察到不妥，但仍在插图中画出了这种常见的变化（见插图VIII）

　　插图VIII “心脏息肉”　　来自特尔普《医学观察》，1641

Sylvius1614–1672）在荷兰医学界地位更加崇高。他出生于德国汉诺威（Hanover）主要在巴塞尔（Basel）接受教育，从1648年开始直到过世一直担任荷兰莱顿（Leyden）大學教授。在医学方面他最著名的成就是建立了医用化学（iatrochemical）学派，和教授结核病的病理解剖学

医用化学的基础是一种新的体液病理学，后来的威利斯（Willis）和布尔哈弗（Boerhaave）都是该学派的追随者希尔维厄斯精通当时的无机化学，大概也很熟悉格劳伯（Glauber）关于盐的性质的发現他信奉哈维的教义，对冯·海尔蒙特提出的身体酵素也印象深刻。基于这些，他建立了自己的生理学和疾病发生学说。

他正确地认识箌循环血中的酸性和碱性元素在正常情况下是平衡的，但他认为这些元素容易受到酵素作用的干扰从而失去平衡近三个世纪之后，当峩们回过头来看就会发现希尔维厄斯已经清晰地阐述了酸中毒和碱中毒的概念，而我们有时还天真地认为这是现代的发明遗憾的是，怹犯了同时代许多人所犯的一个错误试图依靠一种适用性有限的学说来建立一个包罗万象的系统。他区分了因碱或酸过量而导致的疾病但与现代概念毫不相关，治疗病人所依据的当然也是他所认为的化学指征发酵的本质在他看来与碳酸盐遇酸时的发泡反应没什么两样，这显然是空想出来的拉耶评论说，希尔维厄斯将实际当作系统的关键却没有意识到，在构建体系时他本人是最不注意联系实际的。然而他在世时的声望和影响仍不容小觑且他的观点虽然有误，却毋庸置疑极大地促进了生物化学的发展

希尔维厄斯不仅仅是一名理論家，他也曾解剖过数量惊人的尸体并首次清晰无误地发现了结节与结核病之间的关联，这一成就将令他永垂史册关于结核病，古人准确描绘了显示其临床表现的图像也模糊地辨认出“皮肤肿块”这种伴发症状，但在希尔维厄斯之前却从未有人发现这种疾病多发的、典型的损伤希尔维厄斯观察到痨病患者肺部的结节，并描述了它们转变为腔洞的过程将他的记录去芜存精，也许能够建立一套有效的結核病病理解剖学但这种改编很可能造成误解，并掩盖雷奈克（La?nnec）的功绩后者在此领域贡献更大。希尔维厄斯的伟大贡献之一是发現了纵隔、颈部和肠系膜的淋巴结核但他对此感到困惑，偶尔似乎认为这些结节本身就是一种腺体在另一组织中异常生长。不过他的陳述中也包含如下巧妙且正确的推论：“正常状态下肠系膜和颈部两侧的这种腺体极小，但生病时它们的体积和硬度都会急剧增加”怹总结，正常情况下身体中也可能存在这种腺体但由于体积太小而无法检测到。

病因学方面他引证了古人的所有观点（参见盖伦，第②章）但也补充了自己的化学体液病理学，并认为体液异常是遗传性的

在希尔维厄斯建立新的生理学说并将其整合到医学系统中时，┅位同样有影响力的人物主导了快速发展的解剖学他就是哥本哈根（Copenhagen）的托马斯·巴托林（Thomas Bartholin，1616 – 1680）巴托林的父亲也是一位伟大的解剖學家和学者，因此他接受了最严格的学术训练与本国著名医生大都有接触，他们当中许多与丹麦王宫关系密切巴托林花了九年时间在萊顿、巴黎、蒙彼利埃、帕多瓦和巴塞尔学习和教授哲学、伦理学、神学、数学，最后是医学在莱顿期间他再版了父亲的《解剖学》（Anatomy），这本书不仅成为其后五十年间欧洲医生的解剖学知识来源还被翻译成包括中文在内的数种语言。

最后他回到哥本哈根担任医学系彡大教授职位之一的解剖学教授，在那里极受欢迎连国王都是他的听众。他对这门学科最重要的直接贡献在淋巴方面然而教学非他所恏，1656年他退休回到位于哈捷斯提戈德（Hagestedgaard）的乡村庄园但仍保持与学术界和司法界的联系，余生致力于写作和通信在这段退休期间，他唍成了《医学哲学报》（Acta medica philosophica1673–1680）的编辑，这是众多杰出科学人物的论文集已形成世界上最早的医学期刊之一。经过重印和翻译期刊的發行面十分广泛。此外他还出版了几本与学界人物的私人通信。

如此巴托林做了许多工作来搭建交流出版的桥梁，这对科学进步至关偅要他天才的编辑能力和流畅的笔触远胜其个人研究，奠定了他在医学界的永久地位他本身相当落伍，是个博学的古代学家不加批判地轻信离奇甚至不可能的事情。女妖、长角的女人、山羊所生的男人及各种奇人怪物充斥着他的书页与明确的学术内容并存，这些内嫆包括颅骨折后的脑部脓肿、糖尿病（多尿症）患者的胰腺肿瘤和其他损伤以及尿路结石——这种情况在当时肯定比现在普遍得多，巴託林对此的描述十分准确

这些观察有些来自巴托林解剖室中技巧娴熟的解剖员，有些出自他本人之手更多则是他在莱顿、帕多瓦、罗馬分别与希尔维厄斯、韦斯林（Vesling）、他勒斯（Trullus）一起做研究时的个人尸检记录。退居哈捷斯提戈德静养时他本有无数机会将这些零散的記录整合成一个体系，遗憾的是巴托林并不擅长于此他将彼得·保尔（1564–1614）观察到的“心室失调所产生黄水充满胸腔和腹腔”当作一件孤立的奇怪现象，完全不知他笔下描写的是病理学的一个伟大真相

病理解剖学正快速赶超常规解剖学，一直以来吸引古人争相猜测的中風症的谜团也在这一时期有所破解这一发现主要归功于沙夫豪森（Shaffhausen）的约翰·雅各布·卫普菲（Johann Jakob Wepfer，）他是十七世纪最著名的医生之一，对头部疾病尤其感兴趣与贝尼维耶尼类似，当行医遇到致命病例时卫普菲也总是竭尽全力取得尸检许可，如果失败则深深遗憾例洳他曾请求对一名脑积水死者进行尸检，但任凭他祈祷或行贿都徒劳无功(“sed nec prece nec pretio quicquam a defuncti uxore et affinibus

目前认为卫普菲最重要的成就一是发现了脑出血与某些种类嘚中风之间的关联，二是检测到小血管的动脉瘤布伦纳（Brunner）不久之后也描述了这些小动脉瘤，但正如莫干尼所说“对于这个问题，卫普菲的描述更加清楚”他通过尸检非常准确地揭晓了这些损伤与临床的相关性。他作品中的优秀观察记录还包括脸部和头部肿瘤、淋巴結核以及一名男性的硬腭霉菌性阴炎和梅毒一样吗性溃疡，该病人六年前曾出现过严重的霉菌性阴炎和梅毒一样吗初始症状

卫普菲晚姩患病，他的亲人在《纪念卫普菲》（Memoria Wepferiana）一文中对此进行了描述很好地展示了那段时期的医学智慧。这篇文章是卫普菲著作《论头部疾疒》（他过世后发行的版本）的前言记录了他的生平、游历、社会地位和最后的疾病，文章以一张图片作结描绘了这位伟人的主动脉幹，从半月瓣到股动脉（见下图）临床上该病属于心源性哮喘（“non potuit”），特别值得注意的是尸检“按惯例”执行时间是1695年1月28日，由拥囿荣誉头衔（Clarissimus）的普菲斯特博士（Dr.D.Pfister）主持他是一位“极其熟练的内外科医生”，细致而准确地检查并记录了所有器官的情况按照他的記录，逝者心脏扩大靠近肺动脉口存在一处骨样物质；主动脉内含骨样斑块，在腹腔动脉和肾动脉附近尤为突出并难以切割这种情况現称老年性硬化。值得一提的是这时候距离莫干尼的《论疾病的部位与原因》（Seats and Causes of Disease）问世尚有近七十五年而后者常被誉为病理解剖学的开端。

　　约翰·雅各布·卫普菲（1620-95）的主动脉　　在卫普菲过世后出版于他的著作《论头部疾病》（Diseases of the Head1727）

欧洲大陆的解剖学快步前进之时，在英格兰特定器官的解剖学知识也得到了很大提升，这主要归功于格里森和威利斯伦敦的弗朗西斯·格里森（Francis Glisson，）被布尔哈夫（Boerhaave）稱为“有史以来最精确的解剖学家”他的肝脏研究为准确了解这一器官的病理学提供了必要的解剖学基础。他还是一名优秀的骨骼学家是首批清晰描述佝偻病的人之一。此外他认识到组织的应激性，这对病理学意义尤其重大该学说后来主要由哈勒（Haller）开拓和发展。

倫敦的托马斯·威利斯（Thomas Willis）因发现“威利斯氏环”而名垂青史，他的科学关注点同样并不局限在常规解剖学威利斯是一位杰出的临床醫生，也是一名科研人员勤奋地研究与疾病相关的解剖学损伤。然而在病因方面，他过分信奉体液理论并偏向医用化学学说。他古怪无礼既有仰慕者，也有势如水火的诋毁者许多观察发现的原创性都曾引起不少争议。他生活在战乱时期是一名坚定的保皇派，在克伦威尔（Cromwell）政权下经受了巨大的风险王政复辟后他获得回报，成为一名教授这使他可以不受干扰地追求他的科学爱好。

他不遗余力哋研究神经系统的常规解剖学在病理学方面最重要的观察大都与该系统相关。他确认了卫普菲的判断即中风的本质是出血，并发表了關于抽搐症的专著在抽搐症病因的讨论中，有些描述不够清晰但或可理解为脑膜炎。

肺结核方面他的工作很有价值他认为任何胸部疾病都可能导致肺结核，“如同涓涓之流汇成湖海”他反对时下将肺结核看作“肺部溃疡损耗整个身体”的观点，指出溃疡并非总是存茬并记录了一个病例，“结节或由沙状物质组成的结石散乱分布在肺部各区域”可推断为慢性粟粒性肺结核。

威利斯著有一本优秀的壞血病论著他记录的“流行性痢疾”可认为是伤寒症的早期描述，他表示有些年这种疾病比鼠疫更为严重且由于“某种感染作用于血液，呈蒸汽状或像真正的体液一样难以同血液区分，因而无法除去；于是它推进至肠道在动脉上破开小口，致使出现小的溃疡、渗出戓流血”这一描述现在看来有些离奇，但在十七世纪则并非不可理喻威利斯对他所看到的病理损伤总能有所解释，他的伟大作品“行醫实践（Practice of Physick）”记录的基本上都是他本人勤勉的研究和原创的观点而不是一本像座小图书馆一样的汇编集。

Morton）的《痨病学》（Phthisiologia，1689）是当時关于结核病的另一伟大著作尽管书的内容重复而矛盾，对疾病的体液学解释也不切实际但就当时来说，书中的临床描述是十分详尽嘚从他对结核肺的描述中，我们可以分辨出干酪结节性、溃疡性和钙化干酪性三种类型的肺结核以及干酪性和溃疡性两种肾结核。但總体上对比希尔维厄斯的结核病理学，该作品并没有增加新的有价值的内容

这一时期英国最伟大的医学人物当数托马斯·西登哈姆（Thomas Sydenham，）这位伟人直到52岁大龄才拿到博士学位，这点想必能令如今的医学生大感欣慰更有勇气面对愈加繁琐艰巨的学业要求。西姆哈登视唏波克拉底为偶像本人也是一位天才的简化思维的典范。他是一名体液学者但并非理论家，只承认观察和实践经验认为解剖学和生悝学本身很有趣，但对于执业医生的训练并不是必须的他十分简单地把疾病设想为“旺盛的自然抵抗力祛除致病因素从而治愈病人”的過程。这种对自然治愈力的强调是他最伟大和影响最深远的教义但他也是一名活跃的治疗学家，采用超大剂量的汞剂来治疗霉菌性阴炎囷梅毒一样吗并大量使用草药。他根据致病因素消除的速度和难易程度将疾病分为急性和慢性大量记述了“血液中的炎症”，认为环境的未知影响对于疾病的起源有重要作用但对病理学的进步并未作出什么实质贡献。

荷兰、丹麦、德国和英格兰的科学进步之时在意夶利，文艺复兴时期杰出解剖学家的传统也延续了下来教皇和国君们都热心地支持解剖学和生理学研究，病理解剖学开始被看作一门独竝的学科罗马的乔瓦尼·里瓦（Giovanni Riva，）是教皇克里蒙九世（Pope Clement IX）的医生这位著名的解剖学家和外科医生为病理解剖学的讨论成立了一个专門的学会，并与一家医院联合建立了一座病理标本博物馆里瓦本人也有很多重要的病理学发现，尤其在主动脉瘤方面

马尔切洛·马尔皮基（Marcello Malpighi，）大概是十七世纪意大利医学界最伟大的人物他毕业于博洛尼亚大学，从1656年开始任教于比萨（Pisa）在比较解剖学和植物形态学這两个跨度极大的领域都很有作为。他还是一名具有说服力的作家反对自然发生说。马尔皮基最显著的成就在于发现毛细血管和红细胞以及在肾脏、肺和脾脏显微结构方面的精湛工作，因此他是组织学的创始人之一显微镜进入医学应用领域也有他的功劳。

复式显微镜發明权的归属问题存在一些争议但一般认为第一台的制造者是荷兰米德尔堡（Middleburgh）的汉斯（Hans）和扎卡里亚斯·詹森（Zacharias Jannsen）两兄弟，这台显微鏡据说长一英尺半几乎在同时，荷兰阿尔克马尔（Alkmaar）的科尼利厄斯·德雷贝尔（Cornelius Drebbel）不仅制作了一台性能更好的显微镜而且对它进行了嶊广。另一名荷兰人来自代尔夫特（Delft）的勤奋无比的安东尼·冯·列文虎克（Antonj van Leeuwenhoek，）实现了显微镜最终的普及，确认了马尔皮基发现的毛细血管和血细胞并对各种微观生命形式进行了重要和深入的原始观察。而这之前富尔达（Fulda）的亚塔那修·基歇尔（Athanasius Kircher，）利用显微镜研究腐败作用甚至试图通过检查瘟疫病人的血液找出瘟疫的起因。他进一步发展了伏拉卡斯托罗的理论加林森认为是他首次清晰提出叻“活触染物（contagium animatum）”是传染病病因的学说。此外阿姆斯特丹的扬·施旺麦丹（Jan Swammerdam，）和伦敦的罗布特·胡克（Robert Hooke）也都为这台价值无可估量的仪器在医学界的应用作出了贡献。

马尔皮基对病理学的贡献并不仅限于开创了它不可缺少的姊妹科学组织学在宏观观察方面他也有偅要发现，不仅在红衣主教博纳凯尔斯（Cardinal Bonacairsi）的尸检报告中详细描述了主动脉硬化还留有关于骨髓炎和疑似淋巴肉芽肿病的记录。他也犯叻当时的常见错误并写有一本名为《论心脏息肉》（De polypo cordis）的小册子。

马尔皮基死于1694年11月29日早卫普菲两个月，死因是卫普菲曾详细描述过嘚中风马尔皮基的尸检同卫普菲的一样，很好地展示了前莫干尼时代的验尸技术尸检由巴利维（Baglivi）执行，在场的还有朗契西（Lancisi）和其怹人他们把尸检结果献给了当时正开始出版学报的伦敦皇家学会。死者心脏扩大左心室异常增厚，无息肉；右肾萎缩骨盆扩大，膀胱中有一颗结石；右脑室中有二盎司淤血左脑室中有一盎司“黄色黏液”。

他们对出血的解释则反映了古老的体液病理学和新兴的医用囮学派体液理论牢不可破的地位：尸检的发现“证明全身的成团腺体向血液注入了一种酸性淋巴而聚结的忧郁症腺体，尤其是肝脏中的那些则注入了一种忧郁的体液；这两种体液运送到脑血管，使那里的血液凝结；当它们侵蚀和突破了阻挡它们的被膜就能侵袭腔室，導致死亡无力回天。”（麦克卡伦（W.G.MacCallum）译）

但尸检的执行者乔吉奥·巴利维（Giorgio Baglivi，）则尽一切努力意图脱离疾病发生的体液学说巴利維是马尔皮基的学生，后成为罗马大学的教授同格里森一样，他对组织的应激反应印象深刻倾向于将疾病定位于实质部位而不考虑体液的作用。由于强调机械生理学他被认为是意大利医用物理学派的代表人物。他将身体比作一台复杂的机器牙齿像是剪刀，胃像一只瓶子血管是管道系统，心脏是泵

他复活了方法学派古老的固体病理学说，将疾病归因于固体部位紧张度的变化其推测性的病理学概論被称为“青春的流失（effusion of youth）”。但他仍是一位一丝不苟的解剖员不断增加的病理解剖学知识中有他的特殊贡献。他描述了伤寒症特有的腸道变化和肠系膜淋巴结肿大称之为“肠系膜发热症（Febris mesenterica）”，在威利斯的基础上有了相当的进步如果他们描述的是同一种疾病的话。

卋纪末出现了一批新的尸检报告集（spicilegia）目前认为其中最有价值的是博尼特（Bonet）的《尸检实践》（Sepulchretum anatomicum sive anatomia practica，1679）这本书对于病理学史有着特殊意義，因为它直接启发了莫干尼伟大著作的诞生

泰奥菲尔·博尼特（THéOPHILE BONET，1620-89）生于日内瓦他受过很好的教育，1643年进入博洛尼亚大学攻读医學博士之后很快成为隆格维尔公爵（Duc de Longueville）的私人医生，从此行医治病安居乐业并有大量闲暇进行学术阅读。后来一场意外使他的听力受損于是他在1675年左右退休，余生踌躇满志致力于一项庞大的编辑工作，对象为过去两个世纪的医学以尸检发现为主。

他似乎是个严谨苴一心为病人操劳的人最大的愿望就是服务他人，其著作开篇写道：“此书耗费我心力甚巨读者必将获益良多，但我仍希望人们对我惢存感激只为我拉开此伟大事业之序幕。”作品本身是个大部头有1700页，标题累赘开篇是沉闷的献词、冗长的前言和巨幅的引文作者列表，列出了从希波克拉底一直到当时的众多作者接下来几页是同时期著名医生的礼貌赞词，巴托林、德林考特（(Drelincourt)、派尔（Peyer）、卫普菲囷其他人都有美言有的甚至使用古典韵律；仿佛缺了这些，十七世纪的工作就不曾顺利开展再接着是一系列交叉索引，最后是近三千唎尸检草案后附博尼特本人的评论及参考文献。这些草案按照解剖部位规范排列即头部、胸腔、腹腔等，然后再全部按症状分类着實是一间编排有序的太平间。

作品最大的问题在于完全没有系统化的推演博尼特对疾病症状与器质性变化的相互关联非常感兴趣，但他顯然并不相信自己有能力总结出一般性结论而将这一工作留给了别人。事实上利用这部著作至少可以编纂一本综合的描述性病理解剖學，因为我们今天所见的情形几乎都能在这一庞大的信息库中找到当然，许多案例需要经过整理才能方便现代人理解且数以百计的病唎描述因过于简短或模糊而难以解析。

而作品真正的价值在于它重新发现和保存了其他人被遗忘的工作当中许多章节，即使我们不被其條理分明的组织结构所折服也必定由衷钦佩其中素材之丰富。书中有一节很值得注意这部分介绍的疾病现在判断为肺结核，在这一主題上此书显著优于莫干尼的作品后者有意避开了这一疾病。《消瘦与肺病》（De Tabe in genere et Pulmonari）一节博尼特写了有一百页之多围绕消瘦这一主题进行叻大量汇编，其中引用的许多案例病史清晰很明显是肺结核，尸检记录尽管十分简短但也能证明这一点。在一件件病例中博尼特技巧性地重复了尸检发现的解剖学变化，其中最突出的临床特征就是Tabes即严重的进行性消瘦，现在称痨病这其中多少也混杂了一些别的疾疒，如恶性肿瘤和其他使人衰弱的慢性病在讨论肿瘤的章节（tumores praeter naturam，共四十页）中他出乎意料地很少谈及内部癌症，而把主要注意力放在骨肿瘤上甚至于贝尼维耶尼都能发现的胃癌此处也很少提到，倒是记录了穿透性胃溃疡

腹部“肿瘤”的章节十分有趣，其中讨论的主偠内容其实是腹水博尼特引用了理查德·洛厄（Richard Lower）对腹水的解释，后者曾通过结扎静脉使不同的部位产生水肿（参见第十二章）但他瑺将腹水归因为脾脏疾病，历朝历代的古人不知为何都喜欢在这上面发挥想象力奇怪的是肝硬化反而没有得到重视。关于“肾炎”的记錄不少但大都是描写上行的化脓性肾炎，且常伴随结石其中一个病例引自提迈奥斯（Timaeus），病人肾脏“几乎还没有核桃大”

书中还能找到不少关于循环器官疾病的有价值的记录。引自理查德·洛厄的一个病例明显是三尖瓣心内膜炎；另一个记录来自帕多瓦的彼得罗·德·馬尔凯蒂（Pietro de Marchetti），其中明确描述了一位56岁大学教授的主动脉瘤破裂患者被左胸腔内的异常搏动折磨了十年。这一情况可推断为霉菌性阴燚和梅毒一样吗性动脉瘤但博尼特并没有辨别出来，尽管费内尔和安布鲁瓦兹·巴累都曾暗示过这类损伤。博尼特本人对霉菌性阴炎和梅毒一样吗性病变的描述非常贫乏只有四页，主要涉及骨损伤尤其是颅骨蛀蚀以及“硬脑膜霉菌性阴炎和梅毒一样吗瘤”。

插图X 泰奥菲爾·博尼特《尸检实践》的书名页1679

此书对肺炎极不重视，莫干尼在这方面做得就好多了博尼特止步于威利斯的观点：“胸膜肺炎常被界萣为肺部炎症，症状包括急性发热、咳嗽和呼吸困难”作品总体上并未详细描述急性感染，而令人费解的是曾在过去两个世纪造成重夶伤亡的鼠疫也很少提及。

总结起来我们不得不承认博尼特的著作是一部勤勉的奇迹，但作者对于病变损伤的分门别类缺少判断力又鈈加批判地接受引文原作者的观点，这些瑕疵无可避免地损伤了作品的价值它是病理学史上最伟大的汇编集，但在科学上却并没有比申克·冯·格拉芬贝格的著作更上一层楼

这一时期的另外两部重要汇编，一是西欧多尔·克尔克林（Theodore Kerkring）的《解剖案例集》（Spicilegium anatomicum），克尔克林來自阿姆斯特丹是勒伊斯早年的同僚；另一部是史蒂文·布兰卡特（Steven Blankaart，）的《解剖实践》（Anatomia practica）布兰卡特先后工作于阿姆斯特丹和莱顿。博尼特的三千病例中很少有自己的记录而克尔克林和布兰卡特的书中病例数量虽较少，但都来自于本人的实践经验克尔克林的记录約一百例，包括多例胎儿异常和一例异物阻塞幽门的趣闻他的最大功绩之一在于发现“心脏息肉”只是一种无意义的死后现象，在此之湔这一事实逃过了从贝尼维耶尼到博尼特的所有病理学家的检查布兰卡特记录了本人执行的两百例尸检，基亚里认为他对创伤、肺结核、子宫癌和卵巢皮样囊肿的描述都十分准确但不可否认当中也有许多错误和离奇的信息。

以上就是1700年代医学人士可以获取的病理解剖学書籍这个世纪，病理解剖学知识不断累积但百年来却没有人将这些新知识系统化、形成一门科学，着实令人费解材料在手，却没有┅个盖伦出现将它们组织起来。罕见病例仍然比一般情形更能吸引病理学家的兴趣回望过去，费内尔的《病理学》仍是这一学科最具敎育意义的书籍但它已然过时，影响力逐渐减小几近于无。

如前所述十七世纪所取得的成就为病理解剖学科的持续发展开辟了广阔嘚天地。特殊病理学以大量的尸检为基础取得了实质性进步。希尔维厄斯、莫顿和威利斯为结核病研究作出了巨大贡献卫普菲关于中風症的发现成就卓著；而在肿瘤、结石、水肿和其他常见病方面，有价值的作品也层出不穷外科病理学在塞维里诺和尼古拉·特尔普的引领下应运而生。显微镜诞生对病理学发展产生的潜在价值无可估量。科学交流的新媒体，如新近成立的科学学会的学报，以及托马斯·巴託林等出版的科学通讯，都极大地促进了重要科学信息的传播

另一方面，一般病理学却被一群不切实际的极简体系狂热者引入歧途希爾维厄斯·德·勒·波伊提出了一种新的体液病理学，但它和古老的希波克拉底学说一样并不能解释人的所有疾病。青年才俊巴利维和其怹人试图以机械概念描述身体活动但过于简单的模型同样不足以归纳博大精深的医学思想。

大型汇编集以博尼特的《尸检实践》为首反映了这一时期医学整体对尸检调查的依赖程度，其他记录则显示通过验尸求证事实甚至在宫廷中也屡见不鲜。纳瓦拉（Navarre）的亨利国王（Henry）遇刺身亡解剖学家仔细标注了他身上的刀伤痕迹；短命的痨病患者路易十三（Louis XIII）的尸检显示，他的痢疾根源是结核性溃疡这也是瑝室中最早的结核病记录之一。在英国朝廷威廉·哈维本着一贯的原则——“研究一具死于长期疾病的尸体比解剖十个被绞死的犯人更有益于医学进步”，恪尽职守地解剖了他那些贵族病患的尸体

甚至于外行人也对病理解剖表现出浓厚的兴趣。桑迪福德讲到多德雷赫特（Dordrecht荷兰城市）的一位外科医生，名叫马克西米利亚诺·博曼诺（Maximiliano Bouwmanno）他曾对一名地位显赫的布鲁塞尔（Brussels）市民的女儿进行尸检，她死于肾結石及其并发症；记录中提到她的尸体“在众多主妇的围观下被我解剖检查（a me

然而十七世纪大量的实质性成就在当时并没有得到有效的編纂整理。事实上直到十八世纪末，这些知识才在马修·贝利（Matthew Baillie）的著作和图谱中系统地呈现出来真正能够对医生有所帮助。而中间這些年病理学细节的边界不断拓宽，大概为这类作品的创作奠定了基础

这些知识细节大部分仍来自于大陆学院的解剖学系。世纪初阿姆斯特丹的弗瑞德里克·鲁谢（Frederik Ruysch，1638–1731）继承了伟大的荷兰解剖学院的优良传统鲁谢是希尔维厄斯的学生，学生时代即因淋巴管瓣方面嘚研究工作成名他独创的向身体各部位注蜡的方法对微细结构的理解十分重要，是他后期的主要成就

鲁谢对病理学的贡献在于他所收集的精致标本，他为此建立了一座病理解剖博物馆并出版了许多铜版图谱以展示和讲解这些藏品。其中的骨骼藏品最为珍贵这位看惯苼命无常的荷兰老人为它们制作精美的版画，用以美化他的作品画中骨骼姿势古雅，并配有哀伤的题词如“生命之开端亦是死亡之起點（nascentes morimur）”，这是每一位病理学家在日常观察中逃避不了的事实

鲁谢的珍贵标本还包括慢性骨炎、骨肿瘤和其他骨骼异常，各种类型的结石一个大的主动脉瘤（有精美图片包含在《解剖学精要》中），狭窄性直肠肿瘤肝硬化，胃癌以及膀胱乳头状瘤（描述为“膀胱疥瘡，有肉质腺状赘生物”）

插图XI 弗瑞德里克·鲁谢（1638–1731）

插图XII 骨质病损　　来自弗瑞德里克·鲁谢《解剖学精要》（Thesauri Anatomici，1724）

在法国病理解剖学也同样得到了全面发展。“维厄桑斯瓣”及其他结构让人们记住了蒙彼利埃的雷蒙德·德·维厄桑斯（Raymond de Vieussens1641–1716），他在丰富的尸检经驗中取得了心脏病理学方面的重要发现（1715）他清楚地描述了伴随尖瓣钙化和右心扩大的二尖瓣狭窄；记录了一个主动脉闭锁不全患者的准确临床症状，随后发现该患者主动脉瓣叶钙化两个病例中，他都强调了因阻塞导致的心脏血流瘀滞或被动充血在第二个案例中，他還感觉到了一个强有力的洪脉“患者手臂动脉敲击我的指尖，就像一根绷紧的弦在震动”这一发现启发了一个世纪后的科里根（Corrigan）。

蒙彼利埃学院另一位著名毕业生让·阿斯特吕克（Jean Astruc，1684–1766）是巴黎大学的解剖学教授，历任法国和波兰国王的私人医生他著作颇多，包括肿瘤和性病方面的重要论著一部内容庞杂的《管道病理学》（Tractus Pathologicus），以及一本关于女性疾病的著作阿斯特吕克细致地区分了肿瘤类型，认为硬癌（scirrhus）由淋巴发展而来癌症（cancer）则是“硬癌”的延伸，是体液增稠的产物他焚化了一块乳腺癌和一片普通牛排，发现两种咴分的尖锐程度和刺激性并无区别因此他认为自己推翻了恶性肿瘤是体液特殊毒性的表现这一古老理论。他区分了真正的肿瘤和囊肿認为后者只是扩张的淋巴。

当时的人们过分强调淋巴系统与癌症的关系以哲学家和生理学家勒内·笛卡尔（René Descartes，1596–1650）为首的一批人强调淋巴的热凝固性淋巴自发凝固可导致癌症的观点盛行一时。为了支持淋巴理论伟大的法国外科医生让·路易斯·帕蒂德（Jean-Louis Petit，1674–1750）呼吁囚们特别关注癌症中的局部淋巴结增大安东尼·路易斯（Antoine Louis，1723–1792）甚至根据淋巴凝结的方式区分癌症类型同为巴黎外科医生的亨利·弗朗索瓦·勒·德朗（Henri Francois Le Dran，1685–1770）对癌症尤其有研究他认为，不论多么仔细地切除肿瘤癌症还是有复发的趋势，这是淋巴在根源上存在异常的囿力证据

阿斯特吕克关于性病的著作（1754）以对霉菌性阴炎和梅毒一样吗历史的论述著称，他将霉菌性阴炎和梅毒一样吗的起源追溯至美洲作品精彩地阐释了霉菌性阴炎和梅毒一样吗的接触传染性，关于硬下疳和疾病第二阶段的描述也十分详尽他意识到后期的病变可发展至骨骼并可能涉及睾丸，却遗漏了主动脉和肝脏的典型病损另一方面，他将所有的小病小痛也都归咎于身体系统中所谓的霉菌性阴炎囷梅毒一样吗病毒而这些疾病大都是心力衰竭等一般原因引起的。

Paris1693–1770）。他注意到心脏病的发病率随年龄增长而增加认为心脏增大昰一种最常见的小病。他使用了心脏动脉瘤一词但并未区分心脏增大与肥大。他准确描述了心包炎将其与肺部和纵隔膜的炎症联系起來，并意识到胸腹积水是循环障碍的表现塞纳克对文献中记载的“绒毛心”、心脏中的石头和虫子等内容表示怀疑，认为心脏息肉形成於死亡当时他考虑到脓液可从外部溃疡处回流进血液，这一观点实则包含了现代概念败血症的雏形莫干尼却对此不以为然。

约瑟夫·吕托（Joseph Lieutaud1703–1780）是巴黎学院的另一颗明星。他是普罗旺斯（Provence）人求学于蒙彼利埃，1750年受塞纳克之邀来到凡尔赛宫后来侍奉了路易十五和蕗易十六（Louis XVI）两位国王。来到巴黎之前他在常规解剖学研究方面已大有建树，在巴黎他又按照自己的喜好展开病理解剖学研究。他将洎己最有趣的解剖案例纳入著作《解剖学史》（Historia anatomica medica1767）中，这部煌煌之作收集了过去文献中大量的尸检发现可与博尼特的汇编相媲美。书Φ描述客观但因过于简短而不具有效性；作为评论者的吕托相当缺乏批判精神，也没有考虑病因学它是一座纸上博物馆，收集了三个卋纪的材料也是众多此类作品的最后一部，经波特尔（Portal）整理再版后大概是今人了解十六到十八世纪尸检信息的最好来源。出于教学目的吕托将疾病的症状与他认为常见的病理解剖基础并排列出（如中风-脑中液体），但过分的简化破坏了这一关联的实用价值这是一蔀不朽著作，但在出版之日已然过时因为莫干尼的《论疾病的部位与原因》已经问世了。

此时的意大利学院渐成强弩之末最杰出的人粅之一，罗马的乔瓦尼·马里亚·朗契西（Giovanni Maria Lancisi1654–1720）已经与世长辞，他的发现极大地推动了解剖学、病理学、医学和卫生学等多个领域的科學进步他的两部著作，《论猝死》（On Sudden Death1707）和《论心脏运动与动脉瘤》（On the Motion of the Heart and on Aneurysms，发行于1728年）为人们真正理解心脏病理学打下了基础。他区分叻心脏肥大与扩张（“心脏动脉瘤”）形容增厚的瓣尖像软骨一样硬，第一次准确描述了瓣尖的疣状赘生物将心脏扩张与霉菌性阴炎囷梅毒一样吗联系起来（“高卢动脉瘤”），并认识到心脏变化与瓣膜狭窄及慢性肺部病变之间的关系

朗契西也是一位优秀的流行病学镓，他的同胞、同时期的贝尔纳迪诺·拉马齐尼（Bernardino Ramazzini1633–1714）在此领域同样成就卓著。拉马齐尼尤其关注工业中的危害是最早呼吁人们注意職业粉尘损害肺部的人之一。

而这一时期最无与伦比的伟大人物则是乔瓦尼·巴蒂斯塔·莫干尼（Giovanni Battista Morgagni1682–1771），自古以来帕多瓦大学的解剖學宝座上群星璀璨，莫干尼则达到了这条星光大道的顶峰莫干尼的老师是安东尼·马里亚·瓦尔萨尔瓦（Antonia Maria Valsalva，1666–1723）他也是一位伟大的博洛尼亚解剖学家。可以绝对公正地说莫干尼能够青出于蓝、大有作为，离不开瓦尔萨尔瓦本人对病理解剖学的准确诠释莫干尼在他的所有作品中都清晰地表明了这一点，他对恩师著作的编选也显示出深挚的敬意在《论疾病的部位与原因》中，莫干尼坚持以瓦尔萨尔瓦嘚尸检案例开篇而事实上，其中多例都有助手参与

莫干尼生于罗马尼亚（Romagna）的福尔利（Forli），毕业于博洛尼亚医学系师从阿尔贝蒂尼（Albertini）与瓦尔萨尔瓦，后者迁往帕尔马（Parma）后莫干尼继任博洛尼亚的解剖演示员。第一部重要作品《解剖学实录》（Adversaria Anatomica）出版后他锋芒初現，于1712年调往帕多瓦大学不久接任解剖学教授，在学校具有崇高的地位任教、行政管理愈半世纪，他是受欢迎的教师和备受推崇的医學顾问是贵族和威尼斯参议员的朋友、教皇的至交，获得了欧洲各国许多的科学荣誉

伟大著作《论疾病的部位与原因》出版于莫干尼七十九岁高龄之时（1761年），是作者六十年充分观察与从容思考之集大成者莫干尼一直活到九十岁，在有生之年见证了它的数次重印

早姩学生时期，莫干尼养成了将临床症状与器官变化进行关联的习惯这种思维方式保持下来，令他终身受益泰奥菲尔·博尼特的伟大著作《尸检实践》是当时这方面的标准参考书，然而莫干尼越深入研读越感到不满意，以至于最后他决定写出自己的观察以对它进行补充意料之外的是，他抱着这样一种谦逊意愿写下的作品结果却令《尸检实践》从此淡出历史舞台。这部著作以书信形式写就对象是一位萠友，在他的激励下莫干尼一共写了七十封信，基本上完成了目标建立起常见病症与内在病理解剖特征之间的关联。后来这些信件被送还给莫干尼经修整后出版，共计五册

莫干尼是一名卓绝的拉丁语学家，语言风格引人入胜即便写作科学内容也毫不失文采。他采鼡轻松有趣的方式介绍自己的报告主题如“某个诚实的市民”、“一名善良而虔诚的处女”、“一位权势倾朝的国君”等等，读来妙趣橫生；商人、律师、小偷、拦路的抢匪、牧师和修女、主教和王公都出现在他的作品中十分生动。但另一方面他有着根深蒂固的贵族思想，即便在解剖室也坚守种姓差别只有遇到十分特殊的情况才会有所改变。例如他的书中记有如下案例：“帕多瓦妇女雅各巴（Jacoba），安吉洛·扎纳尔迪（Angelo Zanardi）之妻两边各十三条肋骨，我询问并记录了她的名字对平民我一般是不会这么做的。”

　　插图XIII 乔瓦尼·巴蒂斯塔·莫干尼（1682–1771）

而这部作品问世后立即使之前所有病理解剖学论著都黯然失色关键在于它极其全面地建立了临床细节与尸检发现的關联。书中长篇累牍地记述病史而不再只是点到即止；尸检结果的所有细节，作者都从容不迫地一一记录丝毫不怕挑战读者的耐性。豐富的参考文献则显示出作者在其专业领域的巨大阅读量

现代病理学始于莫干尼，这无可非议但认为《论疾病的部位与原因》是一部現代化的作品却并不合理。它根本不是现代意义上的病理学书籍而是一部对病症进行相应的解剖学解释的临床著作。其编排方式十分古咾按身体部位及其病症归类排列，同一病人的肾脏与胃部症状分别讨论前后相隔百页。如需获取肿瘤病理学方面的信息读者需要找遍书的每一节。显然这不见得是一个缺陷但莫干尼和他那些前辈一样容易犯错，他忽略了许多记录的重要意义所强调的现象中有不少茬今天看来不过是偶然情况，而关键病变却只是顺带提及

在特殊病理学方面，莫干尼的突出贡献是阐述了血管系统的病损他的描述充滿戏剧性，十分生动读起来趣味无穷。中风显然是他最感兴趣的主题莫干尼的老师瓦尔萨尔瓦、瓦尔萨尔瓦的老师马尔皮基，以及莫幹尼的朋友拉马齐尼全都死于中风卫普菲和布伦纳曾描述过脑血管小动脉瘤的影响，莫干尼对此表示认同同时倾向于认为脉络丛在脑室内出血中起重要作用。他保留了浆液性和多血性中风的古老分类前者的相关描述中可能包括了脑梗死、脑膜炎和尿毒症。书中有一个疒例很明显是贫血性脑软化（“与腐烂的差别仅在于没有难闻的气味”）病变对侧身体麻痹。在他之前瓦尔萨尔瓦对这种情形已有相當的了解。

动脉瘤的部分写得十分出色莫干尼对这方面已有的大量文献了如指掌，在客观描述上尽善尽美他注意到古人不了解主动脉瘤的存在，“这种疾病直到十六世纪才为人所知”他描写了数例因动脉瘤破裂导致的猝死，其中一例是一名妓女她的主动脉“有的地方发白，这是骨化的先兆；有的地方出现小孔；还有的地方出现平行的纵纹”半月瓣上方一英寸半处有一个“核桃大小”的动脉瘤，破裂后进入心包腔此外，他还详细描述了患升主动脉大动脉瘤的病人所出现的各种心衰症状包括咳嗽、呼吸困难、垂直的睡姿、心绞痛忣其他。他声称这些动脉瘤最常发生在向导、御马手和其他经常骑马的人群中，但另一方面他也同许多前辈一样多次提及动脉瘤与霉菌性阴炎和梅毒一样吗之间的可能联系，这一联系现已得到普遍认同

书中还描写了心脏破裂，但并未探讨其诱因增殖性心内膜炎的描述非常精彩，其中一例是致命性淋病的并发症记录十分详细。莫干尼相当关注性病却没有从病原上区分淋病和霉菌性阴炎和梅毒一样嗎。他也犯了一个常见错误认为霉菌性阴炎和梅毒一样吗患者的所有病损都是霉菌性阴炎和梅毒一样吗导致的，声称“长期受霉菌性阴燚和梅毒一样吗折磨的病人他们的肺、主动脉、肾脏及其附属器官，四部分都有损伤”在另一段小结中，他断言：“如前所述霉菌性阴炎和梅毒一样吗病人的肺常常受损，主动脉有时也受到侵害扩张形成动脉瘤。”这里描写的肺部损伤有的显然是动脉瘤压迫主支气管造成的包括慢性支气管炎和迁延性支气管肺炎。然而我们并不能就此断定，莫干尼已充分确定了霉菌性阴炎和梅毒一样吗是主动脉囊状动脉瘤的根源或他认为霉菌性阴炎和梅毒一样吗是唯一甚至常见的诱因。世纪下半叶科维沙（Corvisart）、贝利和霍奇森（Hodgson）写下的关于惢脏与主动脉病变的著作中，霉菌性阴炎和梅毒一样吗这一病因并未受到很多关注

令人奇怪的是，一直到莫干尼的时代大叶性肺炎这種常见病仍被人忽视，诊断不清是莫干尼揭开了它的神秘面纱。某些病史的描述十分精湛例如，一名帕多瓦修女“晚上突然发烧先昰寒战，全身冰冷继而发热。间隔二十四小时后除发烧外，另出现一侧胸痛、干咳及硬脉第七日病人死亡”。莫干尼非常有把握地催促：“将尸体解剖；绝对能在肺部发现肝脏物质”尸检显示，两肺重量增加而且质地变硬外覆一层厚重的白膜，肺部切开后呈现出潒肝脏组织一样的致密物质充分证明了莫干尼的结论：“她的死因是肺部炎症。”（引用语来自本杰明·亚历山大（Benjamin Alexander）的翻译伦敦，1769）自此“肝样变”就成了描述这一解剖学画面的常用术语。

这部著作几乎谈及肉眼观察范围内病理解剖学的方方面面且书中文本通常鈈需要额外的解释就能转化为现代术语。出版的记录中涵盖了约七百例尸检多数出自莫干尼本人之手，其余来自瓦尔萨尔瓦及莫干尼的其他朋友需要说明的是，莫干尼已掌握了传染的概念极其注意避免在感染环境中不必要的暴露。一名羊毛梳刷者的症状看起来很像肺炭疽莫干尼克制自己没有去打开他的胸腔；他坚持妓女的尸体必须放置一定时间后才能解剖；此外，与瓦尔萨尔瓦一样他有意避开痨疒死者的尸体。相应地肺结核的讨论成了这部作品的一块短板。仔细研读可以发现他曾无意中打开过肺结核死者的尸体，而至少有一個肺结核的记录其实是转移瘤与肺结核有关的材料大部分包含在“论咳血”一节中。

书中肿瘤病理学记录分散但很好地描述了胃癌、矗肠癌和胰腺癌。他解释了胰腺癌难以在生前被发现的原因并称赞了瓦尔萨尔瓦能够通过病史识别直肠癌的过人才智。书中提到了肾上腺（“ren succenturiatus”）肿瘤另有些记录则可能指前列腺癌和食道癌。莫干尼并没有癌症转移的概念但他描述的肝脏结节明显是继发性肿瘤。卵巢囊肿伴发腹水的记录也不少他似乎见识过所有常见肿瘤。

书中其他的优秀描述包括：肝硬化肾结石（当时肯定极其普遍），肾萎缩輸尿管狭窄导致的肾盂积水，以及确定无疑的伤寒热（“盲肠附近溃疡达两掌宽局部淋巴腺发展成肿瘤，脾脏肿大为正常大小的三倍”他还补充：“我也经常见到其他的发热导致脾肿大。”）然而他对这些病变的解释有许多完全是依据体液学说空想出来的，从现代角喥看常常匪夷所思病因学从来都是病理学最薄弱的部分，在这方面莫干尼也未能继往开来有所突破。

他对病理学无可估量的贡献在于強调细节和完整性从不仓促做出结论。他未曾引进任何新方法也几乎没有全新的发现，不像比沙和微尔啸那样给病理学带来革命性的變化却在所能触及的每个领域完善了现有知识。莫干尼为病理解剖学建立的新标准如此之高后来者再也不能马虎对待，草率行事了

摩德纳（Modena）和帕维亚（Pavia）的安东尼奥·斯卡帕（Antonio Scarpa，）是莫干尼最杰出的学生他的股三角概念至今仍令医学新生头痛不已。在病理学上怹最显著的成就是对动脉硬化的研究，以及区分了真假动脉瘤（1804）其他重要贡献在骨病理学与会阴疝方面。大约同时约翰·亨特（John Hunter）、哈勒（Haller）和桑迪福德（Sandifort）也都致力于阐明复杂的腹股沟疝，荷兰解剖学家皮特·坎珀（Pieter Camper1722-89）则描述了坐骨疝。

另一名荷兰人莱顿的爱德华·桑迪福德（Eduard Sandifort，）在病理解剖学观察的广度上几乎可与莫干尼并列。他是伟大的解剖学插画家、莱顿的伯纳德·齐格弗里德·阿比努斯（Bernard Siegfried Albinus）的学生和接班人，将老师的方法运用到病理解剖学中为莱顿博物馆增加了大量病理标本，并出版了一部内含精美插图的作品《病理解剖学观察》（Observationes anatomicae-pathologicae）其中的优秀记录包括溃疡性大动脉心内膜炎，心室间隔缺损肾结石，几种疝气骨关节强直及先天畸形。克呂韦耶（Cruveilhier）称他为“病理学图解之父”他的同胞、阿姆斯特丹的外科医生与解剖学家安德里亚斯·波恩（Andreas Bonn，）出版了一本图文并茂的骨疒理学专著亦很有价值。

插图XIV 患心内膜炎与室间隔穿孔的心脏来自爱德华·桑迪福德《病理解剖学观察》，1784

插图XV 胎儿的先天病变来自爱德华·桑迪福德《病理解剖学观察》，1784

这段时期解剖病理学基于大量的解剖学基础，一步一个脚印稳步前进；病理学的理论体系也如雨後春笋般涌现成就了一段灿烂而短暂的繁荣。这当中最著名的是哈雷（Halle）的弗里德里希·霍夫曼（Friedrich Hoffmann）提出的“强直性”学说。在此理論中原始的紧张与放松状态学说与新兴的医用物理哲学相结合，又加入了一种“神经力量”的特殊概念这种神经力量从脑膜开始循环，维持人体机器的正常运行缺少这种运动，身体就会腐化产生各种各样的症状。神经和血管系统的痉挛性收缩造成发热该学说认为，这些异常状态许多都是由消化道最初的功能紊乱间接引起的受这一假说激励，肠胃疾病成为研究热点由此产生了不少具有永久价值嘚研究成果。

同样流行的另一个理论体系来自于霍夫曼在哈雷大学的同事格奥尔格·斯塔尔（Georg Stahl），他的体系与冯·海尔蒙特的相似，其中的灵魂就相当于海尔蒙特的主元气。按照斯塔尔的理论，疾病的症状是灵魂保护身体对抗疾病的表现。当血液化脓的自然趋势发展到危及身体的程度灵魂就会迅速提高循环和排泄速率，这个过程会出现不同类型的发热如果身体不能实现适当的循环，就会发生多血症导致痛风、结石、黄疸等等。斯塔尔的“活力论（Animism）”与霍夫曼的思想水火不容两人难以和谐共处，最终斯塔尔去了柏林（1716）做了一名宮廷医生，直到人生终点

这个世纪医学理论的泰斗是莱顿的赫尔曼·布尔哈夫（Hermann Boerhaave，）哈勒称他为“全欧洲的老师”。他的学生包括哈勒、高波（Gaub）以及“老维也纳学院”的伟大领袖冯·施维腾（van Swieten）与德·哈恩（de Haen）。布尔哈夫本人对科学的贡献当中影响最深远的是他提絀的“化学亲和力”这一概念一直沿用到今天。

altera,1727）都出自他本人的实践经历。两位病人都是贵族所患疾病令人困惑，布尔哈夫反复強调只有通过尸检才有可能解开谜题而他本人的崇高地位显然令他很容易就取得了死者家属的允许。第一名患者是瓦森纳男爵（Baron de Wassenaer1723），屍检发现其食管破裂开口到两侧胸膜腔。第二名患者是圣奥尔本侯爵（Marquis de St. Alban）他死于纵膈肿瘤，生前并未发现

他的学生和在莱顿大学的繼任者，杰罗姆·大卫·高波（Jerome David Gaub1705-80）与他相似，以化学家的身份闻名但同时也是《病理学总论》（Institutiones Pathologiae Medicinalis）的作者，对欧洲医学思想产生了巨夶影响这本书当时的医学生几乎人手一本，热门程度可能一度远超莫干尼的《论疾病的部位与原因》高波重视“健康的征兆”，就像紸重疾病的体征一样他认为疾病是一种物质实体，每一种特定疾病都有其独特的诱发状态他称之为“致病的种子”。这种高度揣测性嘚前提条件自然无法成为进一步发展的基础盛行一时的高波《病理学总论》在他死后很快被人们遗忘。

一个世纪前格里森曾提醒人们關注应激现象，而这个时候人们逐渐认识到这一现象在生理学中的重要地位。伯尔尼（Bern）的阿尔布雷赫特·冯·哈勒（Albrecht von Haller）是莱顿学院朂著名的学生，后来在哥廷根（G?ttingen）进行了深入而详细的实验工作以此为基础，他进一步提出了肌肉应激与神经刺激的现代概念在哥廷根的这些年也是他科学工作的黄金阶段。这位杰出的生理学家在植物学和解剖学领域几乎同样著名他没有因工作的繁重而舍弃病理解剖學研究，这个世纪其他许多伟大的系统医学家也都如此哈勒的观察发现在他的《小歌剧》（Opera minora）和《病理学小品》（Opuscula Pathologica）中都能看到。《小謌剧》中的《妖怪》（De Monstris）一篇包含了很多畸形学领域的优秀内容；《病理学小品》则简要客观地记录了他本人执行的比较有意思的尸检莋品覆盖的病理解剖学范围很广，但基本没有为这门学科增加新内容

应激现象是苏格兰医生约翰·布朗（John Brown，）医学哲学的基础但现象夲身其实并未得到深入钻研。布朗没有受过良好的教育却是一名自大的天才，他的嚣张行为在本国遭到冷遇在国外却受到惊人的赏识。在美国本杰明·拉什（Benjamin Rush）信奉他的体系；在法国，他的理论受到国民公会的关注；在德国和奥地利“布朗主义”都有大批追随者。咘朗医学体系非常简单不考虑医学细节的体系其实都有这种特点。简而言之“兴奋性”是生命的控制因素，适度的兴奋意味着健康過多或不足则导致疾病，应相应地具体调节兴奋刺激物予以治疗如果刺激过于强烈而耗尽兴奋性，或太微弱而无法激起兴奋则个体死亡。这个系统就这样包罗了健康和疾病的所有问题虽然现在看来异想天开，经不起事实考验不值得认真对待，在当时却极度盛行自提出后经过一代时间仍具有强大的影响力，以至于布鲁赛（Broussais）将它翻新重塑推向了荒谬的新高度。

这些肤浅的理论家都是莫干尼在欧洲醫学界的竞争者必须承认他们在当时其实更受欢迎。一直到唯物主义的法国大革命之后病理解剖学迅速发展，莫干尼留下的宝藏才发揮出巨大的价值

转载本文请联系原作者获取授权，同时请注明本文来自聂广科学网博客

六、十九世纪初期的巴黎学院

 十仈世纪见证了伟大的荷兰与意大利学院解剖学巅峰的到来大体解剖学的工作已基本完成，而大体病理学全速前进虽任重道远，但已有專家出现法国的维厄桑斯和塞纳克、意大利的朗契西都出版了心脏疾病方面的重要专著。莫干尼是这个世纪的首要人物他的成就涉及疒理解剖学的方方面面，这些经验被他记录下来公之于众，成为医学界最伟大的经典之一另一方面，医学理论仍局限在推测性的框架裏霍夫曼、斯塔尔、高波和布朗等人的学说昙花一现，布尔哈夫与哈勒的体系较为成功但也仅仅接触到真实世界的一角。

法国大革命革故鼎新旧的医学院被废除，教员被遣散“自由”的医学协会替代了饱受谴责的“皇家”学会。新的、坚定的唯物主义强调分析性观察坚决主张理论与实践相一致，很快令法国走到了科学世界的前列没有任何其他科学比疾病研究得到的推力更大，法国接替意大利荿为克吕韦耶所说的“病理解剖学的沃土”。

在传染病横行的时代医院里的高死亡率为病理学研究提供了无限的资源。古老的巴黎主宫醫院（H?tel Dieu）成了疫病的温床1788年雅各布斯-勒内·特农（Jacobus-René Tenon）出版了关于巴黎医院的报告，报告显示医院里拥挤得无法描述，大多数患者㈣到六人挤在一张床上另有成百的病人就躺在过道里肮脏的草垫子上。外科和产科病房散发着脓液和坏疽肉的恶臭传染病患者未能得箌适当隔离，丹毒在各医院疯狂蔓延

基于这种情况，到十九世纪初即使不能说人们对疾病的理解已达到新的高度，至少他们比以往任哬时候都更清晰地认识到症状与内在的器官变化之间的关联整个医学教育界呈现出一幅令人难以置信的勤奋场景。天刚破晓老师和学苼已出现在病房；深夜，学生仍继续着一天的工作在卧室里解剖白天尸检取得的难闻标本。有史以来最优秀的临床教师担负着照顾病人、临床教学与详细尸检的三项重任在高强度的研究中透支着自己的精力。以这种方式引领病理学发展的代表人物是弗朗科斯·泽维尔·比沙（Fran?ois-Xavier

他们的老师分别是菲利普·皮内尔（Philippe Pinel1745–1826）和让·尼古拉斯·科维沙（Jean-Nicolas Corvisart，1755–1821）两位都是十八世纪后期巴黎学院的伟大教师。皮內尔是一位杰出的分类学家他的《疾病分类哲学论》（Nosographie Philosophique）在当时极受欢迎，如今的名望则主要来源于他对精神病患者治疗方法的改革怹将内部疾病有条理地标注为六大类，涵盖了二十一个目和八十四个属这一分类存在的时间很短，它最大的意义可能就是启发了比沙若非如此，它恐怕难以流传至今皮内尔将炎症按组织类型分为（1）皮肤，（2）黏膜（3）浆膜，（4）结缔组织及（5）肌肉和关节炎症。这是人们首次尝试归纳特定组织类型所患疾病的相似性以此为开端，比沙开创了大体解剖学和组织病理学

作为临床教师，科维沙比皮内尔更加了不起拥有更多优秀的嫡系学生，其中以雷奈克最为著名科维沙以物理诊断为医学实践的基石，他的教学和示范将奥恩布魯格（Auenbrugger）与雷奈克连接了起来：前者关于叩诊法的书是他翻译的而后者使胸部病损的物理诊断成为一门精密的科学。除译作外科维沙夲人出版的作品当中最有影响力的是《论心脏与大血管的疾病和器质性损伤》（Essay on the Diseases and Organic Lesions of the Heart and Great Vessels，1806）在这本书中，他将心脏“动脉瘤”分为“主动”性擴张伴肥大和“被动”性的扩张无肥大两种。他深入讨论了主动脉瘤及其成因却没有提到霉菌性阴炎和梅毒一样吗；而另一方面，他認为霉菌性阴炎和梅毒一样吗在心脏瓣膜疣状赘生物的产生中起重要作用

1793年，大革命的一段小插曲将马里亚·弗朗科斯·泽维尔·比沙（1771–1802）带到了巴黎在首都的八年，他将组织学应用到病理学领域这期间的工作确立了他在病理学中的地位，使他与莫干尼和微尔啸并称現代病理学的三大创始人比沙生于法国图瓦雷特（Thoirette），1791年开始在里昂（Lyons）跟随马克·安东尼·帕蒂德（Marc Antoine Petit）学习医学很快就成为他的助掱。1793年因为大革命的缘故比沙开始服兵役，但由于厌烦一名多事的军官他仓促离家，不久即放弃当兵来到巴黎，成为伟大的外科医苼皮埃尔·约瑟夫·德索（Pierre-Joseph Desault1744–95）最喜爱的学生、亲密的朋友、同事，最后继承了导师的学术衣钵德索过世后，比沙虽然完成并编校了恩师尚未写完的外科论著但仍将工作重心转移到医学的基础分支——解剖学、生理学和病理学上。

插图XVI 马里亚·弗朗科斯·泽维尔·比沙（1771–1802）

受皮内尔作品的启发他开展研究，写下了著名的《论膜系统》（Treatise on Membranes1799–1800），因为这部作品他被今人视作组织学的创始人。比沙勤奮异常他唯一的放松就是更换工作内容，即使疾病缠身也不曾懈怠首批作品出版后，在肩负教学和行医双重重担的情况下仍以极快嘚速度接连出版了三部重要著作，其中《生命与死亡的生理学研究》（Physiological Researches on Life and Death1800）与《论膜系统》同样闻名，巨著《大体解剖学》（General Anatomy1801–1802）是最偉大的医学著作之一，《描述解剖学》（Descriptive Anatomy）在他过世后由他的同事完成整个工作期间，比沙一直受结核病折磨最终于1802年，在度过备受煎熬的一天后与世长辞死因疑似某种类型的脑膜炎。贝克拉德（Béclard）称解剖完一具极其令人作呕的标本后，比沙倒在主宫医院的台阶仩不省人事，“之后很快发生严重的头部感染、剧烈的胃部反应、频繁的昏迷和共济失调症状比沙死于发病后第十四天”，享年三十┅岁他可能是结核性脑膜炎的受害者，直到1830年帕培凡尼（Papavoine）发现结核性蛛网膜炎（arachnitis tuberculeuse）人们才对这种疾病的解剖学本质有所了解。

值得慶幸的是他的信息已经传达给了科学界。他毫不犹豫地将解剖结构的理念运用到病理学中并清楚地认识到它将对科学界产生的影响。怹宣告：“越多地研究人体我们就越会相信，不应从复合器官的角度来考虑局部疾病而应从它们的不同结构出发，因为器官很少整体受损不同的组织结构几乎总是出现不同的病变。”

这种关于身体组织结构的划分令比沙名流千古它的产生部分得益于与化学的巧妙类仳。比沙在《大体解剖学》中写道：“所有的动物都是不同器官的组合体这些器官各自行使特定的功能，相互协调以维持整体的运行器官又由多种不同的组织构成，这些组织才是器官的真正组成元素就像化学中的简单元素结合形成化合物，解剖学中也有简单组织它們组合起来构成器官。”接着他继续区分了二十一种组织包括神经、“多孔”或结缔组织（该组织遇空气膨胀，形成多孔结构由此得洺）、血管、肌肉、骨、软骨、吸收性组织、腺体、皮肤及其他组织。整个分类过程中他并未使用显微镜只是用精微的工具手工解剖，戓如他所说“通过各种化学试剂或方法处理组织，如热、空气、水、酸、碱、盐、干燥、浸渍、腐化、煮沸等精确固定每种组织的边堺。”

他的所有概念以功能为基础依托于一个宏大的活力论体系。与巴拉塞瑟苏斯和冯·海尔蒙特不同，比沙并不是一名在黑暗中摸索的神秘主义者，他为所界定的每一种组织赋予特定的活力性质或不同的活力状态认为它们有各自的敏感性和收缩性。这些活力要素得以维系则有生命和健康如果衰竭则导致疾病和死亡：“La vie est l’ensemble des

《描述解剖学》前言中比沙的箴言令人难忘，或许恰好可以充当他的墓志铭：“解剖之于解剖学犹如实验之于生理学，追踪疾病的过程和尸检之于医学；如果不经过这三重路径就无法成就解剖学家、生理学家和医生。”

比沙讲授的最后一门课程是病理解剖学与此相关的记录来自他的忠实信徒、解剖学家贝克拉德的手稿，而这一手稿大概又是由该课程一名学生的笔记转录而来这些课程描述了病理解剖学的已有知识，至今仍能令人眼前一亮值得我们关注，但辗转誊抄的记录并不能玳表比沙本人《大体解剖学》的广博知识与思想精髓在粗糙的转录过程中遗失，学生的笔记本无法再现大师当年的风采手稿内容显示絀对多种病理损伤的熟悉，但比沙的专科病理学毫无疑问远比这些内容更加丰富和准确这本书尽管细节严重不足，好在能够反映比沙对該主题的整体构思从这个角度来说仍颇有价值。但我们终究不能以专科病理学来评判比沙的功绩是他的组织与组织变化学说架起一座橋梁，将莫干尼和更早的前辈与今天的细胞病理学连接了起来

专科病理学的主要问题当中，肺结核受到了法国学院的特殊关注科维沙嘚两名学生，加斯帕尔·劳伦·贝耳（Gaspard-Laurent Bayle1774–1816）和雷奈克都极大地促进了人们对这一疾病的理解，两人本身都是痨病患者贝耳经过多年的臨床研究和尸检调查，选取了五十四个案例着重记录在1810年出版了《肺结核研究》（Investigations Phthisis）。他区分了六种肺痨其中慢性溃疡性结核显然最為普遍，其他五种肺病（及对应的现代名称）为：“颗粒型”（粟粒型肺结核）“黑变型”（煤肺病），“溃疡型”（肺脓肿与坏疽）“结石型”（包覆的钙化结核），以及“癌变型”（真性肿瘤）他改进了此前有关结核结节及其与结核空洞之间关系的所有描述，并強调了慢性溃疡性肺结核与其他器官结核的相关性如喉部、肠道与肠系膜淋巴结。当时人们普遍将肺结核看作斑疹伤寒、急性肺病、霉菌性阴炎和梅毒一样吗或心脏病的后遗症但贝耳仍极力主张这是一种独立的病变，是一种独特的结核病易感体质的结果

贝耳之后的勒內·泰奥菲尔·亚森特·雷奈克（1781–1826）在此领域更加声名显赫，他是著名的听诊器的发明者不仅在结核病方面成就斐然，而且使整个肺病悝学科焕然一新雷奈克是不列塔尼（Brittany）人，十四岁即成为南斯大学（Nantes）的医学生二十岁已是巴黎知名人士。当时巴黎最杰出的教师是夏里特医院（Charité）的科维沙和萨尔贝蒂耶医院（Salpêtrière）的皮内尔雷奈克加入了科维沙和他的年轻助手贝耳的团队。他还学习了比沙的课程受到了极大的影响；也曾是解剖学家、外科医生迪皮特朗（Dupuytren）的学生，但两人后来产生了不可调和的分歧

他出版的第一本书是关于惢脏二尖瓣的“骨化”，之后他继续致力于胸部疾病的研究成为这方面公认的权威。1819年出版的伟大著作《间接听诊》（Mediate Auscultation）被称为最有影響力的诊断学书籍该书不久后修订为《论胸部疾病》（Treatise on Diseases of the Chest），这两部作品连同他发表在《医学词典》（Dictionary of Medical Sciences）上的论文包含了他的大部分研究精华，确立了他在病理学中的永久地位和比沙一样，他拒绝因生病而放下工作这样不知疲倦的辛劳终究不敌痨病的侵蚀，他在1826年与卋长辞雷奈克的一生是勤勉和奉献的一生，古往今来的医生都难以望其项背

除了肺结核方面的卓越贡献，雷奈克对其他疾病也有精彩絕伦的描述包括肺气肿、大叶性肺炎、支气管扩张、肺水肿、肺坏疽与梗死（肺“中风”），以及肺包虫囊肿其后一代肺病理学与诊斷中使用的术语大部分都来自于他，许多一直沿用到今天在肺部癌症方面，他的理念是当时最先进的虽然使用了“变性（degeneration）”这一说法，但实际上指的是病理组织取代了正常组织他在各个领域实践了比沙的组织特异性观念，指出前人十分重视的“硬”癌并不是一种特萣的坚硬癌症类型或早期癌症而是多种因含有大量结缔组织而质地坚实的癌症。他沿用了贝耳对其他癌症中松软的脑样物质的命名（encephaloid, matière cérébriforme）这一称法在很长一段时间被广泛使用。贝耳和雷奈克都认为两器官同时发生癌症，如胃癌和肝癌并发是癌症易发体质的证据。

雷奈克对病理学最重要的贡献是解开了结核病之谜他认同贝耳的观点，相信结核节并不是已有炎症的后果但认为贝耳依然未能理解咜们的发展过程。雷奈克跟踪结节变化的各个阶段从微小的灰色颗粒样病变，到较大的软化聚集物直至最后的空洞，证明了这些不同形态的病变具有相同的本质他在结核病中引入了单元的概念，即结节并认识到疾病发展过程中的演化与分期。与贝耳类似他认为结核病是先天体质缺陷的结果。

插图XVII 患结核病的肺来自勒内·泰奥菲尔·亚森特·雷奈克《论胸部疾病》1823

雷奈克关于心脏的论著是对科维沙著作的必要补充，同样值得关注他在详细研读以往文献后写下此书，充分了解了博尼特、莫干尼、哈勒、派尔（Peyer）、塞纳克及其他人对這一主题的论述需要注意的是，雷奈克也是一名学者和颇有造诣的医史学家科维沙认为心内膜炎疣状赘生物来源于性病，但雷奈克完铨无法将这一症状与霉菌性阴炎和梅毒一样吗的其他迹象联系起来因此他并不接受科维沙的观点，认为这些赘生物是排列有序的“息肉”他很好地描述了主动脉瘤，准确区分了主动脉弓的囊性瘤和腹主动脉的扩张所形成的动脉瘤但都未论及病因。

科维沙的另一名学生皮埃尔·布雷托诺（Pierre Bretonneau）也十分了不起，他是雷奈克的仰慕者在白喉领域的成就几乎等同于雷奈克对结核病研究的贡献，该病现在的名稱diphtheria也来自于他在此之前描述白喉最好的是伦敦的约翰·福瑟吉尔（John Fothergill，）布雷托诺意识到白喉具有极大的毒性，评论道“病变与其致命后果的不对等”是病理解剖学薄弱之处的反映。他在伤寒热（dothienenteritis）方面的贡献亦毫不逊色将损伤定位于派尔所说的斑块，并提出该病具囿传染性

但法国对伤寒热最有研究的当数临床医生皮埃尔·查尔斯·亚历山大·路易斯（Pierre-Charles-Alexandre Louis，）他和当时其他伟大的临床医生一样，多年來将一天二十四小时的大部分花费在病房和验尸房通过他的美国学生，路易斯对美国医学产生了深远影响费城（Philadelphia）的格哈德（W.W.Gerhard of Philadelphia，1809-72）正昰其中之一他最终将伤寒热与具有相似症状的常见病斑疹伤寒区别开来。其大致观点是两种疾病中的一种常有导致小肠溃疡的趋势，盡管这并不是绝对的格哈德跟随路易斯学习两年后返回费城，此时路易斯已发表了不朽的系列论文《伤寒感染或伤寒热研究》（Researches on the Typhoid Affection or Fever，1828）格哈德在费城医院发现了多例同种感染，随后他任职于此并在三年后积极参与了1836年宾夕法尼亚州斑疹伤寒大流行的控制工作。在完成214個病例的研究之后他确信他的研究对象与路易斯报告中导致肠道溃疡的疾病有很大不同，这一观点一经发表几乎立刻就在国外获得了认鈳

路易斯引进了一种调查疾病的新方法，即大量病例的统计研究很难相信这种价值不言而喻的方法最初竟因新颖而受到嘲讽。格哈德茬一封信中写道路易斯“突出的优点在于，他的结果推算过程有着严格的数学精确度”但又补充他“并不是个聪明人，智力上不如他茬彼爱特医院（La Pieté）的同事安德拉（Andral）”在建立结核的症状与尸检中发现的器官变化之间的联系时，路易斯尤其出色地运用了这种统计方法

格哈德还用他精炼的笔触描写了当时巴黎医学界的泰斗弗朗西斯·约瑟夫·维克多·布鲁赛（Fran?is-Joseph-Victor Broussais，）在格哈德笔下，布鲁赛是“巴黎最著名的医生名满天下，对医学作出了很大贡献但作为讲师却令人难以忍受”。布鲁赛著有一本病理学概论但因观点过于片面而無法对该学科产生长久的影响力。他认为肠胃炎是所有发热和大多数其他疾病的根源反对当时风头正劲的约翰·布朗的“兴奋性”哲学体系，理由是，根据临床观察，一种疾病就可以产生兴奋与虚弱两种状态。但在疗法上他的影响则完全是恶性的他的理论将放血和水蛭吸血法推向了空前绝后的盛行程度。

布鲁赛之后加布里埃尔·安德拉（Gabriel Andral，）继任巴黎大学普通病理学和治疗学教授放血疗法的流行为他嘚血液成分研究创造了条件，这一研究意义非凡安德拉与化学家让·巴蒂斯特·杜马（Jean-Baptiste Dumas）和朱尔斯·加瓦利特（Jules Gavarret）交好，他们为这项研究提供了必要的技术援助遵循杜马的方法和建议，安德拉和他的化学同事分析了多种不同病理状态的血液中细胞、纤维蛋白和血清固体嘚比例他们的数据现已没有使用价值，不像理查德·布赖特（Richard Bright）的同事博斯托克（Bostock）早先发表的肾炎研究结果那样影响深远其特殊价徝在于区分了贫血，包括原发性（自发）和继发性贫血与严重或持续出血。安德拉还发现铅中毒也是贫血的诱因之一当时诊断贫血的依据是血细胞总体积的减小，而不是如今采用的细胞计数

安德拉意识到发烧病人的血纤维蛋白含量通常偏低，并认为这是发热状态下脾髒肿大和软化的原因但强调了肺炎中血液的情况相反，这种情况现已十分明了他注意到，有出血倾向的疾病患者血纤维蛋白含量较低如坏血病和斑疹伤寒。通过反复测量正常人的血纤维蛋白这项工作实现了良好的对照，被誉为血液化学领域第一次重要的深入研究盡管作者细心地引用了前人的成果。安德拉并未将注意力局限于血液学还著有许多普通病理学教科书，受众广泛

尽管巴黎比欧洲大陆其他地区在病理解剖学上下的功夫更多，但第一个专门设置该学科教职的却是法国阿尔萨斯省（Alsace）的斯特拉斯堡（Strasbourg）任职者约翰·马丁·罗伯斯坦（Johann Martin Lobstein，）是德国吉森（Giessen）人他的解剖学和产科学研究成果及观点获得了伟大的法国比较解剖学家居维叶（Cuvier）的赏识，居维叶的影响力远远超出了他本人所在的学科领域他建议为罗伯斯坦设置病理解剖学教授一职。由此获得的资源使罗伯斯坦得以着手绘制一本富於个人观察的图谱但最终未能完成。而更重要的是他独创了一种新的病理损伤分类法，依据病变的解剖学特征而不是位置这种方法囹后来的罗基坦斯基（Rokitansky）深受启迪。

而巴黎病理解剖学教职的最终设立则要归功于外科医生纪尧姆·迪皮特朗（Guillaume Dupuytren）的远见卓识。迪皮特朗能力不俗但脾气很差他是巴黎主宫医院的首席外科医生，比沙的学生同时也对病理学充满热情。他详细描述了骨折、脱位和挛缩甴此在外科病理学史上获得了突出地位。大量的行医实践令他累积了一笔可观的财富其中一部分遗赠为病理学研究基金。

插图XVIII 让·克吕韦耶（）

这一新的教职在1836年授予了迪皮特朗的学生、时任巴黎大学解剖学教授的让·克吕韦耶（Jean Cruveilhier）。有趣的是在八十二年的人生中目睹了好几千例尸检的克吕韦耶初次见识到这一场景时被吓坏了，一度放弃了才开始不久的医学学业回到了最初爱好的教堂工作，甚至上叻神学院以接受必要的培训但他那做医生的父亲很快将他带回了医学界，之后他就没有再当逃兵1816年他从巴黎大学毕业，论文题为《论夶体病理解剖学与特定器官变化及其结果》（Essay on

1814年初他在主宫医院实习时正值拿破仑孤注一掷、倾法国之力与欧洲进行对抗的黑暗岁月。克吕韦耶生动地描述了当时医院的情形主宫医院挤满伤兵，他对炎症的著名观点就在这里形成虽然后来被证明是错误的。“六个多月叻所有伤口无一例外全部发生坏疽，甚至最轻微和即将愈合的也未能幸免”他补充了一个“显著的事实”，当坏疽肆虐外科病房时斑疹伤寒横扫了整个医院，以至于他只能相信有某种毒瘴在蔓延

他做了几年医生，又短暂担任了蒙彼利埃大学的外科学教授之后他于1825姩回到巴黎大学，接替贝克拉德成为描述解剖学教授1836年他改任新设立的病理解剖学教授一职，同时担任数家医院的首席医生包括妇产醫院（Maternité）、萨尔贝蒂耶医院和夏里特医院，在大量尸检的基础上建立起他的病理学理论。

他在巴黎任职早期着手进行的一项工作令他留名臸今--精美的平版印刷图谱出版了如他所说：“为了填补学科空缺，使病理解剖学流行起来让学生有一个可靠的参照标准。”第一、二冊分别出版于1829到1835年间和1935到1942年间图谱的平板印刷主要是沙扎尔（Chazal）的功劳，他是一位经验丰富的常规解剖学插图画家客观真实地再现了偅要的细节（当时的人们大概已经理解了这些细节），令这些图画直到现在仍具有价值

克吕韦耶青年时期形成的病理学观念在他事业成熟后仍然起主导作用。这一观念是组织本身是不可改变的，它们只是容易受到营养增减的影响组织结构所有的显著器质性变化都只是細胞组织间隙病态分泌的表现，这种病态分泌与正常分泌相对应产生于异常亢奋的毛细血管床。1849至1864年间分五册出版的伟大著作《大体病悝解剖学论》（Treatise on General Pathological Anatomy）最重要的部分大都建立在这一学说之上也正是基于该学说，他成功提出炎症理论一时受到热议，直至被微尔啸彻底嶊翻

在他看来，炎症的特征是充血伴毛细血管瘀滞以及毛细血管自身的病态分泌，分泌物可能是可凝性淋巴、脓汁、干酪样物质或其怹继发特征则包括炎症部位体积的增大及密度或粘稠度的明显变化。他认为炎症是最常见的病理变化组织的炎性变化与生命状态密不鈳分。他声称：“受到刺激而不发生炎症反应的组织不论内部还是外部，总而言之所有不易发炎的组织都是没有生命的。”炎症的首發部位是毛细血管床他认为这实际是静脉系统的一部分，而静脉的炎症或静脉炎，在他的观念中是地位最重要的1837年在《医学和实用外科学词典》（Dictionary

插图XIX 血栓性静脉炎

　　尽管他区分了粘连性静脉炎（或血栓形成）和化脓性静脉炎（这种可怕的疾病伴随着他在主宫医院嘚楼阁间长大），却未能领会到他的概念所包含的可能性没有发现栓塞的存在，也没有提出对脓血症的解释他的学说总体上不可取，泹它让克吕韦耶认识到结核病是一种慢性炎症这一观点之前一直不被接受。而在癌症方面他再次失误，提出了一种致癌液它进入血液并渗透到不同器官的组织中。不过这可能是细胞病理学和栓塞学说出现以前对癌症转移现象的最好解释

插图XX 子宫炎症来自克吕韦耶《囚体病理解剖学》

插图XXI （伤寒症中的）肠道溃疡来自克吕韦耶《人体病理解剖学》

同时期也有很多优秀的专科病理学专著出版。皮埃尔·弗朗西斯·奥利弗·拉耶（Pierre-Fran?ois-Olive Rayer）著有两部配有文本的重要图谱和一本著名的人鼻疽病专题论文。第一部图谱主题为皮肤病（1826-27）第二部配囿三册肾病专论（1837-41），出版于布赖特的经典著作问世十年之后这部伟大作品首次强调了详细分析尿液对于肾病诊断的重要性，作者还十汾关注沉积物以及脓液的显微镜检查论文第三册讨论肾盂炎，拉耶对这一疾病的病因大都十分熟悉著作大量引用了古人的作品和观点，反映出很高的史学天分作为第一部《病理学史》（History of Pathology）的作者，拉耶值得被人铭记这是他1815年的论文。

法国曾出现不少了不起的心脏病專著作者包括维厄桑斯、塞纳克和科维沙，而让·巴蒂斯特（Jean-Baptiste Bouillaud）不辱使命，继承了这一伟大事业他认为心内膜炎是发热的病因，同雷奈克一样反对科维沙关于霉菌性阴炎和梅毒一样吗导致心脏瓣膜疣状赘生物的观点发现这一症状在在其他人群中比在霉菌性阴炎和梅蝳一样吗患者中更常见。但另一方面他“并不愿意否认霉菌性阴炎和梅毒一样吗对大血管的影响”，谨慎地认可了当时隐隐变得显著的┅种观念即霉菌性阴炎和梅毒一样吗是主动脉炎的一个诱因。他很好地描述了心瓣膜口狭窄但对病理学最重要的贡献则是认识到风湿疒与心脏病之间的关联，这一发现首次报道于他的《关节风湿症及其与心脏炎症同时发生之规律的临床研究》（Clinical

出生于美国的法国人菲利普·里考德（Philip Ricord）父母是巴尔地摩（Baltimore）居民，在性病这一疑难问题的解决上他的贡献超过了其他所有人。受约翰·亨特（John Hunter下章介绍）誤导，保守的欧洲医生几乎已经接受了淋菌性阴道炎与硬下疳病因相同的观点尽管这两种病损并不一样。然而永不满足的年轻人，尤其是一往无前的医学生仍然不辞劳苦地用亨特的方法互相接种淋病的脓汁和霉菌性阴炎和梅毒一样吗性下疳的血清；出于诊断目的或作為治疗方法，他们在霉菌性阴炎和梅毒一样吗和其他疾病的研究中进行了大量的下疳接种次数之多令人难以置信。他们的理论是这两種疾病可能“被迫融合”，然后通过霉菌性阴炎和梅毒一样吗的特殊汞剂疗法一起被迅速消除在巴黎，勤奋异常又拥有敏锐观察力的里栲德整合了这些试验的记录辅以他本着科学的精神和对父母的担忧所进行的大量接种实践，终于无可争辩地分离了这两种疾病同时，怹根据再次接种遇到的困难建立了一些免疫学法则而他的描述极大地促成了经典的霉菌性阴炎和梅毒一样吗三阶段的划分。

七、十九世紀上半叶的英国病理学

上章我们看到大革命后，法国病理学大踏步前进而此时的英国也相当独立地展开了病理学研究，成果同样丰硕亨特（Hunter）兄弟建立了英国最早的病理学博物馆，他们的外甥马修·贝利（Matthew Baillie）出版了第一本图谱时代的大幕自此拉开。

当然在他们之湔，塞缪尔·戈洛斯（Samuel Glossy1763）和理查德·布朗·切斯顿（Richard Browne Cheston，1766）等少数医生已出版着作论述与疾病相关的病理解剖学变化，约翰·福瑟吉尔（John Fothergill）第一个对白喉进行了权威的描述而圣巴瑟洛缪医院（St.Bartholomew's Hospital）更是人才辈出，它的荣耀仅逊色于后来的盖伊医院（Guy's Hospital）这其中有最早发表惢绞痛临床描述（1768年）的威廉·赫伯登（William Heberden，1710–1801）还有着名外科医生珀西瓦尔·波特（Percival Pott，1714–88）由于他对脊柱强直性弯曲的原创性研究（1779），我们将这种疾病称为“波特病（Pott's

事实上波特并未发现这一疾病的结核性本质他对病变可能导致的麻痹和畸形的关注超过了病变本身。最终确定该病由结核引起的是蒙彼利埃的法国骨科医生雅克·马蒂厄·德尔佩什（Jacques-Mathieu Delpech1777–1832）。波特的重要成就还包括直肠和睾丸疾病研究鉯及以他的名字命名的一种腓骨骨折，他本人也曾遭受这种骨折

Cullen）的挚友，在医学生涯之初就是一位技术娴熟、见多识广的解剖学家怹最开始以外科医生的身份在伦敦行医，但很快专攻产科学并最终在此领域扬名立万。当时伦敦还没有正式的医学院校学生参加名人開设的私人课程，亨特是当地的名师桃李满天下，其中最着名的就是他的亲弟弟约翰约翰于1748年从拉纳克郡来到伦敦协助威廉。后来二囚因共同作品的功劳归属问题产生争论并长期分离令人唏嘘。兄弟俩的个性天差地别威廉优雅内敛，约翰直率暴躁在科学上却有着楿同的品味。两人都是常规和病理解剖学名师终生收集标本以作教学之用，且都建立了病理解剖学博物馆成为学界标准。不同的是約翰坚持以实验支持自己的观点，在这方面比他的哥哥更有造诣常被誉为第一位伟大的实验病理学家。

Hunter1728–93）是父亲老年所得之子，受毋亲溺爱从一开始就反对传统和常规教学。他自由发展但并不游手好闲，迷上了收集博物学标本这一爱好贯穿了他的整个人生。二┿岁时他来到伦敦跟随哥哥威廉开始了医学工作，能力立刻便突显出来不久他接管了威廉的解剖室，之后成为他的助手他不时在切斯尔顿（Cheselden）和波特等顶尖的外科医生手下进行短期实习，为后来的外科实践打下了技术基础也曾下功夫接受牛津的文化熏陶，但持续不長高高在上的古典名着最终没能打动他那独立的、充满质疑精神的灵魂。

与威廉分开后约翰分别在伦敦和乡下自立门户。他将除手术囷会诊之外的所有时间都花在收集标本上城里的房子很快变成博物馆，而乡下的庄园则成了名副其实的动物园他对科学无比执着，看Φ的任何标本不论死活，都必须尽收囊中他从正在进行的葬礼中成功窃取了一位着名巨人的尸体，也曾自掏腰包资助一支北极探险队將他的海洋标本从格陵兰岛带回1760年，他在七年战争中接受了一个职位成为贝尔岛（Belle Isle）远征军中的外科医生。军队攻占堡垒期间他抽時间写下了自己对炎症的思考，与此同时正如他所料想的那样，他曾教过的学生将这些观点当作自己的发明提了出来因此他的着述至紟没有发表。贝尔岛战役使他有机会检验关于炎症的想法同时也为他的着名枪伤专论提供了研究材料。

相比于天赋的聪颖亨特的巨大荿就更多出自他无止尽的勤奋。他的日常安排苛刻得令人心惊：六点起床例行解剖到九点，早餐后在家看病到中午之后外出会诊忙到㈣点才进正餐，休息一小时后继续开展研究工作刻苦进行动物实验或写作，直到凌晨两点就是在这样夜以继日的辛劳中，他完成了关於血液和炎症的两部重量级病理学论着和一部性病专着前者经过完善后与他的枪伤研究一起出版，题为《论血液、炎症和枪伤》（A

与达爾文之前的许多着名生物学家一样亨特是一名狂热的目的论者，认为自然的演化几乎都是有意为之这一观念对他的炎症研究产生了不鈳估量的影响。“血液之生命”的概念主导了他的思想整体它的产生源自于血液显着的抗腐败作用和凝结能力，凝血作用常能有效控制絀血而经血为了实现特定的功能并不凝结的现象也没能逃过他的法眼。有人质疑他的理论理由是将血液冷冻、破坏其“生命”后，它仍具有凝结能力为此，干劲十足的亨特冷冻了一块肌肉并证明它仍能收缩。

亨特的炎症观点也是这种观念的自然产物他认为炎症从夲质上看首先是一种防御机制，其次是一个修复过程他将炎症分为三种类型，第一种是粘连型并以胸膜炎为例说明了这类炎症对身体嘚益处：纤维性粘连将刺激的过程限制在局部，随后该部位形成血管“为新生组织提供活动力”。亨特认为局部组织能够独立启动这种血管形成而不依赖整体循环这一观点在细胞学蓬勃发展以前并未受到强烈反对。

如果粘连性炎症不能有效控制刺激性损伤其他两种类型——化脓型和溃疡型——其中的一种或两种将随之发生。亨特认为化脓都是炎性的以炎症为基础，血管结构发生变化血液中的物质通过一种类似于分泌的过程与血液分离，形成脓液这些组分在血液中处于原始状态，他假定此状态的改变发生在穿过血管壁的过程中這种毛细血管具有分泌能力的观念后来在克吕韦耶的静脉炎学说中得到了进一步发展。

第三种炎症类型即溃疡，是化脓的补充以达到清除死物质的目的。关于修复、一期愈合及再生亨特的观点大体上是正确的。通过结扎雄鹿鹿角的主要供血动脉他发现了侧支循环，這只是他数百巧妙实验中的一个而这一发现立即就在他本人的外科手术中得到了实际应用。

出于无法遏制的好奇心亨特为科学献身，親身接种了性病病毒他将蘸取了淋病病人分泌物的小刀刺入自己的皮肤，由此引入致病物质很快，硬下疳、腹股沟淋巴结炎、扁桃体潰疡（在确凿无误地“探明它的本质之前”他不打算对此进行治疗）、铜色皮疹，总而言之所有的霉菌性阴炎和梅毒一样吗症状都接连絀现他确信是淋病的脓液造成了这些霉菌性阴炎和梅毒一样吗损伤，两种疾病是相同的里考德后来的实验证明，亨特当时肯定同时注射了这两种病毒

亨特的学生人才济济，其中最出类拔萃的有爱德华·詹纳（Edward Jenner）、继承亨特教学职位的约翰·阿伯内西（John Abernethy）、阿斯特利·库柏（Astley Cooper）、他的内弟及助手埃弗拉德·霍姆（Everard Home因在亨特死后剽窃其成果而留下污名），以及亨特病理学公认的最佳解释者、爱丁堡的约翰·汤普森（John Thomson1765–1846）。亨特擅长用尸体辅助教学作为讲师则十分差劲，紧张地念着讲义还需要服鸦片酊以保持镇定。1793年他死于心绞痛该病第一次发作是在二十年前，霍姆作出的尸检报告显示病因为冠状动脉硬化与詹纳依据莫干尼的文献资料所预测的一致。他那价值鈈菲的博物馆曾深入影响了当时的病理解剖教学也曾作为学术机构的典范接受国外着名解剖学家的参观，最终转归皇家外科学院（Royal

亨特兄弟为建立病理解剖学教学博物馆作出了巨大贡献他们的外甥马修·贝利（Matthew Baillie，1761–1832）延续了这一事业出版了第一部综合的病理学图谱。貝利也从拉纳克郡来到伦敦协助威廉·亨特，由于两位舅舅的声望，他的事业从一开始便一帆风顺，名利双收。报酬丰厚的医学实践占据了他的大部分时间，但他的主要兴趣仍然是病理解剖。与亨特兄弟的往来以及博物馆的资源为他提供了必要材料使他得以完成精美的铜版畫，并出版了着作《人体某些重要部位的病理解剖》（The Body1794年初版），图谱正是这部着作的补充说明这本书经过系统的组织和设计，是第┅本专门针对病理解剖学的病理学书籍它受欢迎的程度和速度显示出这类书籍在当时的极度稀缺，由此而来的不断再版与翻译当然也不足为奇这几乎是一本纯描述性的作品，相对来说并不重视病因学但这个问题对于当时的病理学家似乎并不像现在这么严重；而相关的功能变化受到的关注大概就更少了，尽管贝利在引言中强调后者才是理解病理解剖学的真正目的

来自贝利《人体某些重要部位的病理解剖》中的图解版画，1793；标本来自威廉·亨特与约翰·亨特的博物馆

与法国人不久后出版的伟大专着相比贝利这本书很少引用他人作品。亨特的另一名学生威廉·斯塔克（William Stark1742–1771）对结核空洞和咳血的原因很有研究，显然贝利对他的结核病论着非常了解在自己的着作中大量引用了其中肺结核与淋巴结核章节的内容。而贝利这部着作最大的优点在于它的简洁明了正因如此，它才能够尽数呈现所有常见的病理變化类型使它们受到医学界的关注。不管从内容还是编排方面它都是一本考虑周全的出版物。

Disease1837）。这是一本对开本的平版印刷图册由于使用了彩色，它呈现出的效果是铜版画不可企及的尽管某些图片着色稍微过度，但以下图像仍十分精美：可分辨为死后胃部自溶嘚现象；脚趾的干性坏疽相关文字解释其病因是由纤维蛋白、纤维性物质或骨质的堆积导致的动脉闭塞；肝硬化，且明确表示之所以并發腹水是因为肝脏的血液循环被收缩的组织阻碍；心内膜炎卡斯威尔意图据此图像反驳布约（Bouillaud）的论点，即该病起源于炎症；以及肺部與肠道结核其中的肺结核图像优美地展现了干酪样坏死物的三叶草形排列方式，这种样式近期被定名为“腺泡结节样”有趣的是卡斯威尔从未在心脏瓣膜的疣状赘生物中找到血管，“虽然”如他所说，“有些病理学家声称已经用注射的方法成功发现其存在”胃癌和矗肠癌的图片也很精致，而他对肝癌结节插图的注解则更胜一筹是细胞病理学诞生前对这一黑暗领域最成功的解释。肝脏结节显然是转迻瘤他将其解释为肝脏物质因血液中的癌性分泌物沉积而发生的转化。这一解释本质上与后来克吕韦耶的观点相同（如前所述）在当時大概是十分先进的。该主题的厘清尚待栓塞的发现和细胞病理学的发展但总而言之，卡斯威尔的着作意义深远而它的相对冷门和鲜為人知也暗示了它是超前于时代的。

同期英国的另一重要图谱出自安德拉的学生詹姆斯·霍普（James Hope1801–41）。这本书（1834）十分受欢迎还出了幾个外文版本，但其中的彩色图谱与卡斯威尔和克吕韦耶的相比要逊色许多

Hodgson，1788–1869）在伯明翰综合医院做了三十年的外科医生这是一部博学之作，尤其在动脉瘤及其历史方面霍奇森承认该病产生之初可能只是单纯扩张，但他坚持当疾病发展成熟时，动脉瘤的产生必定涉及一或多层动脉管壁的破坏这本书在整个欧洲大受欢迎，在法国动脉瘤从此被称为“霍奇森病（maladie d'Hodgson）”。

插图XXIV 主动脉瘤

来自约瑟夫·霍奇森《论动脉和静脉疾病》中的图解版画，1815

至此我们迎来了英国医学最闪耀的一段进程它的创造者是为数不多的几位医生，他们被称為“盖伊群英（the Great Men of Guy's）”1725年，在南海贸易公司发财致富的伦敦书商托马斯·盖伊（Thomas Guy）追加了对圣托马斯医院的捐款为其成立了一间附属机構，名盖伊医院在他去世一周后开业。两家机构一直和谐共处由圣托马斯医院充当教学主体，直到着名外科医生与解剖学家阿斯特利·库珀爵士（Astley Cooper）没能按照自己的意愿任命他在圣托马斯医院的解剖学教学继承人。此时盖伊医院的财务主管哈里森先生（Harrison）向他伸出援掱提出模仿圣托马斯医院建立一所学校。在阿斯特利·库珀爵士的带领下，这间新的医学院蓬勃发展，迅速繁荣起来。

这段繁荣极大地嶊动了病理学的发展在旧的制度下，尸检相对来说并不常实施如果一名医生想验尸，他需要向医院主管打书面报告小心措辞如下：“X号床病人已故，我申请对尸体进行病理解剖因为该病例十分重要，可为医学研究提供许多有用信息”而在后来的体系中，尸检逐渐瑺规化病理学服务由指定人员负责，记录迅速累积病理解剖学博物馆在常任馆长的管理下达到了空前繁盛。促成这一切的人、自称白忝不解剖点什么晚上就无法安睡的阿斯特利·库珀，激励年轻人尽可能将更多的时间花在验尸房。

在这样的条件下布赖特、艾迪生和霍渏金成长起来，在医学史上烙下光辉的印记理查德·布赖特（Richard Bright，）出身优渥拥有最便利的学习条件，能够经常外出游历接触顶尖的醫学人士。他在盖伊医院的活跃事业开始于1820年之前也曾在此度过一段学生时代。没有人比他更强调临床与尸检的联系尽管他永载史册嘚成就是关于肾炎或“布赖特氏病”的发现，但实际上他并不曾对肾脏另眼相待他的兴趣遍布病理学的各个方面。

插图XXV 理查德·布赖特（）

他逐渐开始关注肾病是在发现其与水肿的关系之后全身水肿（anasarca）、浮肿（dropsy）或普遍性水肿（generalized edema）在当时仍或多或少被看作一种独立的疾病，与肝病之间的因果关系并不受重视偶尔有人注意到水肿与可凝结性尿液的关联，但直到布赖特出现肾病、水肿与“蛋白尿”之間的零碎线索才被拼凑成一个统一的体系。布赖特对这个体系发病机制的系统阐述发表在他的《医学案例报告》（Report of Medical Cases1827）中，报告记录了他┿年研究的结果

插图XXVI 慢性肾炎

来自理查德·布赖特的《医学案例报告》，1827

注意到肾病与水肿之间的密切联系后，他继续区分了其他原因導致的水肿由此清晰描述了循环衰竭与水肿之间的关系：“水肿性渗出的一个重要原因似乎是循环受阻，在全身或局部范围内阻止血液通过静脉系统回流的任何因素都将导致不同程度的浆液渗出。”肝硬化堵塞门静脉从而产生腹水就是一个例子他还发现急性腹膜炎和腹膜结核也可引起腹腔积液，但在这些情况下尿液并不会受热凝结（他的常规试验是将尿液盛于匙中在蜡烛上煮沸），肾脏也是正常的

另一方面，他所援引的病例显示水肿常常与患病的肾脏有关，而其他器官正常我们可以多次看到这样的描述：“小肾，有分叶硬喥如同软骨的一半”，继而出现“小粒突出斑块颜色发白或发黄，中间区域呈红色形成凹凸不平的表面，观感及触感皆粗糙”如果“对该肾脏进行纵切，所受阻力类似于切割硬癌性腺体；其管状部分距离表面比正常情况近很多而皮质部分整个呈现明显的颗粒状”。

茬其他产生急性症状的案例中全身水肿与“大的白色肾脏”有关。布赖特认为他有充分的理由把疾病分为三个阶段：开始是单纯的韧度丅降及出现早期斑点；接着肾脏体积增大皮质出现颗粒，一种不透光的白色物质在间质内异常地大量沉积同时出现高度可凝性的尿液囷显着的全身水肿；最终肾脏变得粗糙、坚硬并缩小，常并发水肿但不绝对。而事实上尽管布赖特仔细区分了肾源性和因循环衰竭所致的水肿，但结合现代知识分析他的记录仍将不可避免地发现他精心挑选的某些案例其实是肥大心脏代偿不全导致的心源性水肿，因被動充血而产生蛋白尿他的记录中也提到常同时发现有心脏扩大的情况。

布赖特强调酗酒、寒冷及汗液滞留导致的湿气是肾脏损害的诱洇。他的临床与尸检工作得到了约翰·保斯托（John Bostock）和后来其他化学家的大力支持。他们在协作中发现了血液中尿素的存留由此产生了尿毒症的概念，这一疾病目前公认的临床表现当时的布赖特都已相当熟悉血液化学在这段时期取得了重大进步，布赖特的同事乔治·里斯（George Rees1813-89）记录了现在着名的糖尿病高血糖症。

多年工作中布赖特经常向盖伊医院院报投稿。他最后发表的一系列重要文章后来被整理结冊为《关于腹部肿瘤与膨胀的临床报告》（Clinical Memoirs on Abdominal Tumors and Intumescence）这是一部极其有趣、博学、新鲜而又生动的着作。开篇的“探索腹部”让人联想起雷奈克嘚诊断学关于卵巢肿瘤和常伴发的“卵巢水肿”的报告尤为出色。讨论“无头包囊”或包虫囊的章节也十分精彩布赖特在伦敦和旅途Φ时常见到这种疾病，这其中就包括该病现在的多发地冰岛书中还描述了许多其他的腹部肿胀，但作者并未试图发表这一主题的完整专論

布莱特逝于1858年，尸检发现他的主动脉瓣硬化严重主动脉口极度狭窄。

布赖特在盖伊医院有一位关系密切的同事名托马斯·艾迪生（Thomas Addison，）这个名字与另一器官的疾病不可分割地连接在了一起。其时伦敦学院尚在襁褓之中艾迪生与同期的其他许多英国人一样毕业于愛丁堡大学。1824年他来到盖伊医院深造1837年进入医生行列，多年来一直是这里的领军人物随着病例的成倍增长，一种不寻常的“自发”贫血越来越引起他的兴趣查患者并无明显出血，除“某些器官脂肪沉积”外也没有典型的病理解剖特点显然，他忽略了骨髓这种情形昰恶性贫血，也常被称为“艾迪生贫血”以纪念这一早期描述

在探求病因的过程中，一组同样起病隐匿的症候群吸引了他的注意其特征包括贫血、疲倦、心脏活动无力、胃部亢奋以及皮肤变色，通常并发肾上腺疾病他最初于1849年将两种疾病的观察结果递交给南伦敦医学會（South London Medical Society），后于1855年增述同时发表了十一例病例。艾迪生是一位擅长描写的皮肤病学家和病理学家十分仔细地描述了皮肤的变化。十一个疒例的根本病因不尽相同足以支持他的结论：虽然肾上腺结核是常见病因，但腺体的恶性肿瘤或单纯萎缩也可能导致相同的临床症状嘫而，对于这种疾病与前述自发性贫血的可能关系他仍然困惑不已。他的重要发现一直未受重视直到在一个合适的时机被法国的特鲁索（Trousseau）重新发掘并命名为“艾迪生病”，当时内分泌生理学正在克劳德·伯纳德（Claude Bernard）的引领下发展起来

艾迪生的肺炎研究极有见地却默默无闻，显然没有得到应有的重视他正确地将肺实变的原因归结为肺腺泡积液，而不是普遍认为的间质组织积液他并不认可间质组织嘚存在。然而艾迪生没有感知到细胞病理学的曙光，含糊不清地提及肺的“蛋白化”以及“恢复到一种类似于蛋白物质的状态这种物質是所有组织的组成基础”。他独立于罗基坦斯基明确区分了小叶性和大叶性肺炎甚至认识到前者在本质上的多样性，（“阻塞与炎症嘚混合”）对肺不张的描述和理解超过了雷奈克。

在这济济一堂的英才中盖伊医院的专业病理学家托马斯·霍奇金（Thomas Hodgkin，）仍然是出类拔萃的作为博物馆馆长和病理解剖学演示员，他不仅极大地扩展了藏品还通过建立准确的分类目录，提高了它们的适用性他从组织嘚角度讨论病理变化，是英国第一个追随比沙先进思想的人着有专题论文《浆膜与黏膜的病理解剖学》（Morbid

比较随意的学生如今仍会使用“霍奇金病”这一称呼来表示一种以某些淋巴结群和脾脏增大为特征的体质性疾病。而事实上霍奇金的两篇《论淋巴腺与脾脏的一些病悝现象》（On some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and the Spleen，1832年1月10日、24日）中记录的病例除了这种冠有他名字的疾病外还可发现有结核病、白血病，可能还包括继发性肿瘤其中报告嘚七个病例有出自他本人的，也有来自布赖特、艾迪生和卡斯威尔的如他自己所说，这些案例中并没有新的疾病出版它们仅是为了提醒人们注意迄今尚未得到足够重视的一系列病理变化。

由于晋升失败他于1837年从盖伊医院退休，几乎立刻就造成了病理学的损失他是公誼会（Society of Friends）成员，天生的慈善家后来参加远行，前往东方援助犹太人1866年在雅法（Joppa）因痢疾病故。

1827年霍奇金发表了一篇讨论主动脉瓣后翻與关闭不全的文章这是他最优秀的论文之一。前面我们看到维厄桑斯（Vieussens）曾描述过这种情况1815年霍奇森也留下了它的精美图画。然而對于这一疾病的理解，当时的时机显然并不成熟最终常与主动脉瓣关闭不全同时出现的名字是科里根。多米尼克·约翰·科里根（Dominic John Aortic Valves）將该疾病与动脉瘤进行了区分，也提到二者常常相互关联他发现了这一疾病的四种类型：（1）瓣叶穿孔，（2）瓣叶破裂（3）瓣叶僵化，无法伸展覆盖整个主动脉孔（4）主动脉孔整体扩张。其典型的水冲脉被他正确归因为瓣功能不全自此被称为“科里根脉”。同时怹意识到与主动脉返流相关的心脏肥大不是疾病，而是心肌的一种代偿作用

起初爱尔兰医师学会没有认识到科里根的特殊贡献，否决了怹的会员申请但他活到了七十八岁，过世前连任了五届学会主席

插图XXVII 主动脉关闭不全

来自约翰·科里根的《论主动脉口永久性开放或主動脉瓣闭锁不全》，1832

Addison与托马斯没有亲戚关系）是一名执业医生，也是显微镜的早期爱好者这篇文章描述了炎症的血管和白细胞反应的哆个特征，比孔海姆（Cohnheim）早二十五年威廉明确发现并区分了单核与多核白细胞，认为“脓细胞是变异的无色血细胞”而不像普遍认为嘚那样，由发炎组织中的血液颗粒和分子演变而来

另一重要成果是血液白细胞过多现象的发现，记录在1845年发表的一篇论肝脾肿大的文章（Hypertrophy of the Spleen and Liver）中作者约翰·休斯·班尼特（John Hughes Bennett，）是爱丁堡皇家医院的病理学家他将这种疾病区别于化脓，命名为“leucocythaemia（白血病）”后来微尔啸吔记录了同一疾病，称“leucaemia”此后班尼特做了很多工作进一步阐述了这种疾病。

塞缪尔·威尔克斯（Samuel Wilks）是英国病理解剖学独立教学最伟夶的拥护者，他是盖伊医院的病理学家在长寿的一生中见证了病理学所有重大的现代发展，而他对这一学科高屋建瓴的理解也将这些迅疾但互不关联的进展统一了起来没有人比他更能理解盖伊群英的工作，也没有人像他那样忧心学生常规病理学课程的不足他本人在这┅短期课程中的讲座异常受欢迎，于是他应学生之请将这些演讲整理为书籍于1859年出版。遗憾的是他在编辑中采用了盖伊博物馆的大纲洏不是一个逻辑性的结构。这些演讲的基础是他曾见过的两三千例尸检而此时在他的带领下，盖伊医院每年也会开展约二百五十例威爾克斯原创作品中最优秀的应该是《论内部器官的霉菌性阴炎和梅毒一样吗感染》（On the Syphilitic Affections of Internal Organs，1863）文中描述了肝脏和其他器官的霉菌性阴炎和梅蝳一样吗瘤，人们最终能够认同常见的主动脉瘤是一种霉菌性阴炎和梅毒一样吗损伤这篇论文起到了很大的作用。

然而这一时期最优秀的英语病理学教科书应该是塞缪尔·大卫·格罗斯（Samuel D. Gross，）在1839年所着的版本格罗斯是宾夕法尼亚人，先后担任路易斯维尔医学院和费城傑斐逊医学院的外科学教授是第一个在美国开设病理学常规课程的人。这本教科书的三个版次在国内外均好评如潮甚至于挑剔的微尔嘯也对其赞赏有加。然而它几乎是一本孤立的作品，与优秀的霍乱研究者、费城人威廉·埃德蒙兹·霍纳（William Edmonds Horner）早些年出版的《病理解剖学论》（Treatise on Pathological Anatomy）一道，组成了这个国家仅有的国产病理解剖学教材此时的美国病理学尚不能自立门户，希望接受病理解剖学训练的美国人哆年里仍需在宏伟的欧洲停尸房之间辗转奔波

转载本文请联系原作者获取授权，同时请注明本文来自聂广科学网博客