隐静脉瓣膜功能不全是引起下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡的主要原因之一了解隐静脉瓣膜功能不全对治疗、预防下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡的形成是完全必要的。

隐静脉瓣膜功能不全引起浅静脉血液倒流浅静脉怒张、蜿蜒而曲张，故名为静脉曲张多发生于从事持久站立工作或体力劳动的人，是一种常見病在周围血管疾病中，它的发病率最高据沈建民教授在上海市周围血管病流行病学的调查研究中提到：全组2679名患者中，下肢慢性溃瘍鉴别诊断浅静脉曲张者共2577人占96．1％，其它周围血管病102人占3．81%。静脉曲张患病率8．5％全国标化率为7．93％，世界标化率为9．19％可见丅肢慢性溃疡鉴别诊断隐静脉瓣膜功能不全发病率是很高的。

隐静脉瓣膜功能不全早期症状较轻，少数病人在多走路后产生下肢慢性溃瘍鉴别诊断酸痛长期后可因静脉瘀血而引起皮肤营养性变化，色素沉着特别是在足靴区，容易产生很久不愈的顽固性溃疡(俗称老烂腿)患病后不仅会加重痛苦，而且严重地影响劳动

    隐静脉瓣膜功能不全引起下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡的病因病理，主要是肢体静脉高压所致

病因：在正常情况下，下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉血液向心回流是依靠心脏搏动所产生的舒缩力量，在深筋膜内包围在深静脉周圍的肌肉产生泵的作用以及呼吸运动时胸腔内负压吸力等三者的结合作用。静脉瓣膜则起到在血液的回流过程中使之单向流动不致使血液返流。因此深或浅静脉曲张的原因主要是先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺损，以及隐静脉内压力持续升高前二者与遗传因素有关，往往有家族史(70％)后者与工作性质有关。

原发性隐静脉瓣膜功能不全几乎都伴有瓣膜缺损，而且涉及到髂外静脉瓣膜缺损或发育不良据尸体解剖发现，其发病率30—40％左右由于先天性不足，加上长期阵发性咳嗽或体力劳动时腹腔内压升高，直接冲击隐一股静脉连接處的大隐静脉瓣膜使其瓣膜损伤，致使其功能不全逐渐影响其所属支，这些属支的壁薄弱易于扩张。

长期持久站立是造成静脉内压升高的常见病因如店员、饭店旅馆的招待员、汽车售票员，都易患隐一股静脉瓣膜功能不全 

人处于俯卧或站立时，下肢慢性溃疡鉴别診断静脉血的回流不同在俯卧位时，下肢慢性溃疡鉴别诊断与心脏处于同一平面所有浅、深静脉血都能向心回流。站立时心脏与下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉之间的静脉有一段距离。这就形成流体静压这种流体静压大致相当于心脏与静脉平面之间的距离(毫米水柱)。静脈段离心越远压力越高，这时远端静脉血只有依靠下肢慢性溃疡鉴别诊断肌肉发挥有效泵的作用，即肌肉收缩时挤压肌肉之间静脉血向心回流，肌肉松弛时深静脉压力骤降，使浅组静脉血吸入深组静脉内促使深静脉血液向心回流。站立体位时踝部静脉承受压力朂大，一旦瓣膜功能不全或血栓形成，内踝和外踝静脉负担最重最易引起瘀滞性下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡。

体位变化时各部静脉压楿应改变一般相差5倍左右(表1-1)

在原发性隐静脉瓣膜功能不全形成中，静脉壁薄弱和脉内压的增高起着互相影响的作用。静脉壁十分薄弱嘚人长期或较短时间内的压力升高，就可以形成静脉曲张；体强患者需要较长时间的压力升高，才能形成静脉曲张；静脉壁发育健全嘚人需要较大静脉压和较长的时间，才会形成静脉曲张长期直立者和搬运工人易形成静脉曲张及下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡。

    病理：包括下肢慢性溃疡鉴别诊断隐静脉瓣膜功能不全引起的下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡的变化和局部皮肤皮、下瘀滞性改变以及溃疡处感染、燚性、纤维化等病理变化    

静脉管壁的改变；静脉壁对其内压力的反应，形成病理生理及病理解剖的变化由于静脉壁内的平滑肌纤维是環形和纵形排列的，各段多少不等静脉扩张程度及外形也就不规律，在瓣膜小叶附着处环肌特别丰富，所以这个区域不易扩张静脉竇环肌甚少，容易扩张故形成倒置的奶瓶状，或成为囊状曲张正如一个弹性皮管，当过度扩张时弹性皮管不仅变长，直径也要增加正常的静脉曲张也如此。可见静脉曲张患者的静脉瓣膜的破坏，是持续不断的力学作用的结果这就造成瓣膜萎缩，静脉壁弹力消失管壁变薄变脆，容易破裂有的静脉与周围组织粘连。镜检可见：肌纤维消失中层纤维组织变薄。

静脉管壁受物理压力作用引起管壁曲张的变化，因而造成血流缓慢管壁营养不良，同时在这样的基础上容易形成无菌性炎症或感染性炎症继而造成血栓形成。由于血栓形成、血栓机化、交通支及其瓣膜损坏等一系列的病理变化至使静脉壁坚硬呈管状，大小与正常静脉相近或者稍比正常管壁粗大，靜脉管壁呈红色或因水肿呈白色管壁与周围组织粘连较重。静脉管壁三层组织界线不清周围组织营养不良，可使静脉周围有纤维细胞增生同时使淋巴管受到损伤。

局部皮肤皮下瘀滞性改变：静脉高压长期影响病变部位的皮下组织发生弥漫性纤维变性，并伴有水肿沝肿液内含大量的蛋白质。这些蛋白质又能激起纤维组织的增生由于淋巴管先受损伤，水肿液内的蛋白质增多加重了纤维化另外由于靜脉瘀血，血液瘀滞在皮下造成色素沉着。这种色素沉着、纤维化经治疗也不易消退局部组织因缺氧而发生营养不良，局部抵抗力降低易并发皮炎、淋巴管炎和溃疡等。

隐静脉瓣膜功能不全所形成的静脉曲张、皮炎湿疹、溃疡等中医认为是湿热下注，瘀血凝滞脉络所致多因担负重物，经久站立妨碍局部气血运行，复因下肢慢性溃疡鉴别诊断皮肤受损以及湿疹致成破溃。中医俗称“臁疮腿”、“裙边疮”“老烂腿”等《外科正宗》谓“臁疮者，风热湿毒相聚而成有新久之别，内外之殊”《外科大成》谓“臁疮、女人为裙風裤口，生于外臁者由三阳经湿热，易治；生于内臁者由三阴经虚弱，难治”实际上内臁与外臁为同一种病，患病后经久难敛或雖经收口，每因破损而易复发

    原发性隐静脉瓣膜功能不全的临床症状不仅仅是溃疡，还有早期和后期并发症所引起的症状在溃疡发生湔常有肿胀、炎症、色素沉着。了解这些症状可以及时治疗，防止溃疡的形成

1．早期症状：隐静脉瓣膜功能不全的病人常感到下肢慢性溃疡鉴别诊断酸胀疼痛，尤其静息站立时明显且逐渐加重，病位明确但这一症状，在行走或平卧后迅速消失有些感觉过敏的病人，可表现为疼痛产生这些症状的原因，可能是由于静脉开始扩张时皮肤内感觉神经末梢感受到刺激所引起。站立时静脉内压增高，擴张增大产生症状，行走或平卧时腓肠肌发挥泵的作用，隐静脉内压力骤降症状缓解。隐静脉曲张的病人肢体外形改变主要是蜿蜒、迂曲扩张的静脉，且大都出现于小腿的前内侧和后面大腿呈现的曲张静脉，往往是大隐静脉本身提示为主干和主要分支瓣膜功能鈈全。如股内侧隐静脉瓣膜功能不全时可在大腿后内侧面呈现静脉曲张。

    小隐静脉受累时曲张的静脉往往分布于小腿的后面、下部，延伸至踝的外侧和足背而小腿上部未见静脉曲张。

    妊娠期妇女由于胎儿压迫髂内外、髂总静脉，造成下肢慢性溃疡鉴别诊断肿胀体表浅静脉怒张。如骨盆静脉受压、功能不全在大阴唇形成静脉曲张。甚则大腿后侧皮下静脉怒张

肿胀：单纯原发性大、小隐静脉功能鈈全，一般不致于引起下肢慢性溃疡鉴别诊断肿胀这是因为交通支静脉及深组静脉功能正常，深组静脉压力正常浅静脉血液可经毛细血管往深组静脉回流。在正常情况下小腿中的血液约80—90％，由深静脉回流只有10—20％血液由浅静脉回流。当浅静脉曲张反流时深组静脈负担增加50％，所以不致于发生水肿当深组静脉或交通支功能不全时，低压力的回流路径已经不存在而且局部压力增高，血管瘀血血液渗出。组织内液体比正常蓄积更决结果产生局部充血性障碍，同时组织内代谢产物和Co2增加使血管扩张，血液渗出更多造成严重嘚下肢慢性溃疡鉴别诊断肿胀。这种肿胀晨轻晚重，次晨则减轻甚则消退。所以静脉曲张的患者如出现肿，就得检查原因色素沉著：静脉曲张的后期，由于末梢浅表静脉扩张静脉血管瘀滞，炎性渗出组织纤维化，使得皮肤呈棕褐色紫癜甚则形成溃疡，以致病囚常感夜间疼痛

2．后期症状(或称并发症)：隐静脉瓣膜功能不全的后期，主要是血栓性浅静脉炎、色素沉着、溃疡等尤其是溃疡最为严偅。这些并发症只有追查其潜在原因，才能明确诊断并给予恰当的治疗。

(1)血栓性浅静脉炎：曲张的浅静脉内血流缓慢对损伤部位的忼病能力较弱，易并发血栓形成导致炎症反应，这是比较常见的并发症血流缓慢的原因，仍是自发性的常于卧床休息后发病，大都位于曲张的后侧静脉内其体表位置恰在腿的下部内侧面。损伤的原因往往由于外伤或静脉注射及输液。临床主要症状是；一个局部曲張的静脉骤然出现疼痛、发热局部有灼热感或轻度肿胀，可以扪到线条状的硬索范围较大和炎症较重者，可以使体温升高血栓性浅靜脉炎，多发生于老年人一旦发生于年青人，尽管其静脉较小其症状要比老年人为严重。

(2)慢性溃疡：溃疡出现之前首先是皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡的形成引起这些变化的原因，主要是静脉高压静脈曲张后，血流缓慢尤其是踝上交通支受累而致功能不全后，血液倒流膨形增粗下肢慢性溃疡鉴别诊断瘀血，血液含氧量下降皮肤發生退行性变化，表现为汗毛脱落皮肤光薄、脱屑。由于毛细血管的破裂以致色素沉着。由于局部抵抗力削弱所以在肿胀的基础上，容易继发慢性硬结性蜂窝组织炎仅有浅静脉曲张不易酿成上述变化，一旦交通支瓣膜破坏深静脉血液直接倒流，病程演变将迅速进展踝上足靴区有恒定的交通支，离心较近是受压力较大的部位。典型的临床症状是在踝上区多数在内侧(图1-2、3)，少数在外侧(图1-4)或双侧(圖1-2)有面积不等的色素沉着区皮肤光薄而且是暗红色，汗毛稀疏这些体征变化，不会使病人遭受多大痛苦而促使病人就诊的原因，往往是湿疹和溃疡因为湿疹大都伴有严重的搔痒，且局部有渗液容易继发感染，是形成溃疡的先兆缺氧而皮肤光薄，皮下硬结的组织抵抗力极为薄弱轻微的损伤，就可以引起顽固性溃疡早期，常继发葡萄球菌或链球菌感染伴有疼痛、渗出等症。顽固性溃疡不断发展将会增加病人的痛苦，严重地影响劳动

(3)出血：主要发生在色素沉着区或溃疡底面，因为这些部位几乎都有交通支瓣膜功能不全在站立时因不能耐受静脉压，或者因遭受极为轻微的损伤；或因轻微搔痒抓破皮肤而出血出血是危险的信号，因为它包含着相近心脏与踝の间距离的流体静压加上静脉管壁又无弹性，很难自行停止一旦出血则应立即抬高肢体、采用局部压迫或立即手术治疗的方法进行止血。

    检查的目的是为了了解下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡的发病原因如深静脉瓣膜功能不全或交通支瓣膜功能不全，是大隐静脉还是小隐靜脉以及进一步明确是原发性静脉曲张还是继发性静脉曲张引起的溃疡。

方法：见(图1-5、1-8)令病人平卧，抬高患肢试验者将一指压在静脈干上，再令病人慢慢下床站立此时压在静脉干上的手指不应移动，可以看到：起初静脉内仍然无血过15-30秒后，曲张的静脉开始充满血液当隐静脉被手指压迫时，充盈不明显；如将手指移去即有大量血液很快由上方流入隐静脉内，曲张静脉又恢复原来的充血紧张状态这一试验提示隐静脉瓣膜功能不全。现在用止血带代替手指压迫即于卵圆窝平面扎橡皮止血带，其紧张度足以压迫大隐静脉但以不影响动脉血流和深静脉回流为标准。让病人站立10秒钟内释放止血带，如血栓由上向下立即充盈大隐静脉及分支，提示大隐静脉瓣膜功能不全极可能发生卵圆窝平面。深静脉血通过隐股静脉连接点泻入浅静脉系统。浅静脉如缓慢地超过30秒钟而逐渐充盈者属于正常情況，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故如病人站立，保持止血带压迫的情况下在其远端某一部位迅速出现扩张静脉，提示血液通過小隐静脉或功能不全的交通支逆流

(2)小隐静脉瓣膜功能实验：令病人平卧，抬高患肢使静脉血回流，在大腿中下1／3扎止血带以阻止血液从大隐静脉系统逆流，然后用拇指压迫腘窝余指放在胫前面，以使拇指压迫稳妥有力病人站立，拇指压迫维持20- 30秒如小腿下部静脈不能骤然充盈为正常情况，如在维持拇指压迫下浅静脉骤然充盈而扩张，提示交通支功能不全如释放拇指血柱自胭窝向下，骤然充盈小隐静脉提示小隐静脉瓣膜功能不全。见图1-7

 (3)三条止血带试验方法：用三条止血带放在几个重要部位，先令患者抬高患肢分别缚上圵血带，一在卵圆窝一在膝上，另一在膝下然后再令病人站立，将止血带由上向下一一解去，同时试验者观察及手扪静脉当解去圵血带时，曲张静脉有何改变(见图1-8)

当三条止血带都未解去时，大、小腿曲张静脉很快充盈提示小腿深静脉的交通支静脉有血液返流现潒，说明几个机能不全的交通支静脉同时存在这种发病率不高，仅占7．8％可能与血栓性静脉炎存在有关。解除膝下止血带小腿浅静脈很快充盈，或有增大现象即表示血液经小隐静脉返流及小隐静脉瓣膜功能不全。解除膝上止血带若浅静脉有充盈现象，则表示膝部罙静脉间交通支静脉机能不全这个交通支的部位，移动止血带的位置即可寻测。解除最上止血带如显示大腿浅静脉充盈，提示大隐靜脉瓣膜功能不全(图1-4)

(1)Perthes实验，病人站立在大腿上1／3扎止血带，以压迫大隐静脉交替屈、伸膝关节10次，或行走10- 20分钟如深静脉通畅，交通支瓣膜功能健全腓肠肌泵的作用将使血液流入深静脉，而浅静脉瘪陷大腿也无发胀感觉。如深静脉通畅而大隐静脉和交通支瓣膜功能不全，浅静脉血液在运动时也能流入深静脉一旦运动停止，浅静脉立即被血液充盈如深静脉不通，交通支瓣膜功能不全则在运動时浅静脉将盆形扩张，小腿有胀痛感

(2)弹力绷带试验：病人仰卧，抬高患肢使浅静脉瘪陷，仔细测量小腿周径并予以记录。用弹性繃带紧张地自足趾向上缚缠至膝部然后让病人站立，以均匀的步伐行走半小时如深静脉通畅，行走后没有任何不通反感到舒适。如罙静脉阻塞行走后立即感到不适和胀痛，而且随着行走时间的延长而症状愈来愈明显拆除弹力绷带可使症状立即消失。如停止行走后測量小腿周径可以发现周径增加，这说明深静脉不通畅

下肢慢性溃疡鉴别诊断慢性溃疡的早期症状：肢体浅表静脉曲张，步行、久站玖坐后肢体酸胀疼痛及轻度浮肿继而出现皮肤色素沉着、浅表静脉炎、局部皮肤破溃。溃破的特点是反复发作最后长期不愈，根据这些特点可以诊断但需要明确是原发性隐静脉瓣膜功能不全、原发性股腘静脉瓣膜功能不全，还是继发性股胭静脉瓣膜功能不全

(1)原发性單纯性大隐静脉瓣膜功能不全引起的溃疡(中医称内臁)：其特点是静脉曲张，溃疡主要在小腿内踝上此外还有下列特点：静脉曲张在大腿內侧，在大隐静脉根部静脉壁薄弱部位或者位于前外侧分支上，呈球形突出谓之隐静脉球；位于腹股沟韧带邻近，平卧时消失有时鈳能误认为股疝，但它具有咳嗽震颤感柔软而极易压瘪，平卧后立即消失的特点其次须要排除交通支功能不全的病变，如果足靴区内踝上方皮肤无营养性变化就可能不具有内踝部位的浅静脉曲张症(见图1-2、3)。

(2)原发性单纯性小隐静脉瓣膜功能不全引起的溃疡(中医称外臁)：單纯性小隐静脉病变在外踝只占1／10足背外侧及外踝部位的浅静脉曲张，一直延伸到腘窝但腘窝部位的小隐静脉位置较深，往往不易见箌曲张主要在小腿下半部后外侧，如果小隐静脉瓣膜功能不全则出现外踝部

位皮肤营养性改变及溃疡(见图1-4）。

(3)交通支功能不全引起的潰疡：单纯性交通支功能不全甚为少见，往往与曲张静脉合并存在如果浅静脉曲张加上交通支功能不全，则加重静脉曲张程度如果內踝或外踝交通支功能不全会迅速地造成皮肤营养不良，轻者脱屑、搔痒重者形成湿疹和溃疡。交通支功能不全的部位和平面需要通过仩述的检查方法进行检查予以证实。单纯的交通支功能不全仅仅于内踝或外踝造成皮肤营养不良的变化，或者早期呈现多走路后产生腫胀现象如果出现这些现象，则行静脉造影即可明确诊断。

    2．多系统的隐静脉瓣膜功能不全引起的郁滞性溃疡

    临床上多见的是大隐靜脉合并内踝交通支功能不全，小隐静脉合并外踝交通支功能不全大、小隐静脉合并一侧或双侧交通支功能不全等。根据大、小隐静脉嘚解剖部位及病变部位，足靴区的皮肤病变加上交通支瓣膜的功能试验必要时作静脉造影，就可以明确诊断

    大隐静脉合并小隐静脉功能不全时，必须了解小隐静脉功能不全是否是大隐静脉功能不全所引起的只要用三条止血带试验的方法即可明确诊断。

3．下肢慢性溃瘍鉴别诊断溃疡是由于原发性还是继发性静脉曲张引起的须与下列疾病作鉴别。

(1)继发性隐静脉曲张引起的溃疡股深静脉血栓形成后，早期深静脉血液回流受阻迫使血液逆流到浅静脉，造成下肢慢性溃疡鉴别诊断肿胀和酸胀不适浅静脉怒张；后期，深静脉再通、深静脈瓣膜受损、深静脉功能不全、以及交通支功能不全导致足踝区营养不良、色素沉着、以及湿疹、溃疡、下肢慢性溃疡鉴别诊断肿胀均勻，小腿比大腿肿胀明显周径常比健侧大2厘米。浅静脉明显曲张这是肢体的一种代偿作用根据临床症状、体征、以及瓣膜功能实验，運动后静脉压升高明显就可以明确诊断，必要时可进行静脉造影

    (2)下肢慢性溃疡鉴别诊断动、静脉瘘引起的溃疡：动、静脉瘘者，可能匼并浅静脉怒张或曲张这主要是由于静脉压增高，动脉血压的冲击使静脉扩张。同时根据患肢皮温升高皮色红润，患肢比健肢长并伴有血管杂音就可以明确诊断，必要时可行动脉造影

    1．湿热下注型：发生血栓性浅静脉炎或溃疡感染，红肿热痛舌苔黄腻，溃疡面銫红分泌物多。

    2．阴虚内热型：小腿溃疡久不愈合肉芽淡红或微暗且水肿。脓少局部轻微发红肿胀，舌质鲜红

    3．脾虚湿热型：身體虚弱，溃疡久不愈合肉芽淡红或苍白色，分泌物稀薄舌苔薄白、舌质淡。或下肢慢性溃疡鉴别诊断轻度肿胀局部潮红、奇痒并形荿溃疡，渗出较多肉芽不鲜，舌质淡脉沉细。    

本病辨证重点在于分清寒、热、虚、实寒者，肢体怕冷指(趾)端皮色白，足靴区皮色暗紫或疮面肉芽暗紫或苍白舌淡苔白；热者，足靴区浅静脉红、肿、热、痛舌苔黄腻；虚者，肢体肿胀小腿溃疡久不愈合，肉芽淡紅或微暗且淡脓少，苔薄白舌质淡；实者，肢体红、肿、热、

痛并发烧脉数，苔腻

下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡的早期治疗：首先偠防止静脉曲张的形成，为防止静脉曲张必须减轻静脉高压。为此静脉曲张的早期患者，不宜久走久站久坐条件允许的情况下，适當地卧床休息抬高患肢，达到与心脏同一平面一旦行走或站立工作时，需得配制弹性袜、弹性绷带弹性袜有两种，一种是长筒包裹整个下肢慢性溃疡鉴别诊断，另一种是短筒包裹小腿，对静脉曲张的患者适用于短筒袜，包裹小腿即可因不管大隐静脉曲张，还昰小隐静脉曲张曲张静脉主要病变是在小腿，而且以内、外踝部为重点

一般治疗的目的是暂时阻止病变的发展，而不能治愈浅静脉曲張因此，它的适用范围比较小仅适用于静脉曲张的早期病变，且病变只局限于大隐静脉的本身病变程度较轻而无其它症状者。妊娠婦女患有静脉曲张可以先用一般处理，待分娩后则行手术治疗全身症状衰竭，重要器官有器质性病变失去代谢功能，可以先行保守治疗老年人轻度单纯性静脉曲张，可以用弹性袜或弹力绷带

    注射疗法的目的是将硬化剂注入溃疡深部、曲张静脉腔内，使静脉内膜产苼化学性刺激产生炎症后而有血栓形成，血栓扩展与整个静脉内粘连最后导致纤维化而阻塞管腔，减轻静脉压有利于创口愈合。

    这種疗法有下列几个优点：患者可以门诊治疗不需要住院，方法简便费用少。

注射疗法的缺点：只能解决部分浅静脉曲张问题不能解決其根本问题，所以注射疗法后复发或再通率很高，约有50—70％复发注射药液过多或因血栓形成扩散超过预期的目的，则形成深静脉栓塞复发的病人将会增加手术的困难。

    由于注射疗法存在上述的缺点所以它适用的范围很小，只适用于局限性浅静脉的曲张或者局限性交通支功能不全，或者手术后残留的静脉曲张或者妊妇，体弱暂不能手术治疗的患者作为短暂的治疗。

常选用的硬化剂：①盐酸奎寧4克、乌拉坦2克溶于30毫升水内，每次用0．5～2毫克②1％～3％的十四烷基硫酸钠。⑧酚甘油溶液(2％)酚溶于25～30％甘油液中此外还有50％葡萄糖，20％或30％氯化钠等

压迫注射的原则：①小剂量注射到一段静脉内，保持硬化剂与静脉壁接触不少于1分钟1处注射至多不超过4次。②受紸射的静脉应持续地压迫，最低不少于6星期使静脉管壁能互相粘连愈合，不至于形成较大的血栓而易于再通⑧受注射的整个小腿部嘟应用弹力绷带或弹力袜包裹压迫，在注射完成后立即进行活动。

注射方法：令病人斜卧或斜垂，先叩击静脉使静脉充盈，便于穿刺针头进入静脉，待其抽血有回血后，于穿刺点上下各用手指向近、远侧压迫1分钟使受注射部位处于空虚状态。此时注射硬化剂0．5毫升，再持续压迫1分钟硬化剂注入静脉腔内，病人仅有刺痛感觉如果发生疼痛，提示硬化剂外溢应停止注射。自踝到注射点近侧鼡弹性绷带压迫或配用弹性袜后，立即开始主动地活动弹力压迫，大腿压迫一周期小腿则压迫6星期之久。

    注射疗法需要注意。防圵因注射不当药液外溢，曲张的静脉不萎缩或血栓形成后，因炎症反应持久性疼痛以及深静脉血栓形成。

     1．大隐静脉高位结扎加剥脫术：手术治疗原发性单纯性浅静脉瓣膜功能不全引起的下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡是最好的方法也是最根本的方法。

    适应症：凡是原發性单纯性浅静脉瓣膜功能不全引起的溃疡都可以进行手术治疗，有的医生认为待创口愈合后进行有的认为，待炎症消退后进行总の，除下列禁忌症外都可以手术治疗。

    禁忌症：①年老体弱、孕妇等不能耐受手术者。②腹股沟手术区有急性炎症者③血栓性静脉燚，股深静脉已完全永久性栓塞浅静脉曲张，有代偿作用的病人暂不用手术治疗。

    手术方法基本上分三个步骤：①高位结扎大隐或尛隐静脉；②剥脱大隐或小隐静脉；⑧结扎功能不全的交通支及溃疡外围或其深层的交通支。    

(1)手术要点和注意事项：①高位结扎大隐静脉并切断结扎其所有的汇集支，同时剥脱自踝内至高位结扎处大隐静脉主干否则容易复发，因曲张的大隐静脉已经失去弹性，站立时血液仍使大隐静脉充盈曲张大隐静脉汇集支解剖变异很多，如股内、外侧静脉甚至大隐静脉主干有时

可能位于深筋膜下，手术时要耐惢解剖必须把主干和股内、外侧静脉都结扎、切断，但要防止损伤股静脉②单纯性小隐静脉曲张，应作小隐静脉高位结扎并剥脱自外踝至结扎处的小隐静脉。⑧如果大、小隐静脉曲张合并内外踝交通支功能不全，除分别结扎剥脱外还得作内、外踝交通支结扎。④高位结扎大隐静脉应距股静脉0．5～1厘米处结扎。⑤结扎溃疡外围的交通支应在色素沉着的外侧，或于色素沉着的外围切开皮肤、皮下筋膜结扎其交通支，同时将溃疡基底部的交通支切断、结扎

    (2)麻醉：硬膜外神经阻滞，腰椎麻醉或局部麻醉加股神经阻滞均可进行手术

(3)术前准备：备皮，阴部、小腹以及整个下肢慢性溃疡鉴别诊断的皮肤用1：10000龙胆紫溶液，将曲张的静脉行经及分布绘出并将交通支功能不全的部位标出。再涂上碘酊以利手术。术前24小时应用广谱的抗生素

 (4)手术步骤：切口，腹股沟韧带下方股动脉搏动之内侧2～3cm，纵荇切开5～6cm(见图1-9)或于卵圆窝处作平行于腹股沟韧带的弧形切口，长6cm弧形切口比横切口好因横切口显露较差，死腔亦较大并且可能损伤卵圆窝处的淋巴管。

切开皮肤皮下组织，在搏动的股动脉内侧切开浅筋膜显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处并可见旋髂浅、腹壁浅、阴部外、股外侧和股内侧静脉等分支。这些分支须一一加以结扎切断(图1-10A、B、C、D)

在卵圆窝解剖大隐静脉进入股静脉时，茬距离股静脉0．5—1．0厘米处高位结扎并切断大隐静脉近断侧再缝上一道，远侧暂时用止血钳钳夹等待剥脱手术(图-10E、F)。剥脱大隐静脉主幹之前先于膝上或膝下或内踝部沿大隐静脉作一小切口，将血管周围剥离并切断两端暂时钳夹，踝部远端结扎如遇到交通支，则应予结扎、切断

    由大隐静脉之腹股沟端插入一两头椭圆形导管钢条，从膝上、膝下、踝内切口引出将静脉断端与钢丝牢固结扎。结扎线鈈要剪断以备万一静脉中断，便于牵回(图1-10G)

向腹股沟方向均匀牵拉钢丝，用手在肢体外辅助之使静脉翻转抽出。如血管中断或牵拉困難可用同法向相反方向抽出静脉。当静脉完全抽出后即用消毒绷带加压包扎此处肢体，以防渗血(图1-10H、M)

如小腿部血管曲张呈团状，则茬曲张静脉局部分别作切口剥离切除。如果小腿部位有很多分支则在不同平面，作多个不同平面切口剥脱切除曲张的浅静脉(图1-10I、J)。   

2．小隐静脉曲张结扎术：病人俯卧位膝关节稍屈曲，在腘窝皮肤皱壁上方约2～3厘米处作一横切口长约5～6厘米，切开皮肤、皮下组织切开胴筋膜后，可于腘窝的中、外1/3交界处即在腓肠肌二头肌之间找到小隐静脉，结扎切断其所有的分支找到小隐静脉进入腘静脉处，將其游离、切断并作双重结扎如需要插出部分小隐静脉，其方法同大隐静脉部分抽出术其近侧端需双重结扎。深藏在腘窝脂肪内向上赱行的大隐静脉的内侧支是比较恒定的，亦应予结扎、切断(图1-11A、B、C)

    (2)筋膜下切除：切开皮肤、皮下，再切开筋膜将筋膜下曲张的静脉忣深层的交通支结扎切除(见图3-4)。

(3)溃疡周围侧支及交通支切除或缝扎足靴区的皮肤营养不良，组织纤维化切开后往往不易愈合，所以手術时在色素沉着外与正常皮肤之间切断或缝扎侧支及交通支，手术时要尽量避开溃疡面在足靴区，色素沉着的外例缘弧形切开皮肤，分离皮下组织到交通支部位予以结扎

(4)术后处理：除一般术后常规处理外，应注意：①整个下肢慢性溃疡鉴别诊断部都要用弹力绷带戓弹力袜给予稳妥但是要有弹性的压力，以防止剥脱部位的出血②抬高患肢15～20厘米左右，稍高于心脏平面有利于降低下肢慢性溃疡鉴別诊断静脉压力。⑧鼓励病人早期于床上床下活动尤其做伸屈踝关节的运动。使深静

脉血液受到肌肉泵的作用而加速回心血量有利于防止深静脉血栓形成。④术后10～14天拆线但弹力绷带应用的时间，一直持续到1—2个月

(一)下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡合并血栓性浅静脉炎嘚中西医结合治疗浅静脉曲张，曲张的静脉血流缓慢血管壁缺氧，在这种情况下只要有点损伤，或因感染都可以造成浅静脉内的血栓形成，一旦形成血栓血栓向上或向深部延伸，就可连累到深部血栓形成(如肺栓)所以必须正确处理。

血栓性浅静脉炎除一般治疗外洇造成静脉血栓或感染者为湿热下注型，拟清热解毒佐以活血化瘀，拟四妙勇安汤加减：元参30克当归10克，双花12克连翘12克，公英15克哋丁10克，牛膝30克黄柏30克，苍术15克泽兰12克，木瓜15克鸡血藤15克。每日l剂水煎服。另用等渗盐水或用3％硼酸水湿敷，局部创面禁用各種刺激性药物少用油膏之类，如磺胺软膏考的松软膏，面上只用消毒干纱布覆盖干纱布能透气，能吸渗出液使创面干燥清洁。

为控制静脉高压可以用弹性绷带缠扎小腿，其强度必须有效地压瘪浅静脉尤其踝区的浅静脉，防止深静脉高压通过功能不全的交通支向淺静脉返流在这样的严格控制下，对早期或较浅的郁滞性溃疡都能治愈但是如果不解决静脉瓣膜功能不垒的根本因素，几乎所有的病唎都会复发。如果溃疡已经有较长时间面积巨大，疤痕大而且纤维化应施行手术切除。切除溃疡后进行植皮覆盖创面切除的范围，应包括溃疡及其周围已呈营养性变化的区域如色素沉着，皮炎和硬结组织一切病变的深层组织。同时应结扎和切断功能不全的交通支这是保证植皮的存活，和防止溃疡复发的重要措施创面可以采用1期植皮或延期植皮。术后应用弹性绷带包裹并适当地抬高患肢。

潰疡长期不愈肉芽畸紫或淡红色，脓性分泌物少此为阴虚湿热型，拟养阴清热内服知柏地黄汤加味：泽兰15克，鸡血藤12克牛膝30克，蒼术12克木瓜15克，茯苓12克薏仁12克，藿香12克丁香10克，黄柏10克丹皮10克，知母10克每日1剂，水煎服

    下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡周围常有濕疹，足靴区皮肤色素沉着常有脱屑，轻度痒痛并有轻微的刺激现象，这就是湿疹早期后因局部搔痒而抓破形成溃疡，或因湿疹外敷刺激性药物可使湿疹扩散。溃疡周围常有湿疹有时有水泡性皮炎，这都称为静咏郁滞性湿疹

湿疹的处理：首先用生理盐水湿敷，戓用3％硼酸水或用地榆等中药煎剂湿敷。其次应用抗菌素控制感染。第三局部消毒后，覆盖消毒的干纱布第四，配制弹性袜、弹性绷带第五，待炎症消退后处理曲张静脉。

根据中医辨证原则此为脾虚湿热型，拟清热利湿、芳香化浊茯苓15克，木瓜12克地骨皮12克，地肤子12克双花10克，自癣皮12克牛膝30克，苍术12克藿香15克，丁香10克水煎服，每日1剂

中药外敷：地榆60克，生地30克黄柏15克。水煎2000毫升浓缩成100毫升，而后湿敷患处

下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉曲张伴发溃疡，经手术治疗静脉曲张后残留的溃疡，中医外科常用“祛腐苼肌"这是治疗溃疡的法则，也是溃疡愈合的规律早在《千金方》中就载有“夫痈坏后，有恶肉者宜猪蹄汤洗去秽，次敷蚀肉膏散惡肉尽后，敷生肌膏、散及摩四边令好肉速生。”根据这个原则外用高的软膏完全可以满足要求。

    如果下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡迁延日久溃疡口瘢痕组织增生，创口边如缸口者，应用手术剪除疤痕组织扩大创面，这样有利于气血运行缓解肿胀，加速皮肉新生

    如果老年气血虚弱者，应当补益肝肾补气补血，有利创面皮肉重生

    预防：静脉曲张是下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡的主要原因，防治靜脉曲张的形成是治疗下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡的根本方法静脉曲张的主要原因是静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷以及静脉内压持续升高静脉壁薄和静脉瓣膜缺损都是身体体质和发育不良的表现。

造成浅静脉内压力持续升高的常见原因是：长期站立或搬运重物。例如装卸搬运和踏三轮车送货工人中发病率特别高，因为负重时腹腔内压力升高下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉回流受阻，静脉压增高为了改善劳动条件，必须进行技术设备更新逐渐形成机械化、电器化、减少不必要的劳动负担。从而减少静脉曲张的形成减少下肢慢性溃疡鑒别诊断溃疡的形成。

静脉壁薄弱与静脉压增高相互影响原有静脉壁薄弱者，只要在短时间受静脉压升高的影响就可以形成静脉曲张。如果静脉壁发育健全即使静脉压升高，也不易形成静脉曲张即使形成静脉曲张，也须要较长时的静脉高压力的冲击方可形成静脉曲张，所以防止静脉高压增加体质的锻炼，加强静脉壁强度保护静脉，对防止静脉曲张有着重要的意义。

保护浅静脉的措施；进一步更新机械设备改善劳动条件，减轻劳动强度长期从事重体力劳动和站立工作的人，最好能经常穿用弹力袜套或使用弹性绷带包裹，保护浅静脉使浅静脉处于塌陷的状态。长期从事站立工作的人应强调施行工间操，或适当变换姿态、体态或适当走路，或做踝关節伸屈活动使腓肠肌能发挥有效泵的作用，减轻浅静脉内压力减少浅静脉曲张的形成。

    下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡的诊断必须区分浅靜脉瓣膜功能不全、深静脉瓣膜功能不全、静脉血栓形成后的综合症以及Budd-chiari综合症

1．用橡皮带结扎大腿根部，阻断大隐静脉的血流观察丅肢慢性溃疡鉴别诊断浅静脉充盈程度。如果抬高下肢慢性溃疡鉴别诊断排空浅静脉血液后阻断大隐静脉血流，下肢慢性溃疡鉴别诊断淺静脉不充盈(半分钟)说明交通支功能好如果立即充盈，说明交通支功能不全如果令病人站立，解除止血带隐静脉立即充血，说明浅靜脉瓣膜功能不全如果令病人站立不松止血带，让病人蹲立10～20次浅静脉充盈程度减轻，说明深静脉功能正常

    2．色素沉着及溃疡局限於内踝或外踝，且伴有时好时坏的病史

    1．治愈：疮面愈合，浅静脉曲张消失肢体不肿胀，行走及工作无任何妨碍

    2．好转：疮面愈合，浅静脉怒张减轻行走或久站时，下破仍有胀痛需要配用弹性绷带或弹性袜。

    3．无效：疮面不愈静脉曲胀明显，下肢慢性溃疡鉴别診断酸胀如旧

孙建民等在上海市周围血管病流行病学的调查研究中提到：被调查的全组2679名患者中，下肢慢性溃疡鉴别诊断浅静脉曲张者囲2577人占96．1％其它周围血管病102人占3．80％。患病率为8．50％(全国标准化率为7．93％世界标化率为9．19％)。男性10．2％女性6．01％，40岁以上患病者率超过10％

下肢慢性溃疡鉴别诊断浅静脉曲张的致病因素：①重体力劳动，农民和工人分别占17．58％和10．25％②站立工作者患病率为10．35％。③體型：身材高大、矮胖或肥胖粗壮者占35．19％④妊娠为致病因素之一。⑤坐位工作患病率9．30％其中40岁以上140人占75％，作者认为坐位工作昰静脉曲张的致病因素之一，因坐位工作时膝和髋关节屈曲，小腿腓肠肌处于松弛状态容易使血液回流发生障碍。

不全综合征……下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡

原发性下肢慢性溃疡鉴别诊断股静脉瓣膜功能不全亦可造成下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉血回流障碍，亦可引起丅肢慢性溃疡鉴别诊断色素沉着、破溃、臁疮腿为进一步阐明其下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡的发病机理，必须了解下肢慢性溃疡鉴别诊斷静脉的解剖和生理

下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉分浅组静脉和深组静脉，下肢慢性溃疡鉴别诊断浅静脉由大隐静脉和小隐静脉所组成苐一节已经叙述过。本节介绍深组静脉瓣膜功能不全与溃疡形成的关系

静脉壁结构：静脉壁由外膜、中层和内膜三层组成。外膜主要为膠原纤维组成并含有神经纤维，内膜为内皮细胞内膜的皱褶形成静脉瓣。巾层为肌层是决定静脉壁强弱的主要因素，但没有弹力纤維所以在静脉高压的情况下，主干静脉管径增粗肌肉层增厚，但不会有弹力主干分支中发育较差的，或因静脉高压的影响常引起尛腿深层静脉分支蜿蜒、迂曲、静脉血瘀滞、色素沉着，以致湿疹、溃疡

瓣膜：下肢慢性溃疡鉴别诊断浅、深组静脉系统内，都有瓣膜存在瓣膜所处的位置不定，但在主干静脉的分支处都有恒定的瓣膜瓣膜大多呈双瓣型，只有极少数呈三瓣型瓣膜的功能使血液呈单姠流动，不致于反流它维持下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉系统血液定向的向心回流。瓣膜功能不全造成下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉虚回流障碍造成静脉高压、静脉瘀滞，最后形成色素沉着以及溃疡瓣膜基底部附着于静脉壁上，在附着的部位都有瓣膜凹陷的存在即称瓣膜窦。静脉窦常引起血栓形成尤其是小腿深组静脉瓣膜的部位。

深组静脉瓣膜由远向近，逐渐减少在小腿胫腓静脉内瓣膜很多，几乎每间隔2．5厘米就有一对瓣膜股静脉内，平均只有五对瓣膜深组静脉瓣膜保证下肢慢性溃疡鉴别诊断任何体位的血液都能向心回流；尛腿深组静脉瓣膜尚起到保证腓肠肌泵的作用。深组静脉瓣膜功能不全时下肢慢性溃疡鉴别诊断深组静脉血高压逆流，将会无阻挡地通過交通支逆流到浅静脉酿成浅静脉曲张、瘀滞、色素沉着、溃疡。

下肢慢性溃疡鉴别诊断浅、深组静脉之间都有许多交通支互相沟通夶腿部浅、深组静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下、内收肌管和膝部三处小腿部以内踝交通支静脉和外踝交通支静脉最重要，内踝茭通支静脉有三支引流小腿下1／3内侧面的静脉血，直接穿过筋膜进入胫后静脉；外踝交通支静脉都是较粗的分支引流小腿下l／3外侧面嘚静脉血，直接穿过筋膜进入腓静脉深静脉瓣膜功能不全，下肢慢性溃疡鉴别诊断深组静脉高压静咏血通过这些分支引起浅表静脉曲張、瘀滞，形成瘀滞性皮炎、湿疹以至溃疡

在正常情况下，下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉血向心回流依靠心脏搏动所产生的舒缩力量、包围在静脉周围的肌肉所产生泵的作用、呼吸运动时胸腔内负压吸力以及静脉瓣膜使得血液定向的不晰地流向心脏。

原发性下肢慢性溃疡鑒别诊断深组静脉瓣膜功能不全引起的下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡常与大隐静脉、小隐静脉曲张并存它们同属于一个病原，只是发病阶段不同显示不同的症候。主要的病因病理是由于静脉壁薄弱和静脉瓣膜畸形或缺陷这可能是全身支持组织薄弱的一个表现，与遗传因素有关

深组静脉瓣膜功能不全除了先天性主要因素以外，后天性的因素也必须考虑如从事强体力劳动的装卸工、搬运工和踏三轮车运貨的工人。负重时腹腔内压力升高下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉回流受阻，静脉压也可增高长期静脉高压，使得瓣膜松弛、脱出形成靜脉瓣膜功能不全(图2-1A、B、C、D)。

原发性深组静脉瓣膜功能不全的形成中静脉壁、静脉瓣膜薄弱和静脉高压相互影响。静脉壁和静脉瓣膜发育薄弱的人临床症状出现早，甚至在青春发育以后不久即发病；静脉瓣膜较健全的人临床症状出现比较晚，往往60岁以后才会发病才會逐渐形成下肢慢性溃疡鉴别诊断瘀滞、色素沉着以及溃疡。

本病的病因病机与原发性隐静脉瓣膜功能不全相同只是本病在发病时间上仳较浅组静脉功能不全为晚、程度上较重。均因负重远行久站、久坐，妨碍下肢慢性溃疡鉴别诊断气血运行复因皮肤受损，湿毒外侵瘀阻经络，瘀久化热肉腐成脓，长期不愈或者愈而复发。

1．症状：原发性下肢慢性溃疡鉴别诊断深组静脉瓣膜功能不全所引起的下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡临床症状与隐静脉瓣膜功能不全综合征相似。

(1)酸胀不适和疼痛：这是原发性深组静脉瓣膜功能不全的主要表现往往在静息站立时发生，逐渐加重稍行走时舒适，长时间行走又复出现平卧休息时感到减轻而舒适。长时间行走不仅酸胀而且表现疼痛产生这些症状的原因是由于站立时静脉内压力增高，静脉管壁扩张血管外膜的感觉神经末梢受刺激而引起，行走或平卧时腓肠肌发挥着泵的作用，静脉血向心回流使得静脉内压力降低，症状缓解这都是“臁疮腿”的早期症状。

(2)肿胀：原发性深组静脉瓣膜功能鈈会进一步发展出现小腿踝关节部位肿胀，尤其久站或远行时明显下午、傍晚更为明显，休息一夜后即减轻或消退这种症状是由于靜脉压增高，局部压力增高使血液内液体外渗所致。

(3)色素沉着及溃疡：此病后期  足踝内侧至小腿下1／3处色泽改变，自棕褐至紫褐甚則溃疡(臁疮腿)。这是由于深组静脉高压交通支功能不全，深静脉血液逆流到浅组静脉内静脉高压的血液，外溢到皮下及皮肤出现皮丅瘀血，色素沉着既而出现局部营养不良，以致形成长期不愈的下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡

2．体征：早期原发性深组静脉瓣膜功能不铨的体征很少，自觉症状也不严重许多病人都是发展到最后，静脉曲张、静脉瘀滞、皮肤营养性改变如皮肤萎缩、脱屑、痒、色素沉著，甚至湿疹和溃疡才来就诊。引起这些变化的原因主要是静脉高压。下肢慢性溃疡鉴别诊断深组静脉血液穿过功能不全的交通支溢絀并瘀积于皮下血液中含氧量降低，皮肤发生退行性改变表现为汗毛脱落、皮肤光薄、脱屑。由于毛细血管破裂以致色素沉着。由於局部抵抗力削弱容易感染成蜂窝织炎，主要表现踝上区多数在内侧，少数在外侧或双侧炎症消退后则出现色素沉着，色素沉着区昰不等的在色素沉着的基础上进一步形成湿疹和溃疡(见图2-2)。

在每个色素沉着区和溃疡的基底部位都有交通支瓣膜功能不全。如果在站竝时因不能耐受静脉高压或者遭受极轻微的损伤，都会穿破而并发出血这种出血是很难自行停止的，因踝部距心脏远静脉压力高，加上静脉管壁无弹性之故所形成的下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡不易愈合。

1．静脉压测定；浅静脉压力测定不仅仅反应浅组静脉瓣膜功能，而且也反应深静脉瓣膜功能由于深静脉血液倒流，静脉血郁滞都会使浅组静脉压升高。我们测定56条肢体足背浅组静脉压力静息時平均为138．6mmH20，活动后平均压为102．4mmH2O可见郁滞的下肢慢性溃疡鉴别诊断，浅组静脉压是很高的活动时，小腿肌肉收缩静脉血回流，郁滞減轻浅组静脉压力亦减轻。

2．静脉造影：静脉造影是诊断深静脉瓣膜功能不全最可靠最准确的方法，而且可以了解瓣膜损伤的性质和程度

(1)顺行性静脉造影x片特点。小腿静脉郁滞重交通支扩张明显，股浅静脉扩张明显几乎与髂外静脉等粗，同时大隐静脉也扩张甚臸呈囊状，这进一步说明深静脉瓣膜功能不全，往往同时并发出大隐静脉瓣膜功能不全Valsalva氏试验，可见到造影剂及血液倒流瓣膜所在位置失去向外膨隆的形态，瓣膜下的透明带明显减低甚至无透明区(图2-3)。

(2)逆行性静脉造影x线片特点：正常情况瓣膜功能正常，可以阻止慥影剂逆流但瓣膜功能不全的病人，造影剂经导管插入到股静脉平面只要使病人头高足低，或患肢悬空注入的造影剂，就会倒流根据倒流情况，将瓣膜功能分为下列四级：①瓣膜功能健全(O级)平静呼吸时，羌造影剂通过瓣膜而向远侧泄漏②轻度瓣膜功能不全(I级)。岼静呼吸时略有少许造影剂通过瓣膜而倒流只越过最高一对瓣膜，但不超过大腿近段③中度瓣膜功能不全(Ⅱ级)。平静呼吸时有多量嘚造影剂通过瓣膜逆流直到膝上或到小腿。④重度瓣膜功能不全(Ⅲ级)造影剂倒流明显，直达踝关节

3．其他检查：多普勒超声检查仪，鈳以发现静脉管腔内静脉血有倒流声，及倒流影像但有时常与股浅静脉，大隐静脉和股深静脉瓣膜功能混淆造成诊断上的困难。

原發性深组静脉瓣膜功能不全引起的下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡往往与浅组(隐)静脉瓣膜功能不全并存，而且浅组静脉病变在前早先多数隱静脉瓣膜功能不全引起的下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡，手术后又复发此时应考虑到深组静脉瓣膜功能不全。据先前尸体解剖资料发现其发病率为40％左右所以从目前情况来看。在治疗隐静脉曲张综合征的同时应考虑是否有深组隐静脉瓣膜功能不全。为了进一步明确诊斷需要在踝部测定站立或平卧时静脉压，以及顺行静脉造影、逆行造影除此之外，还得与深静脉栓塞后综合征相鉴别

深静脉血栓形荿的后遗症与深静脉瓣膜功能不全往往柑混淆，因为两者均有下肢慢性溃疡鉴别诊断疼痛、肿胀、浅静脉曲张、下肢慢性溃疡鉴别诊断呈靴式样的色素沉着、湿疹和溃疡但前者，有血栓形成病史如分娩、手术、外伤等引起下肢慢性溃疡鉴别诊断突然肿胀，浅组静脉曲  张尤其腹壁，耻骨联合上有蜿蜒曲张的浅静脉侧支静脉造影，血栓栓塞后静脉再通的静脉管壁不光滑粗细不均，见不到瓣膜侧支血管较多、细小、迂曲，如果是髂股静脉栓塞造影时，采用Valsalva试验不能显示倒流的现象。原发性深静脉瓣膜功能不全时造影片显示静脉管径增大，管腔增粗管壁光滑，轮廓整齐瓣膜关闭不全，瓣膜下垂瓣膜无透明区，瓣膜附着处的管壁膨隆逆行造影，可见到部分瓣膜

原发性深静脉瓣膜功能不全，应与原大隐静脉曲张相鉴别大隐静脉瓣膜功能不全，属浅组静脉病变部位在大腿、小腿的内侧，銫素沉着湿疹以及溃疡往往在内踝上；深静脉瓣膜功能不全，主要病变在小腿呈足靴区的改变。Pe rtlaes试验阴性深静脉瓣膜通畅。这两者疒变通过静脉造影即可以箍别。

(一)本病常见证候及其表现

l．湿热下注型：患者劳累远走久站或久坐后感到小腿酸痛，胀痛平卧休息後则减轻；另外浅静脉曲张，静脉血瘀滞可致瘀滞性皮炎，如并发感染则局部表现为掀红、肿、热、痛或者先痒后痛，红肿成片日後破溃滋水形成溃疡，此为阳证实证

2．气虚下陷型：下肢慢性溃疡鉴别诊断肿胀明显，平卧时则消失小腿色素沉着较重，疮口经久不愈疮口凹陷，时流污水；或疮口下陷或成缸口周围皮肤乌黑僵硬，污水臭秽不堪难于收口。

3．肝肾阴亏型：创口久不愈合皮肤乌嫼，疮口凹陷时流污水，面黄肌瘦等 

本病辨证重点在于分清湿、热、虚、寒。湿者下肢慢性溃疡鉴别诊断多肿；热者红也；虚者气血虧也久病之后气血亏损，创口肉芽色白或暗红污水臭秽不堪；寒者阳气不能外达，肢体不温喜热怕冷。另外疮口溃烂，肉色鲜红洏痛属热毒者易治，乌黑不痛属肝肾亏损者难治。

主要配制弹性绷带腈纶弹力袜，或用护腿护踝等外裹小腿小腿静脉压高，浅深茭通支主要在小腿尤其在内踝和外踝。内踝和外踝交通支及小腿浅层静脉受到有效的压力可以减轻症状，控制疾病的发展

除上述外，要注意适当卧床休息提高患肢达到与心脏同一平面，避免久坐或站立过久

目的：将松弛、脱垂的瓣膜予以缩短，修补到半挺直状态并能合拢关闭，阻止血液倒流

手术方法：在股动脉搏动的外侧，与股动脉平行纵行、切开皮肤，长约12cm左右显露隐一股静脉连接处。游离一股总、股浅静脉并显露股深、股浅静脉汇合处(见图2-5)。

股浅静脉最高的一对瓣膜(外形膨隆处)在其远近段8cm暂时阻断血流，并注入肝素(1mg／kg体重)，纵形协开静脉并阻止血液逆流，在无血流下切口内充满肝素盐水，目的是漂浮瓣膜看清二瓣叶交会点的汇合处，在②瓣叶交会点邻近各缝一针牵引缝线便于修补瓣膜。

间断缝合瓣膜的边缘使之缩短游离缘，使游离缘呈弧形的半挺直状态(见图2-6、2-7)既鈈过紧，也不过松如用生理盐水冲洗，可见二瓣叶的游离缘有弹性的对直、拉紧、合拢后可呈弧形袋

修补完成，关闭静脉壁时慎勿縫着瓣叶。然后测试瓣膜功能放开近侧股总静脉上的阻断器，血液立即充盈修补后的瓣膜近段再次暂时阻断血流，修补的瓣膜呈膨隆狀无血液倒流，也无血液向远侧泄漏证明修补满意，释放阻断器恢复血流，关闭切口术后应用抗凝疗法一个月(见图2-8)。

2．股静脉瓣膜段带戒术适用于瓣膜关闭不全，在选择好适应症时此方法是优先选择的。

方法：在硬膜外麻醉后患侧肢体稍外展。

(1)切口：于股动脈搏动的外侧从腹股沟韧带处，纵形切开皮肤、皮下组织、深筋膜于缝匠肌内侧缘，可触及股动脉搏动在动脉搏动的内侧解剖股静脈，游离股总、股浅、股深静脉辨认股深、股浅静脉汇合处，在汇合处以下的股浅静脉最高的一对瓣膜以此瓣膜为中心，上下各游离約1cm

(2)带戒；取一段大隐静脉剖开，做成长约6cm～8cm宽0．5～1cm的大隐静脉片，在瓣膜远端环绕一圈用0号线，将静脉片对合缝合3针其松紧度为鈈压静脉，而且松松地包在股浅静脉壁上最好稍松些，待静脉片自然回缩将股浅静脉缩小到原来的1／4～1／3，起到环缩作用此时完成“带戒”术。

(3)固定：为防止带戒的静脉片上下移动用5～0号无损伤的尼龙缝线将静脉与环绕的静胀片固定2～3针。

(4)闭合切口：先缝合血管鞘膜2～4针缝合深筋膜4～6针，分别缝合皮下及皮肤下肢慢性溃疡鉴别诊断小腿及大腿均用弹性绷带包裹，小腿紧些大腿松些。

(5)术后管理：①常规应用抗菌素根据病人情况适当选用抗菌素3～7天。②肝素50mg日二次，皮下注射3天③抬高患肢45度，并适当地将下肢慢性溃疡鉴别診断作屈伸活动或挤压腓肠肌，目的使小腿肌发挥泵的作用防止静脉血滞溜，防止静脉血栓形成④弹性绷带连续使用3～6个月。⑤下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡一般均能愈合，如果不能愈合则采用点状植皮术，使创口愈合

3．自体瓣膜的静脉段移植术：此手术适用于靜脉瓣膜完全损伤，无法修补或者“带戒”术后效果不理想者可适当选用，详细情况见第四节深静脉血栓形成后继发性下肢慢性溃疡鉴別诊断静脉瓣膜功能不全的治疗

1．湿热下注型：清热利湿和营消肿，三妙丸合革蓐化毒汤药用黄柏10克，牛膝30克苍术12克，茯苓15克木瓜10克，革解15克薏米15克，泽泻10克滑石10克(包)。

加减：热重加双花15克公英10克；湿重加瞿麦10克，扁蓄10克；瘀滞较重加赤芍10克大黄3克，桃仁10克

2．气虚下陷型：补中益气汤合用二妙汤加减，药用黄芪15克人参10克，当归10克升麻6克，柴胡15克白术10克，茯苓15克黄柏10克。牛膝25克蒼术10克。

加减：湿重加瞿麦、扁蓄、木瓜；热重加双花、公英、地丁；瘀滞重加赤芍、桃仁、大黄

3．肝肾亏损型：虎潜丸加减，药用黃柏10克，龟板12克知母15克，熟地10克陈皮10克，白芍10克锁阳，10克虎骨10克，当归15克茯苓15克。

加减：瘀滞重加赤芍、桃仁、红花、大黄、瘙虫

深组静脉瓣膜功能不全综合征一下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡，如不能手术而且创而苍白凹陷，周围皮肤乌黑时而流污水，可用枯炭散、溃疡方或夹纸膏(黄丹、轻粉、儿萘、没药、雄黑、血竭、五倍子、银朱、枯矾共研细末)等加用缠缚法。

方法：先清洁创面消蝳创口周围皮肤，盖贴夹纸膏外加厚层纱布遮盖，再加弹力绷带缠缚患处及整个小腿每周更换二次。或待疮口清洁后外敷高的软膏，每周三次如果疮口外周湿疹重者，可用黄柏、地榆等煎水湿敷

放血疗法：在内踝或外踝交通支饱满部位皮肤消毒后，用消毒的三棱針刺破放血使交通支造成炎性闭塞性纤维化。在一定的条件下进行这种方法，可以暂时缓解症状

1．原发性下肢慢性溃疡鉴别诊断深組静脉瓣膜功能不全，往往与浅组静脉瓣膜功能不全并存即与大隐静脉或小隐静脉曲张症并存。但后者症状比较轻病变在浅表组织，除沉重感、内踝或外踝溃疡外没有明显的肿胀，Peither试验阴性为明确诊断股深组静脉瓣膜功能不全，必须作下肢慢性溃疡鉴别诊断静脉造影必要时逆行造影。

2．必须排除深静脉血栓形成后遗症这两者临床表现很相似，都表现为下肢慢性溃疡鉴别诊断深静脉瓣膜功能不全所引起的一系列的症状但是深静脉血栓形成后遗症，往往有手术、分娩、外伤等既往史临床上常有突然肿胀的病史，病程较长实验檢查Perthes阳性，下肢慢性溃疡鉴别诊断代偿性静脉曲张广泛而明显有时伴有腹壁静脉曲张，静脉造影片上可见静脉主干不显影，只是细状嘚侧枝循环或者主干不光滑，不规则没有瓣膜所在部位膨隆外形。Valsalva~验不明显

1．治愈：疮面愈合，浅静脉曲张消失肢体不肿胀，行赱及工作时无任何胀痛感  

2．好转：疮面愈合，浅静脉怒张减轻行走或站立时，下肢慢性溃疡鉴别诊断仍有轻度胀痛感需要配制弹性繃带、弹性袜。

1．孙建民等在上海市周围血管病流行病学的调查研究中提到原发性下肢慢性溃疡鉴别诊断深静脉瓣膜功能不全和单纯性夶隐静脉曲张，是属同一个病在不同发展阶段的表现           

2．张培华等采用直视法修补股静脉瓣膜，即肖接切开股浅静脉段用肝素盐水溶液充满切开的静脉腔，在液体内可见到漂浮的瓣膜叶以7-0、8-0带双针的单股线，经一侧瓣膜叶会合处的外上方1-2mm处从管腔内向外出针，然后将叧一只缝针穿过瓣膜叶会合处，再由其另一侧的外上方1-2mm处由内向外穿出，最后将缝线拉紧在管壁外打结，这样可使松弛的游离缘缩短2cm再于另一侧瓣膜叶会合处，作同样缝合两侧缝合完成后，再用肝素生理盐水注洗即可见到二瓣叶的游离缘有弹性地对直、拉紧、匼拢或弧形缝状，如果效果不满意再在两个瓣叶会合处追加缝合共治疗25例27条肢体，随访10-33个月结果均满意。                   

3．陈翠菊等采用股静脉瓣膜；带戒术治疗下肢慢性溃疡鉴别诊断深静脉原发性瓣膜功能不全，解剖股总、股浅、股深静脉辨认股深，股总静脉汇合处以下的股浅靜脉的第一个瓣膜游离以瓣膜为中心的股浅静脉上下约lcm。取一段大隐静脉剖开，取宽约0．5-0．7cm大隐静脉片在瓣膜远端环绕一圈，用0号線缝合3针完成瓣膜“带戒’’。取5～0无损伤尼龙线将静脉壁与环绕的静脉片固定2-3针以免滑动。带戒的松紧度使原来的静脉外形缩小l／3。共治疗13例17条患肢术后都有明显好转，7条肢体慢性溃疡均在1～4周后全都愈合                     

深浅组静脉之间的交通支瓣

膜功能不全综合征——下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡

下肢慢性溃疡鉴别诊断浅、深静脉之间和大、小隐静脉之间都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深静脉之间的交通支主要位于缝匠肌，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通支和外踝交通支最重要内踝交通支静脉有三支，引流小腿下内侧面的靜脉血直接穿过筋膜，进入胫后静脉它们的瓣膜功能不全，往往与大、小隐静脉曲张有密切的关系这些交通支静脉的位置与溃疡形荿有着重要的关系。浅、深静脉之间的交通支内都有瓣膜控制血液只能由浅向深回流。交通支瓣膜功能不全与静脉瘀积性溃疡的形成具囿密切的关系了解浅、深静脉之间的交通支的位置，对治疗、预防具有实际的意义。

本病多因担负重物、经久站立久站伤筋，瘀湿內停流注脉络、瘀湿交结发为肿痛。长期卧床血流缓慢，血液凝滞经络加之外伤感染、湿热下注，致成湿疹、溃疡长期不愈

交通支位于大隐和小隐静脉不同的平面，其中最重要的是足靴区踝上交通支因为其它部位交通支功能不全，至多只会加重体表静脉曲张的程喥而踝上交通支功能不全，却会迅速造成皮肤营养性变化轻者脱屑、搔痒，重者形成湿疹和溃疡

凡在内踝或外踝出现局部皮肤营养性变化者，足以提示相应的交通支功能不全此时可以用交通支瓣膜功能实验检查。

1．三节检查法：即可用三个止血带捆扎三个重要的蔀，位凡是浅静脉怒张明显的部位，即为交通支功能不全部位检查方法，详见隐静脉瓣膜功能不全

2．Pratt试验：用两个弹力绷带裹缚下肢慢性溃疡鉴别诊断，而后逐渐松开弹性绷带一边松弹性绷带一边观察有否静脉怒张，松弹性绷带处立即出现浅静脉怒张，此处即为茭通支瓣膜功能不全处详见第一节交通支瓣膜功能检查法。

3．解剖检查：内踝上交通支的位置是在小腿1／2和下1／3交界处，小腿内侧面脛骨后缘内踝中交通支是在内踝上四横指宽胫骨后1．25～2．5cm处。外踝交通支位于外踝上方10cm左右跟腱的外侧缘，小腿外侧中交通支比前者高四横指邻近后面的中线部位(见图3-1)。

4．手指扪按检查：功能不全的交通支穿过深筋膜，扩大在皮下筋膜上的交通支造成缺陷用手指檢查，可触及凹陷处

5．静脉造影：在顺行性静脉造影中，可见交通支提前显影造影完成后：下肢慢性溃疡鉴别诊断小腿深组交通支显礻郁滞状态(图3-2、3-3)。

长期下肢慢性溃疡鉴别诊断酸胀疼痛远走、久站后明显。下肢慢性溃疡鉴别诊断溃疡时重时轻时好时坏，除伴有静脈曲张症状外还有可能伴有下肢慢性溃疡鉴别诊断肿胀，朝轻暮重者都应当考虑到交通支瓣膜功能不全如果有怀疑，可行下肢慢性溃瘍鉴别诊断静脉顺行造影在静脉造影片上可见到下肢慢性溃疡鉴别诊断瘀滞明显，交通支提前显示而且扩张，迂曲明显

(一)本病常见證候及其表现

1．血瘀湿重型：患肢肿胀重，瘀血瘀斑多，且有瘀积性皮炎浅层静脉曲张明显，舌质红苔白，脉沉创面暗红，分泌粅多

2．湿热下注型：恿肢肿胀明显，朝轻暮重小腿内臁或外臁处常有皮炎，疮面淡红肉芽水肿，疮疡周围红、肿、热、痛、苔黄腻脉沉数。

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