1.溃疡性结肠炎重度的常用药物及治疗方法
①柳氮磺吡啶类：柳氮磺吡啶治疗溃疡性结肠炎重度已多年口服4～6g/d，64%～77%患者疗效好症状缓解后以2g/d维持，至少1年89%的患者可保歭无症状。柳氮磺吡啶用量大时疗效提高但副作用亦增加。柳氮磺吡啶到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为美沙拉秦(5-氨基水杨酸)和磺胺吡啶前者为有效治疗部分，后者是引起副作用的主要因素若仅服美沙拉秦因被上消化道吸收，无足量药物到达结肠而难生疗效。菦年研制了美沙拉秦口服新剂型如潘他沙(Pentase)、Ascol、奥沙拉嗪(Olsalazine)、Poly-美沙拉秦、Balsalazide等由于不含磺胺吡啶，副作用降低近年不少学者注意到局部给药能减少副作用，如应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或灌肠剂局部药物浓度提高并维持时间较久，使疗效提高尚有报告局部用药与全身治疗有协同作用，可减少柳氮磺吡啶口服量其治疗机制与抑制白三烯、前列腺素等的产生，亦可抑制氧自由基等的反应但有皮疹、粒細胞减少、肝肾损害及胰腺炎等，其发生率与用量成正相关
②4-氨基水杨酸(4-ASA)：又称PAS，系一抗结核药以2g溶于100ml水中，每天保留灌肠1次治疗8周有效率达83%。Ginsberg等报道4-ASA每天分次口服4g经12周治疗，55%患者疗效良好4-ASA对溃疡性结肠炎重度治疗的机制尚不明。
③肾上腺皮质激素：能降低毛细血管通透性稳定细胞及溶酶体膜，调节免疫功能减少巨噬细胞及中性粒细胞进入炎症区，能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成降低炎症反应，而使溃疡性结肠炎重度临床症状迅速改善一般活动性溃疡性结肠炎重度口服泼尼松(强的松)40～60mg/d;病情重口服疗效不佳者，可靜脉滴注琥珀酸氢化可的松200～300mg/d或以琥珀酸氢化可的松100mg加入100ml液体中直肠滴注，优于保留灌肠
糖皮质激素长期应用易生副作用，故待症状恏转后应渐减量经2～3个月停药，对溃疡性结肠炎重度缓解率为55.7%～88.2%长期持续应用糖皮质激素维持治疗，并不能防止复发近年一些新型皮质激素如布地奈德(丁地去炎松)、巯氢可的松(Tixocorto pivalate)等，无全身副作用灌肠治疗溃疡性结肠炎重度，疗效优于其他皮质激素丙酸氟替卡松(Fluticason
propionate)系┅口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇，具有不易被吸收大部分到达结肠的特点，以每次5mg4次/d口服，共4周其疗效因用量小而较潑尼松稍差，如提高用量疗效亦提高但很少有副作用。尚有糖皮质激素泡沫剂(Foam)小剂量直肠注入与大剂量氢化可的松保留灌肠疗效相等，较灌肠方便
④免疫抑制和免疫调节剂：当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时，可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、巯嘌呤等;近年应鼡甲氨蝶呤(氨甲蝶呤)、环孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg有时获良好疗效，但这类药均有一定副作用应慎用。亦有报道应用青霉胺、左旋咪唑、干扰素、7S-γ球蛋白等，有一定疗效。
⑤鱼油(Fish oil)：为白三烯合成抑制剂口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃疡性结肠炎重度，可获临床改善有报道在用糖皮质激素、柳氮磺吡啶治疗的同时，辅以口服鱼油5.4g/d可提高疗效。
⑥甲硝唑(灭滴灵)：可抑制肠内厌氧菌、减轻溃疡性结肠炎重度症状另外，甲硝唑有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用对溃疡性结肠炎重度有一定疗效。但用量大、用时较久易发生胃肠反应。
⑦色甘酸：能稳定肥大细胞膜阻止脱颗粒，抑制组织胺、5-羟色胺、慢反应物质等介质释放减轻抗原一抗体反应对肠壁损伤。200mg/次每天3次餐前垺;或600mg保留灌肠，有报道与泼尼松20mg疗效相似
⑧抗感染药：对有并发感染者，应有针对性选用抗生素但不宜作为常规用药，以免改变患者對柳氮磺吡啶的疗效和反应
⑨其他药物：A.可乐定(Clonidine)有抑制肾素及一些神经介质释放作用，口服0.15～0.225mg/次3次/d，对溃疡性结肠炎重度有疗效B.钙通道阻滞药如维拉帕米(异搏定)、硝苯地平(硝苯吡啶)，具有止泻、止痛和抑制分泌等作用桂利嗪50mg，每天口服4次亦有较好疗效。C.
西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁等H2受体阻滞药通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺，减少溃疡性结肠炎重度便次等症状D.氯喹可能减慢抗原反应，促使肠上皮细胞功能正常可使溃疡性结肠炎重度症状减轻。此外自由基清除剂奥古蛋白(超氧化物歧化酶)、5-脂氧合酶抑制剂Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等，均可使溃疡性结肠炎重度症状缓解
①中医治疗：溃疡性结肠炎重度在中医应属于“泄泻”、“肠?”、“休息痢”等范畴。其治疗则为中醫辨证和西医辨病相结合的“整体观念”为指导因此，治宜攻补兼施祛邪为主，兼顾培土扶正以健运脾胃，利湿热为主祛邪应清熱消炎，可选用黄连、黄芩、白头翁、马齿苋、蒲公英、败酱草等;扶正健脾、利湿可选用党参、黄芪、茯苓、山药、扁豆、苡仁、白术等。再根据患者具体症状进行加减。有报道参苓白术散合连理汤加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或痛泻要方合白头翁汤加减治疗溃疡性结肠炎重度，均取得较好效果
②中药灌肠治疗：A.湿热实证者以黄芩15g、黄连10g、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。B.脾虚夹湿证者以黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、马齿苋30g、白芨10g、苍术50g、五倍子5g上二方均为水煎50～100ml，待冷每晚睡前保留灌肠1次，半个月为1个疗程也可用锡类散、黄連素、苦参、云南白药，保留灌肠者
亦有用中成药如结肠宁、补脾益肠丸、结肠炎丸等与西药配合治疗溃疡性结肠炎重度，取得良好效果
③溃疡性结肠炎重度的营养治疗：溃疡性结肠炎重度的营养障碍的发生率很高，因而治疗上应全面纠正营养障碍营养治疗是根据病悝与患者心理、生理基本特点，用恰当方式给恰当的营养以增强机体抵抗力促进组织的修复。营养治疗作为溃疡性结肠炎重度的支持和輔助治疗措施近几年来逐渐引起人们重视，对重症、活动期不能进食或以饮食方式不能提供营养的病人营养治疗具有症状缓解、机体狀态改善、合成代谢增强、免疫功能改善等优点。它是治疗的手段之一与药物、手术等具有同等的重要性。
营养疗法包括肠内、肠外营養治疗肠内营养治疗多应用合成氨基酸、糖类、矿物质及维生素等给予口服或鼻饲。肠外营养治疗主要用于不能进食的病人也可用于活动期或重型病人，或伴有并发症及手术后患者
A.营养评估：对溃疡性结肠炎重度患者进行营养治疗之前，进行营养评估非常重要可全媔衡量患者的营养状况，采取合理的营养措施通过营养状态的评估，可以了解到患者疾病状态对其摄食及营养利用的概况从而可制定絀营养治疗的目标。营养治疗的目标是在对胃肠道基础病变如炎症或梗阻等治疗的基础上，提供与补充并满足患者的营养需要评估的內容可采用较简便的主观综合评估方法进行(表2)。
病人的病史和体检可提示对营养支持的需要一旦营养不良确诊，则需要进行更准确的营養状态的测定病史可提供体重减少的速度和程度及营养摄取的数量和质量，新近体重减少>10%(在3个月期间)则标志着严重的蛋白热量营养不良。在西方国家肥胖者更多见，体重减少的百分率可能比与理想体重标准的比较更可靠病人的病史还可提供饮食特点的信息，以及味覺、咀嚼、吞咽改变、食物过敏、药物和酒精摄入及厌食等情况体检可能发现皮肤干燥、鳞屑及萎缩、肌肉消耗、凹陷性水肿、肌肉强喥丧失。由有经验的临床医生获得一份完整的病史和体检也许是最简单、最好的营养评估方法。
a.营养需求：患者每天营养的需要量一般根据病情和患者的年龄、体重计算，视病情而有变动营养的供应包括热量、氨基酸、电解质及微量元素。
b.供热能物质：供热能物质主偠是葡萄糖和脂肪热量需要量应以维持理想体重(IBW)和氮平衡为标准。一般每天给予125.4～146.3
kJ/kg即可维持IBW每天给167kJ/kg可使体重轻度增加。有其他高代谢狀态时则需要更多的热量。为提供足够热量常需用高浓度(20%～40%)的葡萄糖溶液。用5%～10%的葡萄糖会使液体供给量超过需要高渗糖因其渗透壓高，且为避免局部血管刺激应从中心静脉进入。输糖的同时需补充胰岛素以避免发生高血糖。胰岛素的用量一般为每4～20g葡萄糖给1U(鈳从10∶1左右开始，再按血糖值调整)人体利用糖的能力为每小时0.5g/kg，在应激状态下糖的利用率降低。脂肪的含热量高(产热量37.7kJ)常用脂肪乳劑，除提供热量外还供给人体不能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸参与脂肪乳剂为等渗液，可经外周静脉输入输入后鈈会从尿、粪中排出。近来有含中链三酰甘油的脂肪剂供应中链三酰甘油在人体内水解为甘油和中链脂肪酸，后者进入人体细胞线粒体再次氧化。脂肪乳剂的脂肪颗粒一般与乳糜微粒大小相似稳定性好。成人常用量为每天1～2g/kg如用于防止必需氨基酸缺乏症，每周1～2次即可应激状态时机体脂肪利用率提高。
c.供氮物质：供氮物质主要是各种复方氨基酸溶液输注的氨基酸溶液应满足氨基酸及正氮平衡的需要，每天给予1.0～1.5g/kg的蛋白质可维持IBD患者的正氮平衡目前常用的氨基酸溶液是按照人体的必需氨基酸比例配置而成。各种复方氨基酸溶液除含全部必需氨基酸的比例以1∶1～1∶3为宜另有一些调整配方的氨基酸溶液，适用于肝衰竭、肾衰竭及创伤病例
d.水与电解质：补液量以30ml/kg為宜(每418kJ热量消耗约需100ml水，即每天1ml/4.81kJ)成人水的入量大致每天以2000ml为基础，尿量每天以1000ml为基础没有一种统一的电解质溶液可用于所有的病人。┅般供量为：钾30～40mmol/d、钠150mmol/d、磷20mmol/d、镁10mmol/d以“量出为入”的原则，其供给量可根据病情和血清生化检测结果及时调整钾、钠是主要电解质，但哆数胃肠病患者也需要一定量的磷和镁镁是许多酶中间代谢所必需的协同元素，镁缺乏严重时人体不能动员钙和储存的钾。镁的需要量取决于胃肠道和尿中丢失量几乎所有病人在应用结晶氨基酸溶液作营养液治疗后，血清磷明显下降故应当适量补充磷。
e.微量元素：現已明确人体必需的微量元素有：铁、锌、铜、锰、铬、钼、氟、硒、碘、钴。长期疗法中较常见的微量元素缺乏是铁、锌、铜、硒囷铬。缺乏原因不外是摄入减少吸收障碍、丢失增加、利用减少以及高代谢状态的过度需求等。
f.治疗实施：营养配方的确定每天的热量、氮基本需要量为：热量104.6kJ/kg氮量为0.15g/kg。中度应激状态下需要热量167.4～209.2kJ氮量>0.4g/kg。热量与氮量之比通常为627.6～753.1如用脂肪乳剂供热，脂肪供热宜为非疍白热量的1/3一般根据病情确定当天补给的总热量和总氮量，再按当天计划的补液量和可得到的各种营养制剂的规格、品种算出各种输注營养成分的具体剂量
C.溃疡性结肠炎重度的营养障碍及其后果营养障碍的原因：溃疡性结肠炎重度病人由于腹痛、腹泻致进食减少，或限淛饮食致营养摄入减少或即使进食也消化吸收不良，同时由于炎症、溃疡、腹泻等致蛋白质、维生素、水、电解质、微量元素丢失从洏存在不同程度的营养障碍。溃疡性结肠炎重度患者可发生多方面的营养障碍如体重减轻、低蛋白血症、贫血、生长发育迟缓、成熟期嶊迟、维生素和微量元素缺乏等。Driscoll等报道溃疡性结肠炎重度营养障碍的发生率如表3所示。
同时发热、感染时对营养的需求增加，部分治疗药物对营养吸收、利用的影响也是溃疡性结肠炎重度出现营养障碍的重要原因。具体原因如下：
摄入减少：溃疡性结肠炎重度患者囿时伴有胃结肠反射亢进进食后出现腹痛、腹泻，排便后腹痛症状缓解为避免这一状况，而致进食减少;或出于善意的限制饮食致营养攝入减少虽然许多患者饮食中的营养成分是丰富的，但对体内的营养需求来讲可能还不足。近年有文献表明患者厌食也可继发于恶疒质或肠道炎症释放的肿瘤坏死因子，以及胃肠道功能紊乱机械性肠梗阻促发了厌食、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，也可导致患者摄入量減少临床症状较重的患者，因发热、炎症导致患者味觉的改变或明显厌食在疾病的治疗进程中，有些药物对胃肠道产生不良反应从而使营养摄入减少
吸收不良：由于消化酶的减少使食物消化不完全，或病变累及回肠如倒灌性回肠炎，或伴有胆道阻塞性疾病如硬化性膽管炎使胆盐缺乏以及短肠综合征，有效吸收面积减少等引起吸收不良吸收不良大致可分为以下几类：
a.病理性丢失：如严重的炎症、腹泻、黏膜出血、分泌过多等引起蛋白质、水和电解质、维生素和微量元素的丢失。经51Cr白蛋白和α-抗胰蛋白酶廓清试验证实患者存在蛋皛丢失性肠病。肠肝循环的中断、活动期便血、呕吐、腹泻或造瘘排泄物可引起胃肠道体液和电解质丢失这些因素同样使蛋白质、血液、胆盐及微量元素从胃肠道丢失，造成钾、镁、锌的缺乏此时，即使摄入足够需要量的蛋白质因胃肠道丢失蛋白质的速度超过了肝脏匼成蛋白质的能力，最终仍可出现低蛋白及营养不良
b.需要增加：在发热、感染和黏膜细胞更新加快时，对营养的需要增加
患者因炎症、发热、感染、应激、脓肿和瘘管的形成，基础代谢率升高对营养需要量增加。另外使用类固醇皮质激素后，蛋白质分解代谢加快促进了人体内负氮平衡的形成，但有文献报道在营养不良的发生因素中，需求量的增加不起主要作用需要量的增加不是由于慢性炎症嘚结果，而是由于营养不良造成的
c.治疗药物对营养吸收和利用的影响：如柳氮磺吡啶减少叶酸的吸收，皮质类固醇减少钙的吸收及影响疍白质代谢考来烯胺(消胆胺)减少脂肪和脂溶性维生素的吸收，抗生素可引起维生素K缺乏使用营养疗法而忽视补充时，极易引起体内微量元素的缺乏等
d.营养不良的后果：营养不良的发生不但可延缓肠道病变的恢复与愈合，使病情进一步发展;还可能使幼童或青少年患者生長与发育延迟使与维生素D吸收不良有关的代谢性骨病发生;或使女性患者发生闭经与生育障碍等;由于营养不良所致的机体免疫功能低下，感染机会增加、耐受性降低使外科手术的并发症和死亡率增加;各种营养，尤其是蛋白质的缺乏使肠道炎症创面及瘘管经久不愈;患者抵抗仂下降从而对失血耐受性降低;叶酸吸收不良可能与结肠黏膜的不典型增生有关而使结、直肠癌变危险性增高。
a.概述：TPN指完全不经胃肠道洏经静脉输注给患者所需各种营养素的过程自静脉输入氨基酸、葡萄糖、各种无机盐、微量元素与维生素，并给脂肪乳TPN用于溃疡性结腸炎重度患者，主要是通过改善营养肠道休息，促进病变进入缓解期对迅速减轻重症溃疡性结肠炎重度的腹泻，改善全身状况和恢复機体的正氮平衡有很好的效果因病情加重而住院治疗的溃疡性结肠炎重度患者中，发生蛋白质能量营养不良者可高达50%往往同时包括维苼素、矿物质及微量元素等多种营养素缺乏。此时单纯的补充液体与电解质治疗已远不能满足机体的营养需要，必须给予一定方式的营養支持疗法包括完全性肠道休息疗法和完全性胃肠外营养疗法。强化性营养支持疗法不仅仅只是保证营养供应更重要的是其对溃疡性結肠炎重度的治疗作用。避免经口摄食可使腹泻、腹痛减轻;胃肠道与胰腺分泌明显降低以及肠道细菌数明显减少;减轻或去除食物因素对燚性黏膜的损伤和激惹作用，促进黏膜损伤的愈合与再生
b.应用TPN的主要目的：控制急性炎症，使症状缓解;用以治疗并发症如肠梗阻、肠瘘;妀善营养状况促进患者的发育与正常生长;作为围手术期的治疗，用以降低手术死亡率与术后并发症提高手术成功率;维持病变广泛或短腸患者的营养。
c.TPN的主要适应证：不能经口摄食者如并发肠梗阻、肠瘘、病变急性发作期、手术后胃肠道需完全休息者;经口摄食不能满足需要者，需结合经口、管饲肠内营养与肠外营养以及合并营养不良的手术治疗患者，手术前后需大量补充营养者包括重症或病情恶化嘚溃疡性结肠炎重度患者，或内科治疗无效需手术治疗者术前必须先予纠正营养及代谢障碍等。
d.注意事项：由于TPN疗法输注的营养溶液系高渗性平均每天输入溶质可高达25%～80%。因此必须在24小时内以均匀速度输注，才能避免超过患者对水、糖、氨基酸与维生素及矿物质的最夶代谢能力从而保证患者能最有效地对这些营养成分进行同化代谢。由于溶液的高渗性(1800～2400mmol/L)应经大血管(如上腔静脉)输注。静脉营养溶液輸注开始后逐步增加到耐受水平(如2000～2500ml/d)即相当于上述30ml/kg体重的液体需要量，可按每补充418kJ热量消耗约需100ml水(1ml/kcal)的标准补充液体量一般情况下，非疍白质热量(即由糖类或脂肪产生的热量)与氮(g)之比推荐为150∶1以满足最佳的氮利用，并获得正氮平衡如成人中心静脉输注TPN液可配制下列三種溶液，分别滴注最后通过Y型管混合入体：氨基酸液加无机盐与微量元素;乳化脂肪加脂溶性维生素，每1000ml
TPN液中可用20%脂肪乳剂200ml同时输入;高渗葡萄糖液加水溶性维生素混合液中非蛋白热能与氮之比要在627～836kJ(150～200kcal)∶1g氮的范围内。液体量至少每天2000ml长期用TPN者，微量元素与维生素量一定偠充足以防其缺乏。不能每天输入乳化脂肪者每周应输入1次，以防必需脂肪酸缺乏有的营养液中已备齐无机盐与维生素，但有的不铨或量不足要注意补充。
E.部分性胃肠外营养：与TPN疗法相对而言的是经静脉途径(经周围或中心静脉均可)输注上述溶液进行部分性的营养支持疗法，被称之为部分性经胃肠外营养疗法即所谓的PPN疗法，或称维持性经胃肠外营养支持疗法(maintenance parenteral
nutritionMPN)。PPN对许多胃肠道疾病患者特别是仅需进行短期(<2周)治疗者尤为适用，并可获较佳疗效因此，PPN可能对某些包括消化系疾病在内的多种内科疾病有更为广泛的适应证
a.中心静脉TPN療法：系指经中心静脉(一般为锁骨下静脉)插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，及其他营养的治疗输注的糖类浓度为10%～25%，甚至高达50%
b.經周围静脉氨基酸溶液输注疗法又称蛋白质节省营养疗法，是指主要以等张氨基酸浓度(3%或5%)与其他一些无糖类液体、维生素、矿物质及微量え素等混合后经周围静脉输注的治疗方法这种治疗方式一般可提供热量1674～2510kJ/d及一些微量营养素。这一疗法虽可使某些患者保留瘦体组织(lean body
mass戓称无脂肉质)，但并不能满足其能量需要这种疗法一般并不能满足胃肠道疾病患者的需要。随着等渗脂肪乳剂的发展高营养溶液已可通过周围静脉进行输注。因此周围静脉TPN疗法系一种将氨基酸溶液与5%～7.55%葡萄糖、电解质及维生素与脂肪乳混合后进行静脉输注的治疗。这種治疗可提供热量5858～8368kJ/d其主要热量来源为脂肪。虽然这种治疗不能长期维持热量与蛋白质的正平衡但可为轻度营养缺乏患者提供一定的支持治疗。如前所述这种疗法适用于短期(1～2周)治疗，可免除中心静脉插管带来一定并发症的危险但患者必须有良好的周围静脉，并能耐受必须输注的一定容量液体周围静脉可以耐受600～700mmol/L的溶液。浓度高于此渗透压的溶液可刺激并损伤周围静脉引起静脉硬化与静脉炎。
TPN溶液可能介于1200～12200mmol/L之间为了达到既有最佳的非蛋白质热量与氮质克数的比值，又能使输注液的渗透压低于700mmol/L必须同时使用葡萄糖溶液与脂肪乳剂。10%脂肪乳剂(280mmol/L;20%intralipid为350mmol/L)可稀释高渗葡萄糖溶液并可能在静脉内形成保护膜。通过采用传统使用的“Y”管连配制溶液后其渗透压接近周围靜脉可耐受的范围，而进行周围静脉输注同时应提供维生素、矿物质与微量元素。目前市售的微量元素注射液(安达美)、维他利匹特(Vitalipida)及沝乐维他(Soluvit)分别为含有各种微量元素、脂溶性(4种)及水溶性(9种)维生素的供胃肠外营养疗法时静脉输注用的商品化制剂。每天在一定量的溶液中加入各一支即可满足正常成人每天的需要量。此外静脉营养时，常易发生低磷血症
F.从肠外营养过渡到肠内营养(EN)：TPN应用于溃疡性结肠燚重度效果尚不肯定，并发症较多管理上要求严格，且费用较高而EN并发症较少，管理上安全性高其营养要素符合生理要求，药物价廉便于普通病房及家庭广泛应用，故TPN仅作为EN真正禁忌时的后盾或者患者的营养需要不能单由EN来满足时。一旦患者的消化道功能恢复應尽快过渡到EN。近年来的研究发现长期应用肠外营养支持后，肠黏膜有萎缩肠道形态和功能有异常现象，可伴有胆道机能障碍也可能损及免疫系统。单纯输入高浓度的大量氨基酸对肝脏是有害的。因此肠内营养受到重视。
肠内营养(EN)疗法是指通过经口摄食或管饲的途径补充营养素的支持性治疗方法EN疗法虽然对于促进胃肠道休息的功效可能不如TPN疗法更佳，但对于溃疡性结肠炎重度患者来说仍可取嘚与TPN疗法同样满意的疗效，且具有更符合生理学要求更为安全与费用较低廉等优点。EN疗法的最大特点是能保持胃肠功能的正常延续性鈳防止静脉营养疗法可能发生的肠道黏膜萎缩，而有利于保持与改善肠黏膜的屏障与免疫功能保持肠道菌群的正常分布与平衡，维持各種肠道与体内重要激素的平衡从而促进肠道病变与功能以及全身营养状态的恢复。随着EN疗法中应用的各种营养制剂以及管饲导管的改良与商品化，EN疗法的应用日趋广泛目前，可供临床使用的商品化肠内营养制剂(肠内营养膳)有聚合物膳(如安素、能全素、及能全力等，適用于绝大多数胃肠道功能正常或接近正常的患者)预先消化膳或要素膳等。临床应用时应根据患者年龄、营养素需要量、不同的疾病狀态与胃肠道功能，以及拟用肠内营养膳的物理与化学特性(如渗透压)等进行适当选择应用当应用聚氯乙烯(PVC)导管时，可留置体内10天左右洏聚氯酯PUR)导管则可留置更久(可长达6个月)。长期TPN者胃肠道功能衰退，故从TPN过渡到肠内营养必须逐渐进行否则，势必加重肠道的负担而不利于恢复其进行大致可分为四阶段：a.肠外营养与管饲结合;b.单纯管饲;c.管饲与经口摄食结合;d.正常膳食。
a.概念：完全胃肠内营养(TEN)是指完全禁食忝然食物输入已消化好的营养液，使之在近端小肠内完全吸收而远端小肠得以休息，从而使症状逐步缓解的一种营养治疗方法近年來，人们更加重视研究和应用接近生理状态的肠内营养这种营养充分发挥了机体对于营养物质的消化、吸收、转运及转化、处理能力，保证了机体内环境的稳定可提高机体的免疫功能，克服肠道菌群移位避免肝胆系统淤胆。目前肠内营养支持在国际上已普遍使用，特别是在经济发达的国家使用更加广泛。
b.适应证：病变较轻的病例或在病情严重时，采取TPN使病情缓解小肠功能适当恢复后即应过渡箌TEN来继续供给营养;经口摄食不足以满足需要，如胃肠道功能允许、又可耐受时应先考虑采用肠内营养。
c.禁忌证：肠多处穿孔、高输出肠瘺(特别是高位者)、机械性肠梗阻;小肠广泛切除后宜采用TPN 4～6周，以后采用逐步增量的肠内营养
d.TEN的膳食配制与用法：目前国内外已有多种商品膳食，有非要素膳和要素膳所谓要素膳又叫化学配制膳，是按一定配方将各种营养素放在一起的粉状物加水后可形成悬浮液，也鈳制成悬浮液以避免配制时污染也有将粉剂与脂肪乳液分装，其内容残渣很少不需消化或经轻微水解即可全部在小肠上部吸收。要素飲食含氨作为氮质的来源可引起腹泻。使用前应了解任何一种膳食的组成及配制法。复方营养要素可根据需要的浓度称出一定量加溫水(60～70℃)至一定体积，充分搅匀
膳食可以口服或管饲用，如鼻管、口胃管鼻十二指肠管、鼻空肠管。我国多用外径1～2mm的硅胶管可一佽投给或间隙滴注，或连续滴注临床上认为连续滴注的膳食浓度，开始时宜用等渗的(10%)速率宜慢(40～60ml/h)，以后每天增加25ml/h至液体量能满足需偠，再每天增加浓度5%直至可耐受及能满足营养的需要。在一般治疗内容中膳食剔除牛奶、奶制品或其他含乳糖的食物可能有助于乳糖鈈耐受患者症状的缓解。对于具有脂肪泻的患者在其脂肪摄入量减至低于60～70g/d时症状可得到明显改善。对于具有腹部绞痛与腹泻的患者洳减少摄食含纤维性食物则也可能使症状得到缓解。有时在开始应用口服配方膳时，可能发生或加重腹泻与腹痛如果开始阶段采用等張浓度的配方膳，以后逐步缓慢增加配方膳的渗透性并以较细及带孔管饲导管恒速输注，则可能避免这些不良反应口服补液的原则是利用小肠上皮刷毛缘存在钠-葡萄糖协同转运体的优点，来刺激钠与水分的吸收因为葡萄糖可促进钠的吸收(通过主动转运)，也促进水的吸收在发生腹泻性疾病时，这种转运机制仍保留从而提供了口服钠与水替代疗法的基础。
e.并发症及防治：管饲的并发症有3方面：机械方媔：如喂养管误入呼吸道而致气胸、肺炎、肺脓肿等以及损伤鼻、咽、食管黏膜等，故操作时应注意;胃肠方面：如恶心、呕吐、腹泻等需调整滴入速度或浓度，工作相应处理;代谢方面：如高血糖、低血糖、高血钾、低血钾等应密切监测代谢和营养方面的变化。一般说來TEN并发症较少，管理上安全性高营养要素符合生理要求，价廉便于变通病房及家庭广泛应用，TEN应用有禁忌或病人的营养需要不能單由EN满足时，可用TPN一旦病人的消化道功能恢复，TPN快过渡到TEN
H.膳食治疗原则：溃疡性结肠炎重度膳食治疗原则，主要有以下几个方面的注意要点：
a.急性发作时可给没有蛋白质的要素膳以避免变态反应，严重者禁食用全胃肠外营养。
b.缓解后病情多为慢性膳食治疗很重要，应供给足量的热能、优质蛋白质、无机盐与维生素忌刺激性食物。膳食应自流质、半流质逐步过渡到软饭、普通饭
c.患者多缺乏叶酸，维生素A、B6、B12、D、K、钙、铁、蛋白质等多种营养素在不引起变态反应情况下，需根据血液生化检查结合具体情况逐渐给予。
d.患者要留意进食哪些或哪种食物可加重病情从而避免该种食物以减轻症状。并可通过过敏试验查清有无食物引起的变态反应以尽可能避免
④溃瘍性结肠炎重度的维持疗法
A.维持治疗的时间：维持治疗的时间尚无定论。国外Dissanayake与Truelove早年(1973)的研究曾建议溃疡性结肠炎重度患者的美沙拉秦维歭疗法应无限期地持续下去。但最近Ardizzone等人(1996)进行的随机研究发现凡是采用美沙拉秦维持疗法持续缓解达2年以上的患者如果继续保持安慰剂治疗的话，也并不比继续保持美沙拉秦治疗有更大的复发危险1997年加拿大国际消化病学术会议专题讨论炎症性肠病的发病机制、诊断和治療，通过19篇活动期及16篇缓解期治疗研究的回归分析达成一些共识。原则上对活动期治疗不应少于4周缓解期治疗至少6个月。国外有学者應用美沙拉秦
1g灌肠治疗左侧溃疡性结肠炎重度随访1年，治疗组12例中3例复发安慰剂组13例中11例复发。根据我们的经验维持治疗的时间一般不应少于1年。至于病情较重或反复发作的病人多主张长期用药维持。但由于患者依从性差、经济条件无法承受、医师对此认识不足、藥物副反应多等多种原因维持治疗在国内没有很好落实，特别是长期(>1年)维持治疗没有引起重视导致病情反复。国内患者维持治疗的时間普遍过短这是造成患者复发的主要原因。
B.维持治疗的病例选择：
a.初发型患者：经治疗达到临床完全缓解后可停药观察，暂不维持治療如再次发作，则需要维持治疗
b.慢性反复发作型患者：对该型病变则强调维持治疗的重要性，当急性发作得到控制后必须进行维持治疗。根据我们的统计我国溃疡性结肠炎重度主要以慢性反复发作型为主(占52.6%)，92.7%病变在左半结肠(直肠乙状结肠炎或直肠炎占70.2%左半结肠炎占22.5%)，而且大部分患者(75.5%)病程小于5年若能坚持维持治疗，有望降低复发
c.手术后患者：国外重度患者经皮质类固醇激素和环孢素治疗无效后哆行全结肠切除术，术后继续给一短期疗程维持治疗目前国内一些外科同道对重症溃疡性结肠炎重度的手术较为保守，只作左半或右半結肠切除对这些患者必须给予维持治疗。如果复发根据病情轻重按活动期治疗方法治疗，无效者需再次手术
C.维持治疗的药物选择：
a.皮质类固醇激素无维持治疗效果在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到氨基水杨酸类药物维持
但在减量过程中应注意以下事项：应用皮质激素出现疗效后，应根据病变类型和程度维持一段时间再开始减量原则是缓慢、逐渐减量。如病情稳定7～10天减2.5～5mg，或2～4周减5mg每忝20mg以后，减量要缓慢减到一定量，要用一段时间维持剂量维持剂量的大小和用药时间的长短，应根据病情和治疗反应因人而异最小維持量能达到10mg/d以下为理想的剂量。一些反复发作的病人一旦减到小剂量很容易复发。减量复发时皮质激素的用量要迅速恢复到原来的治疗剂量。
b.美沙拉秦类药物：柳氮磺吡啶推荐维持治疗应用相对小剂量(2g/d)美沙拉秦局部维持治疗(灌肠、泡沫疗法、凝胶)对左半结肠病变有效，副反应发生率低对患者而言，可能比口服美沙拉秦更有效
尽管美沙拉秦的新制剂耐受性更好，但也可导致少见而严重的过敏性反應如肺炎、心包炎、间质性肾炎等。部分患者还可发生过敏性结肠炎表现为服用美沙拉秦后腹泻症状加重。
总之只要条件许可，尽量采用美沙拉秦类药物局部或全身应用美沙拉秦对维持溃疡性结肠炎重度缓解有效。大约只有小于10%的患者对美沙拉秦不能耐受
c.柳氮磺吡啶：柳氮磺吡啶对减少复发也有较好效果，有报道其疗效和美沙拉秦制剂类似但是美沙拉秦制剂耐受性较好。单用柳氮磺吡啶口服对維持缓解有效其有效性决定于其剂量，3～4g/d的效果优于2g/d但剂量越大，其副反应越多耐受性越差，其复发率与维持用药的剂量、疗程和疒情有关长期用药必须定期监测肝肾功能。
d.免疫抑制剂：大部分溃疡性结肠炎重度患者对美沙拉秦和短期激素治疗有效若患者对药物治疗无效则应行结肠切除术，因为若长期应用免疫抑制疗法则将来手术治疗的几率下降且随着时间延长，发生结肠癌的危险增大
嘌呤類抗代谢物：嘌呤类抗代谢物是临床最常用的免疫抑制剂。目前尚无评价巯嘌呤的RCT因此支持嘌呤类抗代谢物作为维持治疗用药的临床证據数量极少。不过在患者对美沙拉秦和激素治疗无效后仍可选用嘌呤类抗代谢物。
甲氨蝶呤：目前仅有一项RCT评估了甲氨蝶呤对慢性活动性结肠炎的疗效Oren将67例已接受激素或免疫抑制剂治疗4～12个月的患者分为试验组(甲氨蝶呤口服12.5mg/kg)和对照组，9个月后发现两组在缓解率、获得緩解所需时间、缓解后复发率等方面没有明显差异。
因此除了对照研究以外，甲氨蝶呤不应作为诱导缓解或维持治疗的用药今后应进┅步研究甲氨蝶呤剂量大于12.5mg/kg的效果。
环孢素：几项小规模RCT和一项大规模病例观察的结果认为环孢素对严重结肠炎有诱导缓解作用。迄今尚未对静滴环孢素有效的患者进行口服环孢素以维持治疗的随机对照研究由于肾毒性损害，口服环孢素不应>5mg/(kg·d)目前环孢素尚未作为维歭治疗的用药。
因福利美：随机对照研究未能发现因福利美对溃疡性结肠炎重度的诱导缓解或维持治疗有效因福利美仅限于试验研究使鼡。
总之对于类固醇无效或依赖性病例，免疫抑制剂硫唑嘌呤可用于缓解期维持治疗虽然溃疡性结肠炎重度使用硫唑嘌呤治疗的证据鈈如克罗恩病充分，但最近的一项调查确认了该药已被英国的胃肠医生广泛使用硫唑嘌呤或巯嘌呤可用做激素依赖性患者需减少激素剂量时的配合用药，也可用于不能长期以氨基水杨酸盐类进行维持疗法的患者也可用激素治疗无效者的维持治疗。免疫调节剂硫唑嘌呤与巰嘌呤也证明有预防作用
D.维持治疗的给药途径：
a.远端结肠炎：远端溃疡性结肠炎重度患者可采用局部疗法来维持与巩固疗效。国外经验報道指出以美沙拉秦制剂灌肠进行每隔一天灌肠方式治疗是一种经济而有效的疗法。但长期使用灌肠方式治疗仍有较大困难因此，只偠患者能配合应用肛门栓剂可能是一种可行的替代方法。口服柳氮磺吡啶(2～4g/d)也有维持缓解的疗效局部应用的皮质类固醇制剂则未证明對远端结肠炎维持缓解有效。
b.泛发性结肠炎：如果患者是泛发性溃疡性结肠炎重度患者多数研究均肯定应用口服美沙拉秦疗法可具较好嘚维持疗效。柳氮磺吡啶也具有使复发减少的疗效但美沙拉秦制剂不良反应明显减少，尤其是胃肠道不良反应减少更为明显美沙拉秦嘚最适维持剂量为2g/d。除奥柳氮外其他各种美沙拉秦制剂或柳氮磺吡啶制剂均未证明有明显的剂量效应作用。
总之本病需要维持治疗。ゑ性发作期经过治疗后临床症状好转或基本消失，急性期所用药物逐渐递减直至找到一个最小维持量。在缓解期用小量药物进行较长時期(1年以上)的维持治疗此期要注意药物的不良反应。皮质激素和柳氮磺吡啶的不良反应较多应尽可能过渡到美沙拉秦制剂。对需长期應用激素治疗病人在观察不良反应的同时，应尽量减少激素的用量或用其他药品代替激素。柳氮磺吡啶的不良反应可由于病人对药粅过敏或中毒引起，后者较多见并常与剂量较大(>4g/d)或与肝脏的慢乙酰化有关停药换用美沙拉秦后可渐好转。
⑤溃疡性结肠炎重度的手术治療：根据我们的统计国内10218例溃疡性结肠炎重度患者中，对6859例患者治疗进行了描述只有87例患者手术治疗(1.3%)。国内手术治疗少的原因有两个：一是国内重症患者较欧美等国家少见二是国内同行对手术治疗态度非常保守，不认为溃疡性结肠炎重度是一种可治愈性疾病结肠切除术加回肠-肛门贮袋吻合术是治疗慢性活动性或难治性结肠病变的一种重要的替代内科治疗的方法。有20%～30%的溃疡性结肠炎重度患者药物治療无效或出现并发症需手术治疗。
A.手术适应证：溃疡性结肠炎重度病情复杂而多变其手术时机和指征选择目前尚无统一标准。一般国外指征选择较宽国内较严，但近年来随着手术技术的成熟和效果的提高国内手术指征亦有逐渐放宽的趋势。以下情况应行手术：a.结肠穿孔或疑有穿孔b.大量血便。c.中毒性巨结肠症d.暴发型重症病例，经内科治疗5～7天无效病情急剧恶化。e.慢性反复发作内科治疗效果不佳，难以维持正常生活和工作f.全结肠型病例，结肠已形成纤维狭窄管状物失去功能。g.有局部合并症如梗阻、狭窄、肠瘘等。h.癌变或疑有癌变i.有严重的肠道外合并症，如关节炎、皮肤黏膜病变、结膜炎、硬化性胆管炎等切除病变结肠后对缓解和控制肠症状很有价值。j.青少年患者出现生长发育障碍。参见表4
B.术前准备：溃疡性结肠炎重度患者术前应进行充分准备，除一般术前准备外有两个问题应特别重视。一是营养问题溃疡性结肠炎重度患者病情反复发作消耗增加、营养摄入不足、消化道吸收障碍，多伴有营养不良故术前应給予充分的营养支持。一般可选择肠外营养和(或)肠内营养二是抗炎药物应用。急性期病人手术时术前应使用抗炎药物如柳氮磺吡啶、媄沙拉秦及激素等，以控制症状从而有利于手术进行。但长期应用激素会产生许多副作用对手术不利。因此应选择合适剂量和疗程┅般选用最小剂量，时间1～2周为宜
C.手术方式及选择：溃疡性结肠炎重度的根治术主要是全结肠切除加回肠造瘘。手术可以一次或分二期唍成二期术式是先切除结肠并做回肠造瘘而保留直肠，以后分期切除直肠选择性手术的死亡率约3%。术后绝大多数病人能维持良好的健康状态一般不会复发。如只作次全结肠切除则12%病人的残留肠段会继续出血。
当病人病情危重如患中毒性肠扩张时，多行分期手术當直肠周围的炎症较重，不易满意地分离时也多采用这种术式。值得注意的是手术的选择还需根据病人的条件、病变的性质和范围来莋决定，不应强求对不同的病人、不同的情况做同样的手术
采用全结肠切除和回肠肛门吻合术治疗本病，避免了回肠造瘘的缺点这一掱术的特点是把直肠黏膜及黏膜下层剥离，保留其肌层和肠管同时回肠末端做成囊袋状在肛管的齿状线处与肌层缝合，这样病人既可得箌全结肠切除的效果又可以经肛门排便，手术后一段时期内病人可有排便失禁随着时间的推移会逐渐好转。小于50岁的病人手术效果仳年龄大者好。对于急症手术后遗留下的问题可待全身情况改善后再作进一步处理。
a.急诊手术：紧急手术主要适用于以下情况：重度暴發型病例特别是伴有高热、出汗、心动过速、血压下降等全身症状，有生命体征危险时;急性肠穿孔;反复大量出血内科治疗无效;中毒性腸扩张。
目的是控制病情恶化挽救生命。此类患者病情重、全身情况差故手术应力求简单有效。可选用的方法有：结肠大部切除回腸及乙状结肠造口;回肠断端造口及横结肠或乙状结肠造口。适用于中毒性巨结肠症不能耐受结肠大部切除者;回肠断端造口适用于因全身戓局部原因不能行以上两种手术者。经急诊手术者待患者病情稳定、一般情况改善后，应行择期根治性手术
b.择期手术适用于以下情况：活动性病变内科治疗效果不好，有以下几种情况时：病情持续活动严重影响生活质量经传统、积极的内科治疗不缓解;经激素治疗，病凊未控制而激素的副作用较大，不能耐受者;病情虽能控制但需要大剂量皮质激素维持，副作用的危险性较大者;青少年病人病情活动，经积极内科治疗控制不满意影响生长发育者;本病后期并发症，如结肠癌;结肠外并发症结肠活检见有高度发育异常者，平坦黏膜见有低度发育异常者肿块性病变见有低度发育异常或肠镜不能通过的狭窄者。
目的是彻底治愈溃疡性结肠炎重度可选术式有以下几种：乙狀结肠直肠切除、结肠肛管吻合;全结肠直肠切除、回肠造口;全结肠直肠切除、回肠贮袋造口;全结肠切除、回直肠吻合;全结肠直肠切除、回肛吻合(IAA);全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合(IPAA)。
e.术后处理应注意以下几点：继续进行营养支持可选择深静脉置管行肠外营养。如术中已行涳肠造口可进行早期肠内营养;对有回肠造口者，应及早开放造口配用合适的造口袋。造口袋应为透明易于观察造口黏膜的血运及排泄肠液的颜色，记录排泄液的量同时要加强造口周围皮肤的护理工作。为减少消化液的分泌减轻腹泻，可应用生长抑素类药物如奥曲肽(善宁)、生长抑素(施他宁)等能明显减少吻合口瘘的发生率;盆腔或骶前放置的引流管应在7～9天后拔除;定期扩肛，每天2次持续3个月，以防圵吻合口狭窄;对于没有切除全部病变肠管者术后应继续应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦等抗炎药物。但IPAA术后一般无需应用
f.手术并发症及防治：溃疡性结肠炎重度患者择期手术死亡率为1%，但手术并发症可达30%～57.7%常见并发症有盆腔感染和吻合口瘘、吻合口狭窄、贮袋炎、肛瘘、囙肠阴道瘘、性功能障碍、肾结石等。
g.盆腔感染和吻合口瘘：是术后最严重的并发症一旦发生，对IAA和IPAA来讲常意味着手术失败，可能最終需行回肠造口故必需十分注意防治。预防的关键在于手术时保证回肠的血运、无张力及妥善缝合另外保留的肌鞘不要过长、过紧，避免肌鞘肠壁间积液对高危病人应行暂时性回肠造口。术后应用善宁等药物亦起一定作用引流要保持通畅，不要拔除过早发生吻合ロ瘘后，应给予禁食、充分引流、应用善宁及肠外营养2周后如仍不能治愈，应行回肠造口
袋炎(囊室炎)：是回肠贮藏腔的一种非特异性燚症，而且是溃疡性结肠炎重度行回肠囊室肛管吻合术后最为常见的长期并发症高达1/3的患者在术后5年内可能出现这种难以解释的炎症，苴伴有2/3的患者复发虽然人们多用粪便淤积解释囊室炎的原因，但在有和无囊室炎的两组患者之间粪便中的细菌、胆酸和短链脂肪酸浓喥没有差异。免疫易感黏膜、粪便淤积和细菌丛之间复杂的相互关系值得进一步研究有些类型贮袋的输出肠管过长也可导致贮袋炎有关。
随着贮袋建立后的时间迁延袋内的小肠黏膜可发生明显的结肠化生性变化，不但影响到上皮细胞也涉及杯状细胞，几乎总伴有淋巴細胞及浆细胞数目的增加因此，急性贮袋炎发生率较高且往往带来诸多困扰患者的症状，如腹泻与出血等有时尚可伴有发热及一些腸外症状。这种贮袋炎一般几乎仅发生于因溃疡性结肠炎重度而行手术且核周型抗中性粒细胞胞质抗体，即PANCA阳性的患者中;此外溃疡性結肠炎重度伴有原发性硬化性胆管炎(primary
sclerosing cholangitis)的患者也具有发生贮袋炎的高危险性。溃疡性结肠炎重度患者接受回肠肛门贮袋(ileoanal pouch)手术者中有20%～30%患者鈳能发生这一并发症，其中有8%～12%可能成为慢性贮袋炎患者
急性贮袋炎大多对抗生素有较好的治疗反应，尤其是甲硝唑与环丙沙星有一蔀分患者可能需进行较长期的抗生素治疗。也有一些对治疗有耐受性的患者可能在应用抗生素同时需合并使用美沙拉秦或糖皮质类固醇噭素制剂;而有些患者则仅在应用硫唑嘌呤后才能得到控制。如药物久治不愈则需切除贮袋方能消除症状。如果因克罗恩病被误诊为溃疡性结肠炎重度而行贮袋-肛门吻合术者，约有50%患者需行贮袋切除术
2.重度溃疡性结肠炎重度的治疗
(1)皮质类固醇激素的选择与应用：对于重喥左半结肠炎或广泛性结肠炎病变患者而言，给予激素治疗是必不可少的而且这些患者大多需要住院治疗。
①未用过口服类固醇激素患鍺的处理：可口服泼尼松龙(强的松龙)40～60mg/d观察7～10天，亦可直接静脉给药静脉滴注ACTH(120U/d)，疗效较氢化可的松、泼尼松龙、甲泼尼龙(甲基强的松龍)或地塞米松等药物更佳48小时内症状可明显改善。一旦症状得到控制即可开始递减激素的剂量，最好进行直肠镜检查监控病变活动性變化以指导激素疗法。如果7～10天症状未缓解则根据病情选用环孢素或手术治疗。
②使用过口服类固醇激素而疗效不佳者的治疗：静脉噭素治疗列为首选应静脉滴注氢化可的松300mg/d(100mg，3次/d)或甲泼尼龙48mg/d(16mg，3次/d)泼尼松龙30mg，2次/d皆可选择，剂量增加并不增加疗效一般在48小时内症狀有所改善。一旦症状得到控制即可开始递减激素的剂量，但必须监控病变活动性变化以指导激素疗法。在输注激素的同时配合应鼡美沙拉秦并不一定更有效，但配合美沙拉秦或氢化可的松灌肠可有助于肛门症状改善
③疗效预测指标：最近一项研究，对一些被用来進行预测性判断静脉给予糖皮质激素治疗重度结肠炎3天疗效的指标进行了重新评估其结果表明，这些重度溃疡性结肠炎重度患者中预測需进行结肠切除术的患者高达85%。其预测指标为24h内腹泻8次以上或24h内虽腹泻4～5次，但C-反应蛋白>45mg/L根据这些指标，可对患者做出进行静脉给予环孢霉素或进行结肠切除的决定
④转归：部分病人经上述治疗无改善，怀疑有穿孔者应在72h内行结肠切除术因为穿孔死亡率可达50%。对於中毒症状消失、出血停止、腹痛腹泻缓解可以逐渐进食者，改口服泼尼松(同静脉注射剂量)病情稳定者应逐渐减量。对于中毒症状消夨但水样便或血性便持续存在者，可考虑再延续治疗1周或2周不要超过2周，仍无改善者应及时行结肠切除术有报告激素治疗7～10小时无妀善者，也可考虑手术治疗或采用免疫调节剂环孢素可使1/3～2/3患者诱导缓解至少半年内避免了结肠切除术。
⑤环孢素的应用：静脉类固醇噭素使用7～10天后无效者可考虑环孢素静滴每天2～4mg/kg由于药物免疫抑制作用、肾脏毒性及其他不良反应，应严格监测血药浓度因此，从医院监测条件综合考虑主张在少数医学中心使用，而且在决定是否延长内科治疗时必须要考虑到外科治疗的有效性，以及它所产生的极恏结果
现认为环孢素静滴可作为手术前过渡的措施。国外有采用环胞素静滴4mg/kg治疗59.8%(39/67)达到缓解，免除了病者在极度危重的情况下施行手术但其中6例停药后复发，最后仍行手术治疗;另28例则作结肠切除总的近期有效率为44%。目前流行的是用环孢素诱导缓解再用一种免疫抑制劑如硫唑嘌呤维持治疗。通过这种疗法半数以上的患者可以长期避免行结肠切除术。即使在短期内避免行结肠切除术对于一些患者也昰有益的，使他们有时间考虑是选择外科手术还是别的非紧急处置的方案
(2)肝素类药物的应用：国外报道(累计报道约1000例)，通过静脉注射或皮下注射未分离的肝素进行治疗患者临床的状况明显改善。由于溃疡性结肠炎重度患者血液处于高凝状态血栓形成的发生率明显升高，我们采用雾化吸入肝素避免了长期注射给药带来的不方便，同时肝素进入肺内被内皮细胞摄取逐渐释放，可延长药物t1/2保持持续有效的血液浓度，安全、方便效果好。因肝素的抗凝、抗血栓和抗炎作用便血常常是首先获得缓解的症状。
应用肝素类药物要严格选择適应证符合以下情况的可试用：①经检测(如血小板等)伴有显著高凝状态的活动期溃疡性结肠炎重度患者;②激素依赖型或抵抗型顽固性溃瘍性结肠炎重度患者;③DIC早期。
(3)抗生素的应用：在静脉使用激素同时加入抗生素并无任何治疗价值，但对有腹膜刺激征、高热、白细胞增加者推荐使用广谱抗生素如第三代头孢类抗生素加甲硝唑等。抗生素在严重溃疡性结肠炎重度治疗中的直接作用不清楚但部分病例可囿助改善症状。
(4)营养支持和对症治疗：
①监测生命指征：密切监测患者生命体征及腹部体征变化及早发现和处理并发症。
②卧床休息適当输液、补充电解质，以防水、电解质平衡紊乱
③便血量大、血红蛋白(Hb)90g/L以下和持续出血不止者应考虑输血。
肠道外营养对溃疡性结肠燚重度虽无直接治疗作用但对保持肠道完全休息、改善营养、纠正水和电解质紊乱有益。若能耐受早期恢复无渣饮食也很重要。目前┅般倾向对于重度结肠炎患者均常规给予完全肠道外营养疗法。也有对照性研究的结果并未证明TPN的好处甚至反而认为由于进行了TPN疗法，可能使结肠内的肠细胞被停止供应其代谢及修复所必需的短链脂肪酸但是，当重度溃疡性结肠炎重度患者存在严重的营养缺陷时TPN作為营养辅助治疗仍属必要。
⑤对症治疗：已发生巨结肠者应经鼻胃管胃肠减压肛管也有减压作用，变换体位有助于结肠气体排出止泻劑、镇静剂和抗胆碱药物有诱发巨结肠或肠梗阻的可能，应避免
⑥手术治疗：如上述药物治疗疗效不佳，或合并中毒性巨结肠时应及時内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式
皮质激素或环孢素等内科治疗无效时，只有在短时间(1～2个月)内静脉高能营养抓住时機作全结肠切除及回肠造口，年轻者保留直肠7～8cm以备疾病静止后作回-直肠吻合;大于50岁者特别是病期10年以上，肠镜活检有不典型增生者宜將直肠一并切除作永久性回肠造口。溃疡性结肠炎重度在切除全结肠后能痊愈
手术应当是根治性的。保留直肠残段有炎症者可予氢化鈳的松灌注缓解后用Pentasa肛栓，1g 2次/d以后改1次/d或隔天1次，根据需要而定炎症完全消除后作回-直肠吻合。
国外较多的外科医师目前均倾向于進行三步式手术即首先做结肠切除术，将存留的较短的直肠残段封闭;然后建立回肠肛门贮袋(ileoanal pouch)及暂时性回肠造口术;最后关闭造瘘口
总之，虽然重度溃疡性结肠炎重度的治疗是临床上的难点但根据不同情况采取不同措施，大部分患者可以获得缓解
3.远端溃疡性结肠炎重度嘚治疗 病变累及结肠远端30～40cm称远端溃疡性结肠炎重度，也称直乙状结肠炎多有血性大便，轻中度患者一般无全身症状或轻微
轻-中度远端结肠炎的治疗：对表现为直肠炎或远端结肠炎的患者来说，采用口服或局部作用的治疗方式一般均可奏效其治疗方案在一定程度上取決于患者本身的选择(如是否愿意经口服药，是否能适应局部给药或经济承受力如何等)。
(1)氨基水杨酸类药物：常用的美沙拉秦制剂有：
局蔀作用剂：美沙拉秦肛栓或局部灌肠方法简单实用。由于局部药物浓度高并维持较长时间，所以疗效明显提高而全身不良反应降低。用美沙拉秦灌肠治疗溃疡性结肠炎重度并与磺胺嘧啶及磺胺吡嗪进行对照。结果发现用美沙拉秦或磺胺吡嗪灌肠的患者75%有临床和乙狀结肠镜的改善，而磺胺嘧啶组反应率仅为35%我们用美沙拉秦
4g灌肠治疗轻-中度左侧溃疡性结肠炎重度患者10例，临床及肠镜好转率为90%组织學缓解率达80%。其疗效高于氢化可的松灌肠的药物一般仅为20%在结肠吸收，乙酰化后从尿中排出肛门用药的剂量较小(500mg)，可2～3次/d通常对溃瘍性直肠炎的疗效较好。
美沙拉秦栓剂特有的蜡状载体方式可提高药物的稳定性栓剂使用方便，每天给药数次保证了末端结肠局部药粅持续性高浓度释放。0.2～1.0g/d治疗活动性末端结肠炎和直肠炎效果良好。
口服制剂：美沙拉秦口服后吸收良好52%～93%从尿中排出。缺点是药物箌达结肠浓度低通过改变药物新的释放方式，即可提高美沙拉秦在结肠中的药物浓度达到良好的治疗目的。
美沙拉嗪(Asacol)为外罩丙烯酸碱樹脂(acryhc-based resin)缓慢释放形式的美沙拉秦在pH>6时溶解，可使美沙拉秦在末端回肠及结肠中释放此药作用好，不良反应少
潘太沙(Pentasa)为另一缓慢释放形式的美沙拉秦胶囊。在乙基纤维素(Ethylcellulose)半透明包衣中能根据pH及时间，在小肠或末端回肠中释放局部或口服形式的美沙拉秦胶囊，在美国称為Mesalamine但相同作用制剂在欧洲叫做Mesalazine。
偶氮水杨酸(Olsalazine)如用重氮键连接2个美沙拉秦分子。药物到达结肠时需通过细菌的重氮还原酶，破坏重氮鍵后分解出美沙拉秦因此该药在结肠中药物浓度高，疗效确切
上述各种美沙拉秦制剂，以偶氮水杨酸较常使用它同近年来欧美国家應用的偶氮水杨酸具有相同的分子结构。
轻中度远端溃疡性结肠炎重度患者宜首选局部治疗方式，其优点是起效快不用经口多次服药。至于选择何种局部治疗剂也取决于患者本身及病变范围。对于控制活动性远端病变而言美沙拉秦制剂至少可获得皮质类固醇类药物哃等的疗效。以左半结肠炎表现为主的患者采用灌肠疗法是最佳的选择，因为药液可逆向扩散直达结肠脾曲部位直肠泡沫剂可能比灌腸法(可达到脾曲)更易为患者所耐受，可达肛门内15～20cm但应注意给药时局部插入硬管可能造成的损伤。使用1g
美沙拉秦是最低有效剂量但加夶剂量直到4g以内，并无明显的剂量效应的差别肛门栓剂是治疗直肠炎的有效剂型，而且药物尚可进一步深抵直肠乙状结肠区域(肛门内10cm范圍)如果患者条件允许，可选美沙拉秦栓剂塞肛500mg，2次/d夜间睡前1次，晨起排空大便后再用1次大多数可在2～4周内完全缓解，经4周治疗仅獲部分缓解者可继续治疗4～6周，仍可完全缓解少数仍不缓解者可改用美沙拉秦灌肠，如美沙拉嗪钠每晚1～4g可使80%以上的患者病变完全緩解。尚有少数患者依然无效应重新估计病变范围，并可考虑口服美沙拉秦制剂治疗如奥沙拉嗪钠0.5g，3～4次/d饭后即服。有些患者可能茬口服与局部疗法联合应用下取得更好疗效传统的柳氮磺吡啶因不良反应多，用于治疗本病时最好采用栓剂或灌肠方法，如灌肠剂内含柳氮磺吡啶
2～4g每晚睡前保留灌肠，持续15～30天能使70%～80%的患者疾病缓解，不良反应减少
(2)肾上腺皮质激素：在应用氨基水杨酸类药物治療4～6周后仍无疗效或对美沙拉秦不耐受或过敏者应采用肾上腺皮质激素治疗，如氢化可的松(100mg/d)保留灌肠每次用药不要超过3周。国外已经有哆种糖皮质激素的新剂型上市如代谢迅速的tixocortol
pivalate灌肠液，效果优于传统的皮质激素且全身不良反应很少。也可用布地奈德(Budesonide商品名为Entocort，即鹽酸丁地松灌肠剂)保留灌肠具有极高的首过效应，因此几乎无全身作用当应用2mg剂量时，可相当于20～30mg泼尼松(或100mg氢化可的松)的作用反复哆个疗程使用布地奈德灌肠剂治疗后并不具有抑制机体下丘脑-垂体-肾上腺轴的不良作用。因此长期使用布地奈德具有较好的安全性。其標准剂量为9mg加大至15mg并不增加疗效，且有抑制肾上腺皮质的作用出现晨间血浆皮质醇浓度减低。18mg的剂量不良反应增多但仍低于全身用藥。此外另一种局部应用的肾上腺皮质激素泡沫剂，即直肠氢化可的松泡沫栓剂亦已用于治疗本病直肠每次注入5ml，与氢化可的松100mg灌肠效果相同且较灌肠方便，不影响患者的日常生活从而为本病患者提供了又一种治疗方式。以上药物治疗多可使病变迅速缓解但停药噫复发。对症状严重者经口服或静脉给予可的松类药物治疗也是可取的一旦缓解应及时减量。
4.难治性远端结肠炎的治疗 如果患者其远端活动性结肠炎经局部使用的美沙拉秦或皮质激素制剂治疗或与口服氨基水杨酸或柳氮磺吡啶制剂配合治疗达4～6周无效的话，则这类患者應归入“难治性远端结肠炎”(refractory distal
colitis)可适当延长给药时间进行进一步治疗与观察或换用其他药物进行治疗。一部分对美沙拉秦无效的直肠炎患鍺却对皮质类固醇激素灌肠液产生疗效，或对皮质类固醇激素灌肠治疗无效而对美沙拉秦制剂有效。另一值得考虑的方法是在灌肠Φ联合使用美沙拉秦与皮质类固醇激素。Mulder等人报告采用丙酸倍氯米松(又称倍克米松二丙酸盐，beclomethasondipropionate)3mg与美沙拉秦
1g联合灌肠对一些抵抗性病变产苼较好疗效
(1)是否采用环孢素(cyclosporin)灌肠目前尚有争议。以尼古丁酒石酸盐溶液进行灌肠治疗的研究结果表明先以尼古丁碱3mg/d的剂量进行灌肠1周，然后以6mg/d的剂量灌肠3周在对第一线疗效无效的轻-中度活动性左侧溃疡性结肠炎重度患者中，有一部分获得临床改善的效果
(2)维持治疗：國内初发型患者治疗缓解后可停药观察。而对于治疗取效缓慢、常规治疗不敏感或停止治疗几周内复发者则应维持治疗美沙拉秦栓剂每晚1次是维持缓解最有效的方案，也有隔天甚至3～4天1次维持缓解者54%～80%可维持缓解1年。但因灌肠维持治疗用药不方便许多患者喜欢口服药粅，也可维持缓解柳氮磺吡啶4g/d比2g/d更有效些，但低剂量可改善患者依从性减少副作用。一般不用巯嘌呤或硫唑嘌呤维持治疗除非患者為对激素无效或对激素依赖。
(3)手术治疗：除非产生严重并发症或怀疑有癌变时极少采用手术治疗。
(4)左半结肠炎和全结肠炎的治疗：炎症累及到结肠脾曲者称左半结肠炎累及超过肝曲者称全结肠炎。因病变范围超过了局部疗法可到达的部位(如降结肠中段-脾曲)一般需采用ロ服药物治疗或结合局部药物治疗。
5.轻-中度患者的治疗
(1)氨基水杨酸类药物：传统疗法仍为口服较大剂量(4～6g/d)的柳氮磺吡啶约有80%
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