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同期双侧全膝关节置换与选择性单侧膝关节置换术后早期功能康复临床观察
　　【摘要】 目的：评价同期双侧全膝关节置换与选择性单侧膝关节置换术后早期功能康复情况的差异。方法：将符合条件的60例患者按照置换方案进行分组，双膝组（n=26，52膝）行同期双侧全膝关节置换，单膝组（n=34，34膝）行单侧全膝关节置换。分别对两组患者置换前后的关节活动度、屈曲挛缩度、疼痛评分及HSS评分进行比较分析，并记录并发症的发生率。结果：置换术后1年随访，置换后关节活动度比较差异无统计学意义（P=0.146）；置换后屈曲挛缩度、疼痛评分，双膝组显著低于单膝组（P=0.039，0.04）；同时双膝组置换后HSS评分优于单膝组（P=0.023）。结论：同期双侧全膝关节置换患者在屈曲挛缩度、疼痛症状评分及HSS评分方面优于单侧全膝关节置换术，早期功能效果更好。
　　【关键词】 全膝关节置换术； 同期双侧； 选择性单侧； 功能康复 　　人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已成为治疗严重膝关节疾病的有效肯定的治疗手段[1]。随着假体材料和设计的不断改进、置换经验的不断完善，国内很多医院已经开展了同期双侧TKA。近年来，大量研究认为同期双侧膝关节置换在手术费用、住院时间、麻醉风险等方面具有一定优势[2]，而单侧膝关节置换在手术时间及减少术后并发症等方面存在优势，但是关于两者在术后早期功能康复方面的研究报道却较少，随机选择2010年4月-2012年4月笔者所在科行单侧或双侧全膝关节置换术的骨性关节炎60例患者，对其早期功能康复情况进行了对比研究，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 纳入研究的患者共60例，男16例，女44例，年龄60～75岁，中位65岁；体重（62.82±8.85）kg；身高（157.5±10.75）cm；所有纳入的患者均签署治疗方案知情同意书。将符合条件的60例患者按照置换方案进行分组，双膝组（n=26，52膝）行同期双侧全膝关节置换，单膝组（n=34，34膝）行单侧全膝关节置换。纳入标准：（1）双侧中重度膝骨性关节炎患者，膝关节X射线Kellgren-Lawrence分级为Ⅲ～Ⅳ级[3]。（2）行初次全膝关节表面置换术的骨性关节炎患者。（3）双膝均合并5°～15°内外翻畸形。（4）对治疗方案知情同意。排除标准：类风湿性关节炎患者；有肝肾疾病史、严重的心血管和呼吸系统疾病、中风病史、凝血功能障碍性疾病、有血管栓塞病史。各种疾病导致肢体运动功能障碍者。两组年龄、性别、体重、置换前功能状况等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组一般资料及置换前资料见表1、2。 　　1.2 方法 手术假体全部采用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体（Zimmer公司，美国），手术由同一组医师完成，均采用髌旁内侧入路，均不置换髌骨，仅给予髌骨面修整，置换术后第3天在患者可以耐受的情况下由同一组康复医师指导康复锻炼。术后常规预防感染、抗凝7～9 d，使用持续静脉镇痛泵，引流管保留不超过72 h，术后复查X线，了解假体情况，72 h拔出引流管后予CPM功能锻炼，从屈曲30°开始，每天增加10°，术后1周下地扶助步器行走锻炼。 　　1.3 观察指标 术后1年对两组患者置换术后的膝关节活动度（ROM）、屈曲挛缩度、疼痛及膝关节HSS评分进行比较分析，并记录并发症的发生率。 　　1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 随访结果 两组患者置换后均随访1年以上，置换后关节活动度比较差异无统计学意义（P=0.146）；置换后屈曲挛缩度、疼痛评分，双膝组显著低于单膝组（P=0.039，0.04）；同时双膝组置换后HSS评分优于单膝组 （ P=0.023）。见表3。 　　2.2 不良反应 两组患者均未发生切口感染及延迟愈合，两组患者置入的假体生物相容性良好，均未发生局部或全身置入物的宿主反应。 　　3 讨论 　　近年来随着我国老龄化的加剧，膝骨性关节炎的发病率也在不断增高，全膝关节置换术作为其晚期治疗的重要方法之一，应用也越来越多，在目前医学条件下仍不失为一种安全、有效的治疗手段方法。全膝关节置换术分为同期双侧置换和选择性单膝置换术。随着假体材料和设计的不断改进、置换经验的不断完善，国内很多医院已经开展了同期双侧TKA。大量研究认为同期双侧膝关节置换在较少手术费用、缩短住院时间、较少麻醉风险等方面具有一定优势，而单侧膝关节置换在手术时间及减少术后并发症等方面存在优势。 　　骨性关节炎晚期的主要临床表现是关节的畸形，疼痛及功能障碍，往往都是双侧关节同时受累，置换前HSS评分都较低，因此病情较重。晚期骨关节炎由于关节软骨的破坏下肢力线改变，出现了膝内翻和膝外翻，关节周围结构、整体性破坏，导致关节不稳。TKA的手术目的就是纠正下肢力线，使膝关节具有一定的稳定性从而缓解疼痛、恢复膝关节正常功能。因此膝关节置换后功能康复是影响手术疗效的关键，积极、安全、有效的康复锻炼是获得手术成功疗效的重要环节。疼痛是骨性关节炎的首要症状，关节置换术的患者往往畸形严重。单膝关节置换只能纠正一条腿的力线，而对侧肢体的力线并没有得到改善，患膝关节疼痛、内外翻及屈曲挛缩畸形往往会对术侧产生了一定的影响，不利于术侧的康复，从而影响双膝关节置换术整体效果[4]。由本观察可见双膝组在屈曲挛缩度、疼痛评分及HSS评分均优于单膝组。王致华[5]研究患膝内翻及屈膝畸形结果，术后半年关节活动度85°～120°，平均（98±7.6）°；HSS评分80～92分（平均87.1分）。双侧同期TKA手术的患者术后双下肢可同时得到早期康复训练，有助于增强膝关节伸屈肌群肌力，以获得膝关节稳定，同时获得膝关节满意的活动度，所以相应的不良症状明显小于单膝组，功能康复也优于单膝组。 　　虽然双膝置换术对患者的创伤要大些，术后患者的体力可能会差些，疼痛敏感性也会较高，早期锻炼时的护理及康复要求也要较单膝置换术高，但只要给予患者充分的护理宣教使患者能够放松心情，增强信心，克服困难，配合医护人员持续正确地锻炼，就能取得较单膝置换更满意的疗效。仔细的术前检查评估、充分的术前准备、娴熟的手术技巧及积极有效的功能锻炼是同期双侧全膝关节置换术获得良好临床疗效的根本保证[6]。同期行双侧全膝关节置换术，对解除患者关节疼痛，改善关节功能，纠正关节畸形，获得长期稳定的疗效有重要意义。所以从康复的角度考虑对于双侧膝关节炎的患者建议患者耐受的情况下尽可能做同侧双侧手术。 　　参考文献 　　[1] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，3. 　　[2] Reuben J D，Meyers S J，Cox D D，et al.Cost comparison between bilateral simultaneous，staged，and unilateral total joint arthroplastv[J].Anthroplasty，）：172-179. 　　[3] Lawrence M.Indice of severity and disease activity for osteoarthritis[J].Semin Arthritis Rheum，）：48. 　　[4] Cao L，Ablimit N，Mamtimin A，et al.Comparison of no drain or with a drain after unilateral total knee arthroplasty：a prospective randomized controlled trial[J].Zhonghua Surgery，）：. 　　[5] 王致华.同期双侧人工膝关节置换术后早期康复效果评价[J].临床心身疾病杂志，）：359. 　　[6] 王成伟，员淑芳，沈志敏，等.同期双侧膝关节置换[J].新疆医学，）：35. 　　（收稿日期：） （本文编辑：李静）
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20世纪70年代初，美国特种医院最早开展全膝关节置换术，并强调了韧带平衡及膝关节力线的重要性。随着聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥在关节置换领域的应用，假体的固定方式这一难题得到了解决，并使得假体的设计有了长足的发展。尽管膝关节假体的设计不断被改良，然而手术器械的设计却有些跟不上发展的步伐。导致这种问题的原因是由于研究者们一直把研究重点放在如何设计出更符合解剖和生物力学的假体上，以期在这种新型的固定方式下，假体的早期松动发生率能够降低，并能增加膝关节的活动度。同时研究者也认为，膝关节假体植入技术并不是影响膝关节置换手术疗效的核心问题。因此，手术器械的设计远落后于假体设计，以至于在假体应用的初期，相关手术器械尚未被设计出来。
20世纪80年代，膝关节假体的设计更加精细，并出现了生物型假体的概念。为了增大假体与骨的接触面积，生物型假体的截骨要求更高，这对手术器械也提出了更高的要求，需要假体和器械设计共同发展。毫无疑问，膝关节置换手术的疗效取决于合理的假体设计和精细的手术技术。依靠&外科医生的眼睛&来确定假体位置的方法不再令人接受，假体和手术器械的设计同样重要。
2 手术器械设计的基本原则
2.1 胫股力线
良好的膝关节整体力线需要保持5&~10&的解剖外翻，具体由股骨和胫骨在关节冠状面上的位置确定。关于膝关节假体定位主要有两种观点。大多数学者认为假体定位应参照下肢机械轴，胫骨截骨垂直于胫骨干长轴，股骨截骨平行于股骨机械轴(即从股骨头中心到膝关节中心及踝关节中心的连线)。另有学者认为应参照下肢解剖对线关系，在参照下肢机械轴的基础上，同时考虑胫骨平台存在的轻度内倾。其中胫骨截骨依据解剖关系(即2&~3&内翻截骨)，股骨截骨在平行于股骨机械轴的基础上增加2&~3&。Hungerford和Krackow推崇这种截骨方式，认为其能更好地恢复膝关节的解剖关系(图2-1)。
图2-1 左图，下肢机械轴；右图，股骨解剖轴
2.2 股骨假体
前述讨论只涉及股骨和胫骨在冠状面上的角度关系。而手术过程中必须保证所有假体在矢状面、冠状面和水平面均位置良好。其中，股骨假体安放位置应位于股骨远端中央，外翻4&~ 6&，外旋3&~4&，同时不能过伸或过曲。股骨假体的外翻角可以参考股骨干。前后位置及外旋可以参考股骨后髁连线、股骨干前皮质、股骨髓腔、股骨上髁和屈曲间隙。上述所有参考标志均存在个体差异。股骨后髁易于定位。但是在膝关节内翻或外翻畸形的情况下，股骨内侧髁(内翻时)或外侧髁(外翻时)会出现缺损。在这种病理情况下测量出的股骨前后径将比真实值小，如果此时仍以股骨后髁连线作为截骨定位标志，股骨假体将会出现内旋(外翻畸形时)或外旋(内翻畸形时)(图2-2)。股骨干前皮质作为定位标志可靠性高。由于股骨外侧髁比内侧髁高，外科医生必须在两者之间选择参考标准。如果股骨前髁截骨减少，将增加髌骨到膝关节旋转中心的距离，从而导致髌股关节压力增加。股骨假体位置的前移也会增加屈曲间隙。如果股骨前部截骨量过多，将会出现股骨切割现象。1~2mm的缺损影响不大，然而较深的缺损将增加股骨髁上骨折的风险。如果所有股骨截骨均以股骨干前皮质作为参考，在不考虑植入假体型号的情况下，使用较小的假体将导致屈曲间隙的增加，甚至可能大于伸直间隙，且可能会增加不必要的截骨。使用较大的股骨假体将会出现屈曲间隙的减少，将不能保持与伸直间隙之间的平衡。
图2-2 股骨假体位置的确定
(A) 股骨后髁连线与通髁线的关系；(B)膝内翻时，股骨内髁缺损(尤其是后方)，如果以股骨后髁连线作为参考标志，将导致股骨假体外旋增加；(C)膝外翻时，股骨外髁萎缩(尤其是后方)，如果以股骨后髁连线作为参考标志，将导致股骨假体内旋增加。
股骨髓腔是一个稳定的参考标志，尤其是在存在明显骨缺损及骨性标志缺失的翻修术中。股骨髓腔有助于假体前后方向定位及股骨远端外翻截骨。如果股骨髓内定位杆的长度能够到达股骨峡部，那么其定位准确性就会非常高。如果髓内杆的直径能够增加到同时接触股骨内外侧皮质，其定位精度则会更高。但是，股骨髓腔并不是良好的旋转定位标志。
股骨髁的连线即通髁轴在假体的旋转定位方面非常有意义。但股骨髁的位置很难确定，尤其是股骨内上髁。Rubash通过解剖研究分析股骨通髁线和股骨后髁连线，结果表明两者彼此关联。股骨通髁轴是一种可重复性好的定位标志，其定位类似于股骨后髁，仅和解剖特征相关。通过股骨通髁线确定假体旋转，使假体平行于股骨通髁线。外科医生不应该混淆股骨假体旋转定位和以胫骨假体作为参考的屈伸间隙平衡这两个概念。屈伸间隙平衡技术是一个完全独立的问题。股骨旋转定位的屈曲间隙平衡技术是参照已经在屈曲位获得良好侧副韧带平衡的胫骨截骨面。胫骨截骨完成后屈曲时膝关节松弛，经过侧副韧带平衡及股骨后髁截骨处理后，最终形成一个矩形空间(图2-4)。这种技术可以保证膝关节屈曲时韧带的平衡，但如果存在侧副韧带异常的紧张或松弛，将会出现股骨旋转不良，从而影响髌骨轨迹。
图2-3 股骨假体型号影响膝关节屈曲间隙，对伸直间隙无明显影响
图2-4 屈曲时侧副韧带平衡后，平行于胫骨近端行股骨后方截骨，形成一个矩形空间，同时检查屈伸间隙
股骨假体的旋转对位同时影响髌骨轨迹和膝关节屈曲时侧副韧带的平衡。股骨假体的滑车沟槽必须与髌骨相适应，且在屈曲至伸直的过程中始终维持正常的接触。股骨假体的内旋将使髌骨在股骨沟槽上的轨迹外移。同时内旋也将使屈曲间隙内侧紧张及外侧松弛。股骨假体的外旋有利于维持正常的髌骨轨迹，然而，如果外旋过度，将导致髌骨轨迹内移，屈曲间隙内侧松弛及外侧紧张。
2.3 胫骨假体
类似于股骨假体，胫骨假体也必须被视为一个单独的组件。大多数情况下，胫骨截骨在冠状平面垂直于胫骨轴，除非胫骨假体自带3&或4&的内翻。在矢状面上，胫骨截骨通常是垂直或轻度后倾的，通过股骨假体在胫骨平台表面的后滚机制，进一步改善膝关节的屈曲活动度。许多膝关节假体的聚乙烯衬垫存在轻微的后倾，因此可直接垂直于胫骨截骨。如果聚乙烯衬垫存在后倾，其厚度从前至后会逐渐变薄。聚乙烯衬垫的厚度最薄时可达临界厚度6mm甚至更低。因此，一些假体可以通过胫骨截骨实现胫骨平台的后倾，然后再植入前后厚度均匀的聚乙烯衬垫，从而避免改变聚乙烯厚度的问题。
以胫骨结节为参照，胫骨假体也必须在水平面上旋转对位。胫骨的旋转对位相对较简单(图2-4)。胫骨结节是主要的参考标志。大多数膝关节假体系统以胫骨结节为基础进行胫骨旋转定位，除非出现胫骨结节明显的内移或外移，其中胫骨结节内移非常少见。在胫骨结节解剖学异常的情况下，胫骨假体的旋转定位依据膝关节屈曲状态下的股骨假体，然后再以伸直状态作为参考，从而检查膝关节全范围的活动度。当胫骨结节明显旋转时，假体的旋转定位将会非常困难。如果胫骨假体内旋，髌骨随髌韧带移动，倾向于向外移动。如果胫骨假体外旋，髌骨轨迹将更加居中，但是胫骨和股骨将不能解剖对位，这种旋转扭矩可能导致假体的松动或磨损。
2.4 髌骨假体
随着膝关节表面置换技术的提高，最后一个需要攻克的难题是髌股关节。无论胫骨及股骨假体的位置如何，在膝关节屈伸活动中髌骨必须始终位于股骨沟槽中间。有时需要通过软组织松解和/或胫骨结节截骨使髌骨位于股骨假体沟槽中。髌骨的厚度已成为关注的焦点，手术器械的发展有利于解决这一问题。虽然目前相关文献不多，但大多倾向于通过髌骨置换来减小原有髌骨的厚度。髌骨厚度变薄使得关节假体更加接近膝关节旋转中心，从而能够减少关节表面应力，并有利于减少磨损和骨折。大多数外科医生赞成保留至少10 mm的原髌骨床。髌骨截骨应平行于前皮质表面，且假体和髌骨总的厚度应该等于或小于原髌骨厚度。髌骨也可以偏心安装在截骨床上。虽然作者认为髌骨应置于截骨床的中央位置，然而，一些研究认为髌骨内移有利于获得一个更好的髌骨轨迹。
如果髌骨假体是多面型的，假体对线变得愈加重要。髌骨的轨迹应该位于股骨滑槽中央；然而，如果髌骨假体的接触面从股骨滑槽中旋出，可能会出现假体扭转。如果髌骨假体有一个活动表面设计，使得在膝关节运动过程中发生旋转，上述问题可能得到解决。但是，活动平台型设计需要一个金属基板，这通常会增加髌骨的总厚度，而且还会增加应力即假体磨损。
3 手术器械
3.1 截骨器械
早期膝关节置换术没有精细的截骨模块指导，而是手动直接截骨。随着电动工具的引入，截骨的可重复性更好，外科医生要求更精准的截骨导向。由于截骨模块的产生，外科医生依据其提供的支撑及导向进行精准截骨(图2-5)。然后就有了限制锯片的截骨槽的产生，它能防止锯片随意摆动。截骨槽能最大限度地保证截骨的精度。接下来，便出现了截骨框架的概念。通过截骨槽的限制，这种截骨框架结构允许多次截骨。其优点在于能同时完成多个部位的截骨(图2-6)。过多的模块和截骨槽会导致截骨精度的下降。这种复合框架结构可以避免繁琐的步骤，简化截骨过程，因此能增加截骨的精度。接着就有了往复锯的应用，它的应用进一步消除了震荡锯片产生的摆动，降低了截骨块的表面温度，控制了截骨深度。迄今为止，这种卡槽限制下的锯片截骨仍是膝关节置换术中截骨的金标准。本文作者倾向于使用截骨框架限制下的旋转锯片截骨，这些设备未来仍具有很大的改进空间。
图2-5 在合适的旋转定位基础上，股骨截骨模块固定于股骨远端关节面
图2-6 髓外定位框架结构定位于股骨远端，在一次定位的基础上可完成所有截骨操作
虽然激光在其他方面取得了很大进展，但开放性膝关节手术中仍不建议采用激光设备。最常用的止血方式仍是电凝止血。同时，电动工具截骨的精度令人满意。
已有一些研究试图将机械手臂应用于膝关节手术，随着手术器械精度的不断提高，未来这种方式可能会更加受欢迎。目前常用的骨性标志很难被机械手臂所运用。可能当这些标志变得越来越精准时，再使用这种方式会更合适。
3.2 器械设计
选择何种解剖参数进行膝关节假体的对线及平衡，将明显影响所设计出来的器械类型。前面重点讨论了不同假体的各种参数。在膝关节手术过程中，外科医生必须既要把股骨、胫骨和髌骨作为单独的实体，同时又要把它们作为一个有机整体。在不同的手术方法中，可能会先处理股骨侧，也可能会先处理胫骨侧。无论采用何种方法，总的目标和原则相同，但手术过程各有侧重点。本章所阐述的手术将先从胫骨侧处理开始，然后进行股骨侧处理，最后再处理髌骨。
3.3 胫骨侧处理
胫骨侧处理的手术器械是根据髓内或髓外定位的。由于胫骨干及踝关节体表标志明显，胫骨髓外定位非常可靠。除了病变严重的翻修病例，胫骨结节和腓骨头通常可用做定位标志。依据目前所用的截骨系统，胫骨初次截骨通常垂直于胫骨干伴轻微后倾。胫骨截骨模块分为两类，一种为能够将摆锯片置于其内部的槽内截骨模块；另一种为将摆锯片置于其上方的槽外截骨模块。槽内截骨模块能够控制摆锯的活动范围但会导致后方的截骨面的视野不良。槽外截骨模块在增加手术视野的同时也增大了截骨的误差。胫骨截骨槽可以允许成角度截骨以容纳胫骨托假体。电动旋转锯片在膝关节截骨方面应用广泛。这些器械在截骨过程将会产生大块的骨碎片，这使得采用槽内截骨将导致手术视野不佳。胫骨初次截骨同样可采用髓内胫骨定位系统。但是胫骨髓腔过窄，胫骨干弯曲或胫骨近端表面异常使得髓内定位困难增大。Simmoms通过研究探讨髓内定位的准确性，结果表明对于内翻膝其定位准确性为83%，而对于外翻膝其准确性仅37%。定位困难最主要的原因是胫骨弯曲，其出现在66%的外翻膝中。因此他建议术前拍摄胫骨全长片，或者对膝外翻畸形患者同时加用髓外定位以检测其定位是否正确(表2-1)。综合文献，髓内或髓外定位器械的准确性一致，然而，对于膝外翻畸形，髓内定位效果差。
3.4 股骨侧处理
膝关节置换术中股骨侧的处理更加复杂。由于大腿肌肉覆盖，股骨近端止血带的应用及肥胖发病率的增加，使得术中股骨可见性差，不易体表定位。股骨头体表定位困难，通过髂前上棘也很难进行股骨远端手术定位。另外，股骨干还存在生理性前屈，甚至内翻。已有多项研究评估股骨侧髓外或髓内定位的准确性(表2-2)。目前大多数研究认为髓内定位效果更佳。1988年，Tillett和Engh比较了髓内定位和髓外定位股骨远端截骨的效果，结果表明这两种定位无显著差异。髓外定位时，需预先通过影像学检查明确股骨头的体表定位，因此耗时相对较长，而髓内定位更加方便快捷。上述研究者随后又发表了一篇关于髓外定位及髓内定位比较的文章，结果表明髓内定位的准确性为87.5%，而髓外定位的准确性仅为68.8%。他们认为导致这种差异的原因是由于影像学测量精度的提高。同时，他们也指出髓外定位结果的个体差异更大。
如果股骨髓腔非常大，插入的髓内定位杆可能出现内翻或外翻。Bertin进行了这方面的研究，结果表明加长加粗的髓内杆有助于防止这种差异的产生(图2-7)。一旦股骨髓内杆安放位置合适，便可通过截骨重建下肢生物力学轴。具体的截骨方案依据术前下肢站立位全长片或术中影像学检查确定。尽管髓内定位设备不断改良，仍建议术中再次行髓外检查确定假体位置。此研究者并不依靠下肢站立位全长片来评价下肢力线。对于内翻膝，采用髓内定位4&外翻截骨。对于外翻膝，髓内定位设置2&~ 3&外翻截骨。通过以上方法，术后X 线检查示胫股角维持在5&~ 10&外翻。在膝关节置换术中，采用这种粗略的定位方法可避免明显的假体对线不良。
图2-7 加长加粗的髓内杆有助于防止定位误差产生
髓内定位杆有助于防止股骨假体过屈或过伸。髓内参考可以直视股骨前后皮质，外科医师可依此确定股骨假体前后安放位置，从而为髌股关节与胫股屈曲间隙两者的相互关系提供最佳解决方案。
虽然髓内股骨定位杆似乎能解决大多数股骨假体安放位置的问题，但是股骨假体的旋转位置仍未解决。除了股骨畸形严重的情况，股骨上髁体表位置一般很明显。股骨上髁位置的确认已成为一个非常重要的问题。Insall通过新型器械为股骨上髁解剖提供独到见解，Rubash表明股骨内上髁中央存在凹陷，彻底清除其上覆滑膜后便可明确辨别。其中央凹陷亦可通过同心圆法进行确认。Krackow认为股骨上髁可作为股骨旋转对位的参考标志。Whitesides的研究明确了股骨沟槽的前后轴线，并指出了其与股骨上髁及股骨后髁连线的相互关系 (图2-1)。Rubash研究证实股骨后髁连线和股骨髁上连线两者之间的相关性。
3.5 髌骨处理
髌骨表面截骨的器械设计仍处于研究早期。许多外科医生认为只要有一个电动锯片和一个经验丰富的术者，即可完成良好的髌骨表面截骨。手术经验是最宝贵的器械之一，截骨辅助器械只能帮助提高其准确性。髌骨截骨通常采用固定于卡槽内的摆锯或固定于截骨模块内的锯片。如果卡槽固定不稳，截骨时锯片就会摆动。亦有采用截骨器械包裹髌骨，然后采用旋转锯片清理髌骨表面。然而，这种操作设备有些笨重，截骨完成后髌骨表面比较模糊。髌骨面的修整必须尽可能精细，但迄今为止，尚无理想的解决方案。有研究者采用旋转锯片进行截骨，并在操作过程中可随时调整截骨角度以保证锯片始终处于正确位置，从而确保精细截骨 (图2-8)。
3.6 膝关节平衡
胫骨和股骨侧处理完成后，膝关节屈伸间隙也必须达到平衡。目前，软组织平衡的调节一般在膝关节完全伸直及屈曲90&的情况下进行。大多数膝关节置换系统并不包含处理或调控屈伸平衡的设备。由韧带而保持平衡的屈伸间隙可通过韧带紧张度检测设备进行分析。在过去，这种设备非常笨重，且测量准确性较手动测量无明显优势。Dr. Robert Booth发明了一种新的器械，可以评价膝关节从屈曲到伸直整个过程中的软组织平衡，并能进一步预测合适大小的股骨假体及胫骨垫片厚度(图2-9 )。该研究者已将上述仪器用于临床，并获得了早期成功。如果这种设备能进一步完善，则有利于我们更好地调控膝关节的屈伸间隙。
图2-8 髌骨截骨导向装置
图2-9 新型膝关节软组织测量器
膝关节置换手术的器械仍在不断完善。目前，大多数膝关节置换系统由两个独立的团队分别开发假体和手术器械。毫无疑问，手术操作越精准，术后效果越好，假体生存时间越长。
目前，髓外胫骨定位，髓内股骨定位，及参照髌骨原始厚度的髌骨表面处理是膝关节置换的标准处理方法。用于调控膝关节屈伸间隙平衡的器械尚处于研发早期。在不久的将来，各类器械所采用的参照或标志可能会发生变化，然而，基本原则不会因此而改变。
参考文献：略
译者：曾敏
中南大学湘雅医院，骨科，医学博士
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Please enable JavaScript to view the关于膝关节置换术你需要知道的16件事，这对你的健康很重要！关于膝关节置换术你需要知道的16件事，这对你的健康很重要！清逸带你领略娱乐动态百家号当受伤的膝盖影响到你做的每件事——甚至从椅子上或上下楼梯——你可能需要考虑更换膝盖。这是你需要知道的。膝关节置换术意味着你选择用人工关节代替关节。当所有其他治疗方法——疼痛药物、注射等——不能再减轻你的疼痛时，这只是一个选择。痛苦的结果丢失或损坏软骨垫膝盖的骨头,整形外科医生说,约翰·诉Tiberi MD,手术本身,包括更换一些受损的骨头和软骨联合以流畅的滑动表面的金属和塑料,纳什维尔整形外科医生Jeffrey Hodrick博士说。看看这些替代的膝关节疼痛治疗。通常情况下，人们会因为关节炎而得到膝关节置换:尤其是骨关节炎，还有创伤后关节炎、类风湿性关节炎以及痛风等其他炎症性关节炎，亚特兰大埃默里圣约瑟夫医院整形外科主任医师杰弗里·i·佩雷茨解释说。如果你的膝盖因类风湿性关节炎而疼痛，试着吃这种食物。膝关节置换可以是部分或全部。奥斯丁的整形外科医生芭芭拉·伯格曼(Barbara Bergin)解释说，膝盖被分成了三个部分。内侧(内部)横向(外)前(膝盖)根据一名特殊外科医院的整形外科医生布拉德福德·沃德尔(Bradford Waddell)的说法，患者可以选择部分替换，因为只有一部分的膝盖软骨受损(通常是内侧)，他会根据倾听和检查病人的情况和检查他们的影像进行评估。约翰霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital)妇女运动医学项目主任、矫形外科医生Miho J. Tanaka MD说，这就是说，大多数替代疗法都是由于关节炎会影响整个膝盖。在挑选外科医生时，“研究表明，外科医生做的手术越多，结果就越好”，纽约联合替代外科医生，医学博士Nakul Karkare说。Peretz博士建议，一旦你选择了医生，最好的方法就是听从医生的命令，优化你的健康。因为糖尿病和肥胖会对结果产生负面影响，根据Bergin博士的说法，如果你有这些条件，最好控制它们。根据Hodrick博士的说法，另一种提高你的成功几率的方法是参与“prehab”，一种术前的方案，包括加强膝关节周围肌肉的锻炼。根据佩雷茨博士的说法，手术本身可以在30到60分钟内完成，而在准备时间和麻醉的情况下，病人的时间会更接近两个小时。以下是你的外科医生不会告诉你的50个秘密。加州整形外科医生蒂莫西·吉布森(Timothy Gibson)在接受《读者文摘》(Reader’s Digest)采访时表示，对于全膝关节置换术，手术麻醉将包括:一种脊髓麻醉(在手术后和之后的几个小时内，它会使腿部麻木)局部麻醉(膝部)吉布森博士说，一个重要的新进展是使用“神经阻滞”，它可以将疼痛缓解延长到随后的几天。部分膝关节置换术后的疼痛要轻得多，而且可能没有神经阻滞。这就是为什么你不应该安排晚上的手术。手术后疼痛的严重程度取决于个人。根据俄勒冈整形外科医生詹姆斯·范·霍恩(James Van Horne)的说法，最好的管理方法是防止它开始。通常，阿片类镇痛药用于缓解术后疼痛，更严重的是术后疼痛。但鼓励病人尽快改用非麻醉药。“在我的手术过程中，我注射了一种非阿片类药物，叫做Exparel，它可以在手术后的48到72小时内减少阿片类药物的消耗，并与其他抗炎药结合使用，”Horne博士说。图森骨科研究所的整形外科医生，医学博士Russell G. Cohen说，大多数的替换手术都需要住院一到两个晚上。然而，其他的外科医生可能会选择做门诊手术，这取决于他们的训练和医院的协议。部分置换更可能是门诊手术。不要错过改善住院时间的建议。科恩博士将复苏描述为长达一年的过程，分三个阶段进行:前六周:治疗，减少肿胀，恢复运动。接下来的三到五个月:通过日常活动和锻炼来锻炼耐力和肌肉力量。最后六个月:继续获得力量和机动性。这里有五种方法可以让你从任何手术中恢复得更快。开始手术当天，你应该开始移动关节，去看物理治疗师(计划每周去三次)。Peretz博士说，在最初的几周内，你可能需要一个手杖或手杖。一些外科医生建议病人不要弯曲膝盖超过90度。纽约Northwell Health的Syosset医院的整形外科主任Eugene S. Krauss说，喜欢购物的人可以在三周内逛商场。“高尔夫球手应该在六周内击球。”这是你需要了解的关于在康复过程中导航的知识。克劳斯说，根据你的感觉，你应该能够在6到12个月内恢复正常活动。他说，除非切口感染或其他并发症，患者应该尽可能积极地进行康复治疗，以恢复他们的运动和力量。Peretz博士说:“长期的结果取决于他们在术后第一年继续加强膝关节和膝部肌肉的动力和能力。”卡基斯博士说，膝关节置换术是整形外科最令人满意的手术之一。美国俄勒冈州本德市骨科和神经外科中心的运动医学专家、整形外科医生Timothy Bollom说，最好的情况是，一个功能关节可以保持30年以上的疼痛。Hodrick博士喜欢看到他的病人“忘记”他们做过手术。克劳斯博士说，他的许多病人已经恢复了非常活跃的生活方式，包括玩壁球和进行极端的徒步旅行。对于那些久坐不动的病人来说，他们可以回到以前做的任何事情，无论是购物、跳舞还是散步。蒂贝里博士说，早期失败最常见的原因是感染。其他原因包括不稳定、放松和磨损。据Bergin博士说，大多数后来的失败都是由于持续性疼痛或机械症状(关节锁或发出)所致。她说:“这些因素很难分析，因为真的没有好的研究来帮助我们决定为什么病人仍然有疼痛或功能障碍。”据曼哈顿整形外科中心的创始人Armin Tehrany说，大多数患者会知道他们的手术在手术后的前两到三个月是成功的，但有时要花更长的时间来识别失败的替代者。“当病人在手术后至少6个月感到疼痛和/或减少功能时，应该看到最初的外科医生进行评估。”当你在等着看你的手术是否成功的时候，这里有一些方法可以让你的前景更加乐观。对于一些人来说，由于关节炎的遗传倾向，膝关节置换是不可避免的。“这是不可能预防关节炎或减缓进展，”蒂贝里博士说。但你可以通过保持健康的体重(以下是你已经达到健康体重的8个标志)和积极的生活方式，来防止关节炎的膝盖疼痛到你需要手术。尝试低强度的运动来保持腿部肌肉的强壮。此外，据特拉尼博士说，研究表明，未来可能会有使用干细胞治疗膝关节疼痛的希望。不幸的是，膝骨关节炎正在上升(在这些令人担忧的水平上)。但在你开始考虑膝关节置换之前，这里有一些自然疗法可以尝试。本文由百家号作者上传并发布，百家号仅提供信息发布平台。文章仅代表作者个人观点，不代表百度立场。未经作者许可，不得转载。清逸带你领略娱乐动态百家号最近更新：简介:看社会，聊社会，为百姓服务。作者最新文章相关文章}