Sina Visitor System精神病学重点
精神病学重点
精神障碍的症状学&&&&2
精神障碍的分类与诊断标准&&&&2
器质性精神障碍&&&&2
精神活性物质所致精神障碍&&&&2
精神分裂症&&&&2
心境障碍(又称情感性精神障碍)&&&&2
神经症性障碍&&&&2
躯体形式障碍及分离（转换）性障碍&&&&2
心理因素相关生理障碍&&&&2
应激相关障碍&&&&2
人格障碍与性心理障碍&&&&2
自杀、危险性评估及危机干预&&&&2
会诊-联络精神病学与精神科急诊&&&&2
儿童少年期精神障碍&&&&2
躯体治疗&&&&2
心理治疗：&&&&2
精神障碍的预防和康复：&&&&2
精神病性与法律问题&&&&2
第一章 绪论
▼pathergasiology：是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。
▼精神障碍：是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征是认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。
精神障碍的核心部分是失去现实体验能力、有明显幻觉妄想的精神病性障碍，外围是一些神经症性疾病，如焦虑、抑郁，再外围是一些人格、适应不良等问题。
▼精神病：特指具有幻觉、妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等"精神病性症状"的精神障碍，包括精分、偏执狂性精神病、重型躁狂症和抑郁症。因此精神病只是精神障碍中的一小部分。
▼精神障碍的病因学：
生物学因素：
遗传与环境因素
神经发育异常
心理社会因素：
应激性生活事件：可以成为直接原因。
人格特征：人格是个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征，此特征相对稳定并可预测；性格是在气质（一个人出生时固有的、独特的、稳定的心理特性）的基础上由个体活动与社会环境相互作用而形成的。
父母教养方式：个性和应对模式的形成。
社会阶层、社会经济状况：差异性。
种族、文化宗教背景
▼简述脑与精神活动的关系。
大脑是一切精神活动的物质基础，人类所有的精神活动均由大脑调控。正常的大脑功能产生正常的精神活动，异常的大脑功能与结构可能导致精神活动的异常。大脑神经元之间通过突触联系形成了神经环路，构成行为和精神活动的结构基础，脑通过不同环路处理信息，并对所处理的信息进行整合，并结合与之有关的触觉、听觉体验，既往的经历、记忆等，形成一个完整的知觉体验。神经递质在这整个过程中起到了中介作用，神经递质与相应受体结合，产生生物效应，然后通过第二、第三信使系统调节其效应的时程和强度。体内有多种神经递质和受体，脑的不同部位有不同的神经递质和受体分布，参与不同的精神活动。大脑还具有可塑性，从宏观和微观上都处于不断的发展和变化之中，从而影响整个精神活动，并能在一定程度上受到精神活动的影响。
第二章精神障碍的症状学
▼精神障
碍的症状学（精神病理学）定义：研究精神症状（对症状进行描述、命名、归类）及其发生机制的学科。
精神症状：异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作等行为表现出来，称之。
▼精神症状的判定：可从以下三个方面进行对比分析：
①纵向比较：即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否明显。
②横向比较：即与大多精神正常人的精神状态相比较，差异是否明显，持续时间是否超出了一般额度。
③应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断，如"杯弓蛇影"、"草木皆兵"
▼精神症状的特点：
症状的出现不受意识控制（故意就不是精神症状）。
症状一旦出现，难以通过转移令其消失。
症状内容与周围客观环境不相称。
症状会给患者带来不同程度的社会功能损害。
▼精神症状的检查
确定是否存在精神症状，且确定存在哪些症状
了解症状的强度，持续时间的长短，评定其严重程度。
分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的，与病因直接有关，具有诊断价值；哪些是继发的，有可能与原发症状存在因果关系。
注意各症状间的鉴别，将减少疾病的误诊，如内脏幻觉与内感不适。
分析各症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素，以利于治疗和消除症状。
精神障碍的症状学：
常见的精神症状包括感知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍、定向力障碍、情感障碍、意志障碍、动作与行为障碍、意识障碍和自知力障碍。
▼感知觉障碍
1）感觉障碍包括：
感觉过敏：对一般强度的刺激（光、声、触）感受性增高，如更年期综合征。
感觉减退：感觉阈值增高，对强烈刺激感觉轻微或完全不能感觉（后者称为感觉缺失），如木僵、失聪。
内感性不适（内感异常）：体内产生各种不适和（或）难以忍受异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确定位，如疑病症。
2)知觉障碍包括：Ⅰ错觉：对客观事物歪曲的知觉，如谵妄状态。
Ⅱ幻觉：没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。
A、按其所涉及的感官可分为：
幻听：most，非言语性(机器轰鸣、流水、鸟叫)和言语性（评论、议论、命令、赞扬、辱骂）。
幻视：常见，光、色、景象、人物。
幻嗅：难闻的气味，如尸臭、焦味、浓烈的刺鼻气味
幻味：特殊的怪味，可继发被害妄想。
幻触：皮肤粘膜上有某种异常的感觉，如虫爬感、针刺感。
内脏幻觉：对体内某部位、器官一种异样知觉体验，如肠扭转、心脏穿孔、虫在爬。
B、按幻觉体验来源可分为真性幻觉和假性幻觉。
真性幻觉：幻觉形象鲜明生动，存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的。真性幻觉具有感知觉的四个特点，因此患者坚信不疑，并对幻觉作出相应的情感和行为反应。
假性幻觉：幻觉形象不够鲜明生动，发生于主观空间如脑内、体内。虽然感觉的形象与一般知觉不同，但是患者却往往非常肯定地认为他的确听到了或看到了，因此对此坚信不疑。
C、按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉。
功能性幻觉：当某一感官受到现实刺激，产生某种感觉体验的同时，出现幻觉。如听到关门声时，出现："你好"的幻觉听。
反射性幻觉：当某一感官受到现实刺激，产生某种感觉体验时，出现另一感官的幻觉。如听到关门声时，看到一个人的形象（幻视）。
入睡前幻觉：幻觉出现在入睡前，患者闭上眼镜就能看到幻觉形象，多为幻视。它与睡梦时的体验相近似。
心因性幻觉：是在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切联系，见于心因性精神病、癔症等。
3)感知综合障碍：对客观事物能感知，但对某些个别属性（如大小、形状、距离、空间位置等）产生错误的感知，多见于癫痫。
视物变形症：感受到人或物体的大小、形状、体积等发生变化。视物显大症，如看到父亲变成了巨人。视物显小症，如看到周围的人都是小人国的人。
自身感知综合障碍：指患者感到自己身体的某部位在大小、形状等发生了变化。
空间知觉障碍：周围事物的距离发生改变，如候车时车离自已很近，但感到离自己很远。
时间感知综合障碍：对时间的快慢出现不正确的知觉体验，如感到时间飞逝，似乎进入"时空隧道"；或者感受到时间凝固了，外界事物停滞不前了。
非真实感：感到周围事物和环境变得不真实，如隔一层帷幔，人像木偶，房屋像纸做的，缺乏生机活力。
▼思维障碍包括思维形式障碍和思维内容障碍。
A、思维形式障碍，包括联想障碍和逻辑障碍。
思维奔逸/观念飘忽：联想加快、数量增多、内容丰富生动，滔滔不绝。随境转移、音联、意联。多见于躁狂发作。
思维迟缓：速度减漫，数量减少和转换困难。多见于抑郁发作。
思维贫乏：概念与词汇贫乏，感脑子空空荡荡，没有什么思想。多见于精分、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。
思维散漫：患者表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，话题转换缺乏必要的联系。说话东拉西扯，以致别人弄不懂患者要阐述的是什么主题思想。对问话的回答不切题，交流困难。见于精分及精神发育迟滞。
思维破裂：思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性，特点是单独语句可以正确，但句与句之间缺乏联系，因而无法理解其用意。【严重时叫词语杂拌】多见于精分。
思维不连贵：在意识障碍背景下出现的言语支离破碎和杂乱无章状态，多见于谵妄状态。
思维中断：思维过程突然发生中断。表现为患者在无意识障碍，又无外界干扰时，言语突然停顿，片刻之后又重新开始，但所谈话题已经转换。多见于精分。
思维被夺：感到自己思想被某种外力突然抽走，不受个人意识所支配，多见于精分。
思维插入：感到有某种不属于自己的思想被强行塞入，不受个人意识所支配，多见于精分。
强制性思维/思维云集：感到脑内涌现大量无现实意义，不属于自己的联想，是被外力强加的。这些联想常常突然出现，突然消失，内容多变。多见于精分。
强迫思维：大脑中反复出现某一概念或相同内容的思维，明知不合理和没有必要，但又无法摆脱，常伴有痛苦体验。可表现为强迫回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性对立思维、强迫性怀疑等。
病理性赘述：指思维联想活动迂回曲折，联想枝节过多。表现为患者对某种事物做不必要的过分详细的描述，言语啰嗦，但最终能够回答出有关问题。如果要求患者简明扼要，无法做到。见于癫痫、脑器质性精神障碍及老年性痴呆。
思维化声：患者在思考时，同时感到自己的思想在脑子里变成了言语声，自己和他人均能听到。多见于精分。
词语新作：自创一些新的符号、图形、文字或语言，赋予特殊的含义。
象征性思维：以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，他人无法理解。
逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性，表现为推理过程中或缺乏前提依据，或因果倒置，令人感到不可理解，离奇古怪。多见于精分和妄想性障碍。
B、思维内容障碍/妄想delusion:是一种病理性的歪曲的信念。妄想具有以下特征：
a内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不疑；
b妄想内容涉及患者本人，且与个人利害有关系；
c妄想具有个体独特性；
d妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，也常有浓厚的时代色彩。
妄想的分类：
①按其起源与其他心理活动的关系可分为原发性妄想和继发性妄想
原发性妄想是没有发生基础的妄想。表现为内容不可理解，不能用既往经历、当前处境及其他心理活动等加以理解。
继发性妄想是发生在其他病理心理基础上的妄想，或与某种经历、情境等有关的妄想。
②按照妄想的结构可将其分为系统性妄想和非系统性妄想
系统性妄想：是指内容前后相互联系、结构严密的妄想。此类妄想形成过程较漫长，逻辑性较强，与现实具有一定联系或围绕某一核心思想。多见于偏执性精神障碍。
非系统性妄想：多见于精分。
关系妄想：患者认为周围环境中所发生的与自己无关的事情均与自己有关。eg：别人谈话，认为是在议论他。多见于精分。
被害妄想：，坚信被人迫害。如：被投毒、跟踪、监视、诽谤等。多见于精分和偏执性精神障碍。
夸大妄想：认为自己拥有非凡的才能、智慧、财富、权利、地位等。可见于躁狂、精分及某些器质性精神病。
罪恶妄想/自罪妄想：毫无根据地坚信自己犯了严重的错误或罪恶，甚至罪大恶极、死有余辜，应受严厉惩罚。
疑病妄想：无根据地认为自己得了严重的疾病，虽多次反复检查排除重病可能，但患者仍坚信不移。（严重时患者认为"自己内脏腐烂了"等，称为虚无妄想）多见于抑郁发作、精分、更年期及老年期精神障碍。
钟情妄想：坚信自己被某异性或许多异性对自己钟情，即使对方严词拒绝，仍毫不置疑。精分。
嫉妒妄想：无中生有地坚信配偶对已不忠，另有所爱。精分或AD。
非血统妄想：毫无根据地坚信自己的父母不是亲生的，虽经反复解释和证实，仍坚信不疑。
物理影响妄想/被控制感：感到自己的思想、情感或意志行为受到外界某种力量的控制而身不由己，如：电磁波、超声波、特殊仪器或超自然的力量。精分典型症状。
被洞悉感/内心被揭露：患者认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了，但是通过什么方式被人知道的则不一定能描述清楚。精分典型症状。
C、超价观念：是一种具有强烈感情色彩的错误观念，其发生一般具有一定事实根据，不十分荒谬离奇，也没有明显的逻辑推理错误。此种观念片面而偏激，可明显地影响患者的行为及其他心理活动。多见于人格障碍和心因性障碍。
▼注意障碍
①注意增强：为主动注意的兴奋性增高，表现为过分关注某些事物。
②注意减退：为主动及被动注意的兴奋性减弱和注意稳定性降低，表现为注意力不集中，容易收到外界的干扰而分心。
③注意涣散：为被动注意兴奋性增强和注意稳定性降低，表现为注意力不集中，容易受到外界的干扰而分心。
④注意狭窄：为注意广度和范围的显著缩小，表现为注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物。
⑤注意转移：为注意转换性增强和稳定性降低，表现为主动注意不能持久，很容易受外界环境的影响而使注意对象不断转换
▼记忆障碍
①记忆增强：是病理性的记忆力增强，表现为患者对病前已经遗忘且不重要的事都能重新回忆起来，甚至包括事件的细节。
②记忆减退：是记忆各个基本过程功能的普遍减退。轻者表现为近记忆力的减弱，严重时远记忆力也减退。
③遗忘：是记忆痕迹在大脑中的丧失，表现为对既往感知过的事物不能回忆。包括：
顺行性遗忘：指对紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆，遗忘的产生多由于意识障碍而导致识记引起。(脑震荡或脑挫伤)
逆行性遗忘：指对疾病发生之前一段时间内的经历不能回忆。(脑外伤、脑卒中）
界限性遗忘/分离性遗忘：指对某一特定时间段的经历不能回忆，遗忘的发生与该时间段内的不愉快事件有关。[分离(转换)障碍]
进行性遗忘：是随着疾病的发展，遗忘逐渐加重。(AD)
④虚构：指遗忘的基础上，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的记忆缺陷。由于患者常有严重的记忆障碍，因而虚构的内容自己也不能再记住，所以其叙述的内容常常变化，且容易受暗示的影响。
⑤错构：指在遗忘的基础上，对过去所经历过的事件，在发生的时间、地点、情节上出现错误的回忆，并坚信不疑。
▼智能障碍
通常所讲的智能的高低，是对智能的各个方面的综合评价。智能的某个方面超常发展或受损并不表示智能高或低。如"白痴学者"，在某个方面（如推算日期、记忆枯燥的文字）远远强于一般人，但其综合智力仍明显低于常人。而神经症表现记忆力减退，但其综合智能仍正常，因此不认为是智力减退。
①精神发育迟滞：指先天或发育成熟以前（18岁以前），由于各种原因影响智能发育所造成的智力低下和社会适应困难状态。（IQ＜70）
②痴呆：指智力发育成熟以后，由于各种原因损害原有只能所造成的智力减退状态。可分为：
A、全面性痴呆：表现为大脑弥漫性损害，智能活动的各个方面均受累及，从而影响患者全部的精神活动。常出现人格改变、定向力障碍及自制力缺乏。（AD）
B、部分性痴呆：大脑的病变只侵犯脑的局部，患者可只产生记忆力减退，理解力削弱或分析综合困难等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自知力。（VD和脑外伤后痴呆的早期）
注：假性痴呆：由于强烈的精神创伤后，部分患者可产生的一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构并无任何器质性损害。经治疗后，痴呆样表现很容易消失。有：刚塞综合征、童样痴呆。
▼定向力障碍：是指对环境(时间、地点、人物)或自身状况认识能力的丧失或认识错误。
双重定向，即对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断或解释。
▼情感障碍
情感高涨：是正性情感活动的明显增强。[躁狂发作]
欣快：是在智能障碍基础上出现的明显与周围环境不协调的愉快体验。[脑器质性精神障碍]
情感低落：是负性情感活动的明显增强。[抑郁发作]
情感淡漠：是对外界刺激缺乏相应的情感反应，缺乏内心体验。[晚期精分]
焦虑：是指在缺乏相应的客观刺激情况下出现的内心不安状态。[焦虑症]可+自主神经功能紊乱症状
恐惧：是在面临某种事物或处境时出现的紧张不安回应。[恐惧症]可+自主神经功能紊乱症状+回避行为
易激惹：是情感活动的激惹性增高，表现为极易因一般小事而引起不愉快情感反应，如暴怒发作。[疲劳状态、人格障碍、神经质或妄想性障碍]
情感不稳：是情感活动的稳定性障碍，表现为患者的情感反应极易发生变化，从一个极端到另一个极端，显得喜怒无常，变化莫测。[脑器质性精神障碍]
情感倒错：指情感表现与其内心体验或处境不相协调，甚至截然相反。[精分]
情感矛盾：指在同一时间对同一人或事物产生两种截然相反的情感反应，但并不感到这两种情感的矛盾和对立。[精分]
▼意志障碍
①意志增强：指意志活动的增多。表现为在病态情感或妄想的支配下，患者持续地坚持某些行为，表现出极大的顽固性。[偏执型精分、妄想性障碍和躁狂发作]
②意志减弱：指意志活动的减少。表现为动机不足，缺乏积极主动性及进取心，对周围一切事物缺乏兴趣，不愿活动，工作学习感到非常吃力，严重时整日呆坐或卧床不起，日常生活也懒于料理[抑郁发作、精分]
③意志缺乏：指意志活动缺乏。表现为对任何活动都缺乏动机、要求，生活处于被动状态，处处需要别人督促和管理。严重时行为孤僻、退缩，对饮水、进食等本能要求也没有，且常伴有情感淡漠和思维缺乏。[精分、精神发育迟滞和痴呆]
③矛盾意向：表现为对同一事物，同时出现两种完全相反的意向，但患者并不感到这两种意向的矛盾和对立，没有痛苦和不安。[精分]
▼动作与行为障碍/精神运动性障碍
1）精神运动性兴奋：指动作行为和言语活动明显增多。
①协调性精神运动性兴奋：表现为增加的动作行为及言语与思维、情感、意志等精神活动协调一致，并和环境保持较密切联系。患者的整个精神活动比较协调，行为具有目的，可以被周围人理解。[躁狂发作]
②不协调性精神运动性兴奋：[精分、谵妄状态]
2）精神运动性抑制：指动作行为和言语活动显著减少。
①木僵：指动作行为和言语活动被完全抑制。表现为不语、不动、不饮、不食，肌张力增高，面部表情固定，对刺激缺乏反应，经常保持一种固定姿势，甚至大小便潴留。[精分、严重抑郁发作、应激障碍、脑器质性精神障碍、严重药物反应等]
②蜡样屈曲：是在木僵的基础上出现的，患者出现肢体任人摆布，即使是极不舒服的姿势，也能较长时间似蜡塑一样维持不动。（空气枕头）。[紧张型精分]
③缄默症：是言语活动的明显抑制。表现为缄默不语，不回答任何问题，有时仅以手示意或用书写交流。[分离(转换)障碍或精分]
④违拗症：指患者对于他人的要求加以抗拒，分主动违拗和被动违拗。[紧张型精分]
3）模仿动作：无目的地模仿他人的动作，常与模仿言语同时出现。[精分]
4）刻板动作：机械刻板地反复重复某一单调的动作，常与刻板言语同时出现。[精分、孤独症]
5）作态：做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情。如做怪相、扮鬼脸等。[精分]
6）强迫动作：明知没有必要，却难以克制的去重复做某种动作行为，如果不重复，往往焦虑不安，多与强迫思维有关。[强迫症]
▼意识障碍
①嗜睡：意识清晰度降低较轻微。表现为在安静环境下经常昏昏欲睡，但给予遇刺激后可以立即醒转，并能进行简单应答，但停止刺激后患者又进入昏睡状态。
②混浊：意识清晰度轻度受损。表现为反应迟钝、思维缓慢，注意、记忆、理解困难，能回答简单问题，但对复杂问题表现茫然不知所措。有周围环境定向障碍。生理反射存在，但可出现原始反射。
③昏睡：意识清晰度较浑浊更低，表现为患者的周围环境定向力和自我定向力均丧失，没有言语功能。对一般刺激没有反应，只有强刺激才引起防御性反射，如压眶反应。深反射亢进，病理反射阳性，可出现不自主运动。
④昏迷：意识完全丧失，以痛觉反射和随意运动消失为特征。对任何刺激均不引起反应。病理反射阳性。
⑤朦胧状态：意识清晰度降低的同时伴有意识范围缩小。表现为在狭窄的意识范围内，可有相对正常的感受知觉，以及协调连贯的复杂行为，但除此范围以外的事物都不能进行正确的感知。仔细精神检查可发现定向障碍，片段的幻觉、错觉以及相应的行为。常忽然发生与中止，持续数分钟至数小时，事后遗忘或部分遗忘。
⑥谵妄状态：在意识清晰度降低的同时出现大量的错觉、幻觉。思维不连贯，理解困难，可有片段的幻想。周围定向力障碍，部分患者甚至会丧失自我定向力。（昼轻夜重）
⑦梦样状态：意识清晰程度降低的同时出现梦样的体验。表现为外表好像清醒，但完全沉湎于幻觉幻想中，就像做梦一样，与外界失去联系。事后可部分回忆。
▼自知力/领悟力/内省力：
自知力缺乏是精神病特有的表现。
自知力缺乏是重型精神障碍的重要标志。
常见精神疾病综合征
幻觉妄想综合征：以幻觉为主，并在幻觉的基础上产生相应的妄想，幻觉和妄想联系紧密，且相互影响。
躁狂综合症：情绪高涨+思维奔逸+活动增多。
抑郁综合征：情感低落+思维迟缓+活动增多
紧张综合症：最突出的症状是全身肌张力增高：
①紧张性木僵+违拗症、刻板言语及刻板动作、模仿言语及模仿动作、蜡样屈曲等
②紧张性兴奋：表现为突然爆发的兴奋激烈和暴烈行为
紧张性木僵可持续数日或数年，可无任何原因地转入兴奋状态。
遗忘综合征/柯萨可夫综合征：无意识障碍，智能相对完好，主要表现为近事记忆障碍、定向力障碍和虚构。
精神障碍的分类与诊断标准
病因病理学分类
症状学分类
病因、病理生理学
症状或综合征
病因不变，症状可变，诊断不变；同一病因可有不同的症状，类似的症状可有不同的病因
症状或综合征改变则诊断改变；病因不同但症状相似的不同疾病会得到相同的诊断
同一病因可有不同综合征，如酒精或药物所致精神障碍
同一症状或综合征可有不同病因，如痴呆综合症，幻觉妄想综合征
有利于病因治疗
有利于对症治疗
▼常用的精神障碍分类系统
⑴《疾病及有关健康问题的国际分类》ICD-10的第5章
ICD-10基本上遵循病因病理学分类和症状学兼顾的原则。
F00～F09器质性(包括症状性)精神障碍
F10～F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍
F20～F29精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍
F30～F39心境(情感性)障碍
F40～F49神经症性、应激相关及躯体形式障碍
F50～F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征
F60～F69成人的人格与行为障碍
F70～F79精神发育迟滞
F80～F89心理发育障碍
F90～F98通常起病于儿童及少年期的行为及情绪障碍
待分类的精神障碍
(2)美国精神障碍分类系统(DSM-Ⅳ)
(3)CCMD-3：
▼试简述造成精神障碍诊断不一致的主要原因是什么？
造成诊断不一致的原因可以归纳为：①病人自身的差异：由于病人在不同的时间出现不同的病情；②机会差异：病人在不同时间处于同一疾病不同阶段；③信息差异：医生搜集病人资料的方式和侧重点不一样；④观察差异：医生对存在的某一现象观察和判断不一致；⑥标准差异：医生所使用的诊断工具不同。
▼精神障碍的诊断标准：包括内涵标准和排除标准两个主要部分。
内涵标准：包括以下指标
症状学：是最基本的指标
(a)必备症状；(b)伴随症状
病情严重程度
器质性精神障碍
器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍，包括脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。前者包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤等所致精神障碍；后者包括躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍等所致精神障碍；两者往往不能截然分开。
常有人格改变，表现为行为放纵，欣快而又愚蠢的诙谐，或表现为表情淡漠、反应迟钝、动作笨拙、注意力涣散、定向力障碍，智力可无明显损害，自知力常受累。
以神经心理障碍为主，易被误诊为癔症。较少出现精神症状。
常出现智能缺陷与人格改变，可有情绪不稳和攻击行为。除容易引起癫痫发作外，还可出现精神分裂样精神障碍。
可引起复杂的视觉认知功能障碍，有时也可误诊为癔症。
可引起嗜睡和睡眠过度，情感控制不良，伴有突然的情感爆发，近记忆障碍，主动性差，进行性智能减退，行为幼稚，"运动不能性缄默症"。还可出现贪食、内分泌障碍等。
一、常见综合征
谵妄（急性脑病综合征）：一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。
症状：急性起病、意识障碍、定向障碍、伴波动性认知功能损害等，检查可显示认知功能的全面紊乱。
痴呆（慢性脑病综合征）指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但无意识障碍。
遗忘综合征（Korsakoff综合征）是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征。无意识障碍，智能相对完好。
酒精滥用导致VitB1缺乏是最常见原因。
常见的脑器质性精神障碍
1、阿尔茨海默病(AD)：
AD是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维缠结（NFT）等病变。脑组织中的乙酰胆碱（Ach）含量显著减少，胆碱乙酰转移酶（ChAT）的活性显著降低。
临表:AD通常起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均病程约8～10年，但也有些患者病程可持续15年或以上。临床表现分为两方面，即认知功能减退（痴呆）症状和非认知性精神症状。常伴有高级皮层功能受损，如失语、失认或失用。
近记忆障碍为首发且最明显症状
经常忘记物品和重要事件
表现为日益严重的记忆障碍
近记忆障碍+远记忆障碍
近、远记忆力均严重受损
忘记自己的名字和年龄
常有时间定向障碍
常有时间、地点定向障碍
严重定向障碍
无言语功能障碍
言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞，命名困难
只能自发言语，内容单调
最终丧失语言功能
出现在疾病早期，病人缺乏主动性，活动减少，孤独，易激怒
可有精神和行为障碍
情绪波动不稳，可出现妄想
人格显著改变
失认、失用，命名性失语
日常能胜任
生活可自理
难以完成工作及家务劳动
患者不能独立生活
逐渐丧失行走能力，不能站立
卧床不起，大小便失禁
近记忆障碍常为AD首发及最明显的症状，人格改变往往出现在疾病的早期。（人格改变&性格改变）
诊断要点：①存在痴呆；②潜隐起病，缓慢衰退；③无临床证据或特殊检查结果能够提示精神障碍是由于其他可引起痴呆的全身疾病或脑部疾病（eg甲低、高钙血症、VitB12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）；④缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局限性神经系统损害的体征，如轻瘫、感觉丧失、视野缺损及共济失调（晚期可出现）。
治疗：⑴非药物治疗；②药物治疗：①AchE抑制剂：多奈哌齐(各期)、利斯的明(轻、中度)；②NMDA受体拮抗剂：美金刚(中、重度)
2、血管性痴呆（VD）
VD是指由于脑血管病变导致的痴呆。
较急，常有脑卒中或TIA病史
进行性缓慢进展
阶梯式恶化且波动较大，可有多次中风发作，脑血循环改善后症状可减轻
人格改变，智能障碍
情绪不稳，近记忆障碍
全面性痴呆
情感脆弱，近记忆障碍，痴呆出现较晚
人格与自知力
早期人格改变，丧失自知力
人格改变少见，自制力存在
存在，如偏瘫、癫痫、口齿不清等
不同程度的脑皮质萎缩
可见脑梗死灶、软化灶等
Hachinski缺血评分
3、癫痫性精神障碍
发作前精神障碍
①先兆：是一种部分发作，在癫痫发作前出现，如头晕、躯体感觉异常等，通常只有数秒，很少超过一分钟。不同部位的发作会有不同的表现，但同一患者每次发作前的先兆往往相同。
②前驱症状：发生在癫痫发作前数小时至数天，尤以儿童较多见。表现为易激惹、紧张、失眠、坐立不安，甚至极度抑郁，症状通常随着癫痫发作而终止。
发作时精神障碍
①自动症：是指发作时或发作刚结束时出现的意识混浊状态，此时患者仍可维持一定的姿势和肌张力，在无意识中完成简单（重复动作如咀嚼、咂嘴等）或复杂的动作和行为。事后患者对这段时间发生的事情完全遗忘。
②神游症：意识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，表现为无目的地外出漫游，亦能从事协调的活动，如购物、简单交谈。对周围环境有一定感知能力，亦能做出相应的反应。发作后遗忘。
③朦胧状态：患者表现为意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等，也可表现为情感淡漠、思维及动作迟缓等。
发作后精神障碍：可出现自动症、朦胧状态或产生短暂的偏执、幻觉等症状，通常持续数分钟至数小时。
发作间精神障碍：人格改变较为常见，表现为人际关系紧张、敏感多疑、思维粘滞等。
躯体疾病所致精神障碍
1、概述：躯体疾病所致精神障碍是由于脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内分泌障碍、营养代谢疾病、内脏器官疾病等引起脑功能紊乱而产生的精神障碍。Ⅰ主要发病机制常为能量供应不足、毒素作用、中枢神经系统缺氧、水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调、中枢神经生化改变等。Ⅱ性别、年龄、遗传因素、人格特征等因素。
2、躯体疾病所致的精神障碍的共同特征
①精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上常有先后关系。
②急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、迁延期均可叠加精神病性症状、情感症状及神经症症状等。
③精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以有不同的精神症状，不同疾病可有类似的精神症状。
④积极治疗原发疾病并及时处理精神障碍，可使精神症状好转。
3、诊断依据
①有躯体疾病的依据，并已有该躯体疾病可引起精神障碍的报道。
②有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如在时间上、病程上的关联。
③精神障碍的表现不典型，难于构成典型的功能性精神障碍的诊断。
4、治疗原则
①病因治疗
②支持治疗（水电酸碱平衡、营养）
③控制精神症状：慎重使用精神药物，起始剂量应更低，剂量应逐渐增加，当症状稳定时，应考虑逐渐减少剂量。
④护理
精神活性物质所致精神障碍
▼精神活性物质
/成瘾物质：指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，使用这些活性物质的作用在于取得和保持某些特殊的心理、生理状态。(不是为了治病)。
▼依赖是一组认知、行为和生理症候群，使用者尽管明白使用成瘾物质会带来问题，但仍然继续使用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。
依赖分为：①躯体依赖/生理依赖：指反复用药后造成的一种病理性适应状态，表现为耐受性增加和戒断症状；②心理依赖/精神依赖：是指用药后产生一种愉快满足或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现为所谓的渴求状态。
▼滥用是一种适应不良方式，由于反复使用某种药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致了法律上的问题等。（滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态。）
▼耐受性指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。（是一种状态）
▼戒断状态指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后出现的特殊心理生理症候群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳。
精神活性药物的分类：
巴比妥类、苯二氮卓类、酒精
咖啡因、苯丙胺类药物（冰毒）、可卡因
最古老最有名的致幻剂，主要成分是&D9-四氢大麻酚
麦角酸二乙酰胺LSD、仙人掌毒素、苯环己哌啶PCP、氯胺酮（K仔）
海洛因（白粉）、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢埃托啡、哌替啶(杜冷丁)、丁丙诺啡、止咳水
挥发性溶剂
丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶
精神活性物质的正强化与负强化作用：
1.正性强化作用：吸毒后的快感；
2.负性强化作用：吸毒对抗负性情绪，吸毒后戒断症状出现，吸毒不能自拔是最为强烈的负性强化
第二节、阿片类物质
处理原则：急性期的脱毒治疗和脱毒后防止复吸及社会心理治疗
脱毒治疗：是指通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药可能引起的躯体健康问题的过程。
1)替代治疗：利用与毒品具有相似作用的药物来代替毒品，如美沙酮和丁丙诺啡，然后在一定时间内将替代药物逐渐减少，最后停用。（原则：只减不加，先快后慢，限时减完）
2)非替代治疗：①可乐定，主要用于脱毒治疗的辅助治疗；②中草药、针灸；③其他：镇静催眠药、山莨菪碱
防止复吸、社会心理干预
1)阿片受体阻滞剂：纳洛酮、纳曲酮
2)社会心理治疗：①行为认知治疗；②复吸预防；③群体治疗；④家庭治疗
美沙酮维持治疗：是使用美沙酮补充海洛因依赖者体内内源性阿片肽的不足，使海洛因依赖者恢复其正常的生理及心理功能，像正常人一样的生活。不同于"脱毒治疗"，也不是"戒毒"，虽然病人仍处于依赖状态，但能减少社会、家庭问题，降低传染病的传播。
第三节、酒精
▼急性酒中毒/普通醉酒：醉酒的严重程度与血液酒精浓度关系密切，主要表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。如果中毒较深．可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险。
{四步曲：轻声细语、豪言壮语、胡言乱语、不言不语。}
▼戒断反应：长期大量饮酒者，停止或减少饮酒量
单纯性戒断反应
手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如HR&、出汗、BP&等，少数病人可有短暂性幻觉或错觉。
意识模糊，分不清东西南北，不识亲人，不知时间，有大量的知觉异常，如常见形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪，患者极不安宁、情绪激越、大喊大叫。另一重要的特征是全身肌肉粗大震颤，伴有发热、大汗淋漓、心跳加快，部分患者因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。
癫痫样发作
停饮后12-48h
多为大发作
▼记忆及智力障碍
柯萨可夫（
Korsakoff）综合征：酒精依赖者神经系统的特有症状之一，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，病人还可能有幻觉、夜间谵妄等表现。
Weicicke脑病：VitB1缺乏，眼球震颤+眼球不能外展碍+明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄等。（部分患者可转为Korsakoff综合征，成为不可逆的疾病）
酒精性痴呆：指在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思及理解判断障碍，人格改变，部分病人有皮层功能受损表现，如失语、失认、失用等。酒精性痴呆一般不可逆。
▼其他精神障碍
酒精性幻觉症：酒依赖者突然停饮后(一般在48小时后)出现器质性幻觉，表现为生动、持续性的视听幻觉。
酒精性妄想症：主要表现为在意识清晰的情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想。
人格改变：病人只对饮酒有兴趣，变得以自我为中心，不关心他人，责任心下降，说谎等。
治疗：首先要克服来自病人的"否认"，取得病人的合作；其次，要积极治疗原发病和并发症，如人格障碍等；还要注意加强病人营养，补充机体所需的蛋白质、维生素、矿物质、脂肪酸等物质。
1、戒断症状的处理：
单纯阶段症状的处理：地西泮，首次足量，用药时间不宜太长。
震颤谵妄：安静的环境，注意看护与保温，地西泮镇静，氟哌啶醇控制精神症状，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量Vit。
酒精性幻觉症、妄想症：氟哌啶醇或奋乃静，利培酮或喹硫平等新型抗精神病药
酒精性癫痫：丙戊酸类或苯巴比妥类
2、酒增敏药：戒酒硫(抑制肝细胞乙醛脱氢酶)
3、抗酒渴求药：纳洛酮/纳屈酮（阿片受体阻滞剂），或阿坎酸/乙酰高牛磺酸钙（GABA受体激动剂）
4、治疗精神障碍共病
精神分裂症
定义：是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍和明显的智能障碍，病程多迁延。
一、流行病学：①终生患病率约为1%。；②女性患病率略高于男性；③城市高于农村；④与家庭经济水平负相关。
二、病因和发病机制
精神分裂症与①遗传（孪生子研究：精神分裂症单卵孪生的同病率比双卵孪生高4～6倍）、②神经发育异常、③神经生化紊乱（中枢多巴胺功能亢进假说、5&羟色胺代谢障碍假说、中枢谷氨酸功能不足、GABA假说）及④心理社会因素有关。
三、临床表现：复杂多样
前驱期症状：不具有特异性，在青少年中并不少见，但更多见于发病前
显著期症状:5个症状维度（亚症状群）：幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群。
精神分裂症的阳性症状&&是指精神功能的异常亢进，包括幻觉、妄想、思维联想障碍、不协调的情志活动。
精神分裂症的阴性症状&&是指精神功能的减退缺乏，包括思维贫乏、情感淡漠、意志减弱。
四、常见临床类型
1.单纯型【懒】：较少见。多为青少年起病，病情进展缓慢、持续，以阴性症状为主症。表现为逐渐进展的孤僻离群，被动退缩，生活懒散，对工作学习的兴趣日益减少，缺乏进取心，本能欲望不足。情感日益淡漠，冷淡亲友，对情绪刺激缺乏相应的反应。幻觉妄想不明显。
2.青春型【乱】：较常见。多发病于青年期骑兵，起病常为急性或亚急性，以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床表现。
3.紧张型【呆&僵】：目前少见。多在青、中年起病，较急，主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。
4.偏执型(妄想型)【疑】：约半数，多中年起病，缓慢发展，初起多疑敏感逐渐发展成妄想，以关系、被害妄想最多见。往往伴有幻觉。
5.未分化型【兼有】：患者符合精神分裂症的诊断标准，有明显的阳性症状，但又不符合上述论及的任何类型的一组患者。
6.残留型【个别症状】：指过去符合精神分裂症的诊断标准，目前主要表现为阴性症状而无阳性症状的波动，病期1年以上的慢性精分。
7.精神分裂症后抑郁【自杀风险】：指患者在过去1年符合精分的诊断，目前病情好转但未痊愈时出现抑郁症状，且抑郁情绪持续2周以上，此时可残留精神症状，一般以阴性症状多见。
五、诊断：一般来说，患者在意识清晰的基础上(少数急性起病的患者可有意识障碍)出现下述症状就要想到精分可能，出现的症状条目越多，诊断的信度和效度就越高：
思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播
明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉
对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的听幻觉
与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力
伴有稍瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉
联想断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作
紧张性行为，如兴奋、摆姿势,或蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵。
阴性症状，如显著的情感淡漠、言语缺乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。
个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
六、鉴别诊断：
躯体疾病、脑器质性疾病所致精神障碍:①躯体疾病与精神症状的出现时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行；②患者多在意识障碍的背景上出现，幻觉常以幻视为主，症状可有昼轻夜重，较少有精神分裂症的"特征性"症状。某些患者由于病变的部位不同，还会有相应的症状表现；③体格检查多少可找出某些阳性发现；④实验室检查常可找到相关的证据。
药物或精神活性物质所致精神障碍:有明确的用药史，精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用药前患者精神状况正常，症状表现符合不同种类药物所致（如有意识障碍、幻视等）的特点。
某些神经症性障碍:①神经症的患者自知力充分，患者完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈，而精神分裂症患者早期虽有自知，但并不迫切求治，情感反应亦不强烈，痛苦体验不深刻；②仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等；③一时难以诊断则需要一定时间的随访观察，对药物的治疗反应也可提供参考线索。
心境障碍:①躁狂症：情感活跃、生动，有感染力，情感与思维内容配合。病人与周围主动接触，反应敏捷。精神分裂症病人有时虽然言语动作增多，但不伴有情绪高涨，病人与环境接触不好，情感变化与环境不配合，动作较单调、刻板。②抑郁症：木僵状态的病人应与严重抑郁症相鉴别。但抑郁症患者的情感是低落而不是淡漠，经过医生的努力仍可得到一些应答性反应，如简短切题的回答或眼神表情的反应，思维内容与情感配合。紧张性木僵的病人接触困难，表情呆板，情感淡漠，不管医生尽多大努力均不能唤起病人情感上的共鸣。
妄想性障碍:病前常有性格缺陷；妄想结构有严密系统，妄想内容有一定的事实基础，是对事实的片面评价和推断的基础上发展而来；思维有条理和逻辑；行为与情感反应与妄想观念相一致；无智能和人格衰退；一般没有幻觉。
人格障碍:病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状。应详细了解患者的生活、学习经历，要追溯到童年时期。（精神病与正常人之间的一种状态）
六、首选药物治疗：应系统而规范，强调早期、足量(个体化的最低有效剂量)、足疗程、(一般)单一用药、个体化用药的原则。小剂量开始逐渐增加到有效推荐剂量，药物剂量增加速度视药物特性与患者特质而定，维持剂量可酌情减少，通常为巩固治疗期间的1/2～1/3(要个体化)。高剂量时应密切评估药物的治疗反应和不良反应并给予合理的调整。一般情况下不能突然停药。
药物的选择应根据患者对药物的依从性、个体对药物的疗效、不良反应的大小、长期治疗计划、age、sex及经济状况而定。
一般推荐非典型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平作为一线药物使用
治疗程序包括急性治疗期（至少4-6W，方能判断是否有效）、巩固维持期（至少6M）和维持治疗期。
4）合并治疗：如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，即使抗精神病药物对阳性症状控制较好，仍应合用辅助药物：（2种药合用仍不佳&氯氮平，仍不佳&）、增效药物（苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药）、电抽搐、联合使用不同种类的抗精神病药物
对于有木僵、违拗的患者，首选改良电抽搐治疗，可迅速缓解症状。
5）安全原则：BP、HR、BRT、肝肾功、心功能和血糖、血脂。
七、心理及社会干预：
行为治疗（社会技能训练）
家庭干预：①心理教育；②家庭危机干预；③家庭为基础的行为治疗
社区服务：主动性社区治疗、职业康复
妄想性障碍/偏执性精神障碍：是指一组病因未明，以系统妄想为主要症状的精神病，若有幻觉则历时短暂且不突出，在不涉及妄想的情况下，不表现明显的精神异常。病程演进较慢，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并由一定的工作和社会适应能力的疾病。
诊断：临床上如果患者以系统妄想为主要症状，内容比较固定，具有一定的现实性，社会功能受损，病程持续超过三个月以上并排除相关疾病即可诊断此病。
急性短暂性精神病性障碍：指一组起病急骤、缓解彻底、持续时间短暂的精神病性障碍。
分裂样精神病：对临床表现以精神分裂症症状为主，持续时间不超过1m的患者
心境障碍(又称情感性精神障碍)
心境障碍：是指由各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。
临床特征是：以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为改变；可有幻觉、妄想等精神病性症状；多数患者有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分患者可有残留症状或转为慢性。
分为：抑郁障碍和双相障碍。
一、病因和发病机制：
遗传因素：多基因遗传模式
神经生化改变：5-HT假说、NE假说、DA假说：抑郁时降低，躁狂时增高
神经内分泌功能异常：下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-生长素轴等异常。
脑电生理变化：抑郁发作时多倾向于低&频率，躁狂发作时多为高&频率或出现高幅慢波。
神经影像改变：脑区萎缩、脑室扩大。
心理社会因素：应激性生活事件与抑郁的发作关系密切。
二、临床表现
抑郁发作：三低症状（情感低落、思维迟缓、意志活动减退）、三无（无望、无助、无用）、三自（自责、自罪、自杀）
躁狂发作：三高症状（情感高涨、思维奔逸、活动增多）
轻躁狂：躁狂发作较轻，无幻觉、妄想等精神病性症状，轻度或不影响社会功能。
三、临床分型
抑郁障碍：可由各种引起，以显著而长久的心境低落为主要临床特征，重者可发生抑郁性木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向、每次发作大多数可以缓解，部分有残留症状或转为慢性。
诊断：抑郁发作是指首次发作的抑郁障碍和复发的抑郁障碍，不包括双相障碍。
典型症状：包括心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等
其他症状：包括：①集中注意和注意的能力降低；②自我评价降低；③自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。病程持续至少2w。
根据抑郁发作的严重程度，将其分为轻度、中度和重度3种类型。
双相障碍：一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一种心境障碍，包括至少一次轻躁狂、躁狂或混合发作。躁狂发作时，表现为情感高涨、思维奔逸、活动增多；而抑郁发作时，则表现为情绪低落、思维迟缓、活动减少等症状。病情严重在发作急性期可出现幻觉、妄想或紧张症状群等精神病性症状。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替存在，也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续一段时间，并对患者的日常生活和社会功能等产生不良影响。发作间期通常完全缓解。最典型的形式是躁狂和抑郁交替发作。
环性心境障碍：主要特征是持续性心境不稳定。心境高涨与低落反复交替出现，但程度都较轻，心境波动通常与生活事件无明显关系，与患者的人格特征有密切关系。波动幅度较小，每次波动均不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准。
恶劣心境/抑郁性神经症，是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。躯体不适症状较常见。睡眠障碍以入睡困难、噩梦、睡眠浅快为特点。可有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状，尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。但无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状，且无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2m。患者有求治要求，生活不受严重影响。它通常始于成年早期，持续数y，有时终生。恶劣心境与生活事件、性格都有较大关系。
四、鉴别诊断
（1）继发性心境障碍(脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质)：①有明显的器质性疾病。某些药物或精神活性物质使用史，体查有阳性体征，辅检有相应指标改变；②可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，原发性心境障碍除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍；③症状随原发疾病病情的消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失；④既往无心境障碍的发作史，原发性心境障碍者可有类似的发作史。
（2）精神分裂症：伴有不协调精神运动性兴奋或精神病症状的急性躁狂发作需与精神分裂症青春型鉴别，伴有精神病性症状的抑郁发作或抑郁性木僵需与精神分裂症或其紧张型鉴别。要点：①心境障碍以心境高涨或低落为原发症状，精神病性症状是继发的；精神分裂症以思维障碍为原发症状，而情感症状是继发的；②心境障碍患者的思维、情感和意志行为等精神活动的协调性好于精神分裂症；③心境障碍是间歇性病程，间歇期基本正常；精神分裂症多数为发作进展或持续进展病程，缓解期常有残留精神症状或人格改变；④心境障碍的精神病性症状多发生在躁狂、抑郁的极期，纵向复习病程有助于鉴别。
五、治疗---
抑郁障碍的治疗：抑郁症的处理措施中最首要的是？评估自杀风险
全程治疗策略
急性期治疗
控制症状，达临床痊愈
药物治疗2-4w起效。若治疗6-8w无效，可更换药物
巩固期治疗
防止症状复燃
维持期治疗
防止症状复发
首次抑郁发作3-4m；多次复发需长期维持治疗
2次以上复发，青少年起病，伴精神病症状，自杀风险大者，需2-3年
一线药物：SSRIs、SNRIs、NaSSAs
电抽搐治疗或改良电抽搐治疗：有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者；或对使用抗抑郁药物无效的患者。一个疗程6~12次，每周3~4次。
重复经颅磁刺激治疗
脑深部电刺激(脑外)
心理治疗：对主要由精神因素直接作用而发病的患者，在药物治疗的同时通常合并心理治疗。支持疗法常用。
双相障碍的治疗:
原则：①综合治疗原则；②个体化治疗原则；③长期治疗原则；④心境稳定剂为基础治疗原则；⑤联合用药治疗原则；⑥定期监测血药浓度原则
心境稳定剂:对躁狂或抑郁发作都具有治疗和预防作用,且不会引起躁狂与抑郁转相,或导致发作变频繁的药物.目前公认的有:碳酸锂(首选)及抗癫痫药丙戊酸盐、卡马西平等。其他抗癫痫药及第二代抗精神病药也有一定心经稳定剂作用。
碳酸锂：是躁狂发作的首选药，起效较慢，持续用药7-10d才能显效。值得注意的是碳酸锂的治疗量和中毒剂量比较接近，应对血锂浓度进行监测。急性治疗期浓度：0.6-1.2mmol/L,维持治疗浓度0.4-0.8mmol/L，中毒浓度:1.4mmol/L.
锂盐不良反应：恶心呕吐、腹泻、多尿、多饮、手抖、乏力、ECG改变
锂盐中毒表现：意识障碍、共济失调、高热、昏迷、反射亢进、心律失常、少尿或无尿
抗癫痫药：丙戊酸盐和卡马西平，适用于锂盐治疗效果不佳或不能耐受者。
抗精神病药物：严重者早期可短期联合。第一代抗精神病药物氯丙嗪和氟哌啶醇能较快地控制躁狂发作，但有诱发抑郁发作的可能，应尽量选择第二代抗精神病药物eg奥氮平、奎硫平、利培酮、氯氮平。
苯二氮卓类：早期常联合使用，以控制兴奋、激惹、攻击、失眠等症状。
电抽搐治疗或改良电抽搐治疗：主要用于急性重症躁狂发作、极度兴奋躁动、对锂盐治疗无效或不能耐受锂盐治疗者。
双相障碍(40%)复发率明显高于单相抑郁(30%)障碍。
躁狂发作：对于双相病人每年发作一次以上，且连续2年都有发作，应长期服用碳酸锂以预防复发。0.4-0.8mmol/L
抑郁发作：对于单相抑郁障碍的预防性治疗，如系第一次发作且治疗效果又好的患者，药物维持治疗需6m-1y，;若第二次发作则维持治疗3-5y;若第三次发作,则应终生服药。
神经症性障碍
神经症作为一种精神障碍主要包括：歇斯底里(癔症)、焦虑症、恐惧症、强迫障碍、疑病症、神经衰弱、抑郁性神经症、人格解体神经质等。
ICD-10分类
教科书分类
F40恐怖性焦虑障碍
F41.0惊恐障碍
F41.1广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍
F42强迫障碍
F43严重应激反应及适应障碍
应激相关障碍
F44分离（转换）性障碍
分离性障碍
躯体形式障碍
躯体形式障碍
二、神经症的共性
一般没有明显或持续的精神病性症状：主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状
症状没有明确的器质性病变为基础：
患者对存在症状感到痛苦和无能为力：自知力完整，有求治要求，现实检验能力通常不受损害
患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受心理社会（环境）因素的影响
特异性最差
三、神经症诊断标准
焦虑和抑郁是神经症性障碍中重要的病理情绪，同时焦虑和抑郁也常常形影不离，根据等级诊断的原则，焦虑障碍的诊断前提是患者的抑郁症状达不到抑郁障碍的诊断标准。
发作性：恐惧症、惊恐障碍
持续性：广泛性焦虑
强迫障碍在其疾病的症状谱中有明显的焦虑情绪，但强迫症状仍是其核心症状。
诊断标准：
（一）症状标准(&1)：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状
（二）严重程度标准：①影响社会功能：工作、学习、生活;②无法摆脱的精神痛苦而主动要求治疗
（三）病程标准：病程持续至少三个月（惊恐发作除外）
（四）排除标准：①器质性精神障碍；②精神病性障碍如精神分裂症；③心境障碍，如抑郁；④应激相关障碍；⑤人格障碍
四、神经症的治疗是对症治疗：（药物与心理治疗联用是最佳方法）
药物治疗：抗焦虑药、抗抑郁药、促神经代谢药
心理治疗：认知行为治疗、人际关系治疗
第二节 惊恐障碍panic
disorder/急性焦虑障碍
主要特点是突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验，一般历时5-20min，伴濒死感或失控感，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经功能失调的症状。
PD的特点是莫名突发恐慌，随即缓解，间歇期有预期焦虑，部分患者有回避行为。
部分患者置身于某些地方或处境，可能会诱发惊恐发作，这些地方或处境使患者感到一旦惊恐发作，则不易逃生或找不到帮助，如独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，称为广场恐惧，因此在诊断分类中，惊恐障碍又被分为伴有广场恐惧症或不伴有广场恐惧症。
患者以惊恐发作为主要临床表现，并伴有自主神经相关症状
在大约1个月之内存在数次严重焦虑（惊恐）发作，且：①发作出现在没有客观危险的环境；②发作不局限于已知的可预测的情境；③发作间期基本没有焦虑症状
排除其他临床问题所导致的惊恐发作
鉴别：①（胸闷、胸痛、呼吸不畅、恐惧者）首先需要排除心血管疾病（心肌酶、ECG等）；②排除躯体疾病eg二尖瓣脱垂、甲亢、TIA、低血糖&导致的惊恐发作；③药物使用或其他精神活性物质滥用及戒断，eg甲状腺素、SSRIs、SNRIs、酒、苯丙胺、BZD&；④其他精神障碍：社交焦虑障碍、特定的恐惧障碍、抑郁障碍（尤其是男性）
只有不可预测的惊恐发作才是惊恐障碍。
药物治疗：急性期：BZD(劳拉西泮、阿普唑仑)+抗抑郁药(SSRIs、SNRIs)&巩固期和维持期治疗
临床上常采用苯二氮卓类+抗抑郁药联合治疗
认知行为治疗：分3步：让患者了解惊恐发作和发作的间歇性及回避过程；内感受性暴露；认知重组。
恐惧症/恐怖性神经症
Phobia是一种以过分和不合理地恐惧外界某种客观事物或情境为主要表现，患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但仍反复出现，难以控制。恐惧发作时常伴有明显的焦虑和自主神经紊乱的症状，患者极力回避导致恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常生活。
广场恐惧症：患者害怕离家或独处，害怕处于被困、窘迫或无助的环境，患者在这些自认为难以逃离、无法获助的环境中恐惧不安。
社交焦虑障碍SAD/社交恐惧症：其核心症状是显著而持续地害怕在公众面前可能出现羞辱和尴尬的社交行为，担心别人会嘲笑、负性评价自己的社交行为，并在相应的社交场合持续紧张或恐惧，在别人有意或无意的注视下，患者就更加紧张不安、不敢抬头、不敢与人对视。
(单纯恐惧)：恐惧局限于特定的物体、场景或活动。临表有三个方面：可能要面对恐惧刺激的预期焦虑，面对时的恐惧，为减少焦虑的回避行为。患者通常害怕的不是物体或场景本身，而是随之可能带来的后果。Eg：恐惧蜘蛛是害怕被咬伤。
特定恐惧可分为：①动物恐惧；②自然环境恐惧；③幽闭恐惧；④血液-注射=损伤恐惧；⑤其他类型的恐惧
鉴别：①正常人的恐惧；②广泛性焦虑障碍；③强迫障碍；④抑郁障碍；⑤颞叶癫痫；⑥精分。
治疗：联合心理治疗+药物治疗
首选行为疗法&&系统脱敏疗法、暴露疗法
药物疗法：①抗抑郁药：如SSRIs（一线，如帕罗西汀、舍曲林）、其他；②BZD：长期可致依赖；③&-B。
第四节 广泛性焦虑障碍general anxiety
GAD是一种以焦虑为主要临表的精神障碍，患者常常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，并有显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。患者往往能够认识到这些担忧是过分和不恰当的，但不能控制，困难且难以忍受而感到痛苦。病程不定，但趋于波动并成为慢性。患者常常因自主神经症状而就诊于综合性医院，进行过多的检查和治疗。
共病现象：多数GAD患者合并抑郁障碍及惊恐障碍、强迫障碍等，称之。共病现象造成GAD的诊断和治疗困难。
诊断要点：一次焦虑发作中，患者必须在至少数w（通常为数m）内的大多数时间存在anxiety的原发症状，这些症状通常应包括以下要素：
恐慌：为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安，主要困难等。
运动性紧张：坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松。
自主神经功能亢进：出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等。
鉴别：①躯体疾病所致焦虑，eg代谢综合征、HBP、DM等；②精神疾病所致焦虑：抑郁障碍、其他焦虑障碍、精分；③药源性焦虑
治疗：综合药物+心理治疗
药物：①有抗焦虑作用的抗抑郁药：SSRIs、SNRIs；②BZD：早期；③其他：丁螺环酮&。
心理治疗：健康教育、认知疗法、行为治疗
强迫障碍obsessive-compulsive disorder
OCD的基本特征是患者表现为来源于自我的强迫观念和强迫行为，多数患者认为这些观念是没有必要或异常的，是违反自己意愿的，强迫与反强迫的强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦，但无法摆脱，病程迁延患者可表现出仪式行为，此时焦虑和精神痛苦减轻，但社交功能严重受损。
强迫观念（核心症状）：强迫思维、强迫性穷思竭虑、强迫怀疑、强迫联想、强迫回忆、强迫意向
对一些无意义想法的反复出现的不安&&强迫思维
强迫动作和行为：是一再出现的重复或刻板的行为，常继发于强迫观念。包括：强迫检查、强迫洗涤、强迫性仪式动作、强迫询问。
回避行为：患者回避触发强迫观念和行为的各种情景，在疾病严重时回避可能成为最受关注的症状。
其他：焦虑、抑郁等，常有病态的人际关系
鉴别：①精分；②抑郁障碍；③恐惧症和焦虑障碍；④脑器质性精神障碍：基底核病变的激发强迫症状
药物治疗：①急性期治疗：至少12w，抗焦虑作用的SSRIs（eg氟西汀、氟伏沙明&）和氯米帕明；联合用药：氯硝西泮、吲哚洛尔&；②巩固期和维持期治疗
认知行为治疗：暴露和反应预防
其他躯体治疗
neurasthenia是指由于长期处于紧张和压力下，出现精神易兴奋和脑力易疲乏，常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛等；这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。症状时轻时重，波动与心理社会因素有关，病程多迁延。
按照等级诊断原则，只有排除其他精神疾病，方能诊断本症。
治疗：①抗焦虑、抗抑郁药物对症治疗；②体育锻炼、旅游修养、调整不合理的学习工作方式；③支持性和解释性的心理治疗
躯体形式障碍及分离（转换）性障碍
躯体形式障碍
定义：是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神障碍。患者因这些症状反复就医，各种医学检查未发现异常，医生的反复解释仍不能打消其疑虑。即使有时患者存在某些躯体疾病，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念，经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但患者常否认心理因素的存在。病程多为慢性波动性病程。
临床特点：
症状复杂、多样、未能找到明确的器质性依据
反复检查和治疗、疗效不好、影响医患关系
诊断名称含糊、多样
ICD-10中，躯体形式障碍主要包括躯体化障碍/Briquet综合征、未分化的躯体形式障碍，疑病障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍和其他躯体形式障碍。
躯体化障碍:是一种以多种多样、反复出现、时常变化、查无实据的躯体主诉至少2y，未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状；拒绝多名医生关于其症状没有任何躯体疾病解释的忠告与保证，不遵医嘱；注意集中于症状本身及其影响，过度使用消除症状药物，部分患者可能出现药物依赖或滥用；症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。常伴有抑郁和焦虑。慢性波动性病程，病程至少2年，若不足2年，则诊断为：未分化躯体形式障碍。
未分化躯体形式障碍：其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富，或者完全不伴发社会和家庭功能的损害，病程常在半年以上，但不足2y
疑病障碍：患者存在先占观念，坚持认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体疾病，正常的感觉被患者视为异常，病人很苦恼；患者把注意力集中在身体的一或两个器官或系统，患者对患病的坚信程度以及对症状的侧重，在每次就诊时通常有所不同，常伴明显的抑郁和焦虑；患者总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和保证，并频繁更换医生寻求保障；害怕药物治疗。
对躯体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念（又称躯体变形障碍）也属于本症。
躯体形式的自主神经功能紊乱：如心脏神经症、胃神经症、心因性呃逆、肠激惹综合症、心因性过度换气、心因性尿频、心因性排尿困难等。
持续性躯体形式的疼痛障碍：是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，发病高峰年龄为30-50y，女性多见。疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关；医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性变化；病程常迁延并持续6m以上。常见的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛，疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官，性质可为钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。患者常以疼痛为主诉反复就诊、服用多种药物，有的甚至导致镇静止痛药物依赖，并伴有焦虑、抑郁和失眠，社会功能明显受损。
其他躯体形式障碍：局部的肿胀感、皮肤蚁行感、麻刺感或麻麻木感、心因性斜颈、心因性瘙痒、心因性痛经等。
鉴别：①躯体疾病；②抑郁症；③精分；④焦虑障碍；⑤分离性运动和感觉障碍。
治疗：时应注意：①重视医患关系；②重视连续的医学评估；③重视心理和社会因素评估；④适当控制患者的要求和处理措施
精神药物治疗：抗焦虑药、抗抑郁药、非经典抗精神病药物
分离(转换)性障碍/癔症/歇斯底里（Hysteria）
这组疾病的共同特点是部分或完全丧失了对过去的记忆、身份意识、躯体感觉以及运动控制四个方面的正常整合，或出现具有发泄特点的情感爆发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现，症状可具有发作性。起病前心理因素常很明显，疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获得别人的注意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可能否认。反复发作者往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。在适当的环境下，或在催眠或精神分析治疗中，精神世界分离或"丢失"的部分可以恢复，有时可很快完全恢复。
分离性遗忘（遗忘不是由器质型原因所致，范围之广也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。）
分离性漫游
分离性木僵
出神与附体：暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识，对过程有全部或部分遗忘。
分离性运动和感觉障碍（不能用神经解剖解释）：
1）分离性运动障碍:包括肢体震颤，抽动和肌阵挛；起立不能、步行不能；失声症。
2）分离性抽搐（假性癫痫发作）。
3）分离性感觉障碍：包括感觉缺失、感觉过敏、感觉异常eg癔症球、视觉障碍、听觉障碍。
多重人格障碍：指患者存在两种或更多种完全不同的身份状态。
Ganser综合征：P2
集体性癔症
鉴别：①癫痫与分离性抽搐；②急性应激障碍；③诈病；④躯体疾病；⑤精分
治疗:原则：①不直接针对症状；②不鼓励症状的残留；③掌握适当的环境；④采取综合治疗方法。
心理治疗：暗示治疗（经典方法，最常用）、催眠治疗、去补偿疗法
药物治疗：抗焦虑剂、抗抑郁剂
心理因素相关生理障碍
定义：是指在心理因素、社会因素与特定的文化压力等因素交互作用下导致的进食行为异常，包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐，不包括童年期拒食、偏食和异食。
神经性厌食是指有意节制饮食，导致体重明显低于正常标准（BMI&17.5）的一种进食障碍。
核心症状是对"肥胖"的恐惧和对形体的过分关注，拒绝保持与age、height相称的最低正常体重。
鉴别：引起体重减轻的躯体疾病，后者很少有怕胖的超价观念及体像障碍。
治疗：一般原则是首先纠正营养不良，增加体重、同时或稍后开展心理治疗（认知疗法、行为治疗）以及辅助的药物治疗。
神经性贪食是指具有反复发作的不可抗拒的摄食欲望，以及多食或暴食行为，进食后又因担心发胖而采用各种方法以减轻体重（自我引吐、滥用泻药、间断禁食&），使得体重变化不一定明显的一种疾病。
鉴别：①NS器质性疾病所致的暴食；②精分；③人格障碍和抑郁障碍。
治疗：基本过程是纠正营养状况，控制暴食行为，打破恶性循环，建立正常的进食行为。
神经性呕吐/心因性呕吐：指进食后出现自发地或故意诱发地反复呕吐，不影响下次进食的食欲。
睡眠障碍通常分为四大类：睡眠的启动和与维持困难(失眠)、白天过度睡眠(嗜睡)、24小时睡眠-觉醒周期紊乱(睡眠-觉醒节律障碍)、睡眠中异常活动和行为(睡行症、夜惊、梦靥)。
失眠insomnia是指睡眠启动和睡眠维持障碍，致使睡眠质量不能满足个体需要的一种状况。失眠有多种形式，包括入睡困难、睡眠不深、易醒、多梦早醒、再睡困难、醒后不适或疲乏感，或白天困倦。失眠可引起焦虑、抑郁情结，或恐惧心理，并可导致精神活动效率下降以致影响社会功能。
治疗：①认知疗法；②行为治疗；③药物治疗：BZD或非BZD类药物，小剂量、短疗程使用。
嗜睡症hypersomnia/原发性过度睡眠是指白天睡眠过多，或有睡眠发作。
睡眠-觉醒节律障碍wake-sleep rhythm
disorders是指睡眠-觉醒节律与常规不符而引起的睡眠紊乱。
睡行症sleep walking
disorder/梦游症是指一种在睡眠过程尚未清醒时起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的结合状态。发作时难以唤醒，刚醒时意识障碍、定向障碍、警觉性下降，反应迟钝。发生于非快动眼（NREM）睡眠阶段。
鉴别：①癫痫自动症；②分离性障碍。
治疗：以预防伤害为主。发作频繁者可使用BZD如地西泮等睡前po。
terror是指反复出现从睡眠中突然醒来并惊叫的症状，伴有自主神经兴奋症状。发生于NREM阶段。常见于儿童。醒后对发作场景不能回忆。
梦靥nightmares是指在睡眠中被噩梦突然惊醒，引起恐惧不安、心有余悸的睡眠行为障碍。发生于REM阶段。
梦靥者一旦醒来就变得清醒，且对梦境中的恐怖内容能清晰回忆。
性功能障碍
性欲减退：指成人持续存在性兴趣和性活动降低，甚至丧失。
鉴别：①躯体疾病所致性欲减退；②药物因素所致性欲减退。
阳痿/勃起功能障碍：指成年男性在性活动的场合下有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴精勃起或勃起不充分或历时短暂，以致不能插入阴道完成性交过程。但在手淫时、睡梦中、早晨醒来等其他情况下可以勃起。分原发性、继发性、境遇性阳痿。
鉴别：①躯体疾病所致阳痿；②药物所致阳痿。
早泄：是指持续地发生性交时，射精过早导致社交不满意，或阴茎未插入阴道时就射精。
继发于勃起障碍诊断为阳痿。
阴冷：指成年女性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的生殖器适当反应，以致性交时阴茎不能舒适地插入阴道。
阴道痉挛：指性交时阴道肌肉强烈收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛。
性乐高潮障碍：指持续地发生性交时缺乏性乐高潮的体验，女性较常见，男性往往同时伴有不射精或射精显著迟缓。
性交疼痛：指性交引起男性或女性生殖器疼痛。这种情况不是由于局部病变引起，也不是阴道干燥或阴道痉挛引起。
鉴别：排除泌尿科或妇产科的疾病
治疗：①心理治疗；②药物治疗；③其他治疗
应激相关障碍
应激相关障碍：是一类与应急源（主要是精神创伤或精神应激）有明显因果关系的精神障碍。
该组疾病的特点是：①心理社会因素是直接原因；②临床表现与精神刺激因素密切相关；③病因消除或改变环境后，大多数患者精神症状应相继消失；④预后良好，无人格方面的缺陷。
急性应激障碍ASD/急性应激反应
ASD是指以急剧、严重的精神刺激作为直接原因，患者在受刺激后立即（通常在数min或数h内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，一般在几d至1w内完全恢复，预后良好，缓解完全。
note：症状如超过4w，应该考虑"创伤后应激障碍"
急性应激性精神病：急性应激障碍的一种亚型，指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍，以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解，而与个人素质因素关系较小。一般在1m内恢复，预后良好。
鉴别：①分离/转换障碍；②脑器质性精神障碍；③非成瘾物质所致精神障碍；④抑郁症。
治疗干预：应包括精神创伤事件后危机干预和患ASD后的治疗。
治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点。
危机干预的最佳时机：精神创伤性事件发生时。原则：提供脱离精神创伤性事件的环境，在客观危险结束和主观恐惧减轻后允许情绪宣泄；加强社会支持，减少对超出个人控制能力事件的个人责任感，帮助个体对创伤的强烈的情绪反应正常化。
治疗首选心理治疗：首选认知行为治疗。
药物主要是对症治疗。
创伤后应激障碍/延迟性心因性反应/PTSD：
PTSD是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。
note：PTSD是临床症状最严重，预后最差、可能有脑损害的一组应激障碍。
诊断要点：
遭受异乎寻常的创伤性事件或处境（eg：天灾人祸）
反复重现创伤性体验（病理性重视），可表现为不由自主地回想收到打击的经历，反复出现有创伤性内容的噩梦，反复发生错觉、幻觉，反复出现触景生情的精神痛苦。
持续的警觉性增高，可出现入睡困难或睡眠不深、易激惹、注意集中困难、过分地担惊受怕。
对与刺激相似或有关的情景的回避，表现为极力不想有关创伤性经历的人与事，避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方，不愿与人交往，对亲人变得冷淡，兴趣爱好范围变狭窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣。对与创伤性经历相关的人和事选择性遗忘，对未来失去希望和信心。
在遭受创伤后数d至数m后，罕见延迟半y以上才发生。
治疗：心理治疗和药物治疗。
适应障碍：
Adjustment
disorder是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等，但并不出现精神病性症状。
适应障碍病程1~6个月，可自行缓解，亦可转化为其它精神障碍。
急性应激障碍
创伤后应激障碍
急性应激反应
延迟性心因性反应
是指患者在受到急剧、严重的精神刺激后立即发病，表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或为精神运动性抑制，甚至木僵。
是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。
是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。但并不出现精神病性症状。
应激数分钟或数小时内发病
创伤后数天至半年内发病
应激事件后1月内发病
数小时至数天（1周内）
6个月到1年
不超过6个月
预后良好，完全缓解
多在1年内恢复正常
多在半年内恢复正常
精神运动性兴奋或抑制
症状闪回、闯入性错觉
幻觉、回避、麻木
非特异性情绪行为症状
焦虑抑郁常见
心理行为治疗具有重要意义；药物治疗为对症治疗，宜中小剂量、短疗程应用
心理治疗：焦虑处理、认知治疗、暴露疗法；药物治疗（最常见）：抗抑郁、抗焦虑、抗惊厥、锂盐
心理治疗（重点）、药物治疗
支持性心理治疗、短程动力疗法、认知行为疗法
第十三章 人格障碍与性心理障碍
第一节 人格障碍（2-10%）
Personality
disorder是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、质上、整个人格方面异常，由于这个原因，缓则常遭受痛苦和/或使人遭受痛苦，或给个人和社会带来不良影响。人格的异常妨碍了他们的情感和意志活动，破坏了其行为的目的性和统一性，给人以与众不同的特异感觉，在待人接物方面尤为突出。人格障碍通常开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。部分人格障碍患者在成年后有所缓和。
发病机制：在大脑先天性缺陷的基础上，遭受环境有害因素的影响而形成。
偏执型人格障碍：猜疑、偏执
分散型人格障碍：情感淡漠、人际关系明显缺陷
社交紊乱型人格障碍/反社会型人格障碍：品行问题、违法犯罪&
情绪不稳定型人格障碍：行为不计后果，伴有情绪不稳定
冲动型人格障碍：情绪不稳定及缺乏控制冲动为特征，伴有暴力或威胁性行为的爆发。
边缘型人格障碍：除了一些情绪不稳定的特征之外，患者自己的自我形象、目的及内心的偏好（包括性偏好）常常是模糊不清的或扭曲的，缺乏持久的自我同一性。常常有空虚感。
表演型人格障碍/癔症性人格障碍：以过分的感情用事夸张言行吸引他人的注意。情绪不稳定，暗示性、依赖性强。
强迫型人格障碍：以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征。
焦虑（回避）型人格障碍：以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征。
依赖型人格障碍：以过分依赖，害怕被抛弃和决定能力低下为特征。
性心理障碍
性心理障碍泛指两性性行为的心理和行为明显偏离正常，并以此作为性兴奋、性满足的主要或唯一方式为主要特征的一类精神障碍。其正常的异性恋爱受到全部或某种程度的破坏、干扰或影响，一般的精神活动并无其他明显异常。包括：
性身份障碍：易性症
性偏好障碍：恋物癖、易装症、露阴症、窥阴症、摩擦症、性施虐与性受虐症
性取向障碍：同性恋
各类型性心理障碍患者往往具有下列性格特征：内向、害羞、安静少动、不喜交往，或孤僻、温和、具有女性气质。
治疗：①正面教育；②心理治疗；③行为矫正；④其他：药物。
习惯与冲动障碍
习惯冲动障碍特征为无清楚合理的动机而反复出现的行为，对他们及自己的利益都有损害。患者自称这种行为具有冲动性，无法控制。
病理性赌博：note《赌徒》(2015)(马克&沃尔伯格)
病理性纵火：
病理性偷窃：
拔毛症/病理性拔毛发：
自杀、危险性评估及危机干预
自杀suicide是指故意伤害自己生命的行为。分为：
自杀意念：指有寻死的意向，但没有采取任何实际行动。
自杀未遂：指有意毁灭自我的行动，但并未导致死亡。
自杀死亡：指采取有意毁灭自我的行动，并导致死亡。
攻击行为及危险评估
危险性是指对自己及他人存在伤害的可能性，评估包括伤害的广度、可能性、急切性、频率及与伤害行为有关的环境等。除前述的自伤与自杀外，大多数情况下，危险性指的是对他人或外界的伤害，以攻击性行为为主要表现。
intervention指对处于心理失衡状态的个体进行简短而有效的帮助，使他们渡过心理危机，恢复生理、心理和社会功能水平。危机干预是短程和紧急心理治疗，本质上属于支持性心理治疗，是为解决或改善当事人的困境而发展起来的，以解决问题为主，一般不涉及当事人的人格塑造。
蓄意自伤一般定义为一种对自己身体进行故意的、非致死性的直接伤害。
会诊-联络精神病学与精神科急诊
会诊-联络精神病学是以精神病学为基础，研究躯体疾病患者的社会心理因素、生物学因素与精神障碍之间相互关系的一门学科。会诊-联络精神病学的主要工作是为临床各科医生提供联络和会诊服务，提高他们对各科患者所伴有的心理和精神科问题的识别和处理能力；为患者提供多维诊断和治疗；研究躯体疾病与心理反应的相互关系以及心理和行为治疗对躯体疾病的疗效。
会诊精神病学是精神科医生应其他科医生的邀请，对该科患者提出精神病学诊断；而联络精神病学是精神病学与其他学科之间进行联合，共同协作研究和处理躯体疾病。
常见会诊-联络的临床问题：
脑器质性综合症
抑郁症及躯体形式障碍
外科手术前后的心理反应：麻醉剂恐惧、手术疼痛、手术失败、后遗症、社会康复、意外&
监护室综合征
人工透析及器官移植
恶性肿瘤患者
儿童少年期精神障碍
精神发育迟滞
定义：是指一组在中枢神经系统发育成熟（18岁）以前起病,以智力发育低下（IQ&70）和社会适应困难为临床特征的精神障碍。
接受教育和康复训练能力
成年后心理年龄
初级教育(小学)或特殊教育
职业训练，可独立生活
特殊教育和训练
掌握简单生活技能，半独立生活
不能学习，简单训练
生活自理能力差，需要监护
无生活自理能力，需要监护
预防：检测遗传性疾病、做好围生期保健、避免围生期并发症、防止和尽早治疗CNS疾病
（精神发育迟滞躯体特征：产前受损害和严重智力缺陷者常有先天性异常体征，如小头、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和生殖器官畸形等。视觉、听觉障碍和先天性心脏损害等较为常见。）
确定诊断：儿童18岁以前有智力低下和社会适应困难的临床表现，智力测验结果智商低于70，则可诊断为精神发育迟滞，再根据智力发育的水平智商确定精神发育迟滞的严重程度。[智商在70～90者列为智力边缘状态。]
病因学诊断：对所有确诊为精神发育迟滞的患者，应通过病史和躯体检查，遗传学、代谢学、内分泌等实验室检查以及颅脑特殊检查，尽量寻找病因，做出病因学诊断，有利于治疗和康复。
暂时性发育迟缓：各种心理或躯体因素，如营养不良、慢性躯体疾病、学习条件不良或缺乏，视觉、听觉障碍等都可能影响儿童心理发育，包括智力的正常发育，使儿童的智力发育延迟。
特定性发育障碍：特定性言语和语言、学习技能或运动技能发育障碍都可能影响儿童在学习和日常生活中智力水平的发挥，表现为学习困难、人际交往困难和社会适应能力下降。通过对儿童心理发育水平的全面评估可发现特定性发育障碍患者除了特定的发育障碍以外，心理的其他方面发育完全正常，在不涉及这些特定技能的时候，可以完成学习任务。与之不同，精神发育迟滞患者在任何情况下，智力和学习成绩都始终保持一致。
精分：患者的精神症状可影响到正常学习、生活、人际交往等社会功能。精神分裂症患者病前智力正常，有起病、症状持续及演变等疾病的发展过程，存在确切的情感淡漠、不协调、行为异常、幻觉妄想、思维障碍等精神症状，根据这些特点与精神发育迟滞相鉴别。
儿童孤独症：智力的各方面发展不平衡
注意缺陷与多动障碍
治疗：原则以教育和训练为主，辅以心理治疗，仅少数需要药物对症治疗。
心理发育障碍
心理发育障碍：在儿童心理发育过程中，若受到各种不良因素的影响，导致心理发育的迟缓、倒退或偏离正常，心理的各个方面达不到相应年龄的水平，影响儿童的社会功能，表现为学习困难、人际交往困难和社会适应能力下降，称之。
特定性发育障碍：见"精神发育迟滞"鉴别诊断
广泛性发育障碍：以语言发育延迟、人际交往与沟通困难、兴趣狭窄和行为刻板等诸多发育异常为临床表现，主要包括儿童孤独症、Asperger综合征、Rett综合征和儿童瓦解性精神障碍。[几乎不到医院就诊]
一、儿童孤独症autism：起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板，多数患者伴有精神发育迟滞，预后差。
诊断：患者3y前起病，有社会交往障碍、语言发育迟缓、兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式等典型症状，排除精神发育迟滞、精分和其他广泛性发育障碍以后，可做出孤独症诊断。少数患者只有部分典型症状，或者3y以后起病，则诊断为非典型孤独症，对这些患者应当随访，作出最后确切诊断。若患者智能障碍明确，诊断为孤独症合并精神发育迟滞。
治疗：①教育和训练；②心理治疗：行为治疗；③药物治疗：利培酮、合并注意缺陷和多动症状患者可用中枢兴奋药物、合并癫痫者使用抗癫痫药物
二、Asperger综合征：幼年开始缺乏人际交往技巧，不能与其他儿童建立伙伴关系，语言交流沟通困难，或伴有刻板、局限的兴趣爱好，影响到儿童的正常生活和人际关系，且患者的语言和智力发育正常。
三、Rett综合征：主要为女性儿童患病，以运动技能和智力进行性衰退为临床特征，有明显的共济失调、肌张力异常、脊柱侧凸或后凸、生长发育延迟等躯体及神经系统症状和体征。预后不良。[MECP2基因突变]
四、儿童瓦解性精神障碍/Heller综合征：出生后至少2y内语言、人际交往和其他功能发育完全正常，然后出现以前获得的语言功能、运动技能、人际交往和自理能力的逐渐减退或丧失。预后较差。
儿童少年期行为和情绪障碍
这是一组起病于儿童和少年期以行为和情绪异常为主要临床表现的精神障碍。随着年龄的增长部分患者的症状逐渐缓解或消失，但若治疗和干预不及时或治疗效果欠佳，症状可持续到成人，或者影响成年期社会适应能力。
一、注意缺陷与多动障碍（ADHD）：主要临床表现是明显的注意障碍(注意不集中和注意持续时间短暂)，活动过多和冲动，影响学习效率和人际交往。
诊断：儿童在7y以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现，持续6m以上，对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。学习困难、神经和精神发育异常等临表不是诊断依据，但有助于诊断。
鉴别：①精神发育迟滞；②品行障碍；③情绪障碍：首发和主要症状是情绪问题如焦虑、抑郁或躁狂，病程呈发作形式，持续时间较短；④抽动障碍：可与注意缺陷与多动障碍合并；⑤精神分裂症；⑥儿童孤独症
治疗：①心理治疗：行为治疗和认知行为治疗；②特殊教育；③药物治疗：中枢兴奋剂如哌甲酯和苯丙胺、三环类抗抑郁药、&2-去甲肾上腺素能激动剂如托莫西汀；④针对父母的教育和训练
二、品行障碍指儿童少年持久性违反与其年龄相应的社会道德规范和行为规范，侵犯他人或公共利益的行为，包括}