极低出生体重儿并发脑室内出血的诊断和治疗 2010年第8卷第4期 | 39康复网 | 医源世界
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极低出生体重儿并发脑室内出血的诊断和治疗
来源：中华现代临床医学杂志 作者：王淑芳，金顺今
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摘要: 【关键词】 极低出生体重儿。脑室内出血。治疗
极低出生体重儿(VLBVVI)并发脑室周围-脑室内出血较为常见。根据头颅系列超声检查，脑室周围-脑室内出血发病率均为40%～50%，随胎龄及体重降低发病率增加。...
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【关键词】& 极低出生体重儿;脑室内出血;诊断;治疗
　极低出生体重儿(VLBVVI)并发脑室周围-脑室内出血较为常见。根据头颅系列超声检查，脑室周围-脑室内出血发病率均为40%～50%，随胎龄及体重降低发病率增加。胎龄<32周的早产儿约30%～35%发病，<28周者，发病率超过50%;体重<500～700g者，发病率为60%～70%，g者发病率为10%～20%[1]。脑室周围-脑室内出血的发生，主要由于极低出生体重儿室管膜下生发层基质(尾状核头部，脑室周围)有丰富的血管，在解剖上尚未发育成熟，供应未成熟脑。其他细血管网缺乏支架，易受各种因素影响而破裂出血。尤其对缺氧敏感，当静脉压升高时，则引起出血。诸多高危因素与脑室周围-脑室内出血的发生有关，包括脑血容量、压力、血流速率的变化，酸中毒、肺透明膜病、肺炎、动脉导管未闭及早期凝血机制不健全等[1]。室管膜下出血可流入脑室，脑室周围白质，引起脑室周围白质转化、孔洞脑、脑室扩大及脑积水。严重脑室周围-脑室内出血可致死亡，幸存者可遗留远期神经系统后遗症。
　　1 诊断
　　极低出生体重儿并发脑室周围-脑室出血如缺乏神经系统异常表现，诊断一般较难，主要依赖于早期颅脑影像学检查。
　　1.1 表现 脑室周围-脑室出血极少出生时发生，颅脑B超连续观察，可准确了解发病时间。80%～90%的患儿在生后72h内发病。其中约50%发生于生后24h内，10%在第1周末，极少数可在生后2～3周发病。国内有笔者根据颅脑B超、CT、尸解报告，生后3天内发病者占93%。脑室周围-脑室内出血临床表现一般不特异、不典型。轻症可无症状或症状轻微，重症可在此基础上突然发生全身病情恶化，伴或不伴有神经系统的病状和体征。临床医师对低出生体重儿合并脑室周围-脑室内出血应有充分的认识及警惕性，需对临床病情细心观察。归纳其临床表现可有以下三种类型。
　　1.1.1 急剧恶化型 少数病情急剧加重，出现缺氧、发绀、呼吸暂停，常需机械呼吸，休克、血压下降，皮肤花纹、苍白、酸中毒，此种改变为非特异性症状，如伴有嗜睡、惊厥、拥抱反射减弱或消失，肌张力下降，前囟隆起等神经系统异常或出现不能解释的红细胞比容(HCT)下降，输血后HCT不恢复等征时，提示发生脑室周围-脑室内出血的可能性。
　　1.1.2 间断恶化型 此型较急剧恶化型多见，起病较缓，生后数日出现症状，反复间断出现呼吸暂停，呼吸困难及神经系统异常症状，如不自主动作增多、痉挛、轻度抽搐、眼游移或凝视，咂嘴动作等。数周后可能出现脑积水征。
　　1.1.3 无症状型 约25%～50%的患儿无明显临床症状或症状微隐匿，不被察觉。故凡是极低出生体重儿出现异常神经系统症状及体征，或突然出现不能解释的早产儿一般状况的恶化，应疑及脑室周围-脑室内出血的可能，都是颅脑影像学检查的指征。
　　1.2 影像学检查
　　1.2.1 超声检查 对极低出生体重儿推荐采用实时超声经前囟冠及矢状面扫描探查脑室周围-脑室内出血。根据超声检查可将脑室周围-脑室内出血分为4级。级别愈高出血范围愈广。Ⅲ、Ⅳ级脑室内出血，脑实质出血及脑室周围出血为重症，预后不良的发生率远较Ⅰ、Ⅱ级为高。
　　Ⅰ级：室管膜下出血，或10%的脑室内出血;Ⅱ级：10%～50%的脑室内出血;Ⅲ级：超过50%的脑室内出血，伴有脑室扩大;Ⅳ级：脑室及脑室周围实质出血不一定伴有脑室扩大。有的患儿发展迅速，可从Ⅰ级快速发展至Ⅲ、Ⅳ级。超声检查极低出生体重儿脑室内出血的敏感性高，可达92%～97%以上。超声对软组织有良好的分辨力。无放射性损伤，价格低廉，可在床旁操作及动态观察，有报告其检查结果与尸解发现有良好的一致性。故建议对极低出生体重儿生后常规作头颅超声检查，宜每日动态检查1项。可提高对脑室周围-脑室内出血的诊断率。如无条件白天常规检查者，可于生后3～5天内作首次检查，并于5～7天以复查。
　　1.2.2 CT和MRI CT和MRI对各种类型颅内出血的确诊率高，有条件可定期检查。缺点是不能在床旁进行及连续动态观察，价格昂贵及接受放射线。故建议新生儿期采用B超探查脑内出血、脑积水及脑室周围的白质软化，1岁左右复查采用MRI，以提高对脑室周围白质软化的诊断率。
　　1.3 并发症及预后 采用颅脑超声随访观察发现，30%的患儿在病程的10～20d或数周发生出血后脑室扩大，表现为前囟饱满，骨缝分离，头围增大。脑室周围-脑室内出血越重，脑室扩大的发生率越高，可能由于闭塞性蛛网膜炎，影响脑脊液的再吸收，出现交通性脑积水而致脑室扩大。少数可因大脑导水管阻塞致非交通性脑积水。这些病例的50%左右为暂时性脑积水，可逐渐自行吸收好转。其余病例可发生持续性脑积水，或因脑实质损害，脑室周围白质软化，孔洞脑而致死亡、偏瘫、脑性瘫痪、癫痫等。无并发症的脑室周围-脑室内出血预后良好，发生远期神经系统后遗症者的为4%。
　　2 治疗
　　本病无特效治疗。应注重预防，加强围生期保健及孕期高危因素的监护，早期发现和纠正围生期窒息。已有的研究显示：母亲预防性使用维生素K1可减少早产儿出血症发生，对降低脑室周围-脑室内出血的发生率有一定好处。母亲前使用皮质激素可通过减轻早产儿呼吸窘迫综合征的严重度及稳定毛细血管而减少脑室周围-脑室内出血的发生或减轻其严重程度。对极低出生体重儿预防性使用肌松剂明显减少了脑室内出血的发生。此外，酚磺乙胺、维生素E预防性用药也认为对生发层基质的毛细血管具有稳定作用，可防止出血，但效果仍不能肯定，是目前对脑室周围-脑室内出血婴儿主要的治疗措施。
　　2.1 监护和 密切监护体温、血压、心率及呼吸。小心搬动患儿、诊疗操作动作轻柔、保暖、保证氧供及呼吸道通畅。维持PaO260～90mmHg，PaCO2<50mmHg。
　　2.2 维持内环境稳定 保持酸碱、电解质和液体平衡，维持血压稳定，避免快速输液，尽可能混合喂养、防止血压过渡波动，，HCT下降的患儿应给予输血，纠正贫血及休克。补充维生素K1、凝血脂原复合物等。
　　2.3 抗惊厥 主要选择苯巴比妥，负荷量是15～20mg/kg，稀释后以每分钟0.5mg/kg速度静脉缓推，于12～24h后使用维持量，3～5mg/(kg&d)。应监测苯巴比妥血药浓度，使其维持在15～30mg/ml。近年来，国内外较多研究认为，对极低出生体重儿常规预防性使用苯巴比妥可减少颅内出血的发生率。苯巴比妥可有效预防或减少颅内出血及窒息颅内病变者惊厥的发生，但需早期使用，应于生后6h内开始负荷量，维持疗程至少6天。其作用机制是苯巴比妥可降低脑细胞代谢率，减轻血管性及细胞毒性脑水肿，使颅压降低，改善脑血流，清除自由基及抵制过氧化作用，从而减少颅内出血、惊厥而保护脑组织[2]。然而国外学者对苯巴比妥是否能预防早产儿颅内出血从循证医学角度分析，结果提示苯巴比妥无明显的预防作用，故阐明此问题尚需严格进行随机对照。
　　2.4 降颅压 主张小剂量使用甘露醇，每次0.25～0.5g/kg。对照研究提示，甘露醇组在临床症状恢复的时间，颅压改善方面明显优于未用甘露醇组。
　　2.5 并发症治疗 严重脑室内出血伴脑室进行性扩大者，可引流或反复腰穿，每次放出脑脊液5～15ml，可从每日1次，逐渐延长间隔时间，一般需数次至10余次腰穿。但此疗法的效果尚不能完全肯定。脑室出血较轻者多数可自行吸收，不需腰穿，反复穿刺可导致感染。颅内出血病情稳定合并脑积水者可口服乙酰唑胺10～30mg/(kg&d)，以减少脑脊液的分泌。
【参考文献】
& 　　1 Behrman RE, kliegman MK, Jensen HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed . philadelphia:W.B.Saunders Company,1.
　　2 Janet M, Rennie N, Roberton RC. Textbook of Neonatology 3th ed. London:Churchill Livington,-1271.
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出血性脑卒中 一、出血性卒中概念 出血性脑卒中又称为颅内出血，是脑卒中的常见形式。虽然其发病率低于缺血性脑卒中，但是预后差，其死亡率和病残率均高于缺血性脑卒中，因此受到了重视。颅内出血占所有脑卒中的10－15%（在亚洲占30%）。最重要的病因是高血
出血性脑卒中
一、出血性卒中概念
出血性脑卒中又称为颅内出血，是脑卒中的常见形式。虽然其发病率低于缺血性脑卒中，但是预后差，其死亡率和病残率均高于缺血性脑卒中，因此受到了重视。颅内出血占所有脑卒中的10－15%（在亚洲占30%）。最重要的病因是高血压，尤其是收缩期高血压，而年龄、男性、低胆固醇血症、酗酒、使用违法药物等也是危险因素。脑微小动脉瘤破裂、脑血管淀粉样变性也是颅内出血的主要原因。磁共振上的微小出血灶可能与脑动脉淀粉样变性有关。&颅内出血的预后，与许多因素有关。年龄大，出血量多，特定部位出血如脑室内出血或脑干出血等，简明神经功能评分低，这些都是预后不良的指标。血肿量大于60毫升，伴有昏迷的颅内出血病人，死亡率高达90%。关于颅内出血的预后还同治疗等因素有关。&颅内出血的治疗，在于个体化的综合治疗。一方面是对因治疗，如口服抗凝剂相关的颅内出血治疗，首先要停用口服抗凝剂。另一方面，对症治疗，如控制血压、控制颅内压、控制血糖、防止再出血和预防并发症等。在理论上，颅内血肿清除手术可以预防脑组织移位，防止再出血、降低死亡率和改善生存者的生活质量。&
　　出血性脑卒中多发于50岁以上高血压动脉硬化病人，男多于女，是高血压病死亡的主要原因。&
　　既往有高血压动脉硬化史，突然意识障碍和偏瘫。&
1、短时间内出现头痛，呕吐，偏身无力或/和麻木，口角歪斜，讲话不清，嗜睡，烦躁，甚至不省人事，这在出血性脑中风的症状中是比较严重的。&
2、出血性脑中风的症状还表现在发病初期多有血压升高，心率快，呼吸急促，不同程度的意识障碍。&
3、眼底检查可见视网膜动脉硬化，视网膜出血，偶见视乳头水肿。&
4、多数出血性脑中风病人脑膜刺激呈阳性。&
5、肢体偏瘫，偏身感觉障碍，同向偏盲。出血量大或出血靠近丘脑者常有高热，瞳孔小，昏迷及颞叶勾回疝表现。&
6、桥脑出血：交叉性瘫痪，即出血侧面神经和外展神经麻痹，对侧肢体瘫痪；交叉性感觉障碍，即病源侧面部感觉障碍和对侧肢体的感觉障碍，双眼向患侧凝视；重症者双瞳孔缩小，昏迷，去脑强直或四肢瘫痪，高热，中枢性呼吸困难等。&
7、小脑出血:多表现头晕，频繁呕吐，眼球震颤，共济失调，意向性震颤，行走基底部加宽。出血量大者可表现突然昏迷及枕骨大孔疝表现。&
8、脑室出血:重症者出现昏迷，双瞳孔缩小，中枢性高热等。&
另外，出血性脑中风的症状还有呕吐、突然昏迷、大小便失禁，发热等，但昏迷是主要的出血性脑中风的症状。&
出血是因粟粒状微动脉瘤破裂所致，多位于基底节壳部，可向内扩延至内囊部。随着出血量的增多形成血肿，破坏脑组织，其周围脑组织水肿压迫邻近组织，甚至发生脑疝。出血沿神经束扩散使其分离，导致神经纤维的生理性传导中断．这种功能障碍在超早期清除血肿后可能得以恢复。脑干内出血，出血破入脑室，则病情严重。&
既往有高血压动脉硬化史，突然意识障碍和偏瘫，应及时行头颅CT检查，以便鉴别脑出血或脑梗死。CT对急性脑出血的定位准确，表现为高密度影区，出血可破入脑室。&出血性脑卒中分为三级：l级，轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫；Ⅱ级，中型，完全昏迷，完全性偏瘫；两瞳孔等大或仅轻度不等；Ⅲ型，重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑强直，双瞳散大，生命体征明显紊乱。&
外科治疗&手术目的在于清除血肿，解除脑疝，可降低病死率和病残率。对于Ⅲ级病例，出血破入脑室者及内侧型脑内血肿，手术效果不佳，可先保守治疗；虽有血肿，但病人神志清楚，病情无进行性恶化者，不宜手术；此外，年龄过大，有系统性疚病，如心、肺、肝、肾功能严重不全，亦不宜手术治疗。&
如果某个体只存在上述危险因素一种或几种而没有脑血管的先兆或表现,我们把其中列为一级预防对象,即积极治疗存在的危险因素,同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。&
个体已存在危险因素且已出现中风先兆如若暂短性脑缺血性发作,给与早期诊断早期治疗,防止严重脑血管病发生,其为二级预防。&
对已患中风的病人,早期或超早期治疗,降低致残程度,清除或治疗危险因素预防其多发为三级预防。所谓早期治疗则指病人发病数小时后的急性期的治疗,所谓超早期治疗是指发病后数小时以内既实施的治疗,如对缺血性中风而言,发病后6小时以内即开始溶栓治疗,针对性治疗措施的介入愈早,治疗效果就愈好,病残程度就有可能愈低。&
1、合理膳食习惯：保持清淡饮食。多吃新鲜蔬菜及水产品。如青菜、萝卜、海带、紫菜等。宜少食多餐。禁食肥肉及动物内脏，不可吃刺激性强的葱、椒、咖啡等。少吃精制糖、蜂蜜、水果糖、糕点等。&
2、保持心理平衡：轻松、愉快的情绪，能有效地防止高血压病等原发疾病病情加剧。遇事不可发怒，注意劳逸结合。早晨忌空腹，以防止低血糖及脑血栓形成的发生。天气变冷会使血管收缩，血压升高，导致病情恶化，应多加衣服保暖。&
3、戒烟忌酒：吸烟及酗酒，会进一步损害心脏功能，增加血液粘稠度，增高血脂，极易诱发脑卒中。&
4、保持大便通畅：平时应保持大便通畅，不宜在大便时怒张，以免腹压增高，脑血流量急骤上升而发生脑溢血。&
5、加强体育锻炼：对降低过早死亡及心血管疾病大有裨益，对脑卒中也有效果，男性更明显。不可整日卧床，卧床久则会使血流速度减慢而易产生缺血性中风，亦不利于中风后机体功能的逐渐恢复。
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