京碱 如 皆《促?? 博±研究生学位论文 ?? 北京协和医学院研究生院 ?? 学校代码： １００２３ ?? 学?号：Ｂ２０１２００ １０７９ ?? 博±学位论文?? 感染性休克缸多糖包被降解多糖与狙织灌注的关系?? 所院 ：北京协和医院?? 姓名 ：崔克亮?? 指导教师 ：刘大为教授?? 导师小组 ：刘大为 教授 ?? 学科专业 ：急诊医学?? 研究方向 ：感染性休克?? 完 成 日期： ２０１５年８ 月?? 目录?? 中文 摘耍?３ ?? 英 文摘 要?５ ?? 前ｅ?８?? 第 一 部Ａ? １３ ?? ? １３?? 前胃? １３ ?? 材料与方法? １４?? 结果?１６?? 巧 ■ 论?２０ ?? ?２３?? 第二部分?２６?? 摘要?２６ ?? ｔｉｌ?Ｓ?２７?? 材料与方法?２８?? 结果?３ １?? 讨 论? ２３?? ＾ｉｉ ＞?４０ ?? 第Ｈ部分?４６?? 摘要?４６?? 前胃?４６ ?? 材料与方法? ４７ ?? 结?＾? ４９ ?? 職?５２ ?? 结 论?５４?? 课题总 结论?５７?? 課题创新与不 足?５ ８?? 缩略词表?５９ ?? 文献综述?６ １?? 致谢?６７ ?? 独创性声明?６８?? ２?? 中文摘要?? 目的；第 ┅ 部分对感染性休克患者进行临床研究 ，探讨微循环障碍对组织灌注?? 和预后的影响；第二部分建立动物模型 探讨多糖包被降解多糖昰否可 导致临界闭合?? 压 （Ｐｃｃ）的变化，进而对微循环的血流动力学产生影响； 第王部分通过动物模型 ?? 探讨微循环血流量和血流分布对氧输送的影响 ，并通过氧输送与乳酸的关系区分微 ?? 循环障碍与细胞病性缺氧 ?? 方法； １ ．第 一 部分 临床研究 ；回顾性調查２０１３年７月至２０１５年３月，北京协?? 和医院重症医学科收治的感染性休克患者患者均接受早期目标指导治疗并且达到?? 中也静脉压（ＣＶＰ）?＞８ｍｍＨｇ、平均动脉压（ＭＡＰ）?＾６５ｍｍＨｇ、也指数 （ＣＩ）?２．４ ?? ￣?４ ．０?Ｌ／?（ｍｉ ｉｒｍ ２ ） 。根 据 静 动脉血二氧化碳分压差 ／ 动 静 脉 血 氧 含量差?? （Ｐｖ －ａＣ〇 ２／Ｃａ －ｖ〇 ２ ）和Ｐｖ －ａＣ〇 ２ 将患 鍺分 为对照组 、 低灌 注组 、正常灌注组 。监?? 测 患者的血流动力学指标和 ２８天死亡率采用ＳＰＳ Ｓ?１９．０软件进行统计学分析。?? ２ ．第二部分动物模型研究：将健康成年家兔分为四组：Ｃ组 （静脉注射０ ．９％ ?? 氯化钢） 、 ＨＡ组 （静脉注射透明质酸酶）、Ｅ组（静脉注射脂多糖）、Ｅ＋Ｈ组（静脉?? 注射脂多糖＋ 氨化 可的松组）在给药前 、给药后 ３０?ｍｉｎ、６０?ｍｉｎ、９ ０ｉｎｉｎ、１２０?ｍｉｎ、?? １８０?ｍｉｎ ，进行动脉血气分析 测量 Ｐｃｃ、循环平均充盈压（Ｐｍｓｆ）、肠系膜微循环?? 紅细胞 － 内皮细胞距离 （ＥＥＣ?ｇ巧）和 功能 毛细血管密度 （ＦＣＤ ）。 采用 ＳＰＳＳ?１９ ．０软 ?? 件进行统计学分析 ?? ３ ．苐Ｈ部分动物模型研究：在第二部分研究的基础上，在各时间点 测量经皮氧?? 分压 （Ｐ化化） 、经皮二氧化碳分压（ＰｔｃＣ〇２）采用ＳＰＳ Ｓ?１９．０软件进行统计学分析。?? 结果 ：１．第 一 部分临床研究 ：三细患者的ＡＰＡＣＨＥ? ＩＩ评分、体温、也 、率 、ＣＶＰ、?? ＭＡＰ、 ＣＩ、血红蛋白、动脉血氧饱和度均无统计学显著性差异化灌注姐的６ ｈ和 ?? ２ ４?ｈ乳酸清除率显著低于對照组。Ｐｖ －ａＣ〇２ 与Ｌａｃ呈负 相关 （ｒ?＝? － ０．２ １７?Ｐ ? ＝ ?０．０２３） 。?? 低灌注组和正常 灌注 组的死亡率显著高于对照组Ｃｏｘ回归分析显示， ＡＰＡＣＨＥ?Ｉ Ｉ ?? 评分、乳酸、 ２４ｈ乳酸清除率 、Ｐｖ －ａＣ〇 ２／Ｃａ －ｖ化 是死亡的危险因素 ?? ２． 第二部分动物模型研巧 ： １１乂沮的巧〔 ３３口 、 ？（＾ 和?０％在３０ ？ ９〇１１１出显?? 著低于Ｃ组 ； Ｅ组嘚甜Ｃ?ｇ巧 、 Ｐｃｃ和ＦＣＤ％自３０?ｍｉｎ起显著低于Ｃ组 ； Ｅ＋Ｈ组的?? 邸Ｃ? ｇ巧、Ｐｃｃ和ＦＣＤ％自９０?ｍｉｎ起显著低于Ｃ组 Ｅ组的Ｐｍｓｆ自６０?ｍｉｎ起显著?? 低于Ｃ组；Ｅ＋Ｈ组的Ｐｍｓｆ自 １２０?ｍｉｎ起显著低于Ｃ组。ＨＡ纪的ＭＡＰ － ?Ｐｃｃ在３０ ?? ９０?ｍｉｎ 轻度 升高 ； Ｅ组的ＭＡＰ? － ?Ｐｃｃ自９０?ｍｉｎ起显著低于Ｃ组 ； Ｅ＋Ｈ组的ＭＡＰ? －?Ｐｃｃ ?? 自口０?ｍｉｎ起显著低于 Ｃ组。Ｅ组的Ｐｔｃ －ａＣ化 自 ６０?ｍｉｎ起显著高于Ｃ组； Ｅ＋Ｈ组?? 的 Ｐｔｃ －ａＣ囮 自１２０?ｍｉｎ起显著 高于Ｃ组相关分析显示，Ｐｃｃ与ＥＥＣ?ｇａｐ呈正相 关?? Ｐｃｃ与ＭＡＰ呈正相关，ＥＥＣ?ｇａｐ与ＦＣＤ％呈正相关 ； Ｐｃｃ与ＣＶＰ、Ｐｃｃ与Ｐｍｓｆ均不 ?? 具有相关性 ?? ３?? ３．第＾部分动 物模 型研氣ＨＡ姐的Ｐｔｃ〇２在３０? ￣ ?６０?ｍｉｎ轻度降低 ；Ｅ组的Ｐｔｃ〇２?? 自 ６０?ｍｉｎ起显著低于Ｃ组 ； Ｅ＋Ｈ组的Ｐｔｃ〇２自 ９０?ｍｉｎ起显著低于Ｃ组。 ＨＡ组的?? Ｌａｃ在 ３０?￣?６０?ｍｉｎ轻度升高 ； Ｅ姐的Ｌａｃ自３０?ｍｉｎ起显著高于Ｃ组 ；Ｅ＋Ｈ組的Ｌａｃ ?? 自９ ０?ｍｉｎ起显 著 高于Ｃ组 相关分析显不，甜Ｃ?ｇａｐ与Ｐｔｃ〇２呈正相关 Ｐｔｃ －ａＣ〇 ２?? 与 Ｐｔｃ〇２呈负相关，ＦＣＤ％与Ｉ ＞ ｔｃ化呈正相关Ｌａｃ与Ｐ化化呈负相关。根据线性回 ?? 归分析 ＦＣＤ％?＝?１Ｊ６?Ｘ?Ｐｔｃ〇２?＋?０．６４?Ｘ?Ｐｔｏ －ａＣ〇 ２? — ?０．１７ ；?ＨＡ?组的?Ｌａｃ? ＝?－０ ．０８７?Ｘ?Ｐｔ ｅ〇２ ?? ＋?６ ．６１， Ｅ?组的?Ｌａｃ?＝? －０ ．１４５?Ｘ?ｐ化〇２?＋?１０．７４?? 结论 ； １ ．第 一部 分临床研究 ：（ １）感染性休克患者经过 初步 复苏并达到ＥＧＤＴ?? 目标时 ，细织缺氧仍然广泛 存在 并且是死亡 率升 高的主要原因； （２）组织缺氧 ?? 包括微循环灌注 不足和细胞缺氧 ，使用 Ｐｖ －ａＣ〇 ２／Ｃａ －ｖ〇 ２和Ｐｖ －ａＣ〇 ２有助于进斤区分； ?? （３ ）微循环灌注不足时组织氧合 改善 较慢、郭酸清除率较低； （４）微循环灌注?? 不足或细胞缺氧时都出现氧消耗 量减少 ，细胞缺氧时减少程度更大 ；（５）?? Ｐｖ －ａＣ〇 ２／Ｃａ －ｖ〇 ２是死亡率的 危险 因素 ?? ２． 第二部分动物模型研究 ： （ １）多糖包被降解多糖导致临界闭合压降低，功能毛细?? 血管密度降低是感 染性休克时微循环血流分布异常的机制之 一 ； （２）临界闭合压?? 降低可Ｗ引起微循环内血容量增多 ，在感染性休克早期促进大循环容量不足 ； （３）?? 氨化可的松可保护多糖包被防 止临界闭合压和功能毛细血管密度的降低，从而?? 维持微循环灌注的稳定； （４ ）感染性休克时临界闭合压的降低早于动脉压降低。?? 监测微循环的压力变化有助于早期识别感染性休克； （５）临界闭合压与动脉或静脉?? 的压力没有因果关系 ?? ３ ． 第Ｈ部 分动物模型研究 ： （ １）多糖包被降解多糖可＾以对组織氧供产生两方面的作?? 用 ：①降低微循环功能毛细血管密度， 导致组织缺氧；②增加微循环血容量在 一?? 定程度上增加姐织氧供 。 二者的综合作用是组 织氧 供呈减少趋势 （２）感染 性休 克?? 时， 多糖包被降解多糖导致功能毛细血管密度降低 同时微循环血流量減少 ，共同造成 ?? 姐 织缺 氧 （３）可＾文通过微循环的氧参数和流量参 数计 算分布指标，从而判断是否 ?? 存在血流分布异常 （４） 感染性休克时乳酸升高的原因包括微 循环障碍和 细胞代谢?? 障碍 。 通过 组织氧分压和乳酸水平的关系有助于判断是 否存 在细胞代谢障碍 。?? 【关 键词 】感染性休克 多糖包被，微循环 灌注 ， 临界 闭合圧?? ４?? Ｔｈｅ?ｅｆｆｅｃｔ?ｏｆ ?ｇ ｌｙｃｏｃａｌｙｘ?ｄｅｇｒａｄａｔｉｏｎ?ｏｎ?ｔｉｓｓｕｅ?ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ?? ｉｎ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ?? Ａｂｓｔｒａｃｔ?? Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ：?? （ １ ）?Ｔｏ?ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ?ｔｈｅ?ｅｆ ｆｅｃｔ?ｏｆ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃ山ａｔｉｏｎ?ｄｙｓｆｕ打ｃｔｉｏｎ?ｏｎ?ｔｉｓｓｕｅ?ｐｅｒｆｕｓｉｏ打?ａｎｄ?? ｐｒｏｇｎｏｓ ｉｓ?ｉｎ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ ?ｐａ ｔｉｅｎｔｓ．?? （２）?Ｔｏ? ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ?ｗｈｅｔｈｅｒ?ｇｌｙｃｏｃａｌｙｘ?ｄｅｇｒａｄａｔｉｏｎ?ｃａｎ?ｃｈａｎｇｅ?ｃｒｉｔｉｃａｌ?ｃｌｏｓｉｎｇ ?? ｐｒｅｓｓｕｒｅ?（Ｐｃｃ） ａｎｄ?ｉｔｓ?ｅｆ ｆｅｃｔ?０打?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏ打?ｄｙ打ａｍｉｃｓ?ｉ打?ａｎｉｍａｌ?ｍｏｄｅｌｓ．?? （３）?Ｔｏ? ｉｎｖｅｓｔｉ ｇａ ｔｅ?ｔｈｅ?ｅｆｆｅｃｔ?ｏｆ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏ打?ｂｌｏ ｏｄ?打ｏｗ?ａｎｄ?ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏ打?０打?? ｏｘｙｇｅｎ?ｄｅｌｉｖｅｒｙ，?ｔｏ?ｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈ?ｃｙｔｏｐａｔｈｉｃ?ｈｙｐｏｘｉａ?ｆｒｏｍ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ?ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ?ｂｙ ?? ｔｈｅ?ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ?ｏｆ?ｏｘｙｇｅｎ?ｄｅｌ ｉｖｅｒｙ?ａｎｄ?ｌａｃｔａｔｅ?ｉｎ?ａｎｉｍａｌ?ｍｏｄｅｌｓ．?? Ｍｅｔｈｏｄｓ：?? （ １）?Ｔｏ?ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ?ａｎａｌｙｓｉｓ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ?ｐａｔｉｅｎｔｓ?ａｄｍｉｔ ｔｅｄ?ｉｎ?ＩＣＵ Ｐｅｋｉｎｇ?Ｕｎｉｏｎ?? Ｍｅｄｉｃａｌ?Ｃｏｌｌｅｇｅ?Ｈｏｓｐｉｔａｌ?ｆｒｏｍ?Ｊｕｌｙ?２ ０１３?ｔｏ?Ｍａｒｃｈ?２０１５．?Ａｌｌ?ｐａｔｉｅｎｔｓ?ｒｅｃｅｉｖｅｄ?ｅａｒｌｙ?ｇｏａｌ?? ｄｉｒｅｃｔｅｄ?ｔｈｅｒａｐｙ?ａｎｄ?ａｃｈｉｅｖｅｄ?ｃｅｎｔｒａｌ?ｖｅｎｏｕｓ?ｐｒｅｓｓｕｒｅ?（ＣＶＰ）?＞?８?ｍｉｎＨｇ，?ｍｅａｎ?ａｒｔｅｒｉａｌ?? ｐｒｅｓ ｓｕｒｅ?（ＭＡＰ）?＞?６ ５?ｍｍＨｇ ?ｃａｒｄ ｉａｃ?ｉｎｄｅｘ?（Ｃｌ）?２．４? － ?４．０?Ｌ?／?（ｍｉｎ － ｍ ＾ ） ．?Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ?ｔｏ ?ｔｈｅ?? ｖｅｎｏｕｓ －ａｒ ｔｅｒｉａｌ?ｃａｒｂｏｎ?ｄｉｏｘｉｄｅ ?ｐ ａｒｔｉａｌ ?ｐｒｅｓ ｓｕｒｅ ?／?ａｒ ｔｅｒｉｏ －ｖｅｎｏｕ ｓ?ｏｘｙｇｅｎ?ｃｏｎｔｅｎｔ?ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ?? （Ｐｖ －ａＣ〇 ２／Ｃａ －ｖ〇 ２）?ａｎｄ?Ｐｖ －ａＣ〇 ２，?ｐａｔ ｉｅｎｔｓ?ｗｅｒｅ?ｄｉｖｉｄｅｄ?ｉｎｔｏ?ｃｏｎｔｒｏｌ?ｇｒｏｕｐ ?ｈｙｐｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ?? ｇｒｏｕｐ， ｎｏｒｍａｌ?ｐｅｒｆｕｓｉｏ打?ｇｒｏｕｐ．?Ｔｈｅｉｒ?ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ?ｐａｒａｍｅｔｅｒ ｓ?ａｎｄ?２８ －ｄａ ｙ?ｍｏｒ ｔａｌｉｔｙ ?? ｗｅｒｅ?Ｋｃｏｒｄ ｅｄ．?ＳＰＳＳ?１９ ．０?ｉｓ?ｕｓｅｄ?ｆｏｒ?ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ?ａｎａｌｙｓｉｓ．?? （２）?Ｈｅａｈｈｙ?ａｄｕ ｌｔ?ｒａｂｂｉｔｓ?ｗｅｒｅ?ｄｉｖｉｄｅｄ?ｉｎｔｏ?ｆｏｕｒ?ｇｒｏ ｕｐｓ：?Ｃ?ｇｒｏｕｐ? （Ｏ ．９ ０／ ０?ｓｏｄｉｕｍ ?? ｃｈｌｏｒｉｄｅ ｉｖ．） ， ＨＡ?ｇｒｏ ｕｐ?（ｈｙａｌｕｒｏｎｉｄａｓｅ ?ｉｖ ． ）， 巨?ｇｒｏｕｐ?ｙｉｐｏｐｏｌｙｓａｃ ｃｈａｒｉｄｅ ｉｖ．） ， Ｅ＋Ｈ?? ｇｒｏｕｐ? （ ＾Ｕｐｏｐｏ ｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅ?＋?ｈｙｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏｎｅｉｖ． ） ．?Ａｔ?ｂａｓｅｌｉｎｅ?ａｎｄ?３０ ，?６０?９０， １２０ １８０?? ｍｉｎ?ａｆｔｅｒ?ｉｎｊｅｃｔｉｏ打，ａｒｔｅｒｉａｌ?ｂｌｏｏ过?ｇａｓ?ａｎａｌｙｓｉｓ?ｗｅｒｅ?ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ?Ｐｃｃ， ｍｅａｎ?ｓｙｓｔｅｍｉｃ?? ｆｉ ｌｌｉ打ｇ?ｐｒｅｓｓｕｒｅ?（Ｐｍｓｆ）?ｒｅｄ?ｂｌｏｏｄ?ｃｅｌｌ －ｅ打ｄｏｔｈｅｌ ｉａｌ?ｃｅｌｌ?ｇａｐ?（ＥＥＣ?ｇａｐ）?ａｎｄ?ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ?? ｃａｐｉ ｌ ｌａｒ ｙ?ｄｅｎｓＵｙ?（ＦＣＤ）?ｗ巧ｅ ?ｍｅａｓｕ化ｄ．?ＳＰＳＳ?１９．０?ｉｓ?ｕｓｅｄ?ｆｂｒ?巧ａｔｉｓｔｉｃａｌ?ａｎａｌｙｓｉｓ ．?? （３）?Ｉ打?ａｄｄｉｔ ｉｏｎ?ｔｏ?ｐａｒｔ?２ ，?ｔｒａｎｓｃｕｔａｎｅｏｕｓ?ｏｘｙｇｅ打化ｎｓｉｏｎ?（Ｐｔ ：ｃ〇２）?ａｎｄ?ｔｒａｎｓｃｕｔａｎｅｏｕｓ?? ｃａｒｂｏ打?ｄｉｏｘｉｄｅ?ｔｅ打ｓｉｏｎ? （ＰｔｃＣ〇２）?ｗｅｒｅ?ｍｅａｓｕｒｅｄ?ａｔ?ｅａｃｈ?ｔｉｍｅ?ｐｏｉｎｔ．?ＳＰＳＳ?１９．０?ｉｓ?ｕｓｅｄ?ｆｏｒ?? ｓｔａｔｉｓ ｔｉｃ ａｌ?ａｎａｌ ｙｓ ｉｓ ．?? Ｒｅｓｕｌｔｓ：?? （ １ ）?Ｔｈｅ?ＡＰＡＣＨＥ?ＩＩ １：ｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ， ｈｅａｒ ｔ?ｒａｔｅＣＶＰ，ＭＡＰＣｌ ， ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ?ａｎｄ ?? ａｒ ｔｅｒｉａｌ?ｏｘｙｇｅ打?ｓａｔｕｒａｔｉｏ打?ｉｎ?ｔｈｒｅ ｅ?ｇｒｏｕｐｓ?ｄｉｄｎ ｔ?ｈａｖｅ?ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ?出戶戸６化１１〇６‘?Ｔｈｅ?ｌａｃｔａｔｅ ?? ｃｌｅａｒａｎｃｅ?ｒａｔｅｓ?ａｔ?６?ｈ?ａｎｄ?２４?ｈ?ｉｎ?ｈｙｐｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ?ｇｒｏｕｐ?ｗｅｒｅ?ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ?ｌｏｗｅｒ?ｔｈ ａｎ?ｉｎ?? ５?? ｔｈｅ?ＣＯ打化〇１?ｇｒｏｕｐ．?Ｐｖ －ａＣ〇２?ｗａｓ?ｎｅ ｇａ ｔｉｖｅｌｙ?ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ?ｗｉｔｈ?ｌａｃｔａｔｅ．?Ｔｈｅ?ｍｏｒｔａｌｉｔｙ?ｉｎ ?? ｈｙｐｏｐｅｒｆｔｉｓｉｏ打?ｇｒｏｕｐ?ａｎｄ?ｎｏｒｍａｌ?ｐｅｒｆｌｉｓｉｏ打?ｇｒｏｕｐ?ｗｅｒｅ?ｓｉｇ打ｉｆｉｃａｎｔｌｙ?ｈｉｇｈｅｒ?ｔｈａｎ?ｉ打?ｔｈｅ?? 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Ｐｃｃ?ｗａｓ?ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ?ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ?ｗｉｔｈ?ＥＥＣ?ｇａｐ ?ａｎｄ ?ＭＡＰ，Ｅ ＥＣ?ｇａｐ?ｗａｓ ?ｐｏｓ ｉｔｉｖｅｌｙ?ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ?? ｗ她?ＦＣＤ％．?? （３）?Ｐ化〇２? ｉｎ?ＨＡ?ｇｒｏｕｐ?ｓｌ ｉｇｈｔｌｙ?ｄｅｃｒｅａｓｅｄ?ａｔ?３０? ６０?ｍｉｎ，ｉｎ?Ｅ?ｇｒｏｕｐ?ｗａｓ?? ｓｉｇｎｉｆｉｃａ打ｔｌｙ?ｌｏｗｅｒ? ｔｈａｎ?ｉ打?Ｃ?ｇｒｏｕｐ?ｆｒｏｍ?６０?ｍｉ打 ｉ打?Ｅ＋Ｈ?ｇｒｏｕｐ?ｗａｓ ?ｓｉｇｎ！行ｃａｎｔｌｙ?ｌｏｗｅｒ?? ｔｈａｎ?ｉ打?Ｃ?ｇｒｏｕｐ?行ｏｍ?９０?ｍｉｎ ．?Ｌａｃｔａｔｅ?ｉ打?ＨＡ ?ｇｒｏｕｐ?ｓ ｌｉｇｈｔｌｙ ? ｉｎｃｒｅａｓｅｄ?ａｔ?３０?？６０?ｍｉ打ｉ打?Ｅ?? ｇｒｏｕｐ?ｗａｓ?ｓ ｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ?ｈｉｇｈｅｒ?ｔｈａｎ?ｉｎ?Ｃ?ｇｒｏｕｐ?ｆｒｏｍ?３０?ｍｉｎ，?ｉｎ?Ｅ＋Ｈ?ｇｒｏｕｐ?ｗａｓ?? ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ?ｈｉｇｈｅｒ?ｔｈａｎ?ｉｎ?Ｃ?ｇｒｏｕｐ?ｆｒｏｍ?９０?ｍｉｎ．?ＥＥＣ?ｇａｐ?ａｎｄ?ＦＣＤ％?ｗａｓ?ｐｏｓｉｔｉｖｅｌｙ ?? ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ?ｗｉｌ：ｈ?Ｐｌ：ｃ〇２Ｐｌ：ｃ －ａＣ〇 ２?ｗａｓ?打ｅｇａｔｉｖｅｌｙ?ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ?ｗｉｔｈ?Ｐｌ ；ｃ〇２，ｌａｃｔａｔｅ?ｗａｓ?? ｎｅｇａｔｉｖｅｌｙ?ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ?ｗｉｔｈ?Ｐ化〇２ ．?Ｌｉｎｅａｒ?ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ?ｓｈｏｗｓ?ＦＣＤ％?＝?１ ．５６?Ｘ?Ｐｉ ；ｃ〇２?＋?０ ．６４?? Ｘ?Ｐｔｃ－ａＣ〇２? －?０ ．１７ ；? ！ａｃｔａｔｅ?ｉｎ?Ｈ八?ｇｒｏｕｐ?＝? －０ ．０８７?Ｘ?ｐ化〇２?十?６ ．６１ ｌａｃｔａｔｅ?ｉｎ?Ｅ?ｇｒｏｕｐ?二 ?? －０ ．１４５?ｘｐ化〇２＋１０．７４ ．?? Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ：?? （ １ ）?Ａｌ ｔｈｏｕｇｈ?ＥＧＤＴ?ｔａｒｇｅｔｓ?ｗｅｒｅ?ａｃｈｉｅｖｅｄ ，?ｔ ｉｓｓｕｅ?ｈｙｐｏｘｉａ?ｅｘｉｓｔｅｄ?ａｎｄ?ｂｅｃａｍｅ?ｔｈｅ ?? ｍａｉｎ?ｒｅａｓｏ打?ｆｏｒ?ｍｏｒ ｔａｌｉｔｙ?ｉｎ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ．?Ｔｉｓｓｕｅ?ｈｙｐｏｘｉａ?ｉｎｃｌｕｄｅｄ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ?? ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏ打?ａｎｄ?ｃｙｔｏｐａｔｈｉｃ?ｈｙｐｏｘｉａ?Ｐｖ －ａＣ〇２／Ｃａ－ｖ〇 ２?ａ打ｄ?Ｐｖ －ａＣ〇２?ｗｅｒｅ?ｈｅ ｌｐｆｕｌ?１：ｏ?? ｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈ?ｔｈｅｍ．?Ｔｈｅ?ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ?ｏｆ?ｔｉｓｓｕｅ?ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ?ｗａｓ?ｓｌｏｗｅｒ，?ｌａｃｔａｔｅ?ｃｌｅａｒａｎｃｅ?? ｒａｔｅ?ｗａｓ?ｌｏｗｅｒ?ｉｎ?ｍｉｃｒｏ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ?ｄｙｓｆｕ打ｃｔｉｏ打 ．Ｏｘｙ ｇｅｎ?ｃｏｎｓｕｍｐ ｔｉｏｎ?ｗａｓ?ｄｅｃｒｅａｓｅｄ?ｉ打 ?? ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ?ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ?ａｎｄ?ｃｙｔｏｐａｔｈｉｃ?ｈｙｐｏｘｉａ．?Ｐｖ －ａＣ〇 ２／Ｃａ －ｖ〇 ２?ｉｓ?ａ?ｒｉｓｋ?ｆ ａｃｔｏｒ?ｆｏｒ ?? ｍｏｒ ｔａｌｉｔｙ．?? （２）?Ｇ ｌ ｙｃｏｃａ ｌｙｘ?ｄｅｇｒａｄａｔｉｏｎ?ｄｅｃｒｅａｓｅｄ?Ｐｃｃ?ａｎｄ?ＦＣＤｔｈｉｓ?ｉｓ?ｏ打ｅ?ｏｆ?ｔｈｅ?ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ?? ｏｆ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏ打?ｍａｌｄｉｓ１：ｒｉｂｕｔｉｏｎ?ｉｎ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ．?Ｔｈｅ?ｄｅｃｒｅａｓｅ?ｏｆ?Ｐｃｃ?ｃａｎ?ｉｎｃｒｅａｓｅ?? ｂｌｏｏｄ?ｆ ｌｏｗ?ｉ打?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏ打 ，ｐｒｏｍｏｔｅ?ｈｙｐｏｖｏｌｅｍｉａ ?ｉｎ?ｅａｒｌｙ?ｐｈａｓｅ?ｏｆ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ． ?? Ｈｙｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏ打ｅ?ｃａｎ?ｐｒｏ化ｃｔ?ｇｌｙｃｏｃａｌｙｘ?ｔｏ?ｐｒｅｖｅｎｔ?化ｅ?ｄｅｃｒｅａｓｅ?ｏｆ?Ｐｃｃ?ａｎｄ?ＦＣＤｍａｉｎｔａｉｎ ?? ｌ ：ｈｅ?ｓｔａｂｉ ｌ ｉｔｙ?ｏｆ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．?Ｔｈｅ?ｄｅｃｒｅａｓｅ?ｏｆ?Ｐｃｃ?ｉｓ?ｅａｒｌｙ?ｔｈａｎ?ｔｈｅ?ｄｅ ｃｒｅａｓｅ?ｏｆ?ＭＡＰ?? ｉ打?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ．?ＭｏｎｉＵ）ｒｉｎｇ?ｐｒｅｓｓｕｒｅｓ?ｉｎ?ｍｉｃｒｏｄｒｃｕｌａｔｉｏ打?ｗｅｒｅ?ｈｅｌｐ?ｔｏ?ｅａｒｌｙ ? ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ?? ｏｆ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ ．?Ｐｃｃ?ｄｉｄ?ｎｏｔ?ｈａｖｅ?ａ?ｃａｕｓａｌ?ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ?ｗｉ ｔｈ?ａｒｔｅｒｉａｌ?ｏｒ?ｖｅｎｏｕｓ ?ｐｒｅｓｓｕｒｅ ．?? ６?? （３）?Ｇ ｌｙｃｏｃａｌｙｘ?ｄｅｇｒａｄａｔｉｏｎ?ｈａｄ?ｔｗｏ?ｅｆ ｆｅｃｔｓ?ｏｎ?ｔｉ巧ｕｅ?ｏｘｙｇｅ打?ｄｅｌｉｖｅｒｙ： ①?ｄｅｃｒｅａｓｅ ?? ＦＣＤ?ａｎｄ?ｉｎｄｕｃｅ?ｔｉｓｓｕｅ?ｈｙｐｏｘｉａ；?？?ｉｎｃｒｅａｓｅ?ｂｌｏｏｄ?ｆｌｏｗ?ｉｎ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ?ａｎｄ?ｉｎｃｒｅａｓｅ ?? ｏｘｙｇｅｎ?ｄｅｌｉｖｅｒｙ．?Ｔｈｅ?ｃｏｍｂｉｎｅｄ?ｅｆｆｅｃｔ?ｉｓ?ｄｅｃｒｅａｓｅ?ｏｆ?ｏｘｙｇｅ打?ｄｅｌｉｖｅｒｙ．?Ｉｎ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋｔｈｅ?? ｄｅｃｒｅａｓｅ?ｏｆ?ＦＣＤ，?ｃｏｍｂｉｎｅｄ?ｗｉｔｈ?ｔｈｅ?ｄｅｃｒｅａｓｅ?ｏｆ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ?ｂｌｏｏｄ?ｆｌｏｗ?ｃａｎ?ｌｅａｄ?ｔｏ ?? ｔｉｓ ｓｕｅ?ｈｙｐｏｘｉａ．?Ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏ打?ｂｌｏｏｄ?ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏ打?ｐａｒａｍｅｔｅｒ?ｃａ打?ｂｅ?ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ?ｆ ｒｏｍ?? ｏｘｙｇｅ打?ａ打ｄ?ｆｌｏｗ?ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ， ａｎｄ?ｃａｎ?ｂｅ?ｕｓｅｄ?ｔｏ?ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ?ｂｌｏｏｄ?ｍａｌｄｉｓｔｒ ｉｂｕｔｉｏ打 ．了ｈｅ ?? ｒｅａｓｏｎ?ｏｆ?ｌａｃｔａｔｅ?ｅｌｅｖａｔｉｏ打?ｉｎ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ?ｉｎｃｌｕｄｅｓ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ?ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ?ａｎｄ?? ｃｙｔｏｐａｔｈｉｃ?ｈｙｐｏｘｉａ ｗｈｉｃｈ?ｃｏｕｌｄ?ｂｅ?ｄｉｓｔｉｎｇ山ｓｈｅｄ?ｂｙ?化ｅ?ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ?ｏｆ?ｔｉｓ ｓｕｅ?ｏｘｙｇｅｎ?? ａｎｄ?ｌａｃｔａｔｅ?ｌｅｖｅｌ．?? 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ， ｇ ｌｙｃｏｃａｌｙｘ ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ， ｐｅｒｆｕｓ ｉｏｎ ?ｃｒｉ ｔｉｃａｌ?ｃｌｏｓｉｎｇ ?? ｐｒｅｓ ｓｕｒｅ ?? ７?? 、？＿?＞?．?? 前旨?? 感染性休克是由感染导致的严重循环功能障碍 造成近织低灌注并引起器官功?? 能障碍 。 它的发疒率持 续升高 、治疗费 用昂贵 是重症患者的首要死亡原因 ［Ｕ 。许?? 多研究证实早期复苏可Ｗ通过优 化大 循环的血流动力学指标 ，妀 善严 重感染和感?? 染性休克的预后 口３］ ， 因此提出了早期目标指 导治 疗化ＧＤＴ）的概念 ＥＧＤＴ Ｗ减?? 轻氧债 、避免组织缺氧为基本理念， 通过制定和达到大循环的复苏目标平衡全身?? 的氧输送和氧需求 。在ＥＧＤＴ方案中Ｈ个主要的复苏目标分别反映了也脏的前负 ?? 荷 （ＣＶＰ） 、动脉灌注 （ＭＡＰ） 、组织氧摄取 （Ｓｃｖ〇２） ，即通过增加私输出量（Ｃ０）、?? 动脉血氧饱囷度 （Ｓａ〇２）或携氧能力而提高氧输送、 改善组织缺氧 。 自从 ２００４ ?? 年发布严重感染和感染性休克的 国际指南来ＥＧＤＴ巳经广泛应用于临床，但?? 患者的死亡率仍高达２０ ￣ ３０％ ［５］ 这提示 ， 只通过改善大循环 不足Ｗ完全纠正感?? 染性休克的疒理生理过程。 ?? 组织摄取和利用氧的 决定 因素包括大循环、微循环和细胞本身其中任何 一 方?? 面的障碍都可Ｗ导致组织缺氧 。近姩来研究人员通过直接观 察 活 体微循环 ，证实?? 了微循环障碍 是感 染 性休 克的病理生理特点之 一 ［６］ ：生理性分流、血流异常分布、?? 微血管通透性增加 、微血栓形成等因素都可造成微循环障碍表现为毛细血管密?? 度降低 、血流异质性增加、通透性改变，等等 ［７ －９ ］ 在 一 些情况下，大循环的血流和?? 压力可能足够 但 微循 环障碍阻止了组织对氧的摄取这时即使进 一 步増加氧输?? 送也無法改善组织缺氧。?? 本实验室曾经发现 临界闭合压 （Ｐｅｃ）作为连接大循环和微循环的桥梁， 可Ｗ?? 反映微血管的开放情况 與微循环灌注密切相关 。Ｐｅｅ决定于血管壁的受力情况?? 作用于血管壁的力包括向外扩张的力Ｔｉ和向内收缩的 力Ｔｏ ， 它 们大小楿等、方向?? 相反 从而保持血管直径稳定。 Ｔ ｉ主要是血压作用于血管壁产生的张力 决定 于血?? 压 Ｐ和血管半径ｒ ， 即Ｔｉ? ＝?Ｐ ｘ ｒ ［ｉ ｉ］ ；?Ｔｏ主要包括血管壁的弹性张力Ｔｅ和血管平滑?? 肌收缩产生的主动张力Ｔａ其中 Ｔｅ也受到血管半径的影响。 当血管半径缩小 到它?? 的原始半径时血管壁 没有 受到牵拉，即Ｔｅ为零 这时Ｔａ就是平衡血管壁内外力?? 量的主要因素 。但这種平衡极不稳定 如果血压或血管半径稍有下降，Ｔｉ随之缩小 ?? 但 Ｔｏ没有变化，就会导致血管半径迅速缩小直至完全关闭、血流停止这种现象?? 称为临 界闭合现象，而Ｔｅ为０时的血管内压力就称为Ｐｃｃ ［ ｉ２］ Ｐｅｅ反映了动脉系统?? 下游，血流进入微循环时的压力 ［１ ３ ］ 此外 ，在血流完全停止 、循环系统内各部位的 ?? 岳力相等时的压力称为循环平均充盈压 （Ｐｍｓｆ）? ［Ｗ 它反映了静脉系统上游，血流?? 流出微循环时的压力 ?? 微 循环 中存在着大量可塌略的血管 ， 形成了? ＂ 血管瀑布 ＂ 现象 ｔ ｉｓ ］ 根据 ＂ 血管?? 瀑布 ＂ 理论，可ｔｉｉ＞将血管系统分为兰个部分：动脉部分、微循环部分和静脉部分 Ｕ６］ ?? ８?? 动脉部分的血流量Ｑａ ＝?（ＭＡＰ－ 化。／Ｒａ 其中ＭＡＰ为平均动脉压 、民Ａ为动脉?? 系统的阻力 ， 即当民Ａ稳定时进入微循环的血流量決定于ＭＡＰ － Ｐｃｃ。静脉部分的?? 血流量 Ｑｖ ＝? （Ｐｍｓｆ － ＣＶＰ）?／Ｒｖ其中ＣＶＰ为中屯 、 静脉 压 、Ｒｖ为静脉系统嘚阻力。?? 微循环部分的血流量Ｑｍ? ＝ （Ｐｃｃ? － ?Ｐｍｓｆ）／?Ｒｍ 其中Ｒｍ为微循环的阻力 ，而：Ｐｃｃ? － ?Ｐｍｓｆ?? 就是 ＂ 血管瀑布 ＂ 的高度 根据Ｗ上概念，血流进入微循环的有效库力差是ＭＡＰ －?? Ｐｃｃ 调 整 瀑布下游的压力即 Ｐｍｓｆ并鈈影响进入微循环的血流量 Ｑａ ，而微循环入?? 口血管的开闭状态直接决定着微循环的血流量和分布情况 ?? Ｑ 个?? Ｃ?? ０?Ｂ?Ｐ?? 图 １微循环的压力 －流量 关系?? 如图 １所示 ，当存在 ＂ 血管瀑布 ＂现象 时进入微循环的血流量 Ｑａ ＝ （ＭＡＰ － Ｐｃｃ） ?? ／民Ａ， 即图中的线ＡＢ 其中Ｂ点就是Ｐｃｃ 。如果ＭＡＰ?＜?Ｐｃ ｃ 则微循环入口关闭 、?? 血流停止， 即Ｑ? ＝?０ 随着血流量増多 ， ＭＡＰ升高 同时 Ｐｍｓｆ也升高， 如 果在 Ａ?? 点达到Ｐｍｓｆ ＞ ：Ｐｃｃ则 ＂ 血管瀑布 ＂ 消 失，血流量 Ｑ ＝? （ＭＡＰ － Ｐｍｓｆ）?／Ｒ 即图中 ?? 的线 ＡＣ。 ?? ＂ 血管瀑布 ＂ 的意义在于当屯 、搏停止时 动脉血压降低至Ｐｃｃ水平、 ＣＶＰ升高?? 至Ｐｍｓｆ水平，动静脉之间可Ｗ保持 一段时 间的压力梯度 从而维 持最 低程度的组?? 织灌注。有研究通过猪模型发现 在必室颤動时， 左侧 颈动 脉血流可Ｗ在 低水 平保?? 持数分钟之久 ［ ｉ７Ｌ 此外 体内不同组织器官的 Ｐｃｃ 不同， 屯 、 、脑等重要器官的 Ｐｃｃ ?? 低于其它器官 甚至相同组织内不同微血管的Ｐｃｃ也存在差异，所Ｐｃｃ具有调节?? 血流分布的作用 即在ＭＡＰ相同的情况下 ，通过Ｐｃｃ的变化来调节该血管支配的 ?? 姐织的灌注压和血流 如果超出 了自身 调节的有效范围 ，即Ｐｃｃ?＜?Ｐｍｓｆ则 ＂ 血管 ?? 瀑布 ＂ 消失 ，组织的灌注压为ＭＡＰ － ＣＶＰ ?? 在感染性休克的 微 循 环 改变 中 ， 多糖包被损伤占有重要地位 ｔＷ 多 糖包 被是血?? 管内皮细胞的血管腔侧表面覆盖着的 一 层多糖 －蛋 白质复合物 ，可 （＾限制血液的流动?? 和渗出减少 血细胞 、循环大 分子 与内皮细胞表面的接触 ｔＷ ，对内皮细胞具有保护?? 作用 许多研究认为， 多糖包被损伤可 ＾＾＾影响毛细血管的通透性、增强白细胞和血?? ９?? 小板的黏附 促进了分布性休克的病理生理过程 Ｐ０，２１］ ；而氨化可的松可ｗ阻止多糖?? 包被降解多糖 对微循环具有保护作用我们 认为， 由于多糖包被损 伤可导致血管?? 内径增加和内皮细胞活化 所血管、特别是微血管内的流量和压力很可能发生变 ?? 化 ，从而影响微循环的灌注因此，本研究假设 ：在感染性休克时 多糖包被降解多糖?? 通过 影 响 临界闭合压 ，导致血流分布异常和姐织缺氧?? 本研究的第 一 部分通过临床研究 ，证明感 染性休克患者经过初步复苏并达到 ?? ＥＧＤＴ目标时组织缺氧仍 然广 泛存在並且导致死亡率升高 ，而这种组织缺氧可Ｗ ?? 包括微循环灌注不足和细胞缺氧第二部分使用家兔模型 ， 分别给予透明质 酸 酶 降?? 解哆糖包被、脂多糖 （ＬＰＳ ）诱导感 染性休克、氨化可的松保护多糖包被 并通过?? 诱导血流停止测量 Ｐｅｃ和Ｐｍｓｆ，探讨多糖包被降解多糖是否可Ｗ导致临界闭合压的变化 ?? 并进而引起微循环内血流分布的变化，促进感染性休克时的微循环 改变 第Ｈ部分?? 茬第二部分的基础上 ，进 一 步分析了微循环内的血流量和血流分布对组织氧输送的?? 影响 Ｗ及微循环障碍和细胞缺氧之间的差异 。?? 参考文献?? １．?Ａｎｇｕｓ?ＤＧ Ｌｉ打ｄｅ －Ｚｗｉｒｂ ｌｅ?ＷＴ，?Ｕｄｉｃｋｅｒ?Ｊ ｅｔ?ａｌ？臣ｐｉｄｅ打ｌｉｏｌｏｇｙ?ｏｆ?ｓｅｖｅｒｅ?ｓｅｐｓｉｓ?ｉｎ?? ｔｈｅ?Ｕｎｉｔｅｄ?Ｓｔａｔｅｓ ：?ａｎａｌｙｓｉｓ?ｏｆ?ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ?ｏｕｔｃｏｍｅ， ａｎｄ?ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ?ｃｏｓｔｓ?ｏｆ?ｃａｒｅ? ［ ！］．?? Ｃｒｉｔ?Ｃａｒｅ?Ｍｅｄ．?２０ ０Ｕ２９ （７） ：１３０３ － １０． ?? ２ ．?Ｒｉｖｅｒｓ?Ｅ ，?Ｎｇｕｙｅｎ?Ｂ?Ｈａｖ ｓｔａｄ?Ｓ ， ｅｔ?ａｌ．?Ｅａｒｌｙ ?ｇｏａｌ －ｄ ｉｒｅｃ化ｄ?化ｅｒａｐｙ?ｉｎ?１ ：ｈｅ?ｔｒｅａｔｍｅｎｔ?ｏｆ ?? ｓｅｖｅｒｅ?ｓｅｐｓｉｓ?ａｎｄ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ?［Ｊ］ ．?Ｎ?Ｅｎｇｌ?Ｊ?Ｍｅｄ．?２００１ ?；３４５ｙ?９）：?１３６８ － ７７．?? ３．?Ｊｏｎｅｓ?ＡＥＢｒｏｗｎ?ＭＤ，Ｔｒｚｅｃｉａｋ?Ｓｅｔ?ａｌ．?Ｔｈｅ?ｅｆｆｅｃｔ?ｏｆ?ａ?ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ?ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ?? ｓｔｒａｔｅｇｙ?ｏｎ?ｍｏｒｔａｌｉｔｙ?ｉｎ?ｐａｔｉｅｎｔｓ?ｗｉｔｈ?ｓｅｐｓｉｓ：?ａ?ｍｅｔａ －ａｎａ ｌｙｓｉｓ?［Ｊ］ ．?Ｃｒｉｔ?Ｃａｒｅ?Ｍｅｄ．?? ２００８ ；３６（１０） ：２７３４ －９ ．?? ４．?Ｄｅｌｌｉｎｇｅｒ?ＲＰ ，Ｃａｒ ｌｅｔ?ＪＭＭａｓｕｒ?Ｈ，ｅｔ?ａｌ ．?Ｓｕｒｖｉｖｉ打ｇ?Ｓｅｐｓｉｓ?Ｃａｍｐａｉｇｎ?ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ?ｆｏｒ ?? ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ?ｏｆ?ｓｅｖｅｒｅ?ｓｅｐｓｉｓ?ａｎｄ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ?［Ｊ］．?Ｃｒｉｔ?Ｃａｒｅ?Ｍｅｄ ．?? ２００４ ；３２（３） ：８ ５８ － ７３．?? ５．?Ａｎｇｕｓ?ＤＣ ?ｖａｎ?ｄｅｒ?Ｐｏ ｌｌ?Ｔ．?Ｓｅｖｅｒｅ?ｓｅｐｓｉｓ?ａｎｄ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ?［Ｊ］ ，?Ｎ?Ｅｎｇｌ?Ｊ?Ｍｅｄ．?? ２０１３ ；３６９（９） ：８４０ － ５１ ．?? ６ ．?Ｓｐｒｏｎｋ?ＰＥ Ｚａｎｄｓｔｒａ?ＤＦ ， Ｉｎｃｅ?Ｃ．?Ｂｅ打ｃｈ － ｔｏ －ｂｅ ｄｓｉｄｅ?ｒｅｖｉｅｗ ：?ｓｅｐｓｉｓ?ｉｓ?ａ?ｄｉｓｅａｓｅ?ｏｆ?化ｅ?? ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ?［Ｊ］．?Ｃｒｉｔ?Ｃａｒｅ ．?２００ ４ ；８（６） ：４６２ － ８．?? ７．?Ｉｎｃｅ?Ｃ．?Ｔｈｅ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏ打?ｉｓ?ｔｈｅ?ｍｏｔｏｒ?ｏｆ?ｓｅｐｓｉｓ?［Ｊ ］ ．?Ｃｒｉｔ?Ｃａｒｅ．?２０ ０５；９?Ｓｕｐｐｌ?? ４：Ｓ１３ －９ ．?? ８．?Ｖｅｒｄａｎｔ?ＣＬＤｅ?Ｂａ ｃｋｅｒ?Ｄ，?Ｂｒｕｈｎ?Ａ ｅｔ?ａｌ．?Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ?ｏｆ?ｓｕｂｌｉ打ｇｕａｌ?ａｎｄ?ｇｕｔ?ｍｕｃｏｓａｌ?? ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ?ｉｎ?ｓｅｐｓｉｓ：?ａ?ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ?ａｎａｌｙｓｉｓ?口］．?Ｃｒｉｔ?Ｃａｒｅ?Ｍｅｄ． ?? １０?? ２００ ９ ； ３７ （ １１ ） ：２８７５ － ８１．?? ９ ．?Ｈｅｒｎａｎｄｅｚ?Ｇ，?Ｂｏｅｒｍａ?ＥＣ?Ｄｕｂｉｎ?Ａ，?ｅｔ?ａｌ ．?Ｓｅｖｅｒｅ?ａｂｎｏｒｍａｌ ｉｔｉｅｓ?ｉｎ?ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ?? ｐｅｒｆｕｓｅｄ?ｖｅｓ ｓｅ ｌ?ｄｅ打ｓｉｔｙ?ａｒｅ?ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ?ｔｏ?ｏｒｇａｎ?ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓ?ａｎｄ?ｍｏｒｔａｌｉｔｙ?ａｎｄ?ｃａｎ?ｂｅ?? ｐｒｅｄ ｉｃｔｅｄ?ｂｙ?ｈｙｐｅｒｌａｃｔａｔｅｍｉａ?ａｎｄ?ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ?ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ?ｉｎ?ｓｅｐｔｉｃ?ｓｈｏｃｋ?? ｐａｔ ｉｅｎｔｓ?［Ｊ］ ．?Ｊ?Ｃｒｉｔ?Ｃａｒｅ ．?２０１３ ；２８（４） ：５３８．ｅ９ － １４．?? １０ ．?Ｔｒｚｅｃｉａｋ?ＳＣｉｎｅｌ?Ｉ，?Ｐｈｉｌｌｉｐ?Ｄｅｌｌ ｉｎｇｅｒ?民 ｅｔ?ａｌ．民ｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｎｇ?１：ｈｅ?ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ?ｉｎ?? ｓｅｐｓｉｓ：?ｔｈｅ?ｃｅ打ｔｒａｌ?ｒｏｌｅ?ｏｆ?ｎｉｔｒｉｃ?ｏｘｉｄｅ ， ｅｍｅｒｇｉｎｇ?ｃｏｎｃｅｐｔｓ?ｆｏｒ?ｎｏｖｅｌ?ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ａｎｄ ?? ｃｈａｌｌｅ打ｇｅｓ?ｆｂｒ?ｃｌｉｎｉｃａｌ?ｔｒｉａｌｓ?口］ ．?Ａｃａｄ?Ｅｍｅｉ ＊ ｇ?Ｍｅｄ ．?２００８ ；１５（５） ：３９９ －４ １３．?? １ １．?Ｆｏｗｌｅｒ?ＮＯ．?Ｌａｗ?ｏｆ?Ｌａｐｌａｃｅ?Ｕ］．ＮＥｎｇｌ ＪＭｅｄ． ｌ９７１ ；２８５（１９） ：１０８７ －８ ．?? １２．?Ｂｕｒｔｏｎ?ＡＣ．?Ｏｎ?化ｅ?ｐｈｙｓｉｃａｌ?ｅｑｕｉ ｌｉｂｒｉｕｍ?ｏｆ?ｓｍａｌ ｌ?ｂｌｏｏｄ?ｖｅｓ ｓｅｌｓ?［Ｊ］．?Ａｍ?Ｊ?Ｐｈｙｓｉｏｌ．?? １９５１ ?； １６４ （２） ：３ １９ －２ ９ ．?? １３．?Ｋｏｔｔｅｎｂｅｒｇ －Ａｓ ｓｅｎｍａｃｈｅｒ ?Ｅ，Ａｌｅｋｓｉｃ?ＩＥｃｋｈｏｌｔ?Ｍ，?ｅｔ?ａｌ．?Ｃｒｉｔｉｃａｌ?ｃｌｏｓｉ打ｇ?ｐｒｅｓｓｕｒｅ?ａｓ?? ｔｈｅ?ａｒｔｅｒｉａｌ?ｄｏｗｎｓｔｒｅａｍ?ｐｒｅｓ ｓｕｒｅ?ｗｉｔｈ?ｔｈｅ?ｈｅａｒｔ?ｂｅａｔｉｎｇ?ａｎｄ?ｄｕｒｉｎｇ ?ｃ ｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ?ａｒｒｅｓｔ?? ［Ｊ］ ．?Ａｎｅｓ也ｅｓｉｏｌｏｇｙ．?２００ ９ ； １１０口 ） ：３７０ －９ ．?? １４．?Ｇｕｙｔｏ打?ＡＣ．?Ｄｅｈｒｍｉｎａｔｉｏｎ?ｏｆ?ｃａｒｄｉａｃ?ｏ山ｐｕｔ?ｂｙ?ｅｑｕａｔｉｎｇ?ｖｅｎｏｕｓ?ｒｅｔｕｒｎ?ｃｕｒｖｅｓ?ｗｉ也?? ｃａｒｄｉａ ｃ?ｒｅｓｐｏ打ｓｅ?ｃｕｒｖｅｓ? ［ Ｊ ］ ．?Ｐｈｙ