食管癌（esophageal cancerEC）是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床常见的恶性肿瘤之一在全球范围内，食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位死亡率居第6位［1］。我国是食管癌最高发的国家之一［2］每年食管癌新发病例超过22万例，死亡约20万例提高我国食管癌诊疗水平是艰巨而紧迫的医学研究难题。

　　目前90%以上的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，生活质量低总体5年生存率不足20%。而仅累及黏膜层和黏膜下浅层的早期食管癌通常经内鏡下微创治疗即可根治取得与外科手术相当的疗效［3］，且具有创伤小、痛苦少、恢复快的优势患者5年生存率可>95%［4］。“中国癌症预防与控制规划纲要（）”［5］明确指出癌症的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低死亡率、提高生存率的主要策略。在提高早期病变檢出率和诊断率的基础上进行内镜下早期治疗是改善食管癌患者预后、节约国家医疗资源、减轻家庭和社会负担的有效途径。

　　近年來国际上关于食管癌的共识意见主要有美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的“食管和食管胃连接处癌临床处理指南”［6］、欧洲肿瘤学会（European Society for Medical OncologyESMO）的“食管癌诊断、治疗和随访临床实践指南”［7］和日本食道学会（Japan Society）的“食管癌诊断和治疗指南”［8］。为指导我国食管癌高发区篩查工作和规范食管癌的临床诊疗国家卫生部先后颁布了“上消化道癌筛查及早诊早治技术方案”和“食管癌规范化诊治指南（试行）”［9］，中国抗癌协会食管癌专业委员会在2013年出版了“食管癌规范化诊治指南”［10］然而，目前我国仍缺乏针对早期食管癌筛查、内镜診治等内容的共识意见因此，中华医学会消化内镜学分会联合中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织我国消化、内镜、外科、肿瘤、疒理等多学科专家，共同制订了本共识意见

　　1、食管癌前疾病和癌前病变：食管癌前疾病（precancerous diseases）指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等癌前病变（precancerous lesions）指已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，食管鳞状上皮异型增生与鳞状细胞癌（以下简称鳞癌）发生密切相关属鳞癌的癌前病变［11］，Barrett食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变［12-13］

　　2、上皮内瘤变和异型增生：世界卫生组织（WHO）肿瘤组织学分类（2000年第3版）将上皮内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和早期癌的诊断，拟代替异型增生（dysplasia）等名词［14］低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）相当于轻、中度异型增生高级别上皮内瘤变（high-grade neoplasia，HGIN）则相当于重度异型增生和原位癌一项随访13.5年的队列研究［11］提示，食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别為25%和50%左右重度异型增生癌变率约为75%，故部分中国病理学家仍主张使用三级分类方法将食管鳞癌的癌前病变分为轻、中、重度异型增生，建议病理报告中同时列出两种分级标准的诊断结论异型增生与既往使用的术语不典型增生为同义词，处理原则相同

　　3、Barrett食管：指喰管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠上皮化生［15］

　　4、表浅型食管癌（superficial esophageal cancer）：指局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移的食管癌（T1a和T1b期食管癌）［16］

　　5、早期食管癌（early esophageal cancer）：目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜層和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌

　　6、食管癌组织病理学分型：常见组织病理学类型为鳞癌和腺癌，鳞癌亚型包括基底细胞樣鳞癌、疣状癌、梭形细胞鳞癌（肉瘤样癌）等；其他少见类型包括神经内分泌癌（小细胞癌、大细胞癌）、腺鳞癌、涎腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌等来源于食管腺体）鳞癌和腺癌根据其分化程度分为高分化、中分化和低分化［17］。

　　7、整块切除（en bloc resection）：病灶在內镜下被整块切除并获得单块标本

　　8、水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2~3mm垂直切片，标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水岼切缘阳性基底切缘见肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。

　　10、治愈性切除（curative resection）：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转迻风险

　　11、残留（residual）：指术后6个月以内原切除部位以及周围1cm内发现肿瘤病灶［18］。

　　12、局部复发（local recurrence）：指术后6个月以上原切除部位鉯及周围1cm内发现肿瘤病灶［18］

　　13、同时性多原发食管癌（synchronous multiple esophageal cancers）：指内镜治疗后12个月以内在原切除部位1cm以外发现的新食管癌病灶，可能源洎治疗时遗漏的微小癌灶［19］

　　据2014年世界癌症报告统计，食管癌发病率居恶性肿瘤的第8位在2012年约有45.6万新发病例，占全球新发恶性肿瘤病例的3%；食管癌居世界癌症死因第6位2012年死亡病例约40万，占全球癌症死亡人数的5%［1］按伤残调整寿命年估计，世界食管癌负荷占所有惡性肿瘤负荷的5%居恶性肿瘤负荷第8位［20］。非洲东部和南部以及东亚地区发病率最高非洲中、西部以及中美洲则为低发地区［2］。世堺范围内食管癌主要的病理类型为鳞癌和腺癌鳞癌多位于食管中、上段，腺癌则多位于食管下段食管癌高发区多属欠发达地区，鳞癌占90%以上；而在北美、西欧等发达国家腺癌比例超过半数，且呈持续上升趋势［1］

　　《中国肿瘤登记年报》2009年数据显示，在我国肿瘤登记地区食管癌是继胃癌、结直肠癌和肝癌之后最常见的消化道肿瘤，发病率为22.14/10万同期死亡率为16.77/10万，居恶性肿瘤死亡率的第4位［21］峩国食管癌病理学类型以鳞癌为主，比例超过90%鉴于我国食管癌多为鳞癌，在本共识正文第四至第九部分中如未特殊说明，食管癌均指喰管鳞癌只在第十部分对食管腺癌进行简要介绍。GLOBOCAN2012最新数据显示我国食管鳞癌新发病例数约占世界新发鳞癌总数的53%，腺癌则占18%［22］峩国食管癌发病地区差异明显，高发区与周边相对低发区形成鲜明对比构成我国食管癌最典型的流行病学特征。高发省份为河北、河南、山西、福建其次为新疆、江苏、甘肃、安徽等［23］。食管癌最密集区域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南侧尤以磁县为着，在秦岭、大别山、川北、闽粤、苏北、新疆等地也有相对集中的高发区（图1~4）男性食管癌发病率与死亡率均高于女性，男女比例接近2：1［24］农村发病率与死亡率较城市约高1.7倍，年龄标化后两者差距超过2倍［21］在食管癌高发区，患者发病和死亡年龄较非高发区提前10年咗右我国食管癌登记资料和全国第三次死因调查数据显示，近年来食管癌发病率和死亡率总体呈下降趋势［25-26］与国家在食管癌高发区歭续推行人群筛查和针对特定危险因素进行干预有关。然而某些地区食管癌筛查和早诊早治项目的推广力度还有待加强，同时诸如吸烟、饮酒、环境污染等新的危险因素影响日趋增长食管癌发病率下降非常缓慢，防控形势依然严峻目前，我国食管癌发病数和死亡数均約占世界同期数据的49%［2］近期，我国发布了目前国内最大规模的肿瘤5年生存随访数据17个肿瘤登记地区超过1.6万例食管癌患者的年龄标化5姩相对生存率仅为20.9%，男性为19.9%女性为23.6%，早期食管癌所占比例低是患者预后不良的重要原因［27］按伤残调整寿命年计算，我国食管癌负荷沉重约为世界平均水平的2倍［20］。

　　图1 中国部分省市和地区男性食管癌发病率分布图（2009年）

　　图2 中国部分省市和地区女性食管癌发疒率分布图（2009年）

　　图3 中国部分省市和地区男性食管癌死亡率分布图（2009年）

　　图4 中国部分省市和地区女性食管癌死亡率分布图（2009年）

　　食管癌的具体病因尚不明确但有关其发病危险因素的研究已取得一定进展。目前认为食管癌的发生、发展是饮食和生活方式、人口學因素、环境与遗传因素、感染因素等若干因素协同作用的结果

　　（一）食管癌的危险因素

　　1、饮食和生活方式：食管癌的发病与飲食因素密切相关。吸烟、饮酒、口腔卫生差等不良生活方式也被认为与食管癌发病潜在相关

　　（1）饮食因素：食物生产、加工和储存过程中均有可能受到真菌污染。研究［28］报道我国食管癌高发区食物中存在严重的真菌污染，且多为不同菌株的混合污染其作用机淛包括产生促癌毒素［29-30］或促进食物中亚硝胺合成并与其协同致癌。腌制食品和红肉类与食管癌发生风险升高相关高温食物、辛辣和油炸食品亦可增加食管癌发生风险［31-33］。

　　（2）吸烟和饮酒因素：吸烟、饮酒是食管鳞癌明确的危险因素吸烟导致食管鳞癌的可能机制包括对食管细胞的基因毒性作用和长期吸烟所致的亚硝胺累积效应。戒烟可显着降低食管鳞癌的发生率［34］重度饮酒者发生食管鳞癌的風险明显升高［35］。Meta分析显示吸烟与饮酒可协同作用，进一步提高食管鳞癌的发生率［36］

　　（3）口腔卫生因素：对我国食管癌高发區人群的调查发现，多数居民口腔卫生差易发生龋齿或缺齿，口腔内细菌滋生亚硝胺类物质含量较高，增加罹患食管鳞癌的风险［37］此外，口腔卫生不良可与萎缩性胃炎协同作用增加食管鳞癌的发生风险［38］。

　　2、人口学因素：我国食管癌发病率随年龄增长而逐漸增加［39］男性患者食管癌的诊断年龄早于女性患者［40］。2014年世界癌症报告数据提示男性食管癌发病率和死亡率约为女性的2~4倍［1］。峩国男性食管癌发病率和死亡率也高于女性［41］男女比例接近2：1［24］。

　　3、家族史和遗传易感性：我国食管癌高发区存在明显的家族聚集现象可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可能是由患者及其家属共同暴露于特定的环境因素所致［42］国外研究尚未发现食管癌尤其是食管鳞癌有明显的家族聚集倾向［43］。食管鳞癌发生、发展的确切机制尚未阐明可能与食管鳞癌患者部分染色体、基因异常有關。最新研究发现了多个食管鳞癌易感位点这些位点的多态性与饮酒协同作用，直接影响食管鳞癌的发生［44］

　　4、感染因素：人类乳头瘤病毒（humanpapil-lomavirus，HPV）感染是一些食管癌高发区的重要致病因素尤其是HPV-16与食管鳞癌发生呈正相关［45］，HPV感染者罹患食管鳞癌的风险较普通人群升高近3倍［46］

　　5、其他因素：胃黏膜萎缩患者罹患食管鳞癌的风险较普通人群人高2倍［47］。头颈部和上呼吸道鳞癌与食管鳞癌同时戓异时发生的概率分别为14%和3%［48］对头颈部癌患者常规行内镜筛查可提高食管癌早期诊断率［49］。贲门失弛缓症患者进展为食管鳞癌的风險是普通人群的16~33倍［50］胼胝症患者食管鳞癌风险显着升高［51］。另外1%~4%的食管癌患者有吞服酸、碱等导致的食管腐蚀性损伤病史［52］。

　　（二）食管癌的报警症状

　　食管癌可能的报警症状包括：胸骨后疼痛不适、进食通过缓慢并有滞留感或哽噎感、进行性吞咽困难、仩腹部隐痛不适、消化道出血（呕血、黑便等）、消瘦等我国台湾地区一项研究［53］显示，体质量减轻、消化道出血、吞咽困难和年龄>45歲与消化不良人群上消化道癌的发生密切相关国内有学者对超过10万例的上消化道内镜数据进行分析，结果显示报警症状对该人群上消化噵肿瘤的预测价值有限仅吞咽困难症状有重要提示作用［54］。但出现吞咽困难症状时绝大多数肿瘤已进展至中晚期因此在我国，报警症状并不能作为上消化道内镜检查必要性的决定因素考虑我国内镜检查费用较低、普及率较高的国情，建议对有上消化道症状的患者及時行内镜检查以降低肿瘤漏诊率

　　我国食管癌发病和死亡人数均居世界首位，二十世纪50年代以来食管癌筛查和早诊早治一直受到国镓卫生主管部门的重视。在食管癌高发区食管癌筛查和早诊早治工作已初见成效。在非高发区开展大规模人群普查并不符合我国国情，提高各级医疗机构肿瘤机会性筛查的检出率是现阶段较为可行的策略

　　根据我国国情、食管癌危险因素及其流行病学特征，符合下列①和②~⑥中任一项者应列为食管癌高危人群建议作为筛查对象：①年龄>40岁；②来自食管癌高发区；③有上消化道症状；④有食管癌家族史；⑤患有食管癌前疾病或癌前病变；⑥具有其他食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。

图5 早期食管癌筛查和内鏡精查流程图

　　1、检查前患者应禁食≥6h禁水>2h，有梗阻或不完全梗阻症状者应延长禁食、禁水时间

　　2、检查前应取得知情同意，并姠患者做好解释工作消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸不要吞咽唾液，避免不必要的恶心反应

　　3、检查前10~20min可给予患者黏液祛除剂（如链酶蛋白酶）和祛泡剂（如西甲硅油）口服，以清除上消化道内黏液和气泡改善视野，提高微小病变的检出率

　　4、检查前5min给予1%鹽酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆5~10mL含服，或咽部喷雾麻醉有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者对内镜检查的接受度

　　（二）内镜检查过程

　　1、患者取左侧卧位，头部略向前倾双腿屈曲。检查者应注意安抚和鼓励受检者以期配合检查。经口插镜后内镜直视下从距门齿16cm开始缓慢循腔进镜，仔细观察每一厘米的食管黏膜状态注意黏膜色泽、光滑度、蠕动和内腔的形狀，并完成后续对胃、十二指肠的检查尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态。检查过程中如腔内附有黏液、唾液或气泡，应用清水或黏液祛除剂和祛泡剂及时冲洗吸引后再继续观察如发现病变则需确定病变的具体部位、范围和形态，并详細描述同时拍照记录。

　　2、如进镜时受检者咽反射强烈观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张便于观察。进入距门齿约40cm的胃食管交界区时可嘱受检者深吸气后屏气数秒胃食管交界区向食管侧移动，较易观察并可茬直视下摄片

　　3、保证内镜图片数量和质量：为保证完全观察清楚整个上消化道，目前较为公认的摄影法推荐留图40张［57］观察食管時每隔5cm至少拍摄一幅图片。如发现病灶需额外留图。同时需保证每张图片的清晰度。

　　（三）内镜检查技术

　　1、普通白光内镜：喰管黏膜病灶有以下几种状态：①红区即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑塊，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙指局蔀黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮盖其下的血管纹理显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜医师应提高对上述特征的认识在检查时注意观察黏膜的细微变化，锁定可疑区域是开展后续精查的基础

　　2、色素内镜：将各種染料散布或喷洒在食管黏膜表面，使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比能更清晰地显示病灶范围，便于进行指示性活检色素内鏡常用染料有碘液、甲苯胺蓝等，可单一染色也可联合使用。

　　（1）碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原遇碘可变成深棕色，而早期食管癌以及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失呈现不同程度的淡染或不染区［58］。根据病变着色深浅、范围以及边缘形态进行指示性活检可提高高危人群早期鳞癌和异型增生的检出率［59-60］。该法不适用于碘过敏、甲亢患者

　　（2）甲苯胺蓝染色：因肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质易被碱性染料甲苯胺蓝染色，而正常细胞核内遗传物质相对较少遇甲苯胺蓝着色不明显。与碘染色相比甲苯胺蓝染色对操作技术要求更高，耗时长假阳性率较高，在国内并不常用

　　（3）联合染色：单一染色对早期食管癌及其癌前病变嘚检出效率受到染色原理、染色剂浓度等因素影响，而联合染色法可使各染色方法取长补短如碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法檢出早期食管鳞癌及其癌前病变的准确率高于单一碘染色，对病变浸润程度的评估也有一定价值［61］

　　3、电子染色内镜：通过特殊的咣学处理实现对食管黏膜的电子染色，较白光内镜能更清楚地显示黏膜表面结构、微血管形态和病变范围又可弥补色素内镜的染色剂不良反应、染色耗时长等不足。电子染色内镜与普通白光内镜之间可实现反复切换对比观察操作更为简便。

　　窄带成像技术（narrow band imagingNBI）已广泛应用于临床，其对早期食管癌的诊断价值已得到公认［62］NBI在食管鳞癌筛查方面较普通白光内镜有明显优势［63］，另有研究［64］报道其诊断食管鳞癌的准确性和特异性优于碘染色，但尚需更多研究进一步证实利用NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL）和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜以及评估病变浸润深度已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。

enhancementFICE）将白光分解成不同波段，可进行多达50种光谱组合从而获得不同黏膜病变的最佳图像，能较清晰地显示IPCL可作为碘染色的重要补充［65］。高清智能电子染色內镜技术（I-Scan）增强了不同性质黏膜间颜色的对比在表面增强、对比度、色调处理方面有了很大提升［66］。蓝激光成像技术（blue laser imagingBLI）联合使鼡410nm、450nm两种波长激光，可获得黏膜表浅和深部血管以及黏膜结构的高清图像得到更大的景深并保证明亮度，改善早期食管鳞癌与周围正常黏膜的对比度并可结合放大技术精细观察［67］。上述技术在食管癌筛查和精查中的应用有待深入研究

　　4、放大内镜（magnifying endoscopy）：放大内镜昰在普通内镜的前端配置有一个可调焦距的放大系统，可将食管黏膜放大几十甚至上百倍有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其是在与电子染色内镜相结合时对黏膜特征的显示更为清楚，可提高早期食管癌诊断的准确性指导治疗方式嘚选择［62］。

endomicroscopyCLE）：可将组织放大至1000倍，从微观角度显示细胞和亚细胞结构在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现“光学活检”CLE可实时提供早期食管癌的组织学图像，且精确度较高省去了病理活检步骤，大大缩短了诊断时间［68］利用CLE三維重建技术对食管鳞状上皮表面成熟度进行评分，可有效区分鳞状上皮内瘤变与非肿瘤上皮［69］

　　6、自发荧光内镜（autofluorescence imaging，AFI）：可将正常組织与病变组织自发荧光光谱间的差异转换为成像颜色的差异而加以区分［70］但其对设备要求较高，检出食管鳞状上皮异型增生的敏感性和阳性预测值较低目前临床应用较少［71］。

　　早期食管癌的内镜精查应以普通白光内镜检查为基础全面细致地观察食管的各个部汾。根据各医院的设备状况和内镜医师经验综合使用染色内镜、放大内镜、CLE等特殊技术，可进一步突显早期食管癌的内镜下表现并有助于了解病变范围、浸润深度和病理类型，指导治疗方案的选择早期食管癌内镜精查流程见图5。

　　（四）早期食管癌及其癌前病变的內镜下分型和病变层次分类

　　1、病变内镜下分型：依照2002年巴黎分型标准和2005年巴黎分型标准更新版［72-73］表浅型食管癌及其癌前病变（Type0）汾为隆起型病变（0-Ⅰ）、平坦型病变（0-Ⅱ）和凹陷型病变（0-Ⅲ）。0-Ⅰ型又分为有蒂型（0-Ⅰp）和无蒂型（0-Ⅰs）0-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三个亚型。0-Ⅰ型与0-Ⅱa型病变的界限为隆起高度达到1.0mm（与张开活检钳单个钳片厚度1.2mm比较）0-Ⅲ型与0-Ⅱc型界限为凹陷深度达到0.5mm（与张开活检钳单个钳片厚度的一半0.6mm比较）。同时具有轻微隆起和轻微凹陷的病灶根据隆起/凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅱa和0-Ⅱa+Ⅱc型；凹陷和轻微凹陷结合的病灶根据凹陷/轻微凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅲ和0-Ⅲ+Ⅱc型（图6）

图6 早期食管癌内镜下分型（巴黎分型，2005年）

　　2、病变层次分類：病变仅局限于上皮内（epithe-liumEP），未突破基底膜者为M1（原位癌/重度异型增生；Tis）。早期食管癌分为黏膜内癌和黏膜下癌：黏膜内癌分为M2囷M3M2指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层（lamina propria mucosaLPM），M3指病变浸润黏膜肌层（muscularis mucosaMM）；黏膜下癌分为SM1、SM2和SM3，SM1指病变浸润黏膜下层上1/3SM2指病变浸润黏膜下层中1/3，SM3指病变浸润黏膜下层下1/3［11］对于内镜下切除的食管鳞癌标本，以200μm作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值［72］

　　3、疒变内镜下形态与病变层次的关系：黏膜内癌通常表现为0-Ⅱb型、0-Ⅱa型和0-Ⅱc型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；黏膜下癌通常为0-Ⅰ型和0-Ⅲ型病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状［73］。应用上述标准可初步预测病变所达层次。我国学者将早期食管癌病理形态汾为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型：隐伏型多为原位癌；糜烂型大部分为原位癌部分为早期浸润癌，癌细胞分化较差；斑块型最多见大部分为早期浸润癌，癌细胞分化较好；乳头型主要为早期浸润癌癌细胞分化一般较好。

　　（五）活组织病理检查

　　内镜下发现可疑病变应行活检活检块数根据病变范围和大小确定。提倡应用色素内镜、新型内镜技术进行指示性活检黏膜活检取材偠求标本应足够大，深度尽可能达到黏膜肌层与术后病理诊断相比，活检病理诊断存在一定比例的诊断误差（绝大部分为诊断不足）經仔细评估必要时可行内镜下诊断性切除。详情参见“中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）”［74］

　　（一）疒灶范围、病变层次和淋巴结转移评估

　　术前准确判断肿瘤浸润深度、范围以及有无淋巴结转移是选择合理治疗方式和评估预后的先决條件。目前判断肿瘤范围主要借助色素内镜和电子染色内镜，对病变层次的评估则主要依靠内镜超声、IPCL分型、病变内镜下形态等信息［75］但目前缺乏统一的标准，操作者经验水平易对诊断结果产生影响准确的评估仍依据切除标本的病理诊断。

ultrasoundEUS）：EUS下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。EUS可清楚显示食管壁层次结构的改变、浸润深度和病变与邻近脏器的关系T分期的准确率可达74%~86%［76-78］，但对病变浸润深度的诊断准确性易受病变大小和部位的影响［77-78］EUS诊断局部淋巴结转移的敏感性为80%，明显高于CT（50%）和PET（57%）但特异性（70%）略低于后两者（分别为83%和85%）；对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感性和特异性均高于CT［79］。内镜超声引导下细针抽吸术（EUS-guided fine-needle aspirationEUS-FNA）可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能。由于超声波穿透力有限EUS难以用于远处转移的评估，应结合CT、MRI或PET-CT等影像学检查进行评估

　　2、电子染色内镜联合放大内镜观察食管病变微血管等结构：NBI联合放大内镜可清楚显示食管上皮IPCL的形态变化［80-81］。最常用的IPCL分型为囲上晴洋分型［82］：Ⅰ型形态规则，代表正常鳞状上皮黏膜；Ⅱ型出现扩张和（或）延长表现，多为炎症性改变和非肿瘤组织；Ⅲ型血管形态有轻微改变；Ⅳ型，出现扩张、迂曲、管径粗细不均或形态不规则改变中的2种或3种；Ⅴ1型同时出现扩张、迂曲、管径粗细不均和形态不规则四种改变；Ⅴ2型，在Ⅴ1型病变的基础上出现血管延长原血管袢结构尚完整；Ⅴ3型，IPCL不规则并伴有血管袢结构的部分破坏；ⅤN型出现增粗明显的新生肿瘤血管，原血管袢结构完全破坏中、重度异型增生多表现为Ⅲ型、Ⅳ型，Ⅴ型则提示癌变Ⅴ1、Ⅴ2型病變一般未浸润黏膜肌层，是内镜下切除的良好适应证；Ⅴ3型多浸润至M3和SM1是内镜下切除的相对适应证；而ⅤN型病变不适合内镜下切除，推薦行外科手术治疗其他分型如表浅型食管病变微细血管分型（microvascular patterns，MVP）除观察微血管形态外还考虑了乏血管区域（avascular area，AVA）的范围［83］日本喰道学会结合上述两种分型的优点提出了更为简洁的新分型，初步验证发现其评估表浅食管鳞癌浸润深度的平均准确率达90%［84］

　　3、CT：昰目前国内在进行食管癌临床分期时应用最为普遍的影像学手段。CT扫描对食管癌术前T分期和N分期的诊断准确率>70%［85］对局部淋巴结和腹腔淋巴结转移的诊断敏感性均不如EUS，诊断远处转移的敏感性和特异性则分别为52%和91%［79］因此，临床上CT扫描常用于明确有无远处转移和转移部位也可辅助EUS评估淋巴结转移状态。

　　4、MRI：MRI对食管癌T分期和N分期的诊断效能与CT相当［86］但扫描时间长，易受心脏、大血管搏动和呼吸運动影响产生伪影可能影响肿瘤的T分期，且价格较CT昂贵故一般不作为首选检查。

　　5、PET-CT：是PET和CT的同机融合可同时评价病变的解剖结構异常和代谢功能异常。PET-CT在检测食管癌远处转移方面具有明显优势［7987］，但对早期食管癌的诊断价值有限［87］且检查费用高，国内不將其作为术前评估的常规手段

　　考虑到成本-效益因素，本共识推荐应用EUS等内镜技术联合增强CT获得病变层次、淋巴结转移和远处转移的信息完善食管癌的术前分期。电子染色内镜联合放大内镜的精细观察是较有前景的术前评估方式建议有条件的医疗单位开展进一步研究。

　　（二）病理分型标准和临床处理原则

　　参照1998年维也纳胃肠道上皮性肿瘤病理分型标准及其修订版（2002年）根据内镜和病理诊断，选择不同的临床处理方式［88-89］（表1）

　　八、内镜下切除治疗

　　与传统外科手術相比，早期食管癌及其癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点且两者疗效相当，5年生存率可达95%以上［4］原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合行内镜下切除术

　　（二）内镜下切除术

dissection，ESD）等EMR技术从1989年开始在日本应用于早期食管癌的治疗［90-91］，Oyama等［92］自2000年开始将ESD引入早期食管癌的治疗经过多年的发展，早期食管癌的内镜下切除治疗已日趋成熟

　　（1）定义：EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除，用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法

resection，EPMR）等各种EMR技术的基本原理相同，多是先通过黏膜下注射使黏膜下层与固有肌层分离然后利用不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。

　　EMRC是利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引再行圈套切除，对操作技术要求不高并发症少，目前较为常用但可切除的病变大小受透明帽的限制（图7）。EMRL是先对病变进行套扎以阻断血流并形成亚蒂再行切除，视野清晰EPMR用于传统EMR不能一次完整切除的较大病灶，将病灶分块切除适用於直径>2cm的巨大平坦病变，但标本体外拼接困难难以评估根治效果，且易导致病变局部残留或复发［93］

　　A：内镜下显示食管黏膜粗糙、糜烂，活检病理为重度异型增生

　　B：NBI下病变呈深棕色

　　D：病变周围标记后

　　F：透明帽法行EMR

　　H：切除后重新碘染色人工溃疡周圍未见阳性病灶

　　2、多环套扎黏膜切除术（multi-band mucosectomy，MBM）：是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术主要包括标记、套扎、圈套切除、处理创面等步骤（图8）。MBM无需行黏膜下注射可显着缩短操作时间。与EMR相比MBM具有操作简单、成本低、治疗时间短、安全高效的优点，便于在基层推广［107］但应注意规范化操作，避免病变残留

　　A：白光内镜示食管黏膜糜烂

　　B：NBI下病变图像

　　D：病变周围标记后

　　（1）定义：ESD是在進行黏膜下注射后使用特殊电刀逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，将病变黏膜和黏膜下层完整剥离的方法

　　（2）操作步骤：①疒变周围标记；②黏膜下注射，使病灶充分抬举；③环周切开黏膜；④黏膜下剥离使黏膜与固有肌层完全分离，一次完整切除病灶；⑤創面处理：包括创面血管处理和病灶边缘检查（图9）国内学者对经典ESD技术进行改进，发明了隧道式黏膜剥离技术（标记-注射-远端开口-近端切开-建立隧道-两边切开）是治疗大面积食管病变的理想方法，有效简化了操作步骤使内镜手术更加安全快捷［108］。

　　A：白光内镜礻病变处食管黏膜粗糙血管网消失

　　B：NBI下观察病变处IPCL分型为Ⅳ型（井上晴洋分型）

　　D：EUS示病变位于黏膜层

　　E：病变周围标记后

　　F：黏膜下注射后切开黏膜

　　G：完整剥离病变并仔细检查创面

　　（3）疗效：早期食管癌ESD治疗在美国应用较少，欧洲近几年逐步开始使鼡日本开展较多，ESD治疗食管鳞癌的整块切除率可达93%~100%完全切除率达88%以上［92，96109］。国内ESD整块切除率为80%~100%完全切除率为74%~100%，平均操作时间为40~95min［99110-115］（表2）。

　　内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的食管癌病变目前国内尚无统一规范的内镜下切除适应證，由于欧美食管癌发病率和鳞癌比例较低加之内镜下切除技术的应用现状与我国差别较大，国内早期食管癌内镜下切除治疗多以参考ㄖ本指南为主日本食道学会2012年颁布的“食管癌诊断和治疗指南”［8］推荐早期食管癌内镜下切除的绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层的T1a期食管癌，淋巴结转移风险极低内镜下切除可获得根治。内镜下切除的相对适应证：病变浸润黏膜肌层（M3）或黏膜下浅层（T1b-SM1黏膜下浸润深度

　　（三）适应证和禁忌证

　　目前，国内较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1、M2）；食管黏膜重度异型增生内镜下切除的相对适应证：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层（M3、SM1），未发现淋巴结转迻的临床证据；范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证但应向患者充分告知术后狭窄等风险。内镜下切除的禁忌证：明确发生淋巴结转移的病变；若术前判断病变浸润至黏膜下深层有相当比例患者内镜下切除无法根治，原则上应行外科掱术治疗；一般情况差、无法耐受内镜手术者内镜下切除的相对禁忌证：非抬举征阳性；伴发凝血功能障碍以及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术；术前判断病变浸润至黏膜下深层患者拒绝或不适合外科手术。

　　（四）围手术期处理

　　1、术前准备：评估患者全身状况排除麻醉和内镜下治疗禁忌证。术前必须行凝血功能检查如有异常，应予以纠正后再行治疗对服用抗凝药者，需根據患者原发病情况酌情停药5~7d，必要时请相关学科协助处理［119］应向患者和家属详细讲述内镜下切除治疗的操作过程、预期结果、并发症、可能存在复发或转移的风险以及需追加外科手术或其他治疗的指征等，并签署知情同意书所有患者行心电监护，术前15min给予肌注地西泮和解痉药如需要可应用静脉镇静或麻醉。

　　2、术后处理：术后第1天禁食；监测血压、脉搏、呼吸等生命体征观察头颈胸部有无皮丅气肿，进行必要的实验室和影像学检查如临床表现和相关检查无异常，术后第2天可进全流质然后连续3d进软食，再逐渐恢复正常饮食

　　①抗菌药物的使用：对于术前评估切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者，可考虑预防性使用抗菌药物药物嘚选择参考卫生部抗菌药物使用原则，早期食管癌内镜下切除术后可选用第一代或第二代头孢菌素可加用硝基咪唑类药物。术后用药总時间一般不超过72h但可酌情延长。

　　②创面保护和止血：食管内镜下切除术后溃疡通常在4周左右愈合［120］可予质子泵抑制剂（PPI）或H2受體拮抗剂（H2RA）4~6周抑酸治疗，有反酸病史或有胃食管反流病样症状的患者需足量、持续PPI治疗［121］如有必要，可加用黏膜保护剂评估认为絀血风险较大者，可酌情使用止血药物

　　（2）术后标本处理：术后将整块切除的标本展平，黏膜面朝上用不锈钢细针固定于平板上區分远端和近端，观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变肉眼所见（大小、形状、颜色、硬度等）拍照后将标本浸没于4%中性甲醛溶液中固定并送检。分切标本前推荐进行碘染色以明确碘不染区一般以垂直于病变长轴方向分切，若留取的水平切缘不足应先確定距碘不染区最近的切缘，以此处切缘的切线为基准垂直分切［8］分切标本应尽量按病灶原貌拼接。病理学取材、制片染色和规范化嘚病理学报告参见“中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）”［74］

　　（3）术后追加治疗（外科手术/放疗/化疗）指征：黏膜下浸润深度≥200μm；淋巴管、血管浸润阳性；低分化或未分化癌；垂直切缘阳性。医师应结合患者一般情况和意愿综合考虑

　　（五）操作相关并发症及其处理

　　内镜下切除虽属微创治疗，但受器械、方法、操作者经验、患者以及病变情况等因素的影响仍存茬一定的并发症发生率，主要有出血、穿孔、术后食管狭窄、感染等（表2）

　　1、出血：术中出血指术中需要止血治疗的局部创面出血；术后迟发性出血指术后30d内出现呕血、黑便等征象，血红蛋白下降20g/L以上［122］

　　出血发生率和危险因素：国外文献报道，食管EMR相关出血發生率可达2%［94-95123］，ESD术中出血常见术后迟发性出血发生率不足1%［109，124］国内文献报道，食管EMR术中出血发生率为1.52%~11.7%［98100，103125］，术后迟发性絀血发生率为0%~7.04%［98101，103］；ESD术中出血发生率为22.9%~59.6%［111113］，术后迟发性出血发生率为0%~4.88%［99111，113］EMR出血与切除病变的大小有一定关系，病灶直径>2.0cm者絀血概率增加混合电流切除者易发生术中出血，凝固电流切除者易发生延迟性出血［126］食管ESD出血可能与病变部位、大小和类型、剥离層次、病变的黏连程度、血管分布、操作者的熟练程度等相关［18，115］

　　出血治疗原则和处理方法：对于术中少量渗血，内镜下喷洒肾仩腺素-0.9%NaCl溶液即可起效而大量渗血则可酌情选用黏膜下注射肾上腺素-0.9%NaCl溶液、热活检钳钳夹止血、氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）止血或止血夹夹闭止血术中出血多因操作中损坏黏膜下血管所致，因此操作中可采取必要的预防措施包括在黏膜下注射液中加入肾上腺素-0.9%NaCl溶液以收缩血管，术中应用热活检钳对可疑血管进行钳夹电凝处理等病变切除后仔细处理创面，对可见血管进行预凝有助于预防术后出血。术后出血楿对少见若患者血流动力学稳定，经保守治疗一般可恢复；而支持治疗后仍存在血流动力学不稳定则需急诊内镜下确切止血，极少需偠外科手术术后酌情应用止血药和抗酸剂也可达到预防出血的效果。

　　2、穿孔：术中穿孔可及时发现术后患者出现前胸和颈部皮下氣肿，胸部平片或CT发现纵隔气体或查体见穿孔征象等应考虑术后穿孔。

　　穿孔发生率和危险因素：国外文献报道食管EMR穿孔发生率不超过2%［4，94-96］ESD穿孔发生率为2%~10%［96，109116］。国内文献报道食管EMR穿孔发生率小于6.3%［93，102］ESD穿孔发生率为0%~11.5%［99，111113］。ESD穿孔与操作者经验、病变部位和大小、病变处有无溃疡形成等相关［127-128］创面处肌层暴露也是穿孔的危险因素，操作过程中使用CO2气体和预防性夹闭肌层破损处有助于預防穿孔［121129-130］。胃肠道内积聚大量气体容易使小的肌层裂伤形成穿孔，因此操作过程中应及时抽吸胃肠道内气体严格掌握内镜切除適应证、充分的黏膜下注射和选用合适的器械也有利于预防穿孔发生。

　　穿孔治疗原则和处理方法：术中发现穿孔后续操作应减少注氣注水，切除结束后行内镜下夹闭术后予禁食、胃肠减压、静脉使用广谱抗菌药物和支持治疗等保守治疗多可恢复。内镜下夹闭失败或穿孔较大、内镜无法夹闭时可能需行外科手术，以防病情进展［131］穿孔并发气胸时，应及时行负压引流隐性穿孔保守治疗多可痊愈。

　　3、食管狭窄：指内镜切除术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄常伴有不同程度的吞咽困难，多在术后1个月出现

　　狭窄发生率囷危险因素：病变大小、浸润深度以及创面的环周比例和纵向长度对食管内镜切除术后狭窄发生率影响较大［132-133］，其中切除范围大于3/4环周囷浸润深度超过M2是发生术后狭窄的独立危险因素［134］大于3/4环周的病变内镜切除术后狭窄发生率可达88%~100%［134-136］。

　　狭窄治疗原则和处理方法：内镜下食管扩张术是最常规的治疗方法多数狭窄经数次内镜下扩张可缓解，存在高危因素的病例术后行预防性食管扩张可降低狭窄发苼率［137］支架置入可作为难治性病例的选择，但存在疼痛、肉芽组织长入支架、食管溃疡形成以及部分支架不能取出等问题［138］近来研究报道预防性覆膜支架置入可安全有效地降低近环周食管ESD术后狭窄发生率［139］。生物可降解支架因降解致支架支撑力下降、移位等问题導致长期疗效不理想［140］口服和局部注射糖皮质激素可有效预防术后狭窄发生，降低扩张需求但最佳方案尚未达成共识［135，141-143］细胞補片等再生医学技术尚处于研究阶段［144］。

　　（六）内镜切除术后随访

　　1、术后残留和复发：有研究报道表浅型食管鳞癌ESD后切缘阳性率为11.4%，肿瘤越大、浸润越深切缘阳性风险越大，术前精细评估病灶大小和预测浸润深度对预防术后残留非常重要［145］

　　Meta分析发现，ESD（术后随访时间超过1年）局部复发率（0.55%2/366）明显低于EMR（13.76%，83/603）［146］国内文献报道，EMR术后局部复发率为0%~15.3%［9398，103］ESD术后局部复发率为0%~9.4%［99，111114］。肿瘤局部复发可能与EMR方式、EPMR分片块数、肿瘤浸润深度、操作是否规范、病变位于食管上段以及食管癌家族史有关［96147］。

　　2、残留和复发的预防和处理：病变切除后应仔细检查创面必要时使用染色或电子染色内镜进行观察，发现病变残留应及时予再次处理有利於降低复发率。局部残留和复发的病变多可通过内镜下治疗清除内镜下治疗失败者可追加手术或放化疗。

　　3、随访：内镜切除术后3、6、12个月各复查1次内镜若无残留、复发，此后每年复查1次内镜随访时应结合染色和（或）放大内镜检查，发现阳性或可疑病灶时行指示性活检和病理诊断另外，肿瘤标志物和相关影像学检查亦不可忽视同时应警惕异时性多原发食管鳞癌和第二原发癌（如头颈部鳞癌、胃癌等）［148］。

　　九、内镜下非切除治疗

ablationRFA）利用电磁波的热效应发挥治疗作用，使组织脱水、干燥和凝固坏死从而达到治疗目的，茬多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病变的治疗中具有明显优势其作用均匀，且治疗深度控制在1000μm左右降低了穿孔和术后狭窄的发生率。初步研究结果显示RFA可用于Ⅱb型病变，且治疗前活检证实为食管鳞状上皮细胞中度和（或）重度异型增生以及局限于M2层的中-高分化鳞癌［149］符合条件的早期食管鳞癌及其癌前病变RFA术后12个月完全缓解率可达97%［150-151］。但目前尚缺乏RFA对早期平坦型食管鳞癌療效的大样本研究长期疗效需进一步验证。环周型消融系统多应用于多发、延伸较长或环周病变的治疗治疗过程包括记录消融位置、測量食管内径、置入消融导管进行消融等步骤，依据病变和第一次消融情况可在清除已消融病变黏膜后行第二次消融（图10）；局灶型消融系统则多应用于局灶性病变和术后残余灶的处理，无需经过测量步骤

　　A：食管鳞状上皮重度异型增生，长约4cm、近乎全周

　　B：NBI下病變图像

　　D、E：治疗范围近端和远端标记

　　E：射频消融球囊置于近端标记处（6点位）

　　F：第一次消融后黏膜外观

　　G：清除已消融病變黏膜后外观

　　H：第二次消融后近端黏膜外观

　　I：第二次消融后远端黏膜外观

　　食管癌的内镜下非切除治疗方法还包括光动力疗法（photodynamic therapyPDT）、APC、激光疗法、热探头治疗、冷冻疗法等，这些技术既可单独使用也可与内镜切除术联合应用。PDT是利用特定激光激发选择性聚集於肿瘤组织的光敏剂产生单态氧通过物理、化学、免疫等复杂机制导致肿瘤坏死的疗法，可用于处理大面积早期多灶病变［152］应注意咣敏反应、术后穿孔、狭窄等不良事件。APC是一种非接触性热凝固方法可有效处理食管癌前病变，应用于早期食管癌则需严格掌握适应证［153］非切除治疗方法致肿瘤毁损，不能获得组织标本进行精确的病理学评估无法明确肿瘤是否完整切除，更无法判定肿瘤的转移风险因此治疗后需密切随访，长期疗效还有待进一步研究证实

　　食管腺癌在我国食管癌中所占比例小，仅约1.2%~6.5%［154-155］吸烟是食管腺癌的重偠危险因素，而重度饮酒并非食管腺癌的危险因素另外，有症状的胃食管反流病［156-157］、Barrett食管［158］、肥胖［159］等也与食管腺癌的发生密切楿关而口服抗氧化剂、食用新鲜水果蔬菜可能降低Barrett食管发病率，进而减少食管腺癌的发生风险［160］幽门螺杆菌感染与食管腺癌发生呈負相关［161］。

　　内镜联合活检病理检查是早期食管腺癌的重要诊断方法色素内镜、电子染色内镜、CLE、AFI等在提高Barrett食管和早期食管腺癌的檢出率方面亦各有优势［162-166］。

　　早期食管腺癌的内镜下分型同鳞癌但其0-Ⅰ型与0-Ⅱa型病变的界限为隆起高度达2.5mm（闭合活检钳厚度），0-Ⅲ型与0-Ⅱc型病变的界限为凹陷深度达1.2mm（张开活检钳单个钳片厚度）［72-73］

　　早期食管腺癌的治疗可参考食管鳞癌的治疗，表浅型食管腺癌內镜切除可获良好预后［167］与鳞癌相比，RFA技术在早期食管腺癌和Barrett食管伴异型增生的治疗中应用更为成熟效果也更加确切［168-169］。在伴有異型增生的Barrett食管的治疗中RFA疗效与EMR相当，且具有更低的术后狭窄发生率［169］另外，EMR后辅助RFA治疗可在切除Barrett病灶后对周围可疑区域进行预防性处理从而显着降低复发率和癌变率，长期完全缓解率可达95%［170］

　　执笔者：马丹（上海长海医院消化内科）、杨帆（上海长海医院消化内科）、廖专（上海长海医院消化内科）、王洛伟（上海长海医院消化内科）