第四十章 结、直肠与肛管疾病 下
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第七节直肠癌&&& 直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。中国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点:①直肠癌比结肠癌发生率高，约1. 5 " 1;最近的资料显示结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1，1,主要是结肠癌发生率增高所致;②低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的;绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及;③青年人(G30岁)直肠癌比例高，约10%一150o0直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为o。&&& 病因与病理&&& 1.病因直肠癌的发病原因尚不清楚，其可能的相关因素如本章上节所述。&&& 2.大体分型也可区分为肿块型、浸润型、溃疡型三型。&&& (1)溃疡型:多见，占50肠以上。形状为圆形或卵圆形，中心陷凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。&&& (2)肿块型:亦称髓样癌、菜花形癌。向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。&&& (3)浸润型癌:亦称硬癌或狭窄型癌。癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。&&& 3.组织学分类&&& (1)腺癌:结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%一8500，其次为粘液腺癌，占10%一20000①管状腺癌:癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。②乳头状腺癌:癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。③粘液腺癌:由分泌粘液的癌细胞构成，癌组织内有大量粘液为其特征，恶性度较高。④印戒细胞癌:肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。&&& (2)腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中分化至低分化。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。&&& (3)未分化癌:癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。&&& 结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结、直肠癌的组织学特征。&&& 4.临床病理分期参照结肠癌分期(见本章第六节)。&&& 5.扩散与转移&&& (1)直接浸润:癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.5-2年。直接浸润可穿透浆膜层侵人邻近脏器如子宫、膀胧等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵人附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。&&& (2)淋巴转移:是主要的扩散途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。下段直肠癌(以腹膜返折为界)向上方和侧方转移为主。大宗病例报道(1500例)，发现肿瘤下缘平面以下的淋巴结阳性者98例(6.500);平面以下2 cm仍有淋巴结阳性者仅30例((200)。齿状线周围的癌肿可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的依据。&&& (3)血行转移:癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝;也可由骼静脉转移至肺、骨、和脑等。直肠癌手术时约有10%^15%的病例已发生肝转移;直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。&&& (4)种植转移:直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌偶有种植转移发生。&&& 临床表现直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。&&& 1.直肠刺激症状便意频繁，排便习惯改变;便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。&&& 2.肠腔狭窄症状癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形，变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。&&& 3.癌肿破溃感染症状大便表面带血及粘液，甚至有脓血便。&&& 症状出现的频率依次为便血80%一9000、便频60%一700o、便细400o、粘液便350o、肛门痛200o、里急后重200o、便秘100oa&&& 癌肿侵犯前列腺、膀胧，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骸前神经可出现骸尾部剧烈持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疽、贫血、消瘦、浮肿、恶病质等。&&& 诊断直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查不难作出临床诊断，准确率亦可达95%以上。但多数病例常有不同程度的延误诊断，其中有病人对便血、大便习惯改变等症状不够重视，亦有医生警IN,性不高的原因。&&& 直肠癌的筛查应遵循由简到繁的步骤进行。常用的检查方法有以下几项:&&& 1.大便潜血检查此为大规模普查或对高危人群作为结、直肠癌的初筛手段。阳性者再作进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1%以上。&&& 2.直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，由于中国人直肠癌近75%以上为低位直肠癌，能在直肠指诊时触及。因此凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直肠指诊。指诊可查出癌肿的部位，距肛缘的距离，癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系等。&&& 3.内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。门诊常规检查时可用直肠镜或乙状结肠镜检查，操作方便、不需肠道准备，但在明确直肠癌诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查，因为结、直肠癌有500-10%为多发癌&内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取组织进行病理检查。&&& 4.影像学检查&&& (1)钡剂灌肠检查:是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结、直肠多发癌和息肉病。&&& (2)腔内B超检查:用腔内探头可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器，内镜超声逐步在临床开展应用，可在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估。&&& (3) MRI检查:可显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对直肠癌的诊断及术前分期有重要价值。&&& (4) CT检查:、可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胧、子宫及盆壁，是术前常用的检查方法。腹部CT扫描可检查有无肝转移癌及腹主动脉旁淋巴结肿大。&&& (5) PET-CT检查(positron emission tomography computed tomography，正电子发射计算机断层显像一CT):针对病程较长、肿瘤固定的患者，为排除远处转移及评价手术价值时，有条件者可进行PET-CT检查。该检查可发现肿瘤以外的高代谢区域，从而帮助制定治疗方案。&&& (6)腹部B超检查:由于结、直肠癌手术时约有100o-15%同时存在肝转移，所以腹部B超或CT检查应列为常规。&&& 5.肿瘤标记物目前公认的在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)。但认为CEA作为早期结、直肠癌的诊断尚缺乏价值。大量的统计资料表明结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关关系，Dukes A, B, C, D期病人的血清CEA阳性率依次分别为, 75%和85%左右。CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。&&& 6.其他检查低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检。癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查。男性病人有泌尿系症状时应行膀胧镜检查。&&& 治疗手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。术前的放疗和化疗可一定程度上提高手术疗效。从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距齿状线5 cm以内);中位直肠癌(距齿状线5^-10 cm);高位直肠癌(距齿状线10 cm以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要的参考价值。而解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段直肠，这两种分类有所不同。&&& 1.手术治疗凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术，切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。如不能进行根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。&&& 手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。最近大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2 cm。这是选择手术方式的重要依据。&&& (1)局部切除术:适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。手术方式主要有:①经肛局部切除术;Oft后径路局部切除术。&&& (2)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术):原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3-5 cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌(图40-21)，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待肯定。&&& (3)经腹直肠癌切除术(直肠低位前切除术、Dixon手术):是目前应用最多的直肠癌根治术(图40-22)，适用于距齿状线5 cm以上的直肠癌，亦有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2 cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。近年来有人采用J形结肠袋与直肠下段或肛门吻合，近期内可以改善控便功能，减少排便次数。是否制备1形结肠储袋，主要是根据残留的直肠长度;形储袋与直肠吻合在术后一年内的控便能力较直接吻合好。&&& (4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术):适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人(图40-23).&&& 直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是Miles手术和Dixon手术。许多学者曾经将Dixon手术改良演变成其他多种术式(如各种拖出式吻合)，但由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合，所以其他各种改良术式在临床上已较少采用。腹腔镜下施行Miles和Dixon手术具有创伤小、恢复快的优点，但对淋巴结清扫，周围被侵犯脏器的处理尚有争议。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫;直肠癌侵犯膀胧，行直肠和膀胧(男性)或直肠、子宫和膀胧切除时，称为全盆腔清扫。&&& 施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。二者有时需权衡利弊，选择手术方式。晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口。&&& 2.放射治疗放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。术后放疗仅适用于晚期病人或手术未达到根治或术后局部复发的病人。&&& 3.化疗结直肠癌的辅助化疗或肿瘤治疗均以5-Fu为基础用药。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等，以静脉化疗为主。化疗时机、如何联合用药和剂量等根据病人的情况、个人的治疗经验有所不同。目前一线联合化疗药物的组成主要有三个方案:1}FOLFOX6方案:奥沙利铂100 mg/时，亚叶酸钙(CF) 200 mg/m'，化疗第一天静脉滴注，随后5-Fu 2. 4一3. 6 g/耐持续48小时滴注，每两周重复，共10^-12疗程。② XELOX方案:为奥沙利铂和Xeloda的联合用药。(a)MAYO方案:是5-Fu和CF的配伍。经多中心大样本的临床研究，辅助化疗能明显提高B一111期结、直肠癌的5年生存率。&&& 最近几年，大量文献报道新辅助化疗(即术前化疗)可使肿瘤降期，提高手术切除率。&&& 4.新辅助放化疗在欧洲，直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。直肠癌在术前行直线加速器适型放疗2Gy/次，5次/周，总剂量46Gy，同时辅以5-Fu为基础的化疗，如FOLFOX6方案、MAYO方案2-4个疗程，术后再辅以化疗。术前放化疗能使直肠癌体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。多中心、随机、大样本资料显示新辅助放化疗对直肠癌的治疗是有益的。&&& 强力推荐在m、N期结、直肠癌病人中应用辅助化疗、新辅助化疗;而在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗，大多数文献报道在n期病人中也可获益，工期结、直肠癌病人不建议使用辅助化疗。&&& 5.其他治疗目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。靶向治疗已显现出良好的临床应用前景。低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术者，可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善症状。&&& 肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。施行根治术时，若腹股沟淋巴结已证实有转移，须同时清扫已转移的两侧腹股沟淋巴结。如无转移，术后亦应在双侧腹股沟区施行预防性放疗。(汪建平)第八节直肠肛管先天性疾病一、先天性直肠肛管畸形&&& 先天性直肠肛管畸形(congenital ano-rectal malformation)是胚胎时期后肠发育障碍所致的消化道畸形，是小儿肛肠外科的常见病，占先天性消化道畸形的首位。发病率为1:，中国的调查资料表明约在1:4000，男女发病无差异。约有50%以上的先天性直肠肛管畸形伴有直肠与泌尿生殖系之问的瘘管形成。&&& 分类1984年世界小儿外科医师会议制定了直肠肛管畸形新分类法(表40-2)。依据直肠盲端与肛提肌的相互关系来分类：直肠盲端在肛提肌以上为高位畸形；位于肛提肌中间或稍下方为中间位畸形；位于肛提肌以下为低位畸形。按性别分男、女两组。男孩直肠肛管畸形50％为高付畸形，女孩高位畸形占20％，低位畸形男女均为40％(图40一24，25)。&&& 临床表现绝大多数直肠肛管畸形病儿，在正常位置没有肛门，易于发现。不伴有瘩管的直肠肛管畸形在出生后不久即表现为无胎粪排出，腹胀，呕吐;瘩口狭小不能排出胎粪或仅能排出少量胎粪时，病儿喂奶后呕吐，以后可吐粪样物，逐渐腹胀;凄口较大，在生后一段时间可不出现肠梗阻症状，而在几周至数年逐渐出现排便困难。&&& 高位直肠闭锁，肛门、肛管正常的病儿表现为无胎粪排出，或从尿道排出混浊液体，直肠指诊可以发现直肠闭锁。女孩往往伴有阴道瘩。泌尿系痰几乎都见于男孩。从尿道口排气和胎粪是直肠泌尿系屡的主要症状。&&& 诊断诊断多无困难。生后无胎粪排出，检查无肛门.，诊断即可成立。直肠闭锁肛管正常时，直肠指诊亦可确定。阴道流粪，表明有阴道痰;尿道口不随排尿动作而排气、排粪为尿道屡;全程排尿均有胎粪，尿液呈绿色为膀胧瘩。辅以影像学检查多可明确直肠肛管畸形的类型。&&& 影像学检查:先天性直肠肛管畸形的诊断并无困难，但要确定直肠闭锁的高度、直肠末端与耻骨直肠肌的关系以及有无泌尿系痰还需影像学检查。&&& X线倒置位摄片法可以了解直肠末端气体阴影位置，判断畸形位置。倒置侧位片上耻骨与骸尾关节的连线称PC线，相当于耻骨直肠肌平面，以此区分高位、中位与低位畸形。痰管造影可显示屡管的方向、长短与粗细。直肠盲端穿刺造影可显示直肠盲端的形态及与会阴皮肤间的距离。B超检查对直肠末端的定位较X线更为准确。&&& 磁共振成像检查也逐渐在临床应用，准确可靠。&&& 治疗根据直肠肛管畸形的类型不同，治疗方法亦不同，但都必须手术治疗。肛管直肠闭锁则应在出生后立即手术。&&& 低位畸形手术较为简单，多经会阴人路可完成手术。单纯肛膜闭锁，仅需切除肛膜，直肠粘膜与肛门皮肤缝合。肛管闭锁可游离直肠盲端，经肛门拖出，与肛门皮肤缝合，行肛管成形术。&&& 高位畸形需经腹、会阴部或后矢状切口人路行肛管直肠成形术。手术原则是:①游离直肠盲端;②合并瘩管者，切除凄管并修补;③肛门直肠成形。一般情况下，先行结肠造口，6^-12个月后再行二期手术。二、先天性巨结肠&&& 先天性巨结肠(congenital megacolon)是病变肠壁神经节细胞缺如的一种肠道发育畸形，在消化道畸形中，其发病率仅次于先天性直肠肛管畸形，有家族性发生倾向。发病率为1:5000，以男性多见，男:女为4:1。先天性巨结肠的发生是由于外胚层神经峪细胞迁移发育过程停顿，使远端肠道(直肠、乙状结肠)肠壁肌间神经丛中神经节细胞缺如，导致肠管持续痉挛，造成功能性肠梗阻，其近端结肠继发扩大。所以，先天性巨结肠的原发病变不在扩张与肥厚的肠段，而在远端狭窄肠段(图40-26)。无神经节细胞肠段范围长短不一，因而先天性巨结肠有长段型和短段型之分。&&& 临床表现新生儿巨结肠多在出生后胎粪不排或排出延迟，甚至发生急性肠梗阻。多需灌肠或塞肛栓(开塞露)后才有较多胎粪排出。呕吐亦是常见症状;由于顽固性便秘，病儿常有腹胀，可见肠型。直肠指诊可发现直肠壶腹空虚，粪便停留在扩张的结肠内，指诊可激发排便反射，退出手指时，大量粪便和气体随之排出。随着年龄增长，病儿主要表现为便秘、腹胀、全身营养不良，多需灌肠或其他方法帮助排便。体检最突出的体征为腹胀，部分病例可在左下腹触及粪石包块。&&& 诊断根据病史及临床表现诊断并不困难。婴儿和儿童巨结肠多有典型病史及顽固性便秘和逐渐加重的腹胀。表现为慢性不全性结肠梗阻。&&& 为明确诊断并了解病变部位和范围，应作以下检查。&&& (1)腹部X线检查:可见扩张充气的结肠影，或表现为结肠梗阻。&&& (2)钡灌肠:少量钡剂灌肠，了解痉挛段的长度和排钡功能;钡剂24小时后仍有残留是巨结肠的佐证。&&& (3)直肠测压:是检查先天性巨结肠有效的方法，以了解肛管有无正常松弛反射。&&& (4)活体组织检查:取粘膜下及肌层病理检查以确定有无神经节细胞存在。&&& (5)直肠粘膜组织化学检查:直肠粘膜下固有层进行组化染色可见乙酞胆碱醋酶强阳性染色;存在大量染色的神经纤维，而缺乏神经节细胞。&&& 并发症出生后初2个月是危险期阶段，各种并发症多发生在此阶段，主要有肠梗阻、小肠结肠炎、肠穿孔、腹膜炎等。其中小肠结肠炎是最常见和最严重的并发症，先天性巨结肠死亡原因中的60%为小肠结肠炎所致。小肠结肠炎的临床表现为高热、腹泻、迅速出现严重脱水征象、高度腹胀、小肠结肠极度充气扩张引起呼吸窘迫、中毒症状等，此并发症称为巨结肠危象。直肠指诊时有大量恶臭粪液或气体溢出。小肠结肠炎的病死率很高。&&& 治疗以手术治疗为主。对诊断尚不肯定或虽已肯定但暂不行手术或术前准备者，需接受非手术治疗。主要包括扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、补充营养等，以缓解腹胀，维持营养。对诊断已肯定，能耐受手术的病儿应行手术治疗。手术要求切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠，解除功能性肠梗阻。对必须手术而病情过重者，应先行结肠造口，以后再施行根治手术。&&& 新生儿巨结肠宜先行保守治疗或结肠造口手术，待半岁左右施行根治术。近年来在新生儿期亦有采用一期根治手术者。&&& 常见的有三种手术:&&& 1.病变肠段切除，拖出型结肠、直肠端端吻合术(Swenson术式)。近端结肠翻出肛门外作吻合，保留直肠前壁2 cm，后壁1 cm斜行吻合[图40-27 (1)]0&&& 2.直肠后结肠拖出，侧侧吻合术(Duhamel术式)「图40-27 (2)].&&& 3.直肠粘膜剥除，结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术(Soave术式)[图40-27 (3)]0&&& 先天性巨结肠手术治疗的效果基本满意，为了减少先天性巨结肠的并发症，应早期诊断、早期手术治疗。(汪建平)第九节肛裂&&& 肛裂(anal fissure)是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约。.5-1. 0 cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂者极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎症性疾病(如结核、溃疡性结肠炎及Crohn病等)或肿瘤的可能。&&& 病因及病理肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、较坚硬，此区域血供亦差;肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤。&&& 急性肛裂可见裂口边缘整齐，底浅，呈红色并有弹性，无瘫痕形成。慢性肛裂因反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化、肉芽灰白。裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头;下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称为前哨痔(图40-28)。因肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂&三联征&。&& 临床表现肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。疼痛多剧烈，有典型的周期性:排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛;便后数分钟可缓解，称为间歇期;随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次剧痛，此期可持续半到数小时，临床称为括约肌挛缩痛。直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，但再次排便时又发生疼痛。以上称为肛裂疼痛周期。因害怕疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹，或滴鲜血，大量出血少见。&&& 诊断与鉴别诊断依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂&三联征&，不难作出诊断。应注意与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴别，如Crohn病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疮等引起的肛周溃疡相鉴别，可以取活组织作病理检查以明确诊断。肛裂行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下进行。&&& 治疗急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗;慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法;经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。&&& 1.非手术治疗原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合。具体措施如下:①排便后用1 : 5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁。②口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑;增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅。③肛裂局部麻醉后，患者侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐伸人两中指，维持扩张5分钟。扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口愈合。但此法复发率高，可并发出血、肛周脓肿、大便失禁等。&&& 2.手术疗法&&& (1)肛裂切除术[图40-29 (1)l:即切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。缺点为愈合较慢。&&& (2)肛管内括约肌切断术[图40-29 (2)]:肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。手术方法是在肛管一侧距肛缘1-1. 5 cm作小切口达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪断内括约肌，然后扩张至4指，电灼或压迫止血后缝合切口，可一并切除肥大乳头、前哨痔，肛裂在数周后自行愈合。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。(汪建平)第十节直肠肛管周围脓肿&&& 直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘩。.脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛屡则为其慢性期表现。&&& 病因和病理绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，多位于内外括约肌之间。因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染(图40-30)。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散，向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿;向下达肛周皮下，形成肛周脓肿;向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿;向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿:前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿;后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿(图40-31)0&&& 直肠肛管周围脓肿也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骼尾骨骨髓炎等。Crohn病、溃疡性结肠炎及血液病患者易并发直肠肛管周围脓肿。&&& 临床表现&&& 1.肛门周围脓肿肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散而成。常位于肛门后方或侧方皮下部，一般不大。主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。&&& 2.坐骨肛管间隙脓肿又称坐骨直肠窝脓肿，也比较常见。多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成。也可由肛管直肠周围脓肿扩散而成。由于坐骨直肠间隙较大，形成的脓肿亦较大而深，容量约为60-v90 ml。发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重;全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称;局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。如不及时切开，脓肿多向下穿人肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛屡0&&& 3.骨盆直肠间隙脓肿又称骨盆直肠窝脓肿，较为少见，但很重要。多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上穿破肛提肌进人骨盆直肠间隙引起，也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤所引起。由于此间隙位置较深，空间较大，引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。会阴部检查多无异常，直肠指诊可在直肠壁上触及肿块隆起，有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进针。必要时作肛管超声检查或CT检查证实。&&& 4.其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿(粘膜下脓肿)。由于位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重;患者同时有不同程度的全身感染症状。直肠指诊可触及痛性包块。&&& 治疗&&& 1.非手术治疗.①抗生素治疗:选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素;②温水坐浴;③局部理疗;④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。&&& 2.手术治疗脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流。手术方式因脓肿的部位不同而异。①肛门周围脓肿切开引流术在局麻下就可进行，在波动最明显处作与肛门呈放射状切口，无须填塞以保证引流通畅。②坐骨肛管间隙脓肿要在腰麻或骸管麻醉下进行，在压痛明显处用粗针头先作穿刺，抽出脓液后，在该处作一平行于肛缘的弧形切口，切口要够长，可用手指探查脓腔。切口应距离肛缘3 ^}5 cm，以免损伤括约肌。应置管或放置油纱布条引流。③骨盆直肠间隙脓肿切开引流术要在腰麻或全麻下进行，切开部位因脓肿来源不同而不同，脓肿向肠腔突出，手指在直肠内可触及波动，应在肛镜下行相应部位直肠壁切开引流，切缘用肠线缝扎止血;若经坐骨直肠间隙引流，日后易出现肛门括约肌外痰。源于经括约肌肛瘩感染者，引流方式与坐骨肛管间隙脓肿相同，只是手术切口稍偏肛门后外侧，示指在直肠内作引导，穿刺抽出脓汁后，切开皮肤、皮下组织，改用止血钳分离，当止血钳触及肛提肌时，则遇到阻力，在示指引导下，稍用力即可穿破肛提肌达脓腔。若经直肠壁切开引流，易导致难以治疗的肛管括约肌上疹。其他部位的脓肿，若位置较低，在肛周皮肤上直接切开引流;若位置较高，则应在肛镜下切开直肠壁引流。&&& 肛周脓肿切开引流后，绝大多数形成肛痰。故有许多学者采取切开引流+挂线术，一次性脓肿切开引流并与肛窦的内口至切开引流口挂线，致使脓肿完全敞开，引流更通畅，且避免二次的肛屡手术治疗。以MRI确定脓肿部位及内口位置，一次性挂线引流治疗肛管直肠周围脓肿多能取得较好的临床效果。(汪建平)第十一节肛痰&&& 肛屡(anal fistula)是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、痰管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个;外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。&&& 病因和病理大部分肛瘩由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个痰管和外口，使单纯性肛痰成为复杂性肛瘩.屡管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。&&& 结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛凄，但较为少见。&&& 分类肛凄的分类方法很多，简单介绍下面两种。&&& 1.按瘩管位置高低分类①低位肛屡:瘩管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛痔(只有一个疹管)和低位复杂性肛痰(有多个瘩口和屡管)。②高位肛痰:痰管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛屡(只有一个痰管)和高位复杂性肛瘩(有多个痰口和瘩管)。此种分类方法，临床较为常用。&&& 2.按屡管与括约肌的关系分类①肛管括约肌间型:约占肛凄的700o，多因肛管周围脓肿引起。凄管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛屡。②经肛管括约肌型:约占2500，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘩.凄管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。③肛管括约肌上型:为高位肛凄，较为少见，约占400,管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。④肛管括约肌外型:最少见，仅占loo。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。瘩管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿人盆腔或直肠。这类肛痪常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难(图40-32)。&&& 临床表现凄外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛凄，因瘩管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、疹痒，有时形成湿疹。当外口愈合，凄管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是痰管的临床特点。&&& 检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛痪很有帮助:外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘩越复杂。根据Goodsall规律(图40-33)，在肛门中间划一横线，若外口在线后方，疹管常是弯型，且内口常在肛管后正中处;若外口在线前方，凄管常是直型，内口常在附近的肛窦上。外口在肛缘附近，一般为括约肌间凄;距离肛缘较远，则为经括约肌凄。若凄管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样疹管。&&& 确定内口位置对明确肛瘩诊断非常重要。肛门指诊时在内口处有轻度压痛，.有时可扣到硬结样内口及索样痊管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛痰时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入美蓝溶液1^-2 ml，观察填人肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置;碘油瘩管造影是临床常规检查方法。&&& MRI扫描多能清晰显示屡管位置及与括约肌之间的关系，部分病人可显示内口所在位置。有条件的单位和病人不失为一种有价值的诊断方法。&&& 对于复杂、多次手术的、病因不明的肛屡患者，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。&&& 治疗肛痰不能自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，治疗方法主要有两种。&&& 1.堵塞法1%甲硝哇、生理盐水冲洗痰管后，用生物蛋白胶自外口注人。治愈率较低，约为250o。该方法无创伤无痛苦，对单纯性肛痰可采用。最近亦有用动物源生物条带填充在瘩管内，疗效尚待观察。&&& 2.手术治疗原则是将瘩管切开，形成敞开的创面，促使愈合。、&手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、痰管与肛门括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免凄的复发。&&& (1)痰管切开术(fistulotomy):是将痰管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛痰，因瘩管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。&&& 手术在骸管麻醉或局麻下进行，患者俯卧位或截石位，首先由外口注人美蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插人屡管内，了解凄管的走行情况及与括约肌的关系。在探针的引导下，切开探针上的表层组织，直到内口。刮去屡管内的肉芽组织及坏死组织，修剪皮缘，使伤口呈内小外大的V形创面，创口内填人油纱布，以保证创面由底向外生长。&&& (2)挂线疗法(secton division):是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛屡的方法。适用于距肛门3-5 cm内，有内外口低位或高位单纯性肛屡，或作为复杂性肛屡切开、切除的辅助治疗。它的最大优点是不会造成肛门失禁。被结扎的肌组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌与周围组织粘连，肌不会收缩过多且逐渐愈合，从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。挂线同时亦能引流屡管，排除屡道内的渗液。此法还具有操作简单、出血少、不用换药，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口愈合等优点。&&& 手术在骸管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插人后，循瘩管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，引导穿过整个瘩管(图40-34)，将内外口之间的皮肤切开后扎紧挂线。术后要每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若结扎组织较多，在3-v5天后再次扎紧挂线。一般术后10^14天被扎组织自行断裂。&&& (3)肛屡切除术(fistulectomy)切开屡管并将屡管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合;若创面较大，可部分缝合，部分敞开，填人油纱布，使创面由底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛痰。&&& (4)复杂性肛凄的手术治疗请参阅相关的结直肠外科专业书籍。(汪建平)第十二节 痣&&& 痔(hemorrhoids)是最常见的肛肠疾病。任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率增高。内痔(internal hemorrhoid)是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。外痔(external hemorrhoid)是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔(mixedhemorrhoid)。&&& 病因病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。&&& 1.肛垫下移学说在肛管的粘膜下有一层环状的由静脉(或称静脉窦)、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。&&& 2.静脉曲张学说认为痔的形成与静脉扩张癖血相关。从解剖学上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣;直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅;末端直肠粘膜下组织松弛，以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，导致血液回流障碍，直肠静脉癖血扩张。&&& 另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血;肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张;营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。&&& 分类和临床表现痔根据其所在部位不同分为三类(图40-35)01.内痔内痔的主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分病人可伴发排便困难，内痔的好发部位为截石位3, 7, 11点。&&& 内痔的分度:工度:便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出;且度:常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳;m度:偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳;N度:偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。&&& 2.外痔主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有痰痒。如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔最常见。结缔组织外痔(皮垂)及炎性外痔也较常见。&&& 3.混合痔表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到fff度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状，称为环状痔。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿，癖血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。&&& 诊断主要靠肛门直肠检查。首先做肛门视诊，内痔除工度外，其他三度都可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔块大小、数目及部位。直肠指诊虽对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。最后作肛门镜检查，不仅可见到痔块的情况，还可观察到直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。&&& 痔的诊断不难，但应与下列疾病鉴别。&&& 1.直肠癌临床上常有将直肠癌误诊为痔而延误治疗的病例，主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断，未进行肛门指诊和直肠镜检查。直肠癌在直肠指检时可们到高低不平的硬块;而痔为暗红色圆形柔软的血管团。&&& 2.直肠息肉低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出。但息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动，多见于儿童。&&& 3.直肠脱垂易误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛;而后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。&&& 治疗应遵循三个原则:①无症状的痔无需治疗;②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治;③以保守治疗为主。&&& 1.一般治疗在痔的初期和无症状静止期的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注人油剂或栓剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的疹痒不适症状。血栓性外痔有时经局部热敷，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。&&& 2.注射疗法治疗I, II度出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，粘膜下组织纤维化，致使痔块萎缩。用于注射的硬化剂很多，常用的硬化剂有5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液、4%明矾水溶液等，忌用腐蚀性药物。&&& 注射方法为肛周局麻下使肛门括约肌松弛，插人肛门镜，观察痔核部位，主要在齿状线上直肠壁左侧、右前和右后，向痔核上方处粘膜下层内注人硬化剂2^-3时，注射后轻轻按摩注射部位(图40-36)。避免将硬化剂注人到粘膜层，会导致粘膜坏死。当硬化剂注人到粘膜层时，粘膜立即变白，应将针进一步插深，但应避免进人肌层，回抽无血后注人硬化剂。如果一次注射效果不够理想，可在1月后重复一次。如果痔块较多，也可分2-3次注射。&& 3.红外线凝固疗法适用于I, II度内痔。作用与注射疗法相似，通过红外线照射，使痔块发生纤维增生，硬化萎缩。但复发率高，目前临床上应用不多。&&& 4.胶圈套扎疗法可用于治疗I, II, II度内痔。原理是将特制的胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而愈合。胶圈套扎器种类很多，可分为牵拉套扎器和吸引套扎器两大类。如无胶圈套扎器，可用两把血管钳替代(图40-37)。先将胶圈套在第一把血管钳上，然后用这把血管钳垂直夹在痔的基底部，再用第二把血管钳牵拉套圈绕过痔核上端，套落在痔的根部。注意痔块脱落时有出血的可能。11、111度内痔应分2-3次套扎，间隔3周，因一次性套扎可引起剧烈疼痛;工度内痔可一次套扎完毕。&&& 5.多普勒超声引导下痔动脉结扎术(Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation)适用于II -IV度的内痔。采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜，于齿状线上方2-3 cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，通过阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。&&& 6.手术疗法&&& (1)痔单纯切除术:主要用于n、III度内痔和混合痔的治疗。可取侧卧位、截石位或俯卧位，骸管麻醉或局麻后，先扩肛至4-6指，显露痔块，在痔块基底部两侧皮肤上作V形切口，分离曲张静脉团，直至显露肛管外括约肌。用止血钳于底部钳夹，贯穿缝扎后，切除结扎线远端痔核。齿状线以上粘膜用可吸收线予以缝合;齿状线以下的皮肤切口不予缝合，创面用凡士林油纱布填塞(图40-38.)。嵌顿痔也可用同样方法急诊切除。&&& (2)吻合器痔固定术(stapled hemorrhoidopexy) 也称吻合器痔上粘膜环切术。主要适用于1H , N度内痔、非手术疗法治疗失败的n度内痔和环状痔，直肠粘膜脱垂也可采用。.主要方法是通过管状吻合器环行切除距离齿状线2 cm以上的直肠粘膜2^-4 cm，使下移的肛垫上移固定(图40-39)，该术式在临床上通用名称为PPH手术(procedure for prolapse and hemorrhoids)。与传统手术比较具有疼痛轻微、手术时间短、病人恢复快等优点。&&& (3)血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。在局麻下将痔表面的皮肤梭形切开，摘除血栓，伤口内填人油纱布，不缝合创面。&&& 痔的治疗方法很多，由于注射疗法和胶圈套扎疗法对大部分痔的治疗效果良好，成为痔的主要治疗方法。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗患者。(汪建平)第十兰节直肠脱垂&&& 直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rectal prolapse)。直肠壁部分下移，即直肠粘膜下移，称粘膜脱垂或不完全脱垂;直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂;下移到肛门外称为外脱垂。&&& 病因与病理直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关。&&& 1.解剖因素幼儿发育不良、营养不良病人、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力;小儿骸骨弯曲度小、过直;手术、外伤损伤肛门直肠周围肌或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，直肠易于脱出。&&& 2.腹压增加如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出。&&& 3.其他内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠粘膜，诱发粘膜脱垂。&&& 目前，引起直肠完全脱垂有以下两种学说①滑动庙学说:因腹腔内压力增高及盆底组织松弛，直肠膀胧陷凹或直肠子宫陷凹处直肠前腹膜反折部被推向下移位，将直肠前壁压人直肠壶腹，最后脱出肛门外。②肠套叠学说:套叠始于直肠乙状结肠交界处，在腹压增加、盆底组织松弛等因素影响下，套叠部分不断下移，最终使直肠由肛门外脱出。&&& 直肠粘膜脱垂病理改变为直肠下段粘膜层与肌层之间结缔组织过于松弛，粘膜层下移;完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织过于松弛，以致直肠壁全层下移。脱出的直肠粘膜可发生炎症、糜烂、溃疡、出血，甚至嵌顿坏死。肛门括约肌因持续性地伸展、被动松弛，可发生肛门失禁，失禁后更加重了脱垂。幼儿直肠脱垂多为粘膜脱垂，往往在5岁前自愈;成年型直肠脱垂只要产生脱垂的因素存在，会日益加重。&&& 临床表现主要症状为有肿物自肛门脱出。初发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有粘液流出，致使肛周皮肤湿疹、疹痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。粘膜糜烂、破溃后有血液流出。内脱垂常无明显症状，偶尔在行肠镜检查时发现。&&& 检查时嘱病人下蹲后用力摒气，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜皱璧呈放射状[图40-40 (1)];脱出长度一般不超过3指诊仅触及两层折叠的粘膜;直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。若为完全性直肠脱垂，表面粘膜有同心环皱装仁图40-40 (2)];脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚;直肠指诊时见肛门口扩大，感到肛门括约肌松弛无力;当肛管并未脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。乙状结肠镜可见到远端盲9 4r.而一7k肿。排便造影检查时可见到近端直肠套人远端直肠内。&&& 治疗直肠脱垂的治疗依年龄、严重程度的不同而不同，主要是消除直肠脱垂的诱发因素;幼儿直肠脱垂以保守治疗为主;成人的粘膜脱垂多采用硬化剂注射治疗;成人的完全性直肠脱垂则以手术治疗为主。&&& 1.一般治疗幼儿直肠脱垂有自愈的可能，应注意缩短排便时间，便后立即将脱出直肠复位，取俯卧位，用胶布固定双臀等。成人也应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。&&& 2.注射治疗将硬化剂注射到脱垂部位的粘膜下层内，使粘膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。常用硬化剂为5%石炭酸植物油、500盐酸奎宁尿素水溶液。对儿童与老人疗效尚好，成年人容易复发。&&& 3.手术治疗成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点和不同的复发率。手术途径有四种:经腹部、经会阴、经腹会阴和经骸部。前两种途径应用较多。&&& 直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效肯定。术中游离直肠后，可通过多种方法将直肠、乙状结肠固定在周围组织上，主要为骸前两侧的组织上，注意勿损伤周围神经及骸前静脉丛;可同时缝合松弛的盆底筋膜、肛提肌，切除冗长的乙状结肠、直肠。&&& 经会阴手术操作安全，但复发率较高。可将脱出的直肠甚至乙状结肠自肛门直接切除缝合。直肠粘膜脱垂可采用痔环行切除术方法切除脱垂粘膜。年老、体质虚弱者可简单地行肛门环缩术，即在局麻或腰麻下，在肛门前后各作一小切口，用血管钳经皮下绕肛门潜行分离一圈，用金属线或涤纶带在皮下环绕肛门，2-3个月后取出皮下埋置物，使肛门缩小以阻止直肠脱垂。(汪建平)
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耿荣主任医师
擅长：儿科重危病人诊断和治疗,并擅长新生儿和婴幼儿常见病诊治。
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