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腹腔镜替代胸腔镜在二级医院的应用
作者：唐宏杰，董
健，周远航，田发琳&&&&作者单位：200431 上海，复旦大学附属华山医院宝山分院外一科
探讨腹腔镜替代胸腔镜在临床应用中的体会及可行性。方法
2002年12月～2006年9月利用腹腔镜替代胸腔镜手术35例，均双腔气管插管全麻，于腋中线6、7肋间作一切口置入30°腹腔镜，在腹腔镜协助下作另外2个切口，使其呈近似等腰三角形，再经套管插入操作器械，进行胸腔内病变探查和手术。结果
15例自发性气胸行肺大疱切除术，其中1例术后漏气行二次手术；10例外伤性血气胸行胸腔止血并血块清除；6例恶性胸腔积液行胸膜固定术；3例肺边缘良性肿瘤（<2 cm）行楔形切除术，手术过程顺利。1例周围型肺癌改开胸手术。结论
胸腔镜和腹腔镜有很多器械都可以通用，利用腹腔镜及一些常规器械开展VATS手术，可以取得VATS手术同样的效果，并可降低费用。
【关键词】& 腹腔镜替代胸腔镜；电视胸腔镜手术
&&&&& 电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是近年来发展起来的一种全新的胸部微创技术，逐渐广泛运用于临床。但在二级医院由于经费问题，尚未广泛配置。使之成为二级医院开展VATS手术的障碍。2002年12月～ 2006年9月复旦大学附属华山宝山医院外一科利用腹腔镜替代胸腔镜完成VATS手术35例，取得满意的效果，现将体会总结如下。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& 本组35例患者，男33 例，女2例；年龄最小41岁，最大76岁，平均59.7岁。其中34例经腹腔镜替代胸腔镜完成手术，1例周围型肺癌因广泛致密粘连中转传统开胸手术。手术病种和术式见表1。表1& 34例胸腔镜手术病种与手术类型
&&& 1.2& 手术方法& 患者在全麻下接受手术，采用双腔气管插管，保证健侧肺通气。术中使用脉搏血氧仪动脉血气监测。侧卧位在胸部切3个1.5 cm小口：一个切口位于腋中线第6、7肋间，置入30&角腹腔镜。其他2个切口用于插入器械，3个切口呈近似等腰三角形。切口位置的选择根据正侧位X线胸片和CT片上病灶位置决定。做第一个切口前开始单侧通气。如果切口下粘连，用手指或器械分离，然后经套管插入腹腔镜。在腹腔镜监视下选择第2个和第3个切口，插入套管和套管针（Trocar）。再经套管插入操作器械，进行胸腔内病变探查和手术。手术切除标本经器械口取出。生理盐水冲洗胸腔，改为双肺通气，膨胀肺，观察有无漏气或出血。电凝、钛钉止血和夹闭小的肺泡瘘。逐渐加压膨胀肺后取出腹腔镜。经一个切口置闭式引流管。
&&& 2& 结果
&&& 本组手术时间30～180 min，平均 77 min，全组手术出血均在100 ml以下，均未输血。术后应用抗生素3～5天，术后带胸腔引流管时间1～14天，平均4.7天。本组无手术切口感染和手术死亡。15例肺大疱切除术中12例为两次以上自发性气胸，3例为第一次发病，其中1例术后持续漏气达14天，二次行胸腔镜手术发现肺大疱结扎线脱落。10例外伤性血气胸中6例为肺叶损伤，4例合并肋间动脉损伤，因出血多合并肺叶损伤胸腔镜处理有一定难度，采用小切口辅助下手术，清除积血 ml后可以看清出血部位，肋间动脉采用钛夹钳夹止血，肺裂伤采用1号线&U&形缝合，50～150 min，平均97 min，胸腔引流均于术后3天拔管，其中1例出现术后复张性肺水肿，经抢救痊愈。6例恶性胸腔积液中4例为晚期乳腺癌，2例为结肠癌术后肺转移，均采用胸膜摩擦加滑石粉胸膜固定，3例肺边缘性良性肿瘤，术后病理均为炎性假瘤。1例周围型肺癌因广泛致密粘连中转传统开胸。
&&& 3& 讨论
&&& 随着内镜器械改进和操作技术的熟练，VATS手术适应证在不断扩大，某些过去只能剖胸完成的手术已逐渐被VATS所替代，手术的数量和种类在增加。但对于基层医院，由于病人无法承担胸腔镜昂贵的费用，所以一些手术还只能采用传统开胸手术，由于胸腔镜和腹腔镜有很多器械都可以通用，利用腹腔镜及一些常规器械开展VATS手术，可以取得VATS手术同样的效果，并可降低费用。VATS 在国外已广泛应用于自发性气胸、交感神经节切除、肺良恶性肿瘤、食管良恶性肿瘤、胸外伤及心脏等10 余种手术［1-3］；国内从1992年开始开展VATS手术，并逐渐开展胸膜活检术、胸膜固定术等手术。
&&& 本组34例的应用体会显示以腹腔镜替代胸腔镜进行VATS手术，在胸膜活检、胸膜固定术、肺大疱切除及肺部表浅小肿瘤楔形切除术等一些手术是可行的，可以体现出VATS的手术优点，近期效果是好的。尤其对于心肺功能不全不能耐受传统开胸手术的患者，VATS手术是不错的选择。本组有1例76岁男性患肺边缘良性肿瘤，术前检查有心肺等脏器功能不全，经VATS肺楔形切除，痊愈出院。但对于肺叶切除、食管癌切除等一些专业性很强的手术必须添加专业器械才可以完成。我院认为胸部恶性肿瘤选择VATS手术，应着眼于肿瘤根治程度，注重长期生存效果。当术中发现经VATS手术难以达到根治目的时，应毫不犹豫地转开胸手术。现就我院在开展腹腔镜替代胸腔镜手术时术前、术中、术后的一些问题，分述如下：（1）对于自发性气胸肺大疱切除术，由于经济原因很多患者都难以承受进口切开缝合器的费用，因此，我院采用肺大疱结扎法，用心耳钳钳夹肺大疱，用2－0无创缝线三重结扎肺大疱基地部，对于基底宽大的肺大疱，我们采用小切口肺大疱切除术。（2）对于恶性胸腔积液，常用胸膜固定方法有壁层胸膜剥脱术、胸膜摩擦法、激光喷射法、滑石粉喷射法、化学性胸膜粘连法等［4］。我院采用胸膜固定的方法，先抽尽胸腔内的积液，然后行胸膜活检术，再用自制的滑石粉喷雾器，喷涂胸腔，喷涂器是以气腹机作为动力，并在冲洗器前端置一盲端硅胶管，硅胶管前端开1 mm小孔数个，以便滑石粉能均匀涂抹胸壁。（3）对于肺的良性肿瘤或小的周围型肺癌，VATS手术是用Enduo-gia做肺的楔形切除，由于其费用较高，基层医院很少应用，我院采用国产的残端闭合器加生物蛋白胶的方法，可以达到近似的效果。（4）胸腔镜术中难以发现肺实质病灶，有学者在术前CT监视下病灶穿刺定位并留针于胸内，或病灶内注入亚甲蓝，陈韩章等［5］用TH-医用栓塞胶作为硬化示踪剂进行小肿物的定位，效果满意。这些方法常因病人体位改变使病灶位置发生变动，笔者根据术前CT肺病灶的部位，术中手指触摸，或卵圆钳反复夹病灶，探寻病灶位置，本组3例肺楔形切除病例，其中1例肿物位于肺实质内，采用上述方法确定肺内病变位置，完成肺楔形切除。（5）由于腹腔镜Trocar是金属材质的，2例病人术后切口疼痛剧烈，考虑金属套管压迫肋间神经所致，此后采用5ml注射器替代金属套管效果明显，病人术后切口疼痛明显减轻。
&&& 电视胸腔镜手术由于创伤小、出血少、恢复快、术后对胸壁功能影响小并兼美容等优点，近年在国内得到了快速发展和广泛应用。随着手术指征的放宽、手术难度的增加，术后并发症亦有所增加［6-7］。目前，国内外有关VATS的手术适应证及禁忌证尚无明确的规定和指引，国内外科医生的VATS手术也未有准入制度。因此，控制手术风险、选择适合的VATS手术，尤其在基层医院正确选择适合腹腔镜替代胸腔镜进行VATS手术的病人，充分认识手术风险、积极防范并发症是非常重要的。
【参考文献】
翁国星.电视胸腔镜手术学.北京：中国科学技术出版社，1994，70.
Lewis RG，Caccaval RG，Sisler GE，et al.One hundred consecutive pa-tients undergoing video-assisted thoracic operation.Ann Thorac Surg，1-245.
Linder A，Friedel G，Toomes H，et al.Prereqisites，indications andtechniques of video-assisted thoracoscopic surgery.J Thorac Cardiovasc
Surg，0-142.
陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，.
陈汉章，何健行.胸腔镜肺部小肿物定位方法的研究.实用医学杂志，）：643-644.
Jancovici R，Lazdunshi LL，Pons F，et al.Compliealeons of video-assisted thoracic surgery：a five-year experience.Ann Thorac Surg，3-537.
仲崇文，彭笑怒，于晓锋，等.电视胸腔镜临床应用体会.中国内镜杂志，）：58-60.
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切割缝合器及一次性钉匣
切割缝合器及一次性钉匣生产企业:,产品标准:YZB/USA 2214-65《切割缝合器及一次性钉匣》,产品性能结构及组成:GIA PREMIUM*可重复使用切割缝合器主要由钉匣侧和钉砧侧组成，使用时装配GIA PREMIUM*一次性钉匣。钉砧和切刀由不锈钢制成。GIA PREMIUM* 一次性钉匣提供两组，每组两排相互间隔的不锈钢缝钉，并同时自动在两组缝钉之间切割组织。,切割缝合器及一次性钉匣生产厂家地址,产品适用范围用途:用于腹部外科，妇科，儿科和胸外科手术中组织的切除，横断和吻合。
国食药监械(进)字3号
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新加坡泰科医疗器材有限公司北京代表处
售后服务机构
泰科医疗器材国际贸易（上海)有限公司
有效期截止日
生产厂商名称（英文)
United States Surgical, a division of Tyco Healthcare Group L.P.
生产厂地址（中文)
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195 McDermott Road， North Heaven， Connecticut 06473， USA; Building 911-9-67，Sabanetas Industrial Park， Ponce， Puerto Rico 00731
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产品名称（中文)
切割缝合器及一次性钉匣
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YZB/USA 2214-65《切割缝合器及一次性钉匣》
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