从形态、位置,分析三角肌和足底斜方肌位置肿疼痛的共同点,并指出三角肌和足底斜方肌位置肿疼痛的起点和止点

第三节 项背部浅层、肩胛区和三角肌区项部上方以上项线与头部分界;前方以斜方肌前缘与颈部分界;腰背部外侧缘为腋后线的延线;第12肋为腰部与背部的分界。
本区重要的体表标志有枕外隆突,第6颈椎以下各椎骨的棘突,以及其它常用作定位的标志;在直立两上肢垂于体侧时,两侧肩胛冈内侧端连线,通过第三胸椎棘突;两侧肩胛下角连线,横过第7胸椎棘突;两侧髂嵴最高点的连线,经过第4腰椎棘突。
一、皮肤和浅筋膜
项背部皮肤较厚,浅筋膜致密,并有纤维束与深筋膜相连。腰部的浅筋膜可以分为两层,其间有丰富的脂肪组织。
项部的皮神经主要由枕大神经和第三枕神经分布。枕大神经greateroccipital nerve 是第二项神经后支的皮支,较粗大,在上项线高度穿斜方肌及深筋膜浅出,分支分布于枕部皮肤,第三枕神经thirdoccipital nerve是第三颈神经后支的皮支,分布于项部和枕外隆凸附近的皮肤。
背部的皮神经为胸神经后支的皮支,上半部者在靠近正中线的两侧穿出斜方肌至皮下,下半部者则距正中线约4~5厘米处穿出(图5-7)。
图5-7 背部浅层结构
腰部的皮神经来自第1~3腰神经后支,它们从骶棘肌外侧缘穿出深筋膜,除分支布于腰部外,主支越过髂嵴,分布臂上部皮肤,叫做臂上皮神经(已见于臂部解剖)。
与上述皮神经伴行尚有细小的动脉支,它们是肋间动脉和腰动脉的分支。
二、深筋膜
1.项部深筋膜
项部深筋膜包绕项部的浅层肌和深层肌,与颈部深筋膜相续。
2.腰背部深筋膜
腰背部深筋膜叫胸腰筋膜thoracolumbar fascia,可分为三层。浅层最厚,位于骶棘肌的表面,背阔肌和下后锯肌的深面,向上与项部深筋膜相续,向下附于髂嵴和骶骨背面;中层位于骶棘肌深面,即骶棘肌与腰方肌之间,在骶棘肌外侧缘处,与浅层愈合,共同形成包绕骶棘肌的筋膜鞘,同时为背阔肌和腹内斜肌、腹横肌腱提供了广阔的起点;深层较薄弱,复于腰方肌的前面,叫做腰方肌筋膜,属于腹内筋膜的一部分。
三、项背部肌
项背部肌可分为三类:一类为背部上肢肌,起于项背部,止于上肢带骨或肱骨,参与上肢的运动,当上肢固定时,则可运动躯干;另一类为背部肋骨肌,起于背部,止于肋骨,参与呼吸运动;第三类为项背部固有肌。这三类肌肉的位置也依次由浅向深:即第一层为背部上肢肌的斜方肌(上)和背阔肌(下);第二层为在项部的头颈夹肌和属于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌,在背部为上后锯肌和下后锯肌,属于背部肋骨肌;第三层为背部固有肌-骶棘肌;第四层是项部位于环椎、枢锥和枕骨之间的椎枕肌,为运动环枕、环枢关节的肌肉(图5-7、5-8)。
图5-8 背部深层结构
背腰部肌肉之间存在着一些较薄弱的区域,在临床上具有实际意义。
腰三角(腰下三角) 由背阔肌外下缘、腹外斜肌后缘与髂嵴围成,三角的底为腹内斜肌,表面无肌层复盖。腹后壁的腹膜后脓肿可从此三角穿破,此处偶发生腰疝。
腰上三角由下后锯肌,腹内斜肌与骶棘肌围成,三角的底为腹横肌腱膜,顶由背阔肌复盖。三角内有肋下神经,髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。腹膜后脓肿可穿破此三角,腹腔内容物亦可从此处突出,形成腰疝。
听诊三角,由斜方肌、背阔肌与肩胛骨的脊柱缘围成。临床上在此处听诊,呼吸音较其它部位清晰(图5-7)。
项背部肌的名称、起止、作用及神经支配
层次名称起点止点作用神经支配 第一层斜方肌枕骨上项线,枕外隆凸,项韧带,第7颈椎和全部胸椎的棘突和棘上韧带锁骨、肩峰和肩胛冈上部纤维上提肩胛骨,下部纤维下降肩胛。全部肌纤维收缩,使肩胛骨向脊柱移动副神经 背阔肌下部胸椎和全部腰椎棘突,骶中嵴和髂嵴肱骨小结节嵴肩关节后伸、旋内和内收胸背神经 第二层头夹肌
颈夹肌上部胸椎和第7颈椎的棘突及项韧带
第3~6胸椎棘突枕骨上项线
第1~3颈椎横突后结节单侧收缩,使头转向同侧,两侧收缩,使头后仰颈神经后支的外侧支  肩胛提肌上四个颈椎横突后结节肩胛骨内角和脊柱缘的上部上提肩胛骨并使肩胛骨下角转向转向内上方肩胛背神经 菱形肌第6~7颈椎棘突
第1~4胸椎棘突肩胛骨的脊柱缘使肩胛骨向脊柱靠扰肩胛背神经 上后锯肌第6~7颈椎棘突
第1~2胸椎棘突第2~5肋骨的肋角外侧面下提肋骨助吸气肋间神经 下后锯肌第11~12胸椎棘突,第1~2腰椎棘突第9~12肋骨外侧面下降肋骨助呼气肋间神经 第三层骶棘肌骶骨背面,骶结节韧带,腰椎棘突,髂嵴后部腰背筋膜肋骨、椎骨的横突和棘突以及颞骨乳突等一侧收缩,使脊柱向同侧屈;两侧同时收缩,使脊柱后伸,竖直躯干脊神经后支 第四层头后大直肌
头后小直肌
头下斜肌第2颈椎棘突
寰椎后结节
第2颈椎棘突枕骨下项线
枕骨下项线
枕骨下项线
寰椎横突使头部回旋和后仰枕下神经后支 腰方肌髂嵴第12肋骨和上位四个腰椎横突下降肋骨,使脊柱侧屈腰神经 腰大肌第12 胸椎下缘,全部腰椎体的外侧面和横突股骨小转子屈髋关节并使之外旋腰神经 
四、上肢带肌及局部结构
上肢带肌共6块,可分为浅、深两层:浅层有三角肌、大圆肌和小圆肌;深层有冈上肌、冈下肌和肩下肌(图5-9)。
图5-9 三角肌区和肩胛区
1.三角肌 deltoid起于锁骨外侧1/3、肩峰及肩胛冈,从前、外、后三面包绕肩关节,形成肩部膨隆,其前部肌束行向外下后方,中部肌束行向下方,后部肌束行向外下前方,三部分肌束集中成粗壮的的止腱,止于肱骨三角肌粗隆。三角肌前部纤维复盖肱二头肌和喙肱肌;后部纤维复盖冈上、下肌,小圆肌和大圆肌的止点及肱三头肌长头的起点。三角肌的作用为肩关节外展,前部纤维可使肩关节屈并旋内,后部纤维则可使肩关节伸和旋外。该肌受腋神经支配。
2.冈上肌supraspinatus起于冈上窝,肌束行向外侧,经喙肩韧带下方,从上方越过肩关节,止于肱骨大结节的上部。冈上肌收缩使肩关节外展。臂外展运动,首先由冈上肌启动,外展至30°时,三角肌继之,如冈上肌瘫痪,则臂外展困难。该肌受肩胛上神经支配。
3.冈下肌infraspinatus起于冈下窝,肌束行向外上,自肩关节后方跨过,止于大结节中部。其作用为使肩关节旋外。该肌由肩胛上神经支配。
4.小圆肌 teresminor位于冈下肌下方,起于肩胛骨外侧缘(腋缘)上2/3的背侧面,纤维行向外上,从后方跨过肩关节,止于大结节的下部。可使肩关节旋外。该肌由腋神经支配。
5.大圆肌 teres major 位于小圆肌下方,起自肩胛下角的背面,肌束行向外上,经肱三头肌长头的前方,从前下方跨过肩关节,止于肱骨小结节嵴、作用为肩关节内收并旋内。该肌受肩胛下神经支配。
6.肩胛下肌subscapularis 位于肩胛下窝,起始后肌束行向外,跨越肩关节前方,止于肱骨小结节。可使肩关节内收、旋内。该肌由肩胛下神经支配。
冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的抵止腱在肱骨大、小结节处,形成了从前、上、后三面包绕肩关节的腱膜板,并与肩关节囊相愈着,起着保护和增强关节稳固性的作用,叫做肩袖或腱袖,当肩部受到剧创时,肌肉急剧收缩,可导致肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂,引起肩关节痛和运动障碍。
由背面观察腋腔后壁时,可见三边孔和四边孔,在其周界的组成上,它们的上边为小圆肌(从前面观察时为肩胛下肌)。
五、项背部、肩胛区和三角肌区神经、血管
1.副神经accessory nerve 为第十一对脑神经,自颈静脉孔出颅后,向下外行于胸锁乳突肌的深面,从该肌后缘中点斜越颈外侧区,入斜方肌深面,支配该肌。如一侧副神经损伤,则斜方肌瘫痪,导致下垂、抬肩无力。
2.肩胛背神经dorsalscapular nerve(C5)起自臂丛的根部,穿经中斜角肌,斜向后下方,经肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌和菱形肌。
3.肩胛上神经suprascapular nerve(C5、6)起自臂丛上干,向后与肩胛上动脉伴行,经肩胛横韧带下方入冈上窝。支配冈上肌,主干继续向外绕经肩峰与肩胛颈之间,进入冈下窝,分布于冈下肌。
4.腋神经axillary nerve(C5、6) 自臂丛后束起始后,伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面;肌支支配三角肌和小圆肌,皮支穿三角肌后缘浅出,分布于肩部和臂外侧上部皮肤(臂外侧上皮神经)。
5.肩胛下神经subscapular nerve(C5~7)已述于腋腔
6.胸背神经thoracodorsal nerve(C6~8) 已述于腋腔。
7.肩胛上动脉suprascapular artery 起自甲状颈干,行向外下,经前斜角肌和膈神经的前方,自肩胛横韧带上方进入冈上窝,与肩胛上神经伴行,绕肩胛颈至冈下窝,分布于冈上、下肌及肩胛骨。
8.颈横动脉transverse cervical artery 起自甲状颈干,行向外侧,经前斜角肌和膈神经的前方,越过颈外侧区下部,至肩胛提肌的前缘分为升、降两支。降支经肩胛提肌内侧,沿肩胛骨脊柱缘下降,分布于行程附近的肌肉(如冈上、下肌,斜方肌和背阔肌等)。有人颈横动脉缺如,则代之以直接起于锁骨下动脉的肩胛背动脉,亦可分为升、降二支。
此外,尚有已述于腋腔的腋动脉的分支:旋肱前、后动脉,肩胛下动脉及其分支(胸背动脉和旋肩胛动脉)等,均分支供给肩带肌、肩关节及附近结构。
9.肩胛动脉网在冈上窝、冈下窝和肩胛下窝,来自锁骨下动脉甲状颈干的肩胛上动脉和颈横动脉降支,与来自腋动脉肩胛下动脉的旋肩胛动脉和胸背动脉形成广泛的吻合,叫做肩胛动脉网,动脉网的存在有助于腋动脉损伤或结扎时(在腋动脉第一、二段)侧副循环的建立(图5-10)。
图5-10肩胛动脉网和肘关节周围动脉网
项背部浅层及肩胛三角肌区解剖步骤与方法
1.切口及翻皮瓣
将尸体俯卧,垫高肩部。(一)从枕外隆凸向外沿上项线至乳突;自
■[此处缺少一些内容]■
开斜方肌,将其翻向止点,注意勿伤及深面的菱形肌。翻剥时,寻找其深面的副神经。在斜方肌上部的深面清理夹肌和肩胛提肌,于肩胛提肌的深面寻找肩胛背神经,并追踪至菱形肌深面。在斜方肌中部的深面观察菱形肌,沿肩胛骨脊柱缘,在菱形肌纤维中寻找颈横动脉降支。自肩胛下角向下纵切背阔肌,将其翻向外侧。观察骶棘肌的位置、形态、肌束方向和起止,并分析其作用。
4.肩胛区和三角肌区结构的解剖
沿肩胛冈下缘切断翻起三角肌后部肌束,探查肌深面的疏松结缔组织间隙和三角肌下囊,并观察肌深面的腋神经,旋肱前、后动脉。
观察冈上、下肌。大、小圆肌的形态,肌束方向,验证各肌的起止点,并体会其作用。观察三边孔、四边孔的周界及其通过的结构。剔除各肌表面的筋膜,注意勿伤及神经。将冈上肌从中间切断向两侧稍翻起,清理其深面的肩胛上动脉和肩胛上神经(必要时,可切除部分肌肉),观察它们与肩胛切迹上方的肩胛横韧带之间的关系。将冈下肌自起点切断向外侧翻起,观察冈下窝表面的动脉网,清理由网上窝绕过肩胛颈至冈下窝的肩胛上神经和肩胛上动脉。以及经三边孔至冈下窝参加动脉网的旋肩胛动脉。健身健美导语:每一块肌肉都不会辜负里,但是你的方法不对,那就要怪你自己了。今天来说说斜方肌的那些事!
斜方肌是上背部的视觉中心,它们连接了颈部、三角肌和背阔肌。斜方肌对身体正面和背面的视觉效果都起着重要作用 。
在摆出正面展示两个肱二头肌的造型时, 斜方肌会营造出一种奇幻效果, 好像双肘之间的肌肉都在背部的顶端变成波浪 。
而在摆出背面展示背阔肌的造型中, 背阔肌会凸显并舒展开来, 因此斜方肌就会在你背部形成一块清晰的三角形区域。 发达的斜方肌同样会帮助你将三角肌后部从上背部分离出来。
但需要注意的是, 斜方肌的发达程度必须照顾到身体其他部位的比例 。 如果它们耸立得过高,或者突然下斜,那么你的三角肌就会显得过于弱小了。
斜方肌的功能与背阔肌的下拉功能正好相反一它们拉起整个上肢带骨。在基础训练中, 我加入了直立划船作为强力训练的一部分, 这样你就可以在一开始的训练中就兼顾斜方肌。
另外, 我在基础训练中安排的提铃上举以及硬拉动作也有助于斜方肌的塑造。
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肩部疼痛图解(很珍贵,可以自己对照看看)肩 部1、骨性、肌肉标志斜方肌结节:在肩胛冈的后缘,位于皮下隆起。(图2-36)肩胛冈的刚上窝:在肩胛冈上方,是冈上肌的附着点。肩胛冈的刚下窝:在肩胛冈下方,是冈下肌的附着点。(图2-37)肱骨头:肩关节屈曲90°并旋内、旋外,可感到肱骨头旋转,旋内时可触摸到肱骨的大结节和小结节及中间结节间沟。(图2-38)肩峰:在锁骨外侧端。(图2-39) 肩胛骨的外端和锁骨肩峰构成肩锁关节。(图2-40)肩峰的下缘和后缘是三角肌的附着点。(图2-41)肩胛骨面:在肩锁关节的外侧可触及。。(图2-42)喙突:在肱骨头内侧和锁骨下方,能触摸到的是喙突尖和内侧缘,是肱二头肌短头肌腱、喙肱肌、胸小肌的附着点。(图2-43)肱二头肌沟:内旋上臂,在肱骨的中点近侧,沟内含有 肱二头肌的长头及其肌腱。(图2-44)2、屈 曲三角肌的前部和喙肱肌是肩关节的主要屈肌。胸大肌的是间纤维、肱二头肌、前锯肌、斜方肌为次要的屈肌。(图2-45)三角肌:
起点在锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈。止点在肱骨三角肌粗隆。
后部肌束(脊柱部):外展肩关节90°屈曲肘关节,在肩关节的后部可触及。(图2-46、2-47)
中部肌束(肩峰部):肩部外展在前束和后束之间为中部。(图2-48)
三角肌的前部肌束(锁骨部):做肩部水平向前推的动作,可触摸到该肌束。(图2-49)喙肱肌:前屈外展臂部并屈曲肘关节,在臂部的内侧面、肱二头肌的后方能感到一条绷紧的条索状肌肉即是该肌。(图2-50) 起点:喙突。止点:肱骨中部内侧。(图2-51)肱二头肌长头肌腹:在肘区的前面、臂的前面一直到三角肌的下面,屈伸肘关节动作能更好在显现该肌腹。。(图2-52) 肱二头肌短头肌腹:在上臂前面近端1/3处,靠近胸大肌。(图2-53)肱二头肌肌腱:前臂旋后,抗阻力屈曲肘关节,在肘窝处可触摸到。(图2-54)肱二头肌起点:长头起于肩胛骨盂上结节,短头起于肩胛骨喙突。止点在桡骨粗隆。(图2-55)前锯肌:重复做短促的吸气动作,可看到附着在肋骨的指状突起出现在后方的背阔肌和前方的胸大肌之间。。(图2-56)起点:第1-8肋骨。止点:肩胛骨内侧缘及下角。(图2-57)斜方肌:
从枕骨突起向外向下到锁骨外1/3为上部纤维。下部纤维附着于肩胛冈的内侧,沿下胸椎棘突的内侧向下走行。压低肩胛骨明显。中部纤维从肩峰到第7颈椎和上
部胸椎的棘突处可触及,内收肩胛骨明显。斜方肌呈扁平状,由于纤维的旋转会触到像条索状的结构,正常无紧张,无压痛。(图2-58)背阔肌、大圆肌、三角肌的后部纤维是肩关节主要的伸肌。小圆肌和肱三头肌长头为资格的伸肌。肩关节伸直疼痛提示收缩肌肌腱炎。(图2-59)3、伸 直背阔肌:在上臂的内侧面,胸廓后外侧部可触摸到该肌。(图2-60) 起点在下6个胸椎棘突和全部腰椎棘突及髂嵴。止点:肱骨小结节嵴。(图2-62、2-63)大圆肌:在上臂的内侧面,胸廓偏后侧向上推,有一明显的肌性突起即是该肌。(图2-61)小圆肌:肩关节外展、肘关节屈曲各90°,前臂旋前,在肩胛外侧缘的三角肌和大圆肌之间既是该肌。(图2-64)肱三头肌长头近侧端肌腱:肩关节外展、肘关节屈曲各90°,前臂远侧端抗阻力外展肘关节,在肩后部三角肌的后束肌纤维和小圆肌的外侧可触及该肌腱。(图2-65)肱三头肌:起点:长头起于肩 胛骨盂下结节;内侧头起于桡神经沟内下方的骨面;外侧头起于桡神经沟外上方的骨面。止点:尺骨鹰嘴。。(图2-66、2-67)三角肌中部纤维和冈上肌为肩关节外展肌。三角肌的前后纤维和前锯肌有辅助作用。阻力肩关节外展疼痛提示收缩肌腱炎。(图2-68、2-69)4、 外 展三角肌的中部(肩峰部)肌束:肩部外展在前束和后束之间为中部。冈上肌:臂部外展,在冈上窝内可触及该肌。(图2-70)5 、内 收胸大肌:起点:锁骨内侧半、胸骨、第1-6肋软骨。止点:肱骨大结节嵴。(图2-71、2-72、2-73、2-74)6、 内 旋肩胛下肌、背阔肌、大圆肌、胸大肌是主要的肩关节内旋肌。(图2-75)肩关节内旋疼痛多是收缩肌肌腱炎引起。肩胛下肌:触摸该肌必须使肩胛骨与胸廓之间隔离一定间隙。手指的外侧为背阔肌,内侧前方为胸大肌,指腹下为肩胛下肌。(图2-76)起点:肩胛下窝。止点:肱骨小结节。(图2-77)7、 外 旋冈下肌和小圆肌为肩部外旋的主要肌肉。三角肌的后部纤维辅助外旋活动。(图2-78)冈下肌:起点:肩胛骨冈下窝。止点:肱骨大结节中份,在冈下窝可触摸到。(图2-79)小圆肌:起点:肩胛骨外侧缘背面。止点肱骨大结节下份,在肩胛骨外侧缘的三角肌和大圆肌之间可触摸到。((图2-80、2-81)来源:世界脊柱健康联盟
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