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皮管及腹部袋状皮瓣修复手指脱套伤的体会
作者： 张毅 陶佩玉
施浩然 周国金
【关键词】& 皮管
&&& 【摘要】 目的 探讨手指脱套伤的治疗方法。方法 平卧位，臂丛麻醉加局部浸润麻醉。一指脱套伤后可采用对侧上臂、前臂、胸肩峰或腹部皮管修复，一般3周后行断蒂手术。如为多指或全指脱套伤，采用对侧腹壁插入皮下包埋，4周后取出，手指指腹及手掌游离植皮。结果 62例患者，保存了手指的形状，功能基本恢复。结论 皮管及腹部袋状皮瓣修复手指脱套伤是一种有效的方法。
&&&&& 关键词 皮管 袋状皮瓣 脱套伤
&&&& Degloving injury of the fingers were repaired by
&&& &the tubed& flap and marsupial skin flap&&
&&&&& Zhang Yi，Tao Peiyu，Shi Haoran，et al.
&&&&& Burn and Plastic Surgery，Baogang Hospital，SSMU，Shanghai201900.
&&&&& 【Abstract】 Objective To study the methods of repairing degloving injury of the fingers.Methods Degloving injury of one finger was repaired opposite the upper arm flap，forearm flap，thoracoacromial flap or abdominal tubed flap.Degloving injury of the fingers were repaired by opposite the marsupial skin flap.The palms of the fingers were reˉpaired by free skin graft.Results The finger’s shape was kept.The main function of hand was recovered.Concluˉsion The methods are&all efficacious methods.
&&&&& Key words tubed flap marsupial skin flap degloving injury&&
&&&& & 我所在的烧伤整形科自1994年1月～2004年1月共收治62例手指脱套伤，采用皮管及腹部袋状皮瓣修复，术后患者的手指功能得到一定恢复，也保存了患者的手指形状。
&&& 1 临床资料
&&& 1.1 一般资料 本组62例，男51例，女11例，年龄16～52岁，平均28.5岁。其中左手25例，右手37例。单指剥脱34例，两指或以上28例。
&&& 1.2 手术方法 患者取平卧位，臂丛麻醉加局部浸润麻醉。手部创面清创，清除坏死组织，创面予电凝止血。如为一指脱套伤可采用对侧上臂、前臂、胸肩峰或腹部带蒂皮管修复，皮瓣的长宽比例不超过1.5:1。术后胸腹带及胶布固定，固定时不要压迫皮管过紧。3周后可夹皮管蒂部训练，以促进皮瓣血运。第一天可夹住5min，以后逐天延长阻断时间，直至夹住1h无肤色变化或水肿时，表明皮瓣已从另一端获得足够的血液供应，即可切断皮管转移 ［1］& 。如为多指或全指脱套伤，我们采用对侧腹壁插入皮下包埋，4～5周后将手指取出，取出时，手指指腹及手掌要包一层肉芽组织，并移植游离自体皮片。
&&& 1.3 结果 本组62例，基本成活。其中3例因伤口感染，局部换药自愈。2例虽确保了手指长度，但功能较差。2例因皮管压疮，经清创换药自愈。
&&& 2 讨论
&&&&人类的高度智能，大部分能通过手显示出来。手不仅是劳动器官，也是情感表达的有力工具，还有语言的辅助作用，故手外伤后保存手的形状及恢复手的功能相当重要。随着我国经济的发展，手外伤发生日趋增多，与全身创伤相比，虽不致命，却对患者的劳动能力构成严重威胁，给今后的生活造成一定困难。临床上单个或多个手指皮肤脱套伤，并不少见，但常被简单地将外露指骨截除，残端修整，使伤指缩短，影响功能及外形。如果撕脱的手指其肌腱、关节囊或骨骼外露，血管也常被撕脱，手指裸露部分没有血运，皮片移植不易成活，如不加包埋或做皮管处理，手指可因失去血运而坏死。但这种方法常存在以下几缺点:（1）手术次数多，患者较难接受。（2）肢体与肢体或躯干的固定时间长，日后常造成手的关节僵硬，使手的功能活动受到影响。（3）伤指常较臃肿。（4）无正常的纵形纤维隔，在皮肤与所包埋的手指间易滑动，持物不稳。（5）血运不良，加上感觉差，冬季极易冻伤及烫伤。（6）时有伤口压疮及感染发生 ［2］& 。皮管及腹部袋状皮瓣修复手指脱套伤的注意事项:（1）清创术是手术成败的关键。因为袋状皮瓣或皮管内一旦发生较重感染，皮瓣下蓄积脓液，极难引流，有时只能将其取出，感染才能得到控制，伤手取出后无法消灭创面，往往不得不截指。（2）一般来说，修复一指的套状皮肤撕脱伤，采用上臂内侧的管状皮瓣，不论在前臂或上臂做皮瓣，注意勿跨越肘关节，以免发生皮肤疤痕挛缩影响关节功能。另外，腹壁两侧的血管均不超过腹白线，所以在腹壁一侧的单蒂皮管，不能跨越腹中线。（3）一指脱套伤可用皮管包埋法。皮管尽量适合剥脱手指的大小及长度，皮管的皮下脂肪尽量修簿，以不影响血运为宜，以免因皮瓣臃肿而使手指粗大，影响外观及功能;同时皮管太小，可因张力太高影响伤口愈合及血运。（4）如为双指以上的剥脱用皮下包埋法。此方法要尽量在真皮下插入，以使取出时不带太多脂肪，而掌侧要带一层肉芽组织，以供植自体皮片。如手指较臃肿，可在皮瓣修复半年后，将皮瓣完全切下，修剪成带真皮下血管网皮瓣，重新移植。这种移植后外观及功能明显改善 ［2］& 。将撕脱皮肤的伤手埋藏于腹部皮下，目的是使手指的表面重建血运，创造条件便于接受游离植皮。伤手埋于皮下需4～5周，过短的时间对血循环重建不利，而时间过长，将影响关节功能的恢复。（5）患者术后床上平卧位时，胸两侧各放一枕头，将两臂垫起，这样，可减少两臂对胸部的压力，防止交叉的两臂因重量关系彼此逐渐拔脱。因患者手与皮瓣未断蒂时，要固定一段时间，一般在3～5周，故患肢连皮管或袋状皮瓣包埋后，要有一个良好舒适的姿势，我们一般采用患肢带对侧部位的皮管或皮瓣，以达到最舒适，皮瓣无张力为止。（6）关于断蒂时间，我们一般在术后3周开始用肠钳夹蒂，开始为5min，以后逐日增加，直至夹蒂1h，皮瓣无肤色变化或水肿，表明血运正常，即可断蒂。（7）皮管内侧压疮问题，本组有2例。主要因患肢保持一个位置，特别是又受胶布固定。在患者平卧时，皮管有一个与身体紧贴的&&& 压力作用，皮管本身受压，易形成压疮。故我们让患者白天 去除胶布，用三角巾吊住手臂，使患者可做一个患肢轻离身体的动作，当然动作幅度不能大，以免撕脱皮管。晚上睡眠时，再做适当固定，以不伤及皮管为度，（8）治疗后手部功能的好坏，很大程度上取决于手指分离术的早晚。从临床病例观察，伤手自腹壁中取出，立即分开五个手指并分别进行游离植皮者，较将伤手带着腹壁皮瓣取下，手指连在一起，过一定时间后，再做分指手术的功能要好得多。（9）患肢用此方法手术后，留住了外形美观，但术后一定要注意功能恢复.尽量让患者用患指拿一些从大至小的东西，逐步锻炼。（10）一般患肢肉芽植皮后无神经支配，对冷热失去感觉，故寒冷时，要注意保暖，也要避免烫伤。总之，手指脱套伤是手指外伤后所致皮肤、脂肪组织、神经及血管全部剥脱，只留下指骨、指关节及肌腱部分。如用小皮瓣转移修复有一定难度，并且成功率低。而皮管及腹部袋状皮瓣手术治疗易掌握且成功率高，值得推广应用。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 参考文献
&&&& 1 汪良能，高学书.整形外科学.北京:人民卫生出版社，.
&&& 2 林秋喜，蔡拉加.皮管及皮下包埋法治疗手指剥脱伤.广东医学杂志，）:156.
&&&& （收稿日期:）
&&& 作者单位:1201900上海第二医科大学附属宝钢医院烧伤整形科
&&&& 2200025上海第二医科大学附属瑞金医院烧伤整形科&&
&& & 3201900安徽医科大学临床医学系99级宝钢临床医学院
&&& （编辑李 木）
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我因厂里上班被电刨伤了右手四根手指，示指缺损做了第二次皮瓣移植手术，现已出院，发现手指顶节不能伸屈，能评上十级伤残吗？谢谢您们！
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　　(二)劳动、聘用合同的;T　　5.10：　　(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，九级伤残为9个月的本人工资.2十级条款系列　　凡符合5：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，十级伤残为7个月的本人工资；　　二.10.1或下列条款之一者均为工伤十级。　　5)一手指除拇指外，任何一指远侧指间关节离断或功能丧失；　　12)身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍者。　　相关法条：　　一、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB&#47，至少可定为十级伤残，标准为，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、根据最新《工伤保险条例》第三十七条　职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动　　根据相关标准
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