吃消炎利胆片把手脚的湿疹吃好了，谁能给解释一下_百度拇指医生
&&&普通咨询
?吃消炎利胆片把手脚的湿疹吃好了，谁能给解释一下
|科室：中医科
邹平县长山中心卫生院
你好，手脚处的湿疹本身可以自己痊愈，并不一定与服用药物有关。
拇指医生提醒您：医生建议仅供参考。
这个手脚湿疹已经有10几年了，外敷，内服的药用了不计其数都没有好转，因为胆囊炎发作了，然后吃消炎利胆片，手上的湿疹神奇般的就好了，药停了以后又复发了，然后又吃了一个月，手上的好了，脚上的也见好！
哦哦，你的情况多考虑是肝胆疾病所致湿疹，达到了标本同治的目的。
向医生提问
完善患者资料：*性别：
为您推荐：
* 百度拇指医生解答内容由公立医院医生提供，不代表百度立场。* 由于网上问答无法全面了解具体情况，回答仅供参考，如有必要建议您及时当面咨询医生
向医生提问腹部CT扫描是筛检其他实体瘤的重要手段
时间： 5:57:16
上篇内科临床思维程序第一章症第一节高状热&&&&由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。临床上按热度高低将发热分为低热(37．3～38℃)、中等度热(38．1～39℃)、高热(39．1～41℃)及超高热(41℃以上)。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。当体温超过38．5℃，发热时间超过2～3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。本节主要讨论高热的临床思维。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．诱因发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖肿一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近1～3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。2．热度及热型病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输人是否为高热及对热型的判断。3．体温升降方式液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。4．是否伴有寒战高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。5．发热的伴随症状发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而—·般情况尚好，见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症。(其他伴随症状见“思维程序”)(二)体格检查重点1．一般状况及全身皮肤粘膜检查注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见寸：丹毒、斑疹伤寒，面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE)；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见：厂猩红热、药物疹；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许瘀点，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的Osier小结见于感染性心内膜炎；软腭、腋下条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热。耳郭、跖趾、掌指关节等处结节为尿酸盐沉积形成的痛风石，见于痛风病人；皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病。大片瘀斑提示为弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓毒血症。2．淋巴结检查注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛，要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。3．头颈部检查结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上有黄白色渗出物可以拭去，为化脓性扁桃体炎；外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎；乳突红肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激，见I：脑膜炎或脑膜脑炎。4．心脏检查心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；原有心脏瓣膜病，随&&&&&&&&访中杂音性质改变，要考虑为感染性心内膜炎。5．肺部检杏一侧肺局限性叩浊，语颤增强，有湿哕音，提示为大叶性肺炎；下胸部或背部固定或反复出现湿哕音，见于支气管扩张伴继发感染；——侧肺下部叩浊、呼吸音及浯颤减低，提示胸腔积液；大量积液时患侧胸廓饱满，气管移向健侧，在年轻病人中以结核性胸膜炎多见。6．腹部检查胆囊点压痛、Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热；中上腹明显压痛，胁腹部皮肤见灰紫色斑(Grey—Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征)，甚至上腹部可扪及肿块，见：于出血坏死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明显压痛，有时在右下腹或脐周扪及腹块，腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出，全身营养状况较差，可能为克罗恩病(Crohn病)。肝肿大、质硬、表面有结节或巨块，提示为肝癌发热；肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等；季肋点压痛、肾区叩击痛，提示上尿路感染。7．四肢与神经系统检查杵状指(趾)伴发热，可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿、压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎；克氏征阳性、布氏征阳性等脑膜刺激征见：1：中枢神经系统感染。(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查(1)血液检查：白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示为细菌性感染，尤其是化脓性感染，也见于某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数减少见于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及疟原虫感染，若同时伴嗜酸粒细胞减少或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜酸粒细胞增多见于急性血吸虫感染；分类中有不成熟细胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见于传染性单核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见于恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见于急性再生障碍性贫血、急性白细胞不增多性白血病等。(2)尿液检查：尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。(3)放射学检查：包括X线胸部摄片，胸部或腹部CT扫描，借以明确胸腹部有无病变及病变性质，如肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于了解胸腹腔内有无淋巴结肿大。2．应选择做的检查(1)疑有败血症(包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎)应做血培养，必要时做骨髓培养。(2)疑为结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸菌。(3)疑为传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。(4)疑为感染性心内膜炎应行超声心动图检查。(5)疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应做骨髓穿刺涂片检查。(6)疑为恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，应做淋巴结穿刺、活检及印片，必要时加做免疫组化检查。(7)疑为结缔组织病，应做免疫学检查，包括ANA、RF、抗ds—DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SS—A抗体、抗SS—B抗体，以及总补体(CHs。)及补体C。测定等；此外，血找狼疮细胞、皮肤狼疮带试验及免疫球蛋白测定亦有重要诊断价值。(8)白细胞总数明显增高者，应做中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及积分值增高，多见于化脓性感染、类白血病反应及急性淋巴细胞性白血病。&&&&&&&&二、思维程序第一步是否为感染性发热由于感染性发热是发热中最常见的原因，通常占50％一60％，感染性疾病中又以细菌感染最多见，因此应首先考虑。白细胞总数升高，分类中以成熟中性粒细胞为主，伴中性粒细胞核象左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，及中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高，通常提示为细菌性感染(少数见寸：中性粒细胞性类白血病反应)。但感染性疾病中的结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等白细胞总数并：不增多，应结合临床症状、体征、热型和病程等综合分析，并做选择性实验室检查加以鉴别。第二步如为感染性发热，要分析病原体是什么一般来说，病毒性感染自病程通常不超过3周，NAP活性及积分值降低或阴性。疟疾有典型症状、特殊热型，血或骨髓中找到疟原虫，均有助于诊断。阿米巴肝脓肿可引起高热，肝脏B超检查及肝穿刺引流可明确诊断。细菌感染可为局部，亦可为全身感染，引起长期不明原因发热的常见原因有结核、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症等，可通过血培养、Widal反应、PPD试验、超心声动图等进行鉴别。第三步确定感染部位根据症状、体征及辅助检查来确定感染部位，如发热伴咽痛、扁桃体肿大、白细胞升高为急性化脓性扁桃体炎；发热、咳嗽、胸痛可能为肺炎，摄胸片可明确诊断；发热伴大量脓臭痰提示为肺脓肿；发热伴右上腹痛、黄疸，提示为胆囊炎胆石症；发热伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛，结合尿液检查可诊断为急性肾盂肾炎；发热伴咽痛及肝、脾、淋巴结肿大，结合血涂片中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性，可诊断为传染性单核细胞增多症；发热伴头痛、恶心、呕吐、意识改变，提示为中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾；发热伴皮疹、关节痛、脾肿大及明显全身毒性症状，提示为败血症，可行血培养、骨髓培养加以确诊。第四步是否为结缔组织病发热结缔组织病发热是第二位常见发热原因，约占15％一18％，常见疾病有SLE、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。疑为SLE者，应查ANA、抗d。—DNA抗体、CHso、C，、C：等；疑为混合性结缔组织病，应查抗RNP抗体；疑为类湿性关节炎，应查RF；疑为风湿热，应查ESR、ASO等。第五步是否为肿瘤性发热引起发热的血液系统肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤及恶性组织细胞病，其他发热的实体瘤有肾癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片对白血病有确诊价值，淋巴结活检对诊断淋巴瘤至关重要。血液、骨髓或淋巴结活检找到异常组织细胞或巨多核组织细胞有助于恶性组织细胞病的诊断，胸、腹部CT扫描是筛检其他实体瘤的重要手段。第六步是否为药物热当以上各种检查未能证实发热原因，各种抗感染药物治疗无效，可停用各种抗菌药物及其他可能引起发热的药物，观察3～4天的体温变化，若停药后高热逐渐退至正常，可确诊为药物热。第七步关于诊断性治疗若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块病人不愿开胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。若病人长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常。对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症。&&&&&&&&第八步如何处理注意对所有高热病人在未明确诊断之前，不要轻易应用抗生素及退热药，更不能使用肾上腺皮质素，以免掩盖病情贻误诊断和治疗，应在查明发热原因后对因治疗。(蔡则骥)第二节低热体温在37．3～38℃之间为低热，持续4周以上者称长期低热。从病因分析，其中40％由感染性疾病引起，57％由非感染性疾病引起，3％原因不明。一、临床思维必要前提(一)病史询问要点1．时间与季节性低热通常多发生在午后，上午体温大多正常，或是下午较上午高。若上午体温较高，下午较低或正常，见于间脑综合征病人。有些患者低热有季节性，出现在夏季，天气风凉后体温正常，．若每年如此，此为功能性低热。2．低热前有无高热症状有些患者先有急性细菌性或病毒性感染伴高热，经治疗感染控制，高热消退，但出现旷日持久的低热，此为感染后低热。在急性咽炎或扁桃体炎后出现低热，若ASO明显升高，称链球菌感染后状态。3．有无牧区逗留史长期低热。(二)体格检查重点L皮肤检查面部水肿性蝶形红斑、甲周红斑、皮肤环形红斑、皮下结节等见于红对称性指间关节梭形肿胀，伴或不伴尺侧倾斜，见于类风湿性关节炎；注意心率、心界大小及有无心脏杂音，与其他体征相结合协助诊断风肝脏肿大伴压痛者见于慢性肝炎；胆囊点压痛及胆囊区叩击痛见于慢斑狼疮、风湿热等风湿性疾病。皮肤粘膜苍白提示为贫血。2．关节检查多个大关节红、肿、热、痛，见于风湿性关节炎；单个大关节肿痛见于关节结核。3．胸部检查湿热及甲状腺功能亢进症。肺部局限性湿哕音见于肺结核、支气管扩张症。4．腹部检查性胆囊炎；腹壁柔韧感伴压痛及反跳痛见于结核性腹膜炎；输尿管点压痛、肋脊点压痛及肾区叩击痛见于慢性尿路感染。(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查(1)血液检查：白细胞轻度升高伴中性粒细胞增多，提示细菌性感染；白细胞总数正常或偏低提示为病毒感染、结核病或非感染性低热，如甲状腺功能亢进、间脑综合征、功能性低热等；血红蛋白降低的贫血患者可伴有低热；二系或全血细胞增高见于骨髓增生性疾病，如骨髓纤维化、慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症等，由于代谢增加可伴有低热。(2)尿液检查：尿中白细胞增多有助于慢性尿路感染的诊断。(3)X线检查：胸片及胃肠钡餐摄片有助于肺结核及消化道结核的诊断。2．应选择做的检查(1)疑为尿路感染而尿常规检查阴性者，应反复做清洁中段尿培养及1小时尿细胞排泄率测定。(2)疑为结核感染，一般X线检查阴性，应做PPD试验，必要时可做痰液、尿液、脑脊液等结核菌培养。(3)疑为慢性肝炎、慢性胆囊炎的发热，应做肝功能、肝炎标记物及肝胆B型超声波检查，十二指肠引流液检查有助于慢性胆囊炎的病原学诊断。(4)疑为结缔组织病应进行免疫学检查(详见“高热”一节)。在牧区逗留有牲畜接触史者，易罹患布氏菌病，本病可表现为&&&&&&&&(5)疑为内分泌病，可查T，、T：、FT，、FT，、TSH，对甲状腺功能亢进有确定诊断价值；24小时尿VMA测定有助于嗜铬细胞瘤的诊断。(6)疑为癌性低热可查肿瘤标记物，如AFP、PSA、CEA、CAl9-9及CAl2s等。二、思维程序第一步是否为感染性低热，为何部位感染外周血白细胞总数轻度升高，提示为细菌性感染。常见感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻窦炎、慢性牙周炎、慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎、慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎。白细胞总数正常可能为慢性肝炎、结核病等。PPD试验常作为结核的筛选试验。确定感染部位：结合临床症状、体征及实验室检查综合判断。如低热伴右上腹隐痛不适、纳差、乏力，应考虑为慢性肝炎或慢性胆囊炎；低热伴口臭、牙龈出血，可能为牙周病、牙龈脓肿；低热伴鼻塞、流黄脓涕及头痛等，可能为慢性鼻窦炎，低热伴外耳道溢液可能为慢性中耳炎；午后低热伴纳差、消瘦、乏力、咳嗽，可能为肺结核。女性不孕症、月经量少、小腹痛可能为盆腔结核或生殖器结核；老年男性低热伴排尿不适或排尿困难，可能为前列腺炎；女性低热应想到慢性尿路感染，部分病人可无尿路刺激症状，甚至尿常规检查也无异常。第二步是否为结缔组织病，女性低热伴关节痛、心动过速等症状可能为不典型风湿病，应检查血沉、粘蛋白、血清抗链球菌溶血素“O”，如怀疑为类风湿性关节炎(类风关)、SLE则应做相应免疫学检查(见“高热”一节)。第三步是否为内分泌疾病持续低热为甲状腺功能亢进的常见症状，可进行甲状腺功能测定；疑为嗜铬细胞瘤，可进行肾上腺B超、CT等检查，尿中VMA检测有重要诊断意义。第四步是否为功能性低热作此诊断应十分谨慎，必须经过详细病史询问、全面体格检查及所有器质性疾病的相关实验室检查均无异常发现，并经过相当长时间的随访观察后方可确定。功能性低热包括神经功能性低热和感染后低热两类，病人常伴有自主神经功能紊乱症状，病程可长达数月、数年，但患者一般情况良好。此类患者在内科门诊中较为常见，有人统计约占长期低热病人总数的1／3左右。第五步诊断性治疗问题长期低热以结核和局部感染较多见，有时确诊困难。若高度怀疑为结核，可试行一个疗程的抗结核治疗，一般不宜盲目应用抗生素和退热剂。第六步如何处理查出病因后给予相应处理。功能性低热通常无需治疗。(蔡则骥)第三节咳嗽咳嗽(cough)是呼吸系统的一种防御机制，可以将呼吸道异物或分泌物排出体外。当咳嗽频繁或咳痰较多时，便成为一种症状。引起咳嗽反射的刺激有炎症、瘀血、理化因素、过敏或肿瘤等，分布在耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的感觉神经兴奋，上传到延髓咳嗽中枢，通过喉返神经、膈神经和脊神经传出，支配相应肌肉收缩即产生咳嗽。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．年龄、性别年幼或年轻时起病，考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等；老年人应&&&&&&&&考虑慢性支气管炎、肺癌和心力衰竭；女性考虑胶原系统疾病引起肺部病变的可能。2．起病的急缓和病程长短急性起病见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、肺水肿、气胸和胸膜炎等；缓慢起病病程较长者，见于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、肺结核、肺尘埃沉着病(尘肺)和肺癌等。3，咳嗽何时发生晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张；晚间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘；进食时咳嗽见于食管、气管瘘；体位改变引起咳嗽，见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液。4．咳嗽的性质短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛；低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹；金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫气管；咳嗽无力，见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中；阵发性咳嗽，见于支气管哮喘；百日咳可有阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声。5．痰量多少引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、肺尘埃沉着病、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等；咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、肺水肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。6．痰的颜色和性质粉红色或白色泡沫痰见于肺水肿；粘痰见于支气管炎；脓痰见厂肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘；铁锈色痰见于大叶性肺炎；巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿；绿色痰见于肺部铜绿假单孢菌(绿脓杆菌)感染；血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死；烂桃样或果酱样痰见于卫氏并殖吸虫病(肺吸虫病)；灰色或黑色痰见J：肺尘埃沉着病。7．伴随症状(1)高热见于大叶性肺炎和肺脓肿等，低热见于肺结核等。(2)胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血气胸、肺炎或肺癌累及胸膜等。(3)大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等；少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌和肺瘀血等。(4)急骤发生的呼吸困难见于急性肺水肿、哮喘和自发性气胸等；缓慢发生呼吸困难见于慢性支气管炎肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。8，有关病史(1)有无慢性支气管炎、支气管扩张或肺结核病史。这些病是引起咳嗽的常见原因；有无心脏病病史，咳嗽是心力衰竭的早期症状之一。(2)有无结缔组织病、尿毒症和恶性肿瘤的病史。结缔组织病和尿毒症可引起肺浸润性病变，肿瘤可转移到肺。(3)有无过敏性疾病史。过敏性鼻炎、支气管哮喘等可引起咳嗽。9．生活和工作环境(1)长期粉尘接触者，应考虑肺尘埃沉着病，从事接触有毒、有害气体的工作，则可能与工作环境有关。，&&&&(2)有无吸烟史。家庭主妇或厨师可能与接触油烟有关。(3)初入高原或登山者出现咳嗽，应注意高山病。10．接受何种诊疗措施(1)应用血管紧张素转换酶抑制剂可引起咳嗽。(2)应用细胞毒性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等)和非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起药物性肺损害。(3)接受胸部放射治疗者，应考虑放射性肺炎。(4)胸腔穿刺后应除外气胸。&&&&&&&&(二)体格检查重点1．一般情况进行性消瘦营养不良者，见于肺结核和肺癌等；气急明显者，见于气咽部有无红肿，扁桃体是否肿大化脓，鼻咽部及喉有无新生物。气管偏向患侧，多见于纤维空洞型肺结核或肺不张；气管偏向健侧，多胸、大量胸水、支气管肺炎、哮喘发作和肺水肿等。2．口咽部3．气管位置&&&&见于气胸或大量胸腔积液等。4．有无上腔静脉综合征常见于支气管肺癌。5．有无锁骨上淋巴结肿大6．肺脏检查(1)肺尖部叩浊，考虑肺结核；肺下部叩浊，考虑肺实变或胸腔积液。(2)一侧叩诊呈鼓音，考虑气胸。两侧散在湿性哕音，常提示慢性支气管炎或支气管肺炎。(．3)局限性肺上部湿性哕音，提示肺结核；局限性下肺野持续存在中等量湿哕音，提示支气管扩张；局限性喘鸣音，提示肺癌可能。(4)两肺哮鸣音，提示支气管哮喘或喘息型支气管炎，管样呼吸音见于大叶性肺炎实变期。7．心脏检查8．腹部检查心脏扩大、奔马律，提示心力衰竭。肝脏是否肿大；肝区叩击痛和肝浊音界上移，应注意膈下脓肿或肝脓见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。血常规；白细胞是否增高，有无异常血细胞。胸部X线透视和肺癌转移可引起淋巴结肿大。&&&&肿的存在；脾脏肿大，应注意白血病、淋巴瘤或结缔组织病的存在。9．杵状指&&&&(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查摄片。2．应选择做的检查(1)疑为支气管扩张者，应做支气管造影或胸部高分辨CT。(2)为明确肺部感染的病原体，应做痰检查，如结核杆菌涂片或培养、普通细菌培养、痰找阿米巴滋养体、痰找卫氏并殖吸虫虫卵等。(3)疑为肺癌者，应做痰中找脱落的癌细胞、纤支镜检查、胸部CT等。(4)疑为喉炎或喉癌，应做喉镜检查。(5)胸腔积液或胸膜病变者，应抽胸水做有关检查，胸膜活检或胸腔镜检查。二、思维程序第一步咳嗽是否有病理意义正常人的气道分泌物大部分被咽下，只有一小部分经咳嗽排出体外。因此，偶尔的咳嗽并不引起注意，也不感到不适。在精神紧张或窘迫时有意识地通过咳嗽来排除，也有人有习惯性咳嗽动作，这些都不能认为有病理意义。第二步病变的部位和性质上呼吸道常见病毒或细菌感染以及过敏性和肿瘤性疾病；气管和支气管常见炎症、结核、管腔内异物和管壁内外新生物；肺常见各种感染(细菌性、病毒性、支原体、原虫、真菌和结核)、肿瘤(原发性和继发性)、各种物理和化学因素的损害(药物、放射治疗和职业中毒)；胸膜常见胸腔积液(细菌性、结核性、肿瘤性、漏出液)、气胸和肿瘤：纵隔常见肿大的淋巴结(结核、结节病和肿瘤转移所致)、肿瘤、胸骨后甲状腺肿和主动脉瘤。第三步是否非呼吸系统疾病所引起的除了心脏病引起肺瘀血和肺水肿可出现咳嗽外，其他如肝脓肿、膈下脓肿、外耳道&&&&&&&&湿疹等也会引起咳嗽，应注意鉴别。第四步如何处理1．强调明确病因的重要性，不能单纯对症处理。忽视对病因的检查会延误诊断和治疗。2．避免各种刺激物(如吸烟、灰尘、烟熏、空气污染和过敏原)。3．对各种感染，采用有效的抗菌药物。4．过敏性疾病给予抗组胺药和糖皮质激素等。5．由于全身性疾病引起肺部受累者，应针对原发病治疗。6．咳嗽有痰者，给予祛痰药，促进分泌物引流。7．频繁干咳者，可酌情给予镇咳药，如可待因等。(蔡映云)第四节胸痛胸痛(chestpain)是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。上述部位的各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，便会产生痛觉。有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉，即放射痛。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点L胸痛的诱发或加重因素剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌劳损；负重或屏气后出现并伴有气急者，考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，考虑心绞痛；若服用扩血管药不能缓解，应警惕心肌梗死；长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近施行手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难，要考虑肺栓塞或肺梗死；吞咽异物或腐蚀剂后出现，要考虑急性食管炎；外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤。脊神经疾病的胸痛在转身时加剧；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。2．胸痛的部位心绞痛常在胸骨后或心前区；纵隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或锥胸膜炎的胸痛在胸廓扩张度大的部位，如侧胸部；肋间神经痛沿肋间分布。3．胸痛的性质痛，心绞痛呈压榨样，心肌梗死呈绞窄样，主动脉瘤破裂呈撕裂样，主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛，膈疝呈灼痛或膨胀痛，原发性肺癌呈闷痛，食管炎呈烧灼样痛。4．胸痛的缓解因素心绞痛在静息或含硝酸甘油后缓解；胸膜炎的胸痛在屏气时减心绞痛可向颈部和左臂放射，膈面心包炎症可向肩顶和颈部放轻；心脏神经官能症的胸痛则因运动而减轻。5．胸痛是否放射射。6．伴随症状气管、支气管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困难；有外伤者要考虑肋骨骨折和血气胸等。要询问有无气管、支气管、肺肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或严重心律失常等。7。其他疾病史症等。(二)体格检查重点L口唇和颊粘膜发绀2．胸式呼吸运动受限常由心肺疾病导致严重缺氧所致。见于胸部外伤、流行性胸痛和胸膜炎。和胸膜疾病，有无心脏血管疾病，有无食管、纵隔疾病，有无脊椎疾病，有无神经官能&&&&3．胸廓、胸壁有无异常气胸和大量胸腔积液者，病侧常饱满；皮肤和皮下组织炎&&&&&&&&症时，局部有红、肿、热、痛；肋软骨炎和肋骨骨折者，局部压痛明显。4．肺脏检查有无异常叩诊音(浊音、实音、鼓音)或异常听诊音(干、湿性哕音及胸膜摩擦音、管样呼吸音)。5．心界扩大、心音遥远和心率增快和心包摩擦音等见于急性心包炎。6．纵隔有无增宽。7．腹部有无压痛、包块、肝脾肿大或腹水等。(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查血常规、胸部X线检查(透视、摄片)、心电图(对心肌梗死、疑有心绞痛者，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运心绞痛的诊断有重要价值)。2．应选择做的检查动试验，如平板试验，观察心电图上有否心肌缺血表现；疑有心肌梗死者，应测心肌酶谱；疑有心脏血管疾病者，应做心脏超声，观察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有无反流以及肺动脉压力等；疑肺和胸膜肿瘤者，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征；疑有肺梗死者，应做肺通气和灌注核素扫描以及肺动脉造影，以明确有无肺血管梗死；疑有胸水或腹部病变者，应做B超检查以进一步确定；疑食管病变者，应做X线吞钡检查；疑脊柱或脊神经病变者，应做颈、胸椎X线摄片和CT检查。二、思维程序第一步急性还是慢性胸痛急性发生的胸痛起病急骤，患者可以明确地讲清楚胸痛开始时间，如气胸、肺梗死和心绞痛等；而慢性发生的胸痛，开始的时间往往不够明确，如胸部肿瘤。第二步是否由胸外疾病所引起的腹部病变也可引起胸痛，如急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，而膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。体检可有腹部体征，通过血清生化检查、B超和内镜等检查不难鉴别。第三步是胸壁疾病还是胸腔内病变所引起的胸壁疾病引起的胸痛部位固定患处，局部的压痛明显，胸廓活动加强时(如深呼吸、咳嗽或举臂等)，胸痛会加剧，包括胸壁皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节的病变。胸腔内病变引起的胸痛范围往往较广，胸壁无压痛，包括心脏、心包、血管、支气管、肺、胸膜、纵隔和食管疾病等。第四步病情是否危重胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情凶险。如急性心肌梗死、肺梗死、张力性气胸、血胸、夹层主动脉瘤破裂、自发性食管破裂、纵隔气肿等。第五步是否功能性改变引起的焦虑症的胸痛部位不明确，并且常常移行，患者情绪激动、烦躁等，体检往往无明显异常。过度通气综合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析显示低碳酸血症和碱血症。第六步如何处理L明确病因，针对基础疾病治疗。慎。3．神经封闭疗法，如肋间神经痛或带状疱疹患者可用。4．疑为心绞痛者可试用血管扩张剂治疗。(蔡映云)．&&&&2．剧痛者酌情用镇痛剂，但在疑及危重疾病又未明确前，镇痛剂会掩盖病情，需谨&&&&&&&&，&&&&第五节咯&&&&血&&&&咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。咯血是呼吸系统疾病的常见症状，但也常见于循环系统疾病，如二、三尖瓣狭窄及急性左心功能不全等。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点·1．详细询问咯血的情况如：血是一口接一口咯出，还是连续性呕出；咯血前有无恶心；血与痰混合还是与食物混合；是血丝还是血块；是鲜红色还是暗红色等。2．询问咯血量多少咯血量可大可小，大者可如涌泉，小者痰内仅带血丝。反复小量或中量咯血，多见于肺结核、慢性支气管炎、支气管肺癌、卫氏并殖吸虫病等；反复急性大咯血常见于肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿；慢性反复咯血多见于风心病二尖瓣狭窄；急性大咯血多见于肺梗死、急性肺水肿。3．咯血与月经的关系4．伴随症状(1)伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。(2)伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管癌等。(3)伴刺激性干咳或其他呼吸道症状：前者在老年人多见于肺癌，青少年多见于支气管内膜结核；后者多为支气管炎、肺炎、肺脓肿。(4)伴皮肤粘膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。(5)伴黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。(二)体格检查重点1．口腔、鼻咽、齿龈等部位有无出血迹象2．皮肤粘膜有无发绀或出血点癜、白血病、血友病等血液病。3．颈部及其他部位淋巴结肿大4．肺部有无哕音心衰竭，常伴有血色泡沫痰。5．有无心脏病体征6．有无杵状指(趾)如二尖瓣面容、心律不齐、心脏杂音等。常见于支扩、慢性肺脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病等。胸片在咯血诊断中尤为重要，不同疾病X线表现有其特征性改纤维支气管镜检查用于不明原因的咯血，并可取活组织病理检常见于结核或肿瘤转移。局部哕音见于肺部感染、支扩、肺癌等；满布水泡音见于急性左这些部位出血不屑咯血。前者见于先天性心脏病，后者见于血小板减少性紫月经期咯血可能为子宫内膜异位症。&&&&(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查乙应选择做的检查变。血常规、血小板计数、出血和凝血时间。查。胸部CT、磁共振显像(MRl)、选择性支气管动脉造影、痰液检查(抗酸杆菌、病理细胞、细菌培养等)。二、思维程序第一步是否为咯血经过口腔排出之血，究竟是咯出或是呕出有时鉴别困难，此时应检查口腔、鼻咽、齿龈等部位，结合病史、伴随症状、体征及其他诊断方法，使咯血与呕血得以鉴别(见表]一1—1)。表1，1—1病史咯血与呕血的鉴别咯血呕血消化性溃疡、肝硬化，胃癌&&&&肺结核、支扩、肺癌&&&&&&&&出血前症状出血方式血的颜色血的混有物反应碱性出血后症状&&&&喉痒、咳嗽咳出鲜红痰与泡沫酸性，痰中带血数天&&&&上腹不适、恶心、呕吐呕出多为咖啡色，偶有鲜红色食物残渣、胃液黑粪或柏油样便&&&&第二步出血的部位在何处X线胸片有助于鉴别支气管或肺部病变。全身出血性疾病、心血管疾病等可根据病史、体征协助判断。第三步．是什么性质的病变创伤、炎症、肿瘤、肺瘀血、心力衰竭、血液病、急性传染病、风湿病、子宫内膜异位症等。第四步出血量多少少量指出血量lOOml；中量是指出血量100—500ml；大量指出血量500ml，可出现心率增快，血压下降。咯血时除非引起窒息，否则很少危及生命。第五步目前有无活动性出血咯血的量及颜色有助于判断。量多、颜色鲜红，则提示有活动性出血。第六步如何处理1．针对病因进行治疗。2．大咯血的紧急处理(1)叮嘱病人必须将血痰吐出，避免恐慌而将血痰停留在呼吸道内而发生窒息。窒息时将患者倒置，拍击背部；放鼻导管或气管插管做负压吸引，清除血块。(2)输血、补液，补充血容量。(3)止血：垂体后叶素IOU加入5％葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注(10～15分钟)，继之再用10～20U加入葡萄糖液500ml中静脉滴注，但应注意垂体后叶素的不良反应。高血压、冠心病、老人及孕妇等禁用。也可合用其他止血剂，如立止血等。必要时可经支气管镜止血或手术止血。(童步高)第六节心悸心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸时心率可快可慢，也可有心律不齐。但心悸不能完全与心脏病等同。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．有无器质性心脏病史如冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等。2．有无服药史有些药物有致心律失常作用，如硝苯地平可致心率加快，洋地黄中过早搏动、心房颤动、阵发性心动过速常伴有心悸；心动过速如甲状腺功能亢进、各种原因的贫血、急性失血、发心脏神经官能症者除心悸外，可伴有循烟碱、乙醇和咖啡等均可增强心肌收缩毒可引起各种心律失常等。3．有无心律失常史和过缓均可引起心悸。4．有无循环系统以外的疾病热及嗜铬细胞瘤等均可引起心动过速，产生心悸。5．有无神经官能症或自主神经功能紊乱史环系统以外神经衰弱的症状；p肾上腺素能受体功能亢进由自主神经功能紊乱引起。6．有无过度吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡史&&&&&&&&力及加快心率或引起早搏，产生心悸。7．伴随症状(1)伴心前区痛脏神经官能症。(2)伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。(3)伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。(4)伴贫血，见于各种原因引起的急性失血，此时常有出汗、脉搏细弱、血压下降或休克。慢性贫血者心悸多在劳累后明显。(5)伴消瘦及食欲亢进；可见于甲状腺功能亢进。(6)伴阵发性高血压：见于嗜铬细胞瘤。(二)体格检查重点1．口唇及球结膜2．面部有无苍白或发绀。见于贫血或先天性心脏病。有无二尖瓣面容(见于风湿性心脏病)，有无突眼(见于甲亢)。见于冠心病，如心绞痛、心肌梗死；心肌炎、心包炎：也可见于心&&&&3．颈部·有无颈静脉怒张或颈动脉搏动增强。前者见于右心衰竭、心包填塞，后者见于主动脉瓣关闭不全。甲状腺有无肿大，有无血管杂音。4．心脏有无增大，有无杂音，心音有无异常，有无附加音，心率有无过速或过缓，有无肝肿大、腹水、脾肿大。右心衰竭可出现肝肿大，并有肝颈静脉回流有无浮肿。右心衰竭者可有体循环瘀血，下肢浮肿。有无水冲脉。主动脉瓣关闭不全者脉压差增大，可出现水冲脉。有无增高或降低，应排除高血压。有无发热。心电图，了解有无心律失常、房室肥大等异常改变。血、尿常规及抗“O”、血沉、血培养、24小时尿儿茶酚胺与香心律是否整齐，有无早搏或心房颤动。5．腹部征阳性。心源性肝硬化者可出现肝硬化体征。6．下肢&&&&7，上肢血管8。血压及体温&&&&(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查2．应选择做的检查&&&&草苦杏仁酸(VMA)测定。动态心电图(Holter)、超声心动图、胸透或胸片、病毒中和抗体及肠道病毒RNA检查、甲状腺吸”率测定及T，’I、T4测定。二、思维程序第一步是否为心律失常常表现为三种形式：①过早搏动最为常见，频繁的过早搏动应与心房颤动相鉴别。②心动过速，如阵发性室上性心动过速、室性心动过速及窦性心动过速。⑧心动过缓，如窦性心动过缓、房室传导阻滞。通过心电图检查可以明确。第二步有无引起心脏收缩力增强的原因如剧烈活动或精神紧张、吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡，应用某些对心脏有兴奋作用的药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素、舒喘灵、阿托品、甲状腺素等。第三步有无器质性心脏病主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全及先天性心脏病，如动脉导管未闭、室间隔缺损等均可导致左室肥厚和扩张，产生心悸。第四步有无引起心悸的全身性疾病常见的有贫血、发热、甲状腺功·能亢进。第五步若排除上述原因，应考虑自主神经功能紊乱所致，但有时可与器质性心脏病合并存在。疑有p受体功能亢进者可做普萘洛尔(心得安)试验。&&&&&&&&第六步如何处理心律失常引起者，应根据心律失常性质给予相应处理。自主神经功能紊乱引起者，可试用p受体阻滞剂或镇静剂。器质性心脏病引起者，应同时给予基础心脏病治疗。全身性疾病引起者，则应以治疗全身性疾病为主。(童步高)第七节晕厥晕厥(syncope，也称昏厥)是一种急起而极短时的失去知觉与行动能力的状态。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．在何种情况下发作(1)发作起始时的体位：血管抑制性晕厥及颈动脉窦或其他反射引起的昏厥，一般均发生于坐或立的位置；直立性低血压晕厥主要在患者从平卧位置起立时发生；颈动脉窦过敏的病人有时可因头忽然转动而产生晕厥；心肌病变、高血压脑病及血糖过低等的晕厥发作与体位无关。(2)与劳动及饮食的关系：主动脉瓣狭窄、法洛四联症及直立性低血压等患者常在劳累后发作；血糖过低所产生的昏厥常见于饥饿时。(3)与情绪激动的关系：血管抑制性晕厥多在情绪异常紧张的情况下发作；癔病的发作常与激动情绪的特殊环境和人物有关。(4)其他：应注意有无出血、创伤、剧烈咳嗽或呼吸过度等情况；颈动脉窦综合征者晕厥发作常与穿高领、硬领衣服及突然转颈动作有关。2．发作的缓急及长短心律失常引起的晕厥最为突然；血糖过低的症状常在几分钟内逐渐发展；癫痫发作之前多半有特殊先兆。大多数晕厥的发作仅几秒钟之久，血糖过低、癔病及主动脉瓣狭窄则能引起较长时间的知觉丧失。3．伴随症状脸色苍白、出冷汗、恶心、乏力等主要见于血管抑制性晕厥及血糖过低。显著的四肢抽搐在癫痫最为常见，亦发生于心室暂停或心室颤动、癔病及血糖过低。换气过度时常引起四肢麻木及急冲性运动。(二)体格检查重点1．发作时的检查(1)一般情况：心源性晕厥常同时有苍白、发绀、呼吸困难及周围静脉膨胀；血管迷走神经性晕厥则苍白更显著，但无发绀、呼吸困难等现象。(2)心脏情况：发作时心率每分钟超过150次者，提示异位性心动过速；在短时间内心音听不到者，可能为心室暂停或心室颤动。(3)血压：心源性晕厥者均伴有血压过低；高血压性脑病发作时则血压显著增高。(4)如疑有血糖过低，应立即测定血糖浓度，并考虑试用葡萄糖静脉注射。2．发作之前的一般情况(”注意有无急性感染、慢性消耗性疾病、其他容易诱致血管抑制性晕厥的情况及有无出血现象。(2)心脏检查：特别注意房室传导阻滞、主动脉瓣病变及发绀类先天性心脏病的病征，必要时做心电图检查。3．特殊检查在获得初步线索后需要进一步调查病因者，可试用各种旨在诱致发作的检查方法，以观察其是否产生类似自发性发作时的症状。(1)颈动脉窦过敏试验：让病人直立于椅上，在右颈部与甲状腺软骨上缘同一水平找到颈动脉分叉处，亦即搏动最显著部分，用两个手指向颈推10～15秒钟，先试右侧，再试左侧。注意有无心率减慢、血压降低及知觉改变。&&&&&&&&(2)让病人坐直时做深呼吸2分钟，观察症状的产生。(3)比较平卧时与起立1分钟后的脉搏、血压及自觉症状。(4)直立倾斜试验有助于神经源性晕厥的诊断。(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查应做脑电图检查。2．应选择做的检查电图检查，除外癫痫。二、思维程序第一步是否为晕厥昏厥是一种急起而极短时的失去知觉与行动能力的状态，与持久而不易迅速逆转的知觉丧失——“昏迷”有别。第二步晕厥的病因是什么包括心源性晕厥、血管抑制性晕厥(又称血管迷走神经性晕厥)、直立性低血压晕厥(又称体位性低血压晕厥)、颈动脉窦晕厥、生理反射性晕厥(如排尿晕厥、排便晕厥、咳嗽晕厥等)、脑血管晕厥[如脑血管病变或血管受压而致血流不畅或阻塞，可引起脑血流减少而导致晕厥，如暂时性脑缺血发作(TIA)]、代谢性疾病引起的晕厥(如过度换气综合征、低血糖晕厥、高原或缺氧晕厥)、精神神经疾病所致的晕厥(如癔病、癫痫、偏头痛)。第三步是否是心源性晕厥[阿—斯综合征(Adams—Strokessyndrome)]心源性昏厥是心排血量突然减少，导致脑血管缺血所致的晕厥，常见于严重心律失常，亦见于急性心脏排血受阻。广义上说，阿—斯综合征可由于任何机制导致心脏突然发生异常缓慢或显著增速心率，使心排血量忽然锐减，导致脑血供不足所引起。病因有，1．心律失常(1)缓慢型心律失常：①完全性或高度心脏传导阻滞，可见于急性病毒性心肌炎、扩张型心肌病、原发性心脏传导阻滞、急性心肌梗死、先天性心脏传导阻滞、急性风湿性心脏病、药物中毒或电解质紊乱。②病态窦房结综合征，包括严重窦房传导阻滞、持久性窦性静止、慢—快综合征、双结病变等。(2)过速性心律失常：①阵发性室上性心动过速；②心房扑动伴lcl房室传导；③预激综合征合并快速心房扑动或颤动，心室率极快者；④阵发性室性心动过速；⑤尖端扭转型室速。(3)Q—T间期延长综合征：①特发性Q—T间期延长综合征；②继发性Q-T间期延长综合征。2．急性心脏排血受阻(1)严重主动脉口狭窄。(2)肥厚型梗阻性心肌病。(3)心房粘液瘤。(4)严重二尖瓣狭窄。(5)急性心肌梗死。(6)法洛四联症。(7)原发性肺动脉高压。第四步如何处理1．尽快完善必要的各种检查，如测心率、血压、心电图，有条件的医院应进行心电如有发绀性先心病，应查血常规；如有心脏病史，心电图无心律失常表现，则应做24小时动态心电图检查；如晕厥发作时无心律失常表现，则应做脑心电图，了解有无心律失常等异常改变。如病人有癫痫样表现，&&&&&&&&监护。2．针对病因处理心源性晕厥的抢救按心搏骤停和心肺复苏原则抢救。血管迷走神经性晕厥者出现头晕、恶心等症状时立即卧下，可避免发作；如已晕厥，尽快使病人卧于通风处，抬高下肢，去除或治疗病因，常迅速恢复。直立性低血压晕厥者，平卧后意识即可恢复。颈动脉窦综合征者，对迷走神经型发作可根据病情缓急用阿托晶皮下、肌肉或静脉注射；对迷走神经性和血管抑制型均可用麻黄素或苯丙胺，也可用异丙肾上腺素；药物疗效不佳者，可作颈动脉窦局部普鲁卡因封闭；发作过于频繁、心率经常缓慢者，亦可考虑用人工心脏起搏治疗。生理反射性晕厥发作时，应立即卧下，抬高下肢，常迅速恢复。脑血管病晕厥治疗应改善脑血流。代谢性疾病及精神疾病所致的晕厥均应针对病因治疗。(汪昕)第八节水肿人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，称为水肿(edema)。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时，呈全身性水肿，常为压陷性；液体积聚于局部组织间隙时，呈局部性水肿。水肿这一术语，不包括内脏器官局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。体腔内积水，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等有专节叙述，也不包括在本节内。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．水肿的程度、时间和发展情况目前是在好转或恶化中。2．有无心脏病、肾脏病及慢性肝病史现水肿。3．营养情况肿。乙最近有无接受过量或过速的盐水输注及肾上腺皮质激素制剂的重要原因之一。5．如系局部水肿，应询问局部有无外伤，肿块压迫或发炎情况。有无药物或食物过敏史，如有，可能出现局部血管神经性水肿。(二)体格检查重点1．皮肤水肿是分布于全身或限于局部。全身性水肿常见于低蛋白血症或肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等；局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、炎症或变态反应等；凹陷性浮肿提示程度比较严重，非凹陷性提示轻度浮肿或系淋巴系梗阻性浮肿；浮肿局部有压痛和红肿者，常属炎症性。2．有无颈静脉怒张见于右心衰竭、上腔静脉受压(如纵隔肿瘤、动脉瘤、血栓)等；应除外肺瘀血及心脏病浮肿。应除外肝硬化。钠、水潴留是水肿各种原因的营养不良、低白蛋白血症均可因胶体渗透压减低而出现水心肾功能不全及肝硬化肝功能失代偿期可出是属全身性抑或局限性，持久性或间歇性，以及&&&&3．心脏有无病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等，应除外心脏病性浮肿。4．肺部有无哕音5．肝脾有无肿大6．下肢水肿&&&&双侧对称性水肿者，见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症，也可为大量&&&&腹水、巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致。单侧下肢水肿者，应除外静脉血栓、淋巴回流受阻、静脉曲张或感染等。(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查血、尿常规及肝、肾功能测定。2．应选择做的检查24小时尿蛋白定量、尿浓缩和稀释试验、内生肌酐清除率测定、X线胸片及超声心动图、胸部及腹部CT等。&&&&&&&&二、思维程序第一步是全身性水肿还是局限性水肿全身性水肿见于心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及内分泌性五大类。1。心源性水肿各种原因的心脏病当出现心功能不全，特别是有心功能不全或全心功能不全时，由于体循环的瘀血可出现水肿。往往从下肢开始，逐渐向上蔓延，严重者可有体腔积液，如出现胸、腹水等。2。肾源性水肿水肿常更明显。3，肝源性水肿各种原因的肝病，由于低白蛋血症导致全身水肿。往往从腹水开始各种原因的肾脏疾病，当出现肾功能不全时，可出现水肿。往往从眼睑开始，逐渐向下蔓延，致全身水肿；肾病综合征者，由于大量蛋白尿及低蛋白血症，&&&&(门脉高压所致)，严重者下肢也有凹陷性水肿。4．营养不良性水肿主要与低蛋白血症有关。如因维生素B：缺乏出现维生素B：缺乏性心脏病(脚气病性心脏病)，水肿则更严重。5．内分泌性水肿如甲状腺功能减退症者出现非压陷性粘液性水肿，颜面及下肢较明显，经前期紧张综合征，月经前7—14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退。其他尚有药物性水肿及特发性水肿，前者可见于肾上腺皮质激素、性激素、甘草制剂等治疗过程中，与水钠潴留有关；后者几乎只发生于妇女，以身体下垂部分为著，原因未明。一般认为与内分泌功能失调及直立体位有关，卧位水试验有助于诊断。局部性水肿多由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮腿、创伤或过敏等。第二步有无水肿并非主要征象的其他全身性疾病结缔组织病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎，以及妊娠高血压综合征和血清病所致的水肿，因有各自的特征性临床表现不难识别。第三步如何处理1．治疗原发病。2．对症处理主要是利尿。低白蛋白血症者应输注白蛋白；利尿剂可依据血清电解质情况选用：保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)、氨苯喋啶；排钾利尿剂，如氢氯噻嗪、呋噻咪(速尿)及丁脲氨等。严重水肿利尿效果不佳或不宜使用利尿剂者，可行血液透析疗法。(徐元钊)第九节呼吸困难呼吸困难(dyspnea)既是主观症状，即患者感到呼吸费力或气不够用；又是客观体征，表现为呼吸深度频率的改变、节律不规则、辅助呼吸肌参与呼吸运动或端坐呼吸等。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．年龄、性别如为儿童，要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年急性起病的见于呼吸道异物、张力性气胸、大块肺梗死、ARDS、左心人考虑慢性阻塞性肺病，心力衰竭和肿瘤等；孕妇产后考虑羊水栓塞症。2．起病急缓衰、癔症；缓慢起病者，常见于心肺和胸膜的慢性病变。3．诱发因素(1)劳动或活动后出现，常是心力衰竭的早期表现，也见于肺功能不全者。(2)剧烈咳嗽后出现伴胸痛，应除外气胸。·&&&&&&&&(3)长期卧床、手术后、持续性心房纤颤、细菌性心内膜炎患者，突然出现胸痛伴气急、呼吸困难，要注意肺栓塞或肺梗死。(4)吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液、登高后出现，要考虑急性肺水肿。(5)严重感染、创伤、误吸、出血性坏死性胰腺炎后出现，要考虑ARDS。(6)精神刺激后，要考虑癔症。4．呼吸困难特点(1)吸气性呼吸困难见于喉水肿、喉异物、喉白喉、喉癌、咽后壁脓肿和气管肿瘤等大气道狭窄。(2)呼气性呼吸困难见寸：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和支气管哮喘等周围气道阻塞或肺弹性减弱的疾病。(3)混合性呼吸困难见于大量胸水、气胸、广泛性肺实质病变，如支气管肺炎、肺水肿和大片肺不张等。5．伴随症状(1)伴有发热者，应考虑肺部感染、胸膜炎和心包炎等。(2)伴有咳痰者，应考虑慢性支气管炎、肺炎和肺水肿等。(3)伴有胸痛者，应考虑自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞和急性心肌梗死等。(4)伴有咯血者，应考虑支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞等。6．相关病史(1)气管、支气管和肺部疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核和弥漫性肺间质纤维化等，常以呼吸困难为主要临床表现。(2)各种心血管病，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积液、缩窄性心包炎、先天性心脏病等可引起呼吸困难。严重肌无力、过度肥胖症。(4)影响胸廓运动也可引起呼吸困难。(5)糖尿病或尿毒症引起代谢性酸中毒是呼吸困难的重要原因。(6)严重感染、创伤、胃内容物误吸、急性坏死性胰腺炎等患者出现呼吸困难，要警惕急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(7)颅脑疾病，如脑炎、脑血管病变、脑肿瘤、脑外伤，可出现呼吸困难。7．职业和工作环境有无接触化学毒物，如一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐和苯胺等；有无职业性接触某些有机或无机物质，如矽尘、棉尘、霉草和蘑菇等。8．是否接受某些诊疗措施(1)胸部放射治疗者，要考虑放射性肺炎。(2)胸部手术后要考虑肺不张或肺部感染。(3)胸腔抽气抽液后，要考虑气胸或复张性肺水肿。(4)输血、输液过快、过量，要考虑肺水肿。(5)高浓度吸氧要考虑氧中毒。(6)气管插管者拔管后，要考虑喉部水肿。(二)体格检查重点1．体位姿态端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘；向患侧卧，常见于胸腔积液；缩唇呼气见于慢性阻塞性肺病；惊恐躁动，见于肺水肿；突然惊呼，见于肺梗死；扪胸，痛苦表情，见于急性心肌梗死。2．神志状态意识障碍。重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性脑病常出现不同程度，&&&&(3)严重胸膜肥厚粘连、胸膜肿瘤、胸水和气胸等以及胸部外伤、胸廓畸形、硬皮病、&&&&&&&&3。皮肤粘膜有无皮下气肿和贫血貌&&&&心肺病变引起低氧血症，常产生发绀；亚硝酸&&&&盐中毒可引起肠源性发绀；一氧化碳中毒者，口唇呈樱桃红色：癔病则无发绀。4．咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等。5．颈部有无颈淋巴结肿大、颈静脉怒张、甲状腺肿大和气管移位等。有无胸廓畸形、胸廓不对称或胸壁压痛。有无胸腹矛盾呼吸或两侧呼吸运动不对称，有无叩诊浊音或鼓音，有无干&&&&6．胸廓胸壁7．肺部&&&&湿哕音，有无异常呼吸音。呼吸深慢，见于糖尿病或尿毒症酸中毒；呼吸表浅，见寸：肺气肿、呼吸肌麻痹或镇静剂过量；潮式呼吸，见于脑动脉硬化或颅内压增高等。8．心脏9．腹部有无心界扩大、心音异常和病理性杂音等。大量腹水、腹部胀气、腹腔巨大肿瘤(如卵巢肿瘤)、妊娠后期，均可引起有无脑膜刺激征、偏瘫、病理反射，肌张力、肌力和腱反射是否正常。血和尿常规、胸部X线检查(胸透、胸片)、血气分析、心电&&&&呼吸困难。10．神经系统&&&&(三)实验室及辅助检查L必须要做的检查图。2．应选择做的检查(1)疑为贫血，应测血常规。(2)疑为呼吸衰竭，应测动脉血气。(3)疑为糖尿病酮症，应测尿糖、血糖和血酮体。(4)疑为肾功能衰竭，应测尿常规、血清肌酐、尿素氮。(5)疑为心脏病，应做超声心动图、测静脉压和进行心导管检查等。(6)疑为肺部病变，应做肺功能检查、胸部CT和纤维支气管镜等。(7)疑为毒物引起，应测血清毒物浓度。二、思维程序第一步是否精神性呼吸困难由于焦虑、紧张和恐惧等因素，出现呼吸快速、过度通气和呼吸性碱中毒，叮伴有胸痛和手足搐搦。女性多见，以往可有类似发作，无器质性病变。呼吸快慢和深浅不规则，可有叹息样呼吸，入睡后呼吸转为正常。第二步呼吸困难起源于何种原因有严重贫血、休克或大出血，应考虑血源性呼吸困难；有糖尿病或慢性肾炎史，血清生化检查有相应改变，血气分析为代谢性酸中毒，应考虑酸中毒引起的呼吸困难；有毒物接触史或血清毒物浓度增高者，应考虑中毒性呼吸困难；有神经系统症状和体征或脑脊液有异常者，应考虑神经肌肉疾患引起的呼吸困难。肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难是最常见的病因，应加以鉴别。心源性呼吸困难多有心血管病史，查体心脏扩大、心脏杂音或奔马律等，X线检查心影扩大或肺水肿，超声心动图检查心脏扩大、心壁增厚或肺动脉压增高等。静脉压可增高，右心导管显示肺毛细血管楔压增高，强心和利尿剂一般有效。此外，腹部病变影响呼吸运动也可引起呼吸困难。第三步如何处理1．明确病因，积极治疗基础病变。2．呼吸器官本身病变，应针对不同病因，采取抗感染、解痉、平喘、吸氧、胸腔抽气、抽胸水等措施。发生呼吸衰竭者，必要时行气管插管或切开，并进行机械通气治疗。3．心源性呼吸困难，应采取强心、利尿、扩血管等综合治疗。4．中毒性呼吸困难，尽量选择相应解毒剂，必要时行透析治疗，清除毒物。&&&&&&&&(蔡映云)第十节吞咽困难吞咽困难(如sphagla)是指吞咽费力，食物通过口、咽或食管时的梗阻感，伴有或不伴有吞咽痛，严重者不能咽下食物。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1，有无口咽部疼痛。2．食物咽下时自觉梗阻部位在何处，有否疼痛。如患者能明确指出梗阻位于胸骨后某—点，可能就是病变的所在。3．吞咽困难是间歇性还是进行性，进行性加重者往往为食管肿瘤’。4．有无吞服腐蚀剂或异物史，特别是强酸、强碱史。5.伴随症状(1)伴反酸、上腹灼热或呕吐胆汁：可能有反流性食管炎。(2)伴声音嘶哑：可能为食管癌引起的纵隔浸润或主动脉瘤、纵隔淋巴结肿大，肿瘤压迫喉返神经所致。(3)伴呃逆：见于食管下端病变，如食管癌、食管裂孔疝、食管贲门失弛缓症等。(4)伴呛咳：见于咽神经麻痹、食管支气管瘘等。(5)伴发音障碍：可能是各种原因引起的双侧舌咽—迷走神经麻痹，或肌肉疾病，如重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎等。(二)体格检查重点1．有无锁骨上淋巴结肿大，有无甲状腺肿大。2．有无口咽部病变，如口咽炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿及口咽部损伤。3．注意心界大小，有无心脏杂音。(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查X线胸片可明确纵隔占位性病变与主动脉瘤的诊断。X线食管吞钡造影，可确定食管病变为梗阻性或蠕动失常所致。内镜检查及病变活检有确诊价值。2．应选择做的检查(1)疑为食管癌者，可行食管拉网脱落细胞检查。(2)疑为反流性食管炎者，可做食管滴酸试验或pH监测。(3)疑为食管运动功能障碍者，可行食管测压或X线食管吞钡检查。(4)疑为咽喉部疾病者，可行间接喉镜检查。二、思维程序第一步是否为假性吞咽困难假性吞咽困难有咽、颈或胸骨后团块样梗塞感，但无食管梗阻的基础。患者常不能明确的描述梗塞的部位，进食无困难，甚至梗塞感反而消失，通常称为“癔球”。第二步吞咽困难的部位为何处，口咽性还是食管性如为食管性，吞咽后2～5秒发生的吞咽困难应注意胸段食管的病变；吞咽5～15秒发生的吞咽困难，提示病变在食管下段或腹部食管。第三步吞咽困难的性质是什么先天性、狭窄性、炎症性、异物性、溃疡性、肿瘤性、神经性还是功能性。如婴儿出生后或哺乳期出现间歇性或经常性食后呕吐与吞咽困难，应考虑食管先天性疾病；有吞咽强酸、强碱史者，可能为食管狭窄所致；经常有酸性或碱性食物反流者，可能为食管炎，甚至有溃疡存在；中年以上出现的吞咽困难并进行性加重者，首先应考虑食管癌。青壮年人，尤其是女性出现间歇性吞咽困难，与精神因素有关，反复检查无器质病变者，’&&&&&&&&应考虑神经官能症。内镜检查及病变活检可以明确诊断。第四步有无食管病变以外的因素如纵隔病变、心血管疾病、甲状腺肿大、脑神经病变、肌肉病变(如重症肌无力)、结缔组织病(如皮肌炎、多发性肌炎或硬皮病)及全身性感染(如破伤风、狂犬病)。肉毒中毒者也可出现吞咽困难。第五步如何处理1．病因治疗包括药物治疗、食管扩张疗法及手术治疗等。2．对功能性吞咽困难者，可给予胃肠动力药，如西沙必利lOmg，每日3次；食管痉挛者可给予硝苯地平10mg，每日3次，也可适当给予镇静剂。3．肉毒杆菌毒素食管下端局部注射，对食管贲门失弛缓症有较好疗效。(张希德)第-9一节恶心与呕吐呕吐(vomiting)是胃内容物反流入食管，经口吐出的一种反射动作。可分为三个阶段，即恶心(nausea)、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍，甚至导致食管贲门粘膜撕裂(Mallory—Weisssyndrome)而出血等并发症。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．月经史、停经时间2．呕吐与进食的关系月经周期正常之育龄妇女如有停经，应考虑早孕可能。餐后短时间内呕吐，如系骤起和集体发病，应考虑食物中毒；&&&&幽门前区溃疡、精神性呕吐也常在餐后即刻发生。3．呕吐发生时间晨间呕吐在育龄妇女应想到早孕反应，也见于尿毒症及慢性乙醇精神性呕吐常无恶心，呕吐并不费力；颅内高压者恶心轻，呕吐呈幽门梗阻者，呕吐宿食并伴腐酵味；呕吐物含多量胆汁者，常见中毒；刷牙时恶心可能有慢性咽炎；夜间呕吐常见刁：幽门梗阻。4．呕吐的特点喷射状，并伴头痛。5．呕吐物的性质于频繁剧烈呕吐、十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻、胃空肠吻合术后；大量呕吐者，见于幽门梗阻或急性胃扩张；呕吐物有粪臭，提示小肠低位梗阻。还应注意呕吐物中有无蛔虫、胆石或吞入的异物。6．伴随症状。&&&&(1)伴腹痛：多见于与急腹症有关的疾病，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、消化性溃疡穿孔等。80％急性胰腺炎伴有呕吐。(2)伴腹泻：多见于胃肠道感染或急性中毒。(3)伴头痛：除需考虑引起颅内高压的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。(4)伴眩晕：应考虑迷路炎、梅尼埃(Meniere)病，也应除外链霉素、卡那霉素、庆大霉素等药物所致前庭功能障碍。(5)伴发热、黄疸：应想到胆囊炎。病毒性肝炎黄疸前期常有恶心、呕吐及发热。(--)体格检查重点1．注意咽部有否充血或淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大、鼻窦有无压痛、眼球有无震颤，并注意瞳孔大小和眼压。2．颈部有无抵抗，有无病理反射。3．有无肝肿大、鼓肠、肠型、蠕动波、震水声、气过水声、腹块及压痛，特别要注意&&&&&&&&上腹部、左上腹部及右下腹部，因为急性胃炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎大多伴有呕吐。4．要注意肾区叩痛及输尿管压痛。肾和输尿管结石、肾绞痛发作时常伴呕吐。(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查2．应选择做的检查(1)疑有食物或毒物中毒者，应将可疑食物和呕吐物送检(毒物鉴定或细菌培养)。(2)疑有胃十二指肠病变者，应行内镜检查或胃肠钡餐造影。(3)X线平片：对空腔脏器穿孔、肠梗阻、急性胃扩张的诊断有重要价值。(4)疑有胆囊、胆道、肝脏、胰腺疾病者，应做腹部B超、CT或MRI。(5)心电图：疑有心肌梗死者，应做心电图。(6)疑有颅内病变者，应做头颅CT或MRI。必要时还应做脑脊液检查，包括常规、生化、细菌培养、真菌检查等。(?)疑有眼、耳、鼻等部位病变者，应请五官科做相应检查。疑为早孕者，应测HCG，并做盆腔B超。二、思维程序第一步是否为呕吐正常人饮食后，可吐出少量胃内容物，经口排出或再咽下，但不伴恶心，称“反刍”或“反食”，不属呕吐。第二步是否为反射性呕吐引起反射性呕吐的疾病有：(1)消化系统疾病，如急性胃肠炎、慢性胃炎、幽门梗阻、肠梗阻、急性肝炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、腹膜炎等。(2)泌尿生殖系统疾病，如泌尿系结石、急性肾盂肾炎、盆腔炎等。(3)心血管疾病，如急性心肌梗死、心力衰竭及休克。(4)眼部疾病，如青光眼、屈光不正。(5)急性传染病，如伤寒、霍乱、食物中毒等。第三步是否为中枢性呕吐引起中枢性呕吐的疾病有：(1)中枢神经系统疾病，如中枢神经系统感染、脑血管疾病、颅脑损伤。(2)药物或化学毒物作用，如洋地黄、抗生素、抗癌药、呋喃类及磺胺类抗菌药及砷、有机磷等。(3)妊娠、糖尿病、尿毒症、低钠血症等。第四步是否为前庭障碍性呕吐如迷路炎、Meniere病、晕动病等。第五步是否为神经官能性呕吐如胃神经官能症、癔病等。应该强调对神经官能性呕吐的诊断必须慎重，需经多方检查排除器质性疾病，并经追踪观察、长期随访后再下结论，以免误漏诊。第六步怎样处理1．病因治疗炎症引起的呕吐应积极控制炎症；胃肠梗阻者，应胃肠减压，无效者应手术治疗；脑血管意外者应根据病变性质采取相应措施；如恶心、呕吐为药物所致，应立即停用相关药物等。2．对症治疗甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮、西沙必利等均有止吐作用；有颅内适用于精神性呕吐，除稳定情绪外，可给予氯丙嗪、地西泮、维生素高压者，应用甘露醇脱水；有水与电解质失衡者，应予纠正。3．心因治疗·血、尿、粪常规及血电解质、血糖、肝肾功能、血清淀粉酶测定。&&&&&&&&Bs等。(张希德)第十二节腹痛腹痛是临床上最常见的症状之一。及时而正确的对腹痛作出病因诊断并进行合理的治疗，有着特别重要的意义。因为有些腹痛需要外科急诊手术处理，如延误诊断，必将造成严重的后果，甚至危及生命。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．年龄与性别小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见；中老年以胆石症、胆囊炎较多；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因；育龄期妇女应考虑宫外孕。2．职业3．既往史伤、手术史。4．起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时)，慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。5．腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。持续性痛表示炎症、出血或出血性病变；持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致，阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变；持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在。节律性中上腹痛，可能为消化性溃疡；反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫癜。6．腹痛的性质与程度隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。疼痛有无放射，肝胆疾病向右肩放射，输尿管疾病向会阴部放射等。疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关：胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛剧烈难忍；老年人则因对疼痛耐受性大，病情虽重，疼痛可能轻微，应予重视。7．腹痛与体位的关系胃粘膜脱垂者，左侧卧位疼痛减轻；膝胸或俯卧位，可使十二指肠淤滞症腹痛缓解；胰体癌仰卧位时腹痛重，前倾位或俯卧位时则轻；反流性食管炎病人在躯体前屈时，剑突下灼烧痛加重，直立位时减轻。8．腹痛的伴随症状(1)伴发热、寒战，提示炎症。(2)伴黄疸，可能有肝胆病或胰腺疾病；急性溶血时亦可有腹痛与黄疸。(3)伴血尿，可能为泌尿系统疾病(如泌尿系结石)。(4)伴呕吐，提示食管、胃或胆道疾病。阑尾炎、胰腺炎大多伴呕吐。呕吐量多提示胃肠梗阻。(5)伴腹泻，提示肠道炎症或慢性肝胰疾病。(6)伴消化道出血，可能有消化道溃疡、炎症及肿瘤。(7)伴休克，应考虑坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂，也可见于中毒性肺炎、心肌梗死。(二)体格检查重点在全面体检的情况下，特别注意下列各项：1．腹部情况(1)腹壁有无疱疹；有无腹壁静脉曲张，其血流方向如何；有无肠型及蠕动波。特别注意铅接触史。铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史，糖尿病电及腹部外&&&&&&&&(2)压痛及包块的部位。最好用指点法明确疼痛的确切位置。注意腹部包块的大小、硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹膜炎三联征(腹肌紧张、压痛、反跳痛)。注意肝脾大小及有无触痛。胆囊能否触及。Murphy征、麦氏征是否阳性。有无疝囊。应特别注意腹主动脉有无压痛。(3)肝脾有无叩痛。肝区叩痛有助于肝胆疾病的诊断，如肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症等；脾区叩痛可能为炎症或梗死所致；肝浊音界缩小或消失，有利于空腔脏器穿孔的诊断；注意有无移动浊音。(4)肠鸣音(消失、活跃、亢进、伴气过水声)及血管杂音。2．腹部以外情况体温、脉搏、血压、心肺听诊有无异常。千万不能忘记直肠指检!因为直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值。(三)实验室及辅助检查1。必须要做的检查(1)血常规：白细胞计数增高及中性白细胞增多，提示炎症；嗜酸细胞增高，可能与寄生虫感染有关，也可见于腹型过敏性紫癜。(2)尿常规及尿卟啉测定：尿中红细胞增多时可能为泌尿系结石、结核或肿瘤。卟啉病及铅中毒时尿卟啉阳性。·(3)粪常规及隐血：应重视寄生虫卵的检查及粪便隐血试验。(4)血淀粉酶，凡是原因不明的中上腹痛，均应疑有胰腺炎，应测血淀粉酶，但应注意采血时间。腹痛后8～12h血淀粉酶达最高峰；过早或过晚抽血，既便是胰腺炎也可能正常。(5)X线腹部平片：有无膈下游离气体及阶梯状液平；前者提示空腔脏器穿孔，后者提示肠梗阻。X线胸片：有无肺炎及胸腔积液。肺大叶炎症可表现为上腹痛；胃肠钡餐造影及钡灌肠检查可了解胃肠道有无器质性病变(疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查)。(6)腹部B超、CT、MRI：肝、胆、脾、胰、肾大小，有无占位性病变。胆总管、肝内胆管有无扩张，有无结石等。(7)内镜(胃镜及结肠镜)对胃及结肠器质病变有确诊价值(疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查)。(8)心电图：有无心肌梗死。2．应选择做的检查(1)疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮测定。糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛，低血糖有时也可引起剧烈腹痛。(2)疑有电解质紊乱者，测血钠、钾、钙、氯及pH。低钙、低钠血症可有腹痛。(3)疑有肝肾疾病者，测肝肾功能。(4)疑有铅中毒者，测血点彩红细胞计数及尿铅或发铅定量。铅中毒者，血点彩红细胞明显增多，铅定量增高。(5)疑有腹腔积液者，腹腔穿刺送常规、生化、细菌培养及鲎试验和肿瘤细胞检查。如抽得血液或混浊液体，对腹腔内脏破裂及空腔脏器穿孔有确诊价值。腺苷脱氨酶(ADA)增高有助于结核的诊断。(6)疑有肿瘤者，可测肿瘤标记物如甲胎蛋白(AFP)、糖抗原(CAl9-O、癌胚抗原(CEA)等，有助于肝癌、胰癌、肠癌的诊断。(7)疑有泌尿系结石者，可做腹部平片或静脉肾盂造影，有助于肾脏结石、结核及肿瘤诊断。(8)疑有腹型癫痫者，可做脑电图，癫痫者有放电波。&&&&&&&&(9)疑有胆管病变者或有阻塞性黄疸者，可行经皮穿刺胆管造影(PTC)或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。(10)疑有腹腔血管病变者，可做血管多普勒超声、磁共振血管成像(MRA)或选择性血管造影。，&&&&(11)疑有腹腔结核或原因不明的腹水，可行腹腔镜检查，必要时腹膜活检。(12)疑有结缔组织病变者，可做抗核抗体、抗链球菌溶血素“O”滴度测定、抗ENA抗体(抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体等)及类风湿因子测定，必要时还应测总补体活性(CHso)、补体(C3)及血狼疮细胞检查。(13)疑为血卟啉病者，发作期尿中尿卟原与尿卟啉检查阳性。(14)疑为妇科病变者，请妇科会诊，必要时行后穹窿穿刺。如抽得血液，有助于宫外孕破裂或黄体破裂出血的诊断。(15)疑为急腹症者，请外科会诊，以免贻误手术时机。二、思维程序第一步是急性腹痛还是慢性腹痛急性腹痛起病急、变化快、病情重，有些属急腹症范围，如急性阑尾炎、胆管炎、肠梗阻等常需急诊手术治疗；慢性腹痛起病隐匿，变化缓慢，病情相对较轻。第二步是腹部疾病还是腹外疾病腹外疾病包括：①胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；②中毒代谢疾病如：糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症、卟啉病等；③变态反应或结缔组织病，如过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮等；④神经、精神因素，如腹型癫痫、神经官能症等。第三步如为腹部疾病，是腹壁还是腹内脏器病变带状疱疹早期可表现为腹壁局部疼痛，常不超过腹中线。腹壁肌肉病变可通过收腹试验证实，如肌肉劳损、肌肉挫伤等。还应注意剑突及第11，12肋软骨有无压痛。软骨炎常误诊为腹腔内脏病变，久久不能确诊，应予警惕。第四步如为腹内脏器病变，是哪个器官一般病变器官与腹痛部位相关。如上腹痛，考虑胃及十二指肠、胆囊及胰腺病变；右上腹痛，考虑肝胆及结肠肝曲病变；左上腹痛，考虑脾、胰尾及结肠脾曲病变；右下腹痛，考虑回盲部、阑尾及右侧卵巢病变；左下腹痛，考虑乙状结肠及左侧卵巢病变；下腹痛，考虑乙状结肠、膀胱及子宫病变；中腹痛，考虑小肠、肠系膜、大网膜病变。还要特别注意腹主动脉压痛、肿块及血管杂音。腹主动脉炎常被漏诊，应予注意。左右侧腹部痛，应考虑肾、输尿管病变等。阑尾炎早期为上腹痛，然后转移至右下腹，由于阑尾有九种位置，因此腹痛部位可以不同，但压痛固定在右下腹。第五步腹痛的可能病因是什么病因包括创伤、炎症、溃疡、结石、肿瘤、脏器破裂及血管病变等。第六步如何处理包括病因治疗和对症处理。但诊断未明确之前禁用镇痛麻醉药，以免掩盖症状，延误诊断。(张希德)第十三节腹泻腹泻(dianhea)是指排便次数增加，粪便稀薄或带粘液脓血及未消化的食物等。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．起病情况与病程起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种肠道急性感染&&&&&&&&或急性食物中毒；起病慢、病程长而腹泻次数相对较少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染(如血吸虫病、结核)、吸收不良综合征或肿瘤等。功能性腹泻，病程可长达数10年，但一般情况较好。2．腹泻次数与粪便性质腹泻次数较多，提示病变较重。腹泻多集中于上午而下午较少、夜间无腹泻者，可能为功能性腹泻。肠道细菌感染者，粪便有粘液或带脓血。阿米巴感染，粪便为暗红色；炎症性肠病者，粪便呈果酱色；结肠、直肠癌，可有血便。粪便中有大量粘液而无病理成分者，常见于肠易激综合征。3．伴随症状和体征(1)伴发热者，常见于感染、小肠恶性淋巴瘤、慢性溃疡性结肠炎或克罗恩病(克隆病)。(2)伴脱水者，见于分泌性腹泻，如霍乱、血管活性肠肽瘤(VIP瘤)等。(3)伴消瘦或营养不良者，见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征。(4)伴腹部肿块者，应考虑肠结核、克罗恩病、肿瘤及血吸虫病肉芽肿。(5)伴里急后重者，提示病变在直肠，可能为细菌性痢疾或直肠肿瘤。(6)伴皮疹、皮下出血者，见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫癜。(7)伴关节痛或关节肿胀者，见于炎症性肠病、肠结核。4．其他’&&&&(1)应询问食物过敏史，如有些人吃木耳或鸡蛋后腹泻，多与食物过敏有关。(2)服药史：某些药物的不良反应即为腹泻，如西米替丁、洋地黄、西沙必利等。(3)放射治疗史：宫颈癌或前列腺癌放疗后，可致放射性肠炎。(4)失眠、多梦、焦虑史常与肠易激综合征并存。(5)甲亢史：甲亢病人可因肠蠕动增强而腹泻。(6)进食牛奶后腹泻，见于乳糖酶缺乏症或乳糖不耐受症。(二)体格检查重点1．重点是腹部，应特别注意腹部压痛及腹块的部位。小肠病变时腹部压痛在脐周，结肠病变时压痛在下腹或左(右)下腹。腹块应与痉挛之结肠鉴别。小肠病变者肠鸣音活跃亢进。2．必须进行直肠指检，以除外直肠肿瘤性病变。(三)实验室及辅助检查1．必须要做的检查血、粪常规：周围血白细胞增多及中性白细胞增多，提示感染；粪常规白细胞增多或找见吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助于病原诊断。2．应选择做的检查(1)疑有结肠病变者，应做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；疑为直肠病变者，应做直肠镜检查。(2)疑有小肠吸收不良者，应做粪便脂肪滴苏丹置染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪平衡试验、右旋木糖耐量试验、核素标记维生素B12吸收试验等。(3)疑有胰腺病变者，应做血胰淀粉酶、脂肪酶测定、CA19-9、bT—PABA(胰功定)试验及血糖测定，必要时做腹部CT或MRI。(4)疑有萎缩胃炎者，应行内镜检查；疑有卓—艾综合征者，还要做血清胃泌素测定并进行五肽胃泌素胃液分析。(5)疑有甲状腺功能亢进者，应查T3、T4、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺素(TSH)及甲状腺B超。(6)疑有肾上腺皮质功能减退者，应做24小时尿17—羟、17—酮测定。&&&&&&&&(7)疑有肝胆病患者，应查肝功能、肝胆B超或腹部CT或MRI检查。(8)疑为消化道功能紊乱者．，应做胃肠钡餐检查，观察消化道运动功能，并除外胃肠器质性病变。二、思维程序第一步是急性腹泻还是慢性腹泻腹泻病程小于2个月者，为急性腹泻；大于2个月者，为慢性腹泻。引起急性腹泻的病因有：急性肠道感染、急性食物中毒、肠道变态反应、过敏性紫癜、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退危象及某些药物引起的腹泻。引起慢性腹泻的原因有：胃源性、肠源性、炎症性、胰源性、肝胆源性、肿瘤性及全身性疾病的胃肠道表现，如糖尿病、尿毒症等。第二步是何部位病变引起的腹泻L直肠或乙状结肠病变便意频繁，里急后重。粪便有粘液和脓血。腹部压痛尤其是下腹或左下腹部压痛。2．结肠病变便后可稍缓解。3．小肠病变有脐周疼痛及压痛，疼痛常为绞痛，间歇发作，肠鸣音活跃。粪便色如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退危象、肝硬化、尿毒症、糖、淡、量多、水样、恶臭，无肉眼脓血，无里急后重。4．全身性疾病尿病、神经官能症等。第三步是什么性质的腹泻1．渗出性腹泻为炎症引起的腹泻，包括感染性和非感染性两类。前者又包括肠道粪便有粘液，可能有脓血。腹痛在下腹或左(右)下腹，常为持续性，&&&&感染，如病毒、细菌、真菌、寄生虫感染及全身性感染，如伤寒、败血症等，后者包括炎症性肠病、嗜酸细胞增多性胃肠炎及肿瘤等。渗出性腹泻的粪便特点为粪便含有渗出液和血，结肠，尤其左侧结肠病变更多见。2．分泌性腹泻系胃肠分泌过多水分和电解质所致，如霍乱和胰性霍乱(血管活性肠肽瘤，即VIP瘤)。其特点为：①大量水样粪便，每日多达数升；②粪便中含有大量电解质而无脓血；③禁食后腹泻仍不止；④一般无腹痛。3．渗透性腹泻系肠腔内大量不被吸收的非电解质溶液，使肠腔内有效渗透压增高所致。其特点为：①禁食后腹泻停止，②肠腔内渗透压超过血浆渗透压；⑧粪便中有大量未完全消化的食物；④粪便中电解质含量不高。4．吸收不良性腹泻常因肠粘膜吸收面积减少(如肠切除术后)或肠粘膜吸收功能障碍所致，如门脉高压和右心衰竭。其特点为禁食可减轻腹泻，为小肠性腹泻。5．动力性腹泻指胃肠蠕动过快，以致食糜没有足够的时间被消化吸收而排出。多为功能性腹泻，如甲状腺功能亢进、肠易激综合征、肾上腺皮质功能减退危象等。其特点为：①粪便稀烂或水样，镜检无病理成分；②肠鸣音活跃；⑧可伴有腹痛。第四步腹泻的病因是什么1．感染性2．炎症性肠道病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染及全身性感染。指原因不明的肠道炎症性疾病，主要指溃疡性结肠炎和克罗恩病。慢性&&&&溃疡性结肠炎，也称倒灌性结肠炎，即病变往往从肛门直肠开始向降结肠、横结肠、升结肠蔓延，其病变呈连续性，粘膜充血、水肿、质脆、易出血，急性活动期有溃疡，早期则无。晚期有多发性炎性息肉。克罗恩病也称节段性肠炎、肉芽肿性肠炎及末端回肠炎，好发于回肠末端，病变为节段性，病理为全壁性炎症，非干酪性肉芽肿，病变不仅局限于肠道，自食管到肛门均可发生。3．胃源性如萎缩性胃炎及胃大部切除术后胃酸缺乏。&&&&&&&&乙肝胆源性肝硬化、肝内胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。5．胰源性6．肿瘤性7．功能性慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化、胰腺广泛切除等。胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、小肠淋巴瘤、结肠癌等。最常见的为肠易激综合征，常见于女性，多有失眠、多梦等神经衰弱病&&&&史，可有腹泻与便秘交替，粪便常规检查无异常，钡灌肠或纤维肠镜检查无器质性病变。其他如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退危象及糖尿病等所发生的腹泻也属功能性腹泻。第五步怎样处理1．病因治疗是治疗腹泻的关键，如感染性腹泻应用有效的抗菌药物或抗寄生虫药；炎症性腹泻应用肾上腺皮质激素或水杨酸偶氮磺胺吡啶等。2．对症治疗(1)止泻剂的应用：在病因未明确之前或腹泻急性期不宜用止泻剂，只有在病因治疗同时或患者因严重腹泻导致脱水时方可应用。常用止泻剂有复方苯乙哌啶、洛哌丁胺(易蒙停)等。钙拮抗剂，如硝苯地平也可应用。(2)解痉剂的应用：腹泻伴有痉挛性腹痛时可应用。常用解痉剂有阿托品、山莨菪碱(654—2)等。(3)纠正水与电解质、酸碱平衡失调。(4)前列腺素酶抑制剂的应用：阿司匹林、消炎痛等前列腺素酶抑制剂可用于分泌性腹泻。其机制为减少前列腺素生成，从而降低cAMP水平，达到减少分泌的目的。氯丙嗪也可用于分泌性腹泻。(5)由于长期大量应用广谱抗生素，导致肠道菌群失调而引起的腹泻，可给予微生态制剂，如培菲康(双歧杆菌)及米雅Bn(宫入菌)等。(张希德)第十四节便秘便秘(constipation)是指排便频率减少，7天内排便次数少于2～3次，粪便量少且干硬，并常有排便困难。部分人习惯于隔数日排便1次而并无不适，故不能以每天排便1次作为正常排便的标准，应以各人的排便习惯确定是否便秘。一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．进食的质与量2．服药史进食少及食物过于精细、少渣可导致便秘。长期滥用泻药，如番泻叶、双醋酚酊等可造成泻剂依赖性便秘；抗胆碱&&&&能药、神经阻断药、抗忧郁药及硫糖铝、氢氧化铝等也能造成便秘。3．有无直肠、肛门器质性疾病，如痔、肛裂、肛门瘢痕性狭窄及结肠病变。4．有无甲状腺功能减退、垂体前叶功能减退、糖尿病神经病变、铅中毒、血卟啉病等代谢内分泌疾病及截瘫、多发性神经根炎等。5．有无干扰排便习惯的因素，如精神刺激、生活环境及规律改变、长途旅行未能及时排便等。6，伴随症状(1)伴呕吐、肠绞痛：应想到肠梗阻。(2)伴腹部包块：结肠肿瘤、肠结核等。(3)腹泻、便秘交替：提示肠功能紊乱，如肠结核、结肠易激综合征等。(二)体格检查重点1．有无导致排便肌肌力减弱的疾病，如慢性肺气肿、严重营养不良、多次妊娠、肠麻痹、全身衰竭等。&&&&&&&&2．有无腹部肿块，并注意肿块大小、部位、活动度，但应注意左下腹肿块应与降结肠、乙状结肠粪块和痉挛的肠管相鉴别。有无肠型、蠕动波，肠鸣音是否活跃，有无气过水声。3．肛门、直肠检查4．妇科检查包括直肠指检。注意有无子宫肌瘤、卵巢囊肿及慢性盆腔炎等。粪常规与隐血、血清电解质。&&&&(三)实验室和辅助检查1．必须要做的检查2．应选择做的检查(1)疑有结肠病变者，应做纤维结肠镜检查及肠粘膜活检，除外结肠炎症、肿瘤等。(2)疑有结肠形态及运动功能障碍者，应做X线钡灌肠检查：可发现巨结肠、乙状结肠冗长、结肠张力减低。气钡双重造影对结肠肿瘤诊断有帮助。(3)疑有肠梗阻者，应摄腹部X线片：肠梗阻者腹部可见阶梯状液平。(4)疑有铅中毒者，应做血点彩红细胞计数及尿铅或发铅定量、尿卟啉检查。(5)疑有甲状腺、肾上腺疾病及糖尿病者，应做相关检查。二、思维程序第一步是否为便秘便秘为粪质干燥坚硬、排便不畅、正常频率丧失。多数健康人每日排便1次，但隔日，甚至2～3日排便1次并无不适者，也属正常习惯的频率，不能视为便秘。第二步是否为器质性便秘1．有无直肠、肛门病变直肠炎、痔、肛裂、肛周脓肿引起肛门疼痛和痉挛抑制排便；肛门瘢痕性狭窄、肿瘤可妨碍排便。2．结肠病变良、恶性肿瘤及肠梗阻、肠粘连、肠腔狭窄、先天性巨结肠、硬皮病等，由于影响粪便的推进机制而造成便秘。3．腹腔或盆腔内肿瘤压迫。第三步是否为功能性便秘下列原因造成的便秘属功能性便秘：①进食量少或食物缺少纤维素；②排便习惯受干扰；⑧滥用泻药；④结肠运动功能障碍；⑤腹肌及盆肌张力不足；⑥结肠冗长；⑦应用吗啡类药、抗胆碱能药、神经阻滞药等。第四步怎样处理1．病因治疗包括改变生活习惯、适当参加体育锻炼、治疗器质性疾病、指导合理根据不同情况选用泻药：如进食过少、食物中缺少纤维素者，可选用用药等。肿瘤、梗阻、绞窄所致的便秘应及时手术治疗。2．对症处理容积性泻药，如琼脂甲基纤维素；粪便特别干结、年老体弱、排便动力减弱者，宜选用润滑性泻药，如石腊油、甘油等，也可选用刺激性泻药，如番泻叶、酚酞、便塞停、大黄苏打片等；排便时不宜用力者，可选用软化性泻药，如二辛基硫酸琥珀酸钠；粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗，可选用肥皂水灌肠或使用甘油栓、开塞露等；中药：润肠丸、麻仁丸等作用缓和，尤适于慢性便秘患者。为缓解某些药物的收敛作用，常应用氧化镁等。甘露醇、半乳糖果糖可提高肠腔内渗透压、增加肠腔内容量、刺激肠蠕动，也可选用。一般不用硫酸镁治疗便秘。(张希德)第十五节黄疸黄疽(jaundice)是症状也是体征，它是指血清中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象。&&&&&&&&一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1．有无肝病史(尤其是病毒性肝炎史)、饮酒史、输血及手术史。2．发病年龄及起病情况有无阵发性腹绞痛史。先天性黄疸多于幼年起病，胆道蛔虫常见于青少年，胆石症、胆囊炎多见于成年人，胆囊癌多见于老年人。3．有无进行性贫血及酱油色尿史致中毒性肝炎或药物性黄疸。5．皮肤瘙痒程度及粪、尿颜色如何胆汁淤积性黄疸常有剧烈皮肤瘙痒，粪便颜色变淡甚至呈陶土色，尿色加深呈深黄色。6．伴随症状(1)伴发热，见于肝胆系感染，也见于钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、急性溶血。(2)伴上腹或右上腹痛，见于肝胆系感染、肿瘤；绞痛者见于胆道结石、胆道蛔虫症。(3)伴消化道出血，见于肝硬化、重症肝炎或乏特壶腹癌。(二)体格检查露点1．皮肤、粘膜尤其是巩膜有无黄染因药物(如阿的平)或食物(如胡萝，、南瓜、等)引起的假性黄疸，皮肤、粘膜可以发黄，但巩膜不黄。2．有无肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等肝硬化体征。3．有无腹壁静脉曲张、脾大及腹水等门脉高压体征。4．肝脾大小、表面是否光滑，有无触痛及叩痛。5．认真触诊胆囊一旦触到胆囊，提示为肝外胆汁淤积性黄疸。溶血性黄疸有贫血及酱油色尿。&&&&4．有无服用损肝药物，如利福平、氯丙嗪、降糖灵、甲基睾丸素等。有些药物可导&&&&(三)实验室和辅助检查1．必须要做的检查(1)血常规及网织红细胞计数：溶血性黄疸可有贫血及网织红细胞增高。(2)尿常规、尿二胆：溶血性黄疸时尿胆原(+)，而尿胆红素(一)；胆汁淤积性黄疽时尿胆红素(+)，而尿胆原(一)；肝细胞黄疸时可能两者皆(+)。(3)粪常规及粪胆原：溶血性黄疸时粪胆原增加，胆汁淤积性黄疸时粪胆原减少。(4)肝肾功能。2，应选择做的检查(1)疑为溶血性黄疸者，应做尿隐血、尿含铁血黄素、骨髓检查、Coombs试验、Ham试验。(2)疑为肝细胞黄疸者，应做肝、脾B超及凝血酶原时间、胆碱酯酶、靛氰绿(1CG)滞留试验、甲胎蛋白(AFP)及病毒性肝炎标志物。必要时肝活组织检查。(3)疑为胆汁淤积性黄疸者，应做．B超检查，特别注意有无总胆管及肝内胆管扩张，有无肝内占位及胆管结石。血清总胆固醇定量(肝内外胆汁淤积性黄疽者胆固醇均增高)、CT或MRI。必要时需做ERCP或PTC。二、思维程序第一步是否有黄疸皮肤粘膜发黄不一定有黄疸(假性黄疸)，可能为摄入大量含胡萝卜的食物或某种药物所致。皮肤粘膜不黄，不一定没有黄疸(隐性黄疸)，此时血清总胆红素17．1umol／L，但34．2umo}