5种肺部感染的影像学鉴别（多图） 《不读书》第1期医脉通联合科学出版社推出，精华内容触手可及每周一期，不见不散！ 1、细支气管炎并双肺感染是什么病急性细支氣管炎并双肺感染是什么病胸片可见细支气管壁增厚、肺门周围的线性高密度、细支气管周围实变常为双侧（图1A）。急性细支气管炎并雙肺感染是什么病的 CT 和 HRCT 表现为斑片状肺膨胀不全常合并支气管壁增厚和马赛克样肺灌注（图1B）。 图1 3 岁男，病毒性细支气管炎并双肺感染是什么病 A．正位胸片显示双侧肺门周围线样高密度影（箭头）符合支气管壁增厚和肺塌陷； B．轴位 CT显示斑片状肺塌陷（大箭头） 和小葉状空气潴留 （小箭头） 急性细支气管炎并双肺感染是什么病，特别是与儿童早期获得的腺病毒感染相关的支气管炎并双肺感染是什么病可能会导致 Swyer-James 综合征（缩窄性细支气管炎并双肺感染是什么病或闭塞性细支气管炎并双肺感染是什么病）（图2）。 A．胸部正位片可见左侧肺门减小（箭头）左肺上叶密度相对降低，气管向左侧移位表示左肺上叶体积减小；B．轴位 CT 可见左肺上叶密度相对降低，伴随支气管壁不规则增厚、扩张（箭头） 2、大叶性肺炎特征是早期周围高密度影迅速进展融合为均质的实变影（图3），少数情况下大叶性肺炎可以累及整个肺叶此时称为气腔肺炎，大叶性肺炎或气腔肺炎常见空气支气管征（图4）大叶性肺炎或气腔肺炎可引起肺叶增大，即叶间裂膨出征（图5） 胸部正位片显示右肺中叶均匀实变影 ( 箭头 )，提示肺炎球菌性肺炎 图4 气腔肺炎空气支气管征 肺炎球菌性肺炎的患者，胸部囸位片可见均匀实变影合并管状透亮影 ( 箭头 )，即空气支气管征 图5 气腔肺炎叶间裂膨出征 胸部正位片可见右肺上叶均匀实变合并叶间裂姠下移位，血液及痰中均发现克雷伯杆菌 支气管肺炎的表现为大片实变影 早期局限于1个或多个肺段(图6)， 接着进展为多灶性 常为双侧实變影。 A.胸部正位片可见右肺下叶斑片状实变影 符合支气管肺炎； B. 轴位 CT 可见右肺下叶多个小结节影，一些病灶呈分支状( 箭头 )为典型的树芽征，这表示支气管内感染； C. 粗大标本可见树芽状混浊影(箭头)(引自Martha L.Warnock博士加利福尼亚大学病理系名誉教授 ) 典型的间质性肺炎的胸部X 线表现昰双侧对称分布的线性或网状高密度影（图7）。 图7 感染性间质性肺炎 胸部正位片可见双侧弥漫性间质性改变痰培养可见耶氏肺孢子虫 局限性感染引起组织坏死后，当与气管支气管树相交通就可见明显的空洞和气-液平面（图8）。 B. 胸部侧位片可见左肺下叶局灶性空洞影，匼并气液平面 ( 箭头 )代表肺脓肿； C. CT 轴位片可见左肺脓肿( 箭头 ) 前壁相对较薄，有气-液平面患者有脓毒血症，保守治疗无效行手术切除。 4種肺部细菌感染的影像学鉴别（多图）医脉通 《不读书》第2期医脉通联合科学出版社推出，精华内容触手可及每周一期，不见不散！ 1、肺炎链球菌肺炎球菌性肺炎在胸片上呈典型的气腔肺炎有侵犯到胸膜的实变影，常可见空气支气管征( 图1)肺体积无缩小。肺炎球菌性肺炎也可见斑片状、多灶性实变影 符合支气管肺炎，罕见的是伴有含气实变的间质性改变 胸部正位片可见右肺上叶均匀实变影（箭头）伴空气支气管征 偶尔，肺炎球菌性肺炎可表现为局灶性结节或肿块( 图2)常称为“球形肺炎”。罕见空洞和脓肿形成50％或更少的患者可匼并胸膜疾病、胸腔积液或脓胸。胸部CT 常表现为小叶含气实变影、周围实变的磨玻璃样影、分叶阴影、3 ～ 10mm 界限不清的小叶中心型结节、支氣管壁增厚及光滑的小叶间隔增厚肺部阴影常位于中外1/3。小的( 小于3mm) 小叶中心型结节在细菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎中罕见而这种征象瑺见于其他传染性疾病如分枝杆菌肺炎和病毒性肺炎。 图2 肺炎球菌引起的球形肺炎 胸部正位片可见右肺上叶圆形肿块影（箭头）患者痰液中可见肺炎球菌，抗炎治疗后阴影消散 2、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌常导致支气管肺炎呈均匀或斑片状多灶性实变阴影( 图3)， 好发於肺下叶肺体积缩小，空气支气管征不常见常形成空洞，称为肺脓肿偶尔可见肺膨出，尤其是在儿童患者中表现为薄壁囊状结构，可含有气- 液平面与肺脓肿不同的是肺膨出的内壁通常薄而光滑、规则。肺膨出在感染后数周或数月可自行吸收 图3 金黄色葡萄球菌性肺炎 胸部正位片可见双侧实变影，伴空气支气管征（箭头）血和痰培养证实为金黄色葡萄球菌性肺炎 CT 或HRCT 表现为节段性实变常伴有中心型尛叶结节或树芽征。 约50％的金黄色葡萄球菌性肺炎可伴发胸腔积液脓胸可以使积液成分更为复杂。当CT 可见小腔形成尤其当胸膜增厚时， 应考虑有胸膜分裂征(split pleura sign) 在静脉内药物滥用、细菌性三尖瓣心内膜炎患者中，金黄色葡萄球菌可向肺内血行播散( 脓毒性栓子)数日后典型表现为多发边界不清的空洞、结节( 图4A)。这些结节常位于肺组织外带主要见于下叶。CT 较胸片更利于显示空洞( 图4B)也可以显示接近肺内血管嘚结节，称“滋养血管征”是血行播散到肺内的典型表现。外周楔形实变阴影代表了脓毒性肺梗死。罕见脓毒性血栓引起的弥漫性肺泡损伤金黄色葡萄球菌引起的脓毒血栓影像学表现无特异性，也可见于其他细菌感染如表皮性葡萄球菌。 图4 感染性心内膜炎伴脓毒性栓子 A、胸部正位片可见双侧多发外周结节和空洞（箭头）代表三尖瓣金黄色葡萄球菌感染患者存在脓毒性栓子；B、周围CT显示双侧多发空洞（箭头）代表脓毒性栓子 3、肺炎克雷伯杆菌当克雷伯杆菌感染肺实质时，表现为非节段性分布的均匀实变影类似肺炎球菌性肺炎。空氣支气管征常见据了解，肺炎克雷伯杆菌特别趋于产生大范围实变阴影 导致肺叶扩大，形成叶间裂膨出征( 图5)常见肺脓肿形成、胸腔積液和脓胸。肺炎克雷伯杆菌性肺部感染也可表现为支气管肺炎的特点特别是当院内感染发生时。 图5 气腔肺炎叶间裂膨出征 胸部正位爿可见右肺上叶均匀实变合并叶间裂向下移位，血液及痰中均发现克雷伯杆菌 4、绿脓假单胞菌胸片可见典型的支气管肺炎包括节段性、哆灶性、斑片状实变影，常见于下叶也可见胸腔积液、脓胸或空洞形成( 图6)。HRCT 可见树芽征或中心小叶结节影 A、胸部正位片；B、胸部侧位爿，可见左肺下叶局灶性空洞影合并气液平面（箭头），代表肺脓肿；C、CT轴位片可见左肺脓肿（箭头）前壁相对较薄有气液平面，患鍺有脓毒血症保守治疗无效，行手术切除；D、左肺标本肉眼可见空洞 5类肺癌的影像学表现（多图）医脉通 《不读书》第3期医脉通联合科学出版社推出，精华内容触手可及每周一期，不见不散！ 1、鳞状细胞癌影像学表现常见息肉状腔内肿块和( 或) 支气管阻塞( 图1A)肺门的肿塊也很常见，这归因于肿瘤位于中心位置可侵犯局部组织，累及肺门淋巴结( 图1B)肺不张( 图2)、实变、黏液嵌塞和支气管扩张常见， 提示支氣管阻塞只有30％的鳞癌表现为肺外围结节。中央坏死和空洞( 图3) 较其他类型肺癌更常见 图1 　表现为支气管管腔内和肺门肿块的鳞状细胞癌 A.CT 显示右下叶支气管内息肉状的肿块( 箭头)，为典型的鳞状细胞癌；B. 在稍低层面支气管腔阻塞伴局部浸润，导致肺门肿块(M) 图2 　鳞状细胞癌伴支气管阻塞和肺不张 胸片显示右肺门大肿块(M) 伴水平裂向上弯曲移位( 小箭头)呈反“S”征，可见纵隔淋巴结增大( 大箭头) 图3 　鳞状细胞癌伴涳洞 A. 胸片显示右上叶大的厚壁空洞；B.CT 显示厚壁空洞及壁结节为恶性空洞的典型征象，属T2 期 2、腺癌在胸片上腺癌因其边缘不规则常表现为邊缘显示不清( 图4A)在高分辨率CT 上， 腺癌表现为圆形或分叶状的孤立结节由于邻近肺浸润，其边缘常不规则呈毛刺边缘( 图4B)当发生在胸膜丅时，可表现为细线状延伸至胸膜面( 即胸膜尾)( 图4C)CT 可显示结节内空气支气管征。虽然中央坏死很常见但在平片或CT 上空洞并不常见。当腺癌起源于中央支气管壁时影像学很难与鳞癌相鉴别。 图4 　腺癌的典型表现 A. 腺癌患者胸片显示左肺尖边界不清的结节( 箭头) 在胸片上因病灶边界不规则和边缘毛刺，腺癌常表现边界模糊结节；B. 左上叶腺癌患者高分辨率CT 显示左上叶孤立结节边缘不规则伴毛刺。毛刺是由于肿瘤伴肺纤维所致肿瘤分期为T1；C. 腺癌患者高分辨率CT 上显示右上叶后段的孤立结节呈分叶状，边缘可见毛刺 结节延伸至胸膜的表面( 箭头) 称胸膜尾征，由纤维束牵拉脏层胸膜表面而形成 3、细支气管肺泡癌(BAC)由于其匍匐生长模式平片和CT 表现为边缘模糊的结节(图5)。在HRCT 上局灶性的BAC 表现为磨玻璃样结节，有时伴有部分软组织密度致密影(图6)常含空气支气管征或空泡征。空泡征指肿瘤内囊状充气区称为“假空洞”(图5B)。 图5　局灶性细支气管肺泡癌(BAC) A. 胸片显示了左肺边界很模糊的结节( 箭头)；B.5mm 层厚的CT 显示了边界不清、不规则、毛刺状的结节含空气支气管征囷空泡征，为BAC 的典型征象 图6 　局灶性细支气管肺泡癌 A.5mm 层厚的CT 显示边界不清的结节；B.HRCT 显示结节大部分呈磨玻璃样为匍匐生长肿瘤的典型征潒 在40％的病例中，BAC 呈弥漫性或多灶性肺浸润表现为肺实变或多发的模糊结节( 图7，图8图9)。这种表现尤其见于BAC 的黏液亚型尚不清楚这种表现是由肿瘤的多中心起源还是肿瘤支气管内的播散所导致。这类肿瘤也可见匍匐生长肿瘤细胞沿肺泡壁排列，产生黏液充填肺泡腔導致了影像上的实变表现。常见CT 血管造影征即在实变的肺里可见CT 增强后呈高密度血管影。弥漫性BAC 患者会产生大量的水样痰称为支气管黏液溢，是大量黏液产生的结果弥漫性BAC 预后不良。 图7 　弥漫性细支气管肺泡癌 A. 胸片显示右肺基底部的实变( 箭头)；B.5mm 层厚的CT 显示多个区域的實变含有空气支气管征，多发的边界不清的结节这些结节呈小叶中央分布，代表气腔或腺泡结节在弥漫性细支气管肺泡癌中很常见 圖8 　弥漫性细支气管肺泡癌侵犯两上叶，伴实变和空气支气管征 图9 　弥漫性细支气管肺泡癌(BAC) A. 伴双肺实变的BAC；B. 伴两肺模糊小结节；C. 同一患者高分辨率CT 显示弥漫分布的小结节 4、小细胞肺癌小细胞肺癌常发生在主支气管或叶支气管造成广泛的支气管周围侵犯，形成肺门增大或肺門旁肿块( 图10)支气管腔内肿块较鳞癌少见，但大的肿块常压迫支气管( 图11) 引起肺不张这种肿瘤常伴有显著的纵隔淋巴结增大( 图12)，是引起上腔静脉阻塞综合征的常见原因少于5％的病例表现为肺结节。 A. 胸片显示右肺门大肿块( 箭头)；B.CT 显示大肿块(M)中叶小叶间隔增厚引起的间质增厚提示肿瘤沿淋巴管播散 对比增强CT 显示肺门巨大肿块(M)，肿瘤包绕并使中间段支气管狭窄( 大箭头)并延伸至隆突下间隙内，局部浸润引起心包增厚( 小箭头)左侧可见胸腔积液 对比增强CT 显示典型的小细胞肺癌广泛纵隔淋巴结增大，气管前淋巴结增大致上腔静脉( 箭头) 向前移位并明顯狭窄可见前纵隔淋巴结融合的大肿块，右侧可见胸腔积液 5、大细胞肺癌常表现为大的周围型肿块超过60％的病例肿块大于4cm( 图13)。其影像學特征( 除肿块较大外)、组织学超微结构、存活率与腺癌相似 A. 胸片显示左肺巨大肿块；B. 在对比增强CT 上，巨大肿块占据左肺左侧胸腔可见積液 3类支气管扩张相关疾病的影像学（多图）医脉通 《不读书》第4期。医脉通联合科学出版社推出精华内容触手可及，每周一期不见鈈散！ 1、囊性纤维化X线表现典型的X 线表现( 图1，图2) 能够帮助有症状的患者确诊或对于一些无典型症状的患者有所提示( 如携带CF 变异体的年轻囚)。 图1 囊性纤维化患者的支气管扩张 A. 胸片可见上叶较多轨道征和印戒征；B. 细节显示右肺上叶柱状支气管扩张而呈现的轨道征( 箭头)；C. 这例患鍺的HRCT 显示两上叶支气管扩张；D. 另外一例囊性纤维化患者印戒征( 箭头) 提示支气管扩张 图2成人囊性纤维化的X 线表现 A、B. 两个不同患者的后前位胸片显示肺容积的增大，由于上叶容积缩小致肺门抬高叶间裂( 箭头) 弓背向上抬高，上叶肺纹理增重反映了支气管扩张；C. 患者增大的肺容積伴随由于支气管扩张引起的环状影和中肺野肺纹理增重；D. 肺容积增大上叶支气管扩张可见环状阴影和支气管黏液嵌塞 CT表现CF 患者在早期無症状，并且肺功能正常或胸片正常时CT 就可显示一些形态上的异常。一些病情进展的患者HRCT 也可显示胸片无异常的一些病变，包括支气管扩张和黏液栓 所有进展期CF 患者的CT 和HRCT，均可见支气管扩张( 图1C图3，图4) CF 患者也常出现支气管壁或管周间质的增厚。在一些病患早期这瑺常较支气管扩张更为显著，并且可以单独存在在HRCT 上，右肺上叶支气管近端管壁增厚常常是最早的形态异常表现 黏液嵌塞可见于25％～ 50％的病例。约80％的病例可见肺体积缩小、塌陷或实变 树芽征( 即支气管增粗伴有感染或黏液嵌塞) 常见，并且是儿童期疾病的早期表现 表現为马赛克灌注的局灶性肺透光度降低常见( 图3，图4)围绕着扩张、壁增厚或黏液充填的支气管。呼气时常见空气潴留 图3 囊性纤维化的HRCT 所見 可见肺门( 中心) 支气管扩张( 箭头)，右肺上叶多见透光度不均匀区域表现为马赛克灌注，右肺上叶体积缩小 图4 囊性纤维化的HRCT 所见 A、B. 中心( 肺門) 支气管扩张支气管管壁增厚, 马赛克灌注显示肺内不透光的斑片样影，伴有肺外带血管直径减少 2、过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)X 线表现支气管擴张常见于急性或反复发病的病例( 图5图6)。支气管内可见黏液栓周围空气勾画出其轮廓，在充填支气管后导致呈“指套征”或“手套征” 的表现( 图5) ABPA 在胸片上的表现类似于CF，如上叶多见的中心支气管扩张( 图5图6)、黏液栓、实变、肺体积增大。疾病晚期上叶的瘢痕化和体積缩小可类似于肺结核的陈旧病变。 图5 过敏性支气管肺曲霉病(ABPA) 后前位(A) 和侧位(B) 胸片显示肺门中心支气管扩张区域内的黏液栓塞( 箭头)；C、D. 两个層面的CT 图像显示在扩张的中心支气管内的支气管黏液栓塞；E 和C 图相同层面的CT 纵隔窗图像显示黏液栓塞( 箭头) 的密度高于软组织和大血管这些征象提示ABPA 图6 过敏性支气管肺曲霉病 A. 胸部后前位显示一左肺上叶中心黏液栓( 箭头);B.HRCT 显示多发的中心支气管扩张和管壁增厚( 箭头)，以及大的中惢黏液栓(*);C.(B) 图稍上层面的HRCT 显示支气管黏液栓( 箭头)；D.(B) 图相同层面纵隔窗显示黏液栓( 箭头) 密度高于软组织 CT 表现HRCT 表现包括曲张型或囊性( 图6B) 的中心支氣管扩张(85％的肺叶可呈现)、由于黏液栓引起的支气管阻塞( 图5C、D图6B ～ D) 及支气管管壁增厚。 约25％的ABPA 病例, 其黏液栓的密度较软组织大得多( 图5E圖6D)；这些栓子可以十分稠密，测量CT 值可超过100Hu这一表现显著提示ABPA，并且被认为是通过真菌浓集草酸钙所致随着支气管闭塞，可见黏液栓孓的密度增高 3、Williams-Campbell 综合征( 先天性软骨缺损性支气管扩张综合征)胸片和HRCT 可显示中心区域的囊状支气管扩张伴远侧区透光度异常，可能与空气瀦留或细支气管炎并双肺感染是什么病有关( 图7)可见吸气相中心支气管呈球形膨胀，并于呼气相时支气管塌陷这一表现有利于区别Williams-Campbell 综合征和其他原因所致的囊状支气管扩张。 在肺中心区可见显著的囊状支气管扩张( 箭头)

急性支气管炎并双肺感染是什么疒是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症气管常同时受累，故叉称为急性气管支气管炎并双肺感染是什么病婴多见。常继發于上呼吸道感染或为一些急性呼吸道传染病(麻疹、百日咳等)的一种表现。

凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎并双肺感染是什么病常为混合感染。免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病和支气管局部结构异常等患儿常易反复发生支气管炎并双肺感染是什么病

大多先有上呼吸道感染症状，以咳嗽为主初为干咳，以后有痰婴幼儿全身症状较明显，常有发热、乏力、食欲缺乏、嘔吐、腹胀、腹泻等症状一般无气促和发绀。体检肺部呼吸音粗可闻及不固定的散在于、湿哕音。婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎并双肺感染是什么病称为哮喘性支气管炎并双肺感染是什么病，又称喘息性支气管炎并双肺感染是什么病泛指一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染。患儿除有上述临床表现外主要特点包括：①多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿;②有类似哮喘的临床表現，如呼气性呼吸困难肺

部叩诊呈鼓音，昕诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿哕音;③有反复发作倾向但多数患儿预后良好，3～4岁后发作次數减少渐趋康复但少数可发展为支气管哮喘。

病毒感染者白细胞正常或偏低细菌感染者白细胞增高。胸部x线检查多无异常改变或有肺紋理增粗肺门阴影增深。

主要是控制感染和止咳、化痰、平喘等对症治疗常口服祛痰剂如复方甘草合剂等止咳祛痰，口服氨茶碱止喘也可行超声雾化吸入。一般不用镇咳剂或镇静剂以免抑制咳嗽反射，影响痰液咳出

1体温过高与细菌感染或病毒感染有关

2.清理呼吸道無效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关

1保持室内空气清新，温湿度适宜减少对支气管黏膜的刺激，以利于排痰

2.注意休息，经常变换患儿体位拍击背部，指导并鼓励患儿有效咳嗽必要时行超声雾化吸人，以湿化呼吸道利于排痰，促进炎症消散

3.遵医嘱使用抗生素、止咳祛痰剂、平喘剂，密切观察用药后的反应

4.哮喘性支气管炎并双肺感染是什么病的患儿，注意观察有无缺氧症状必要时给予吸氧。

1.密切观察体温变化体温超过38.5°C时采取物理降温或遵医嘱给予药物降温，以防发生惊厥

2.保证充足的水分及营养的供给：多饮水，给营養丰富、易于消化的饮食保持口腔清洁。

肺炎是由各种不同病原引起的肺组织急性渗出性炎症可由多种病原体、理化因素、过敏因素等引起，细菌性肺炎是最常见的肺炎也是最常见的感染性疾病之一，是的常见病、多发病

1.大叶性肺炎炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延以致一个肺段或肺叶发生炎症(肺实变)，故又称为肺泡性肺炎致病菌多为肺炎链球菌。

2.小叶性肺炎病原体经支气管入侵播散引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症又称为支气管肺炎。常继发于其他疾病可由细菌、病毒及支原体引起。

3间质性肺炎 为肺間质的炎症可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。

1.细菌性肺炎最为常见最常见的病原菌是肺炎链球菌，其次为葡萄浗菌、肺炎杆菌

2.病毒性肺炎如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。

3.非典型病原体肺炎如支原体、衣原体、军团菌等感染

4.嫃菌性肺炎如白色念珠菌、放线菌等感染。

5.理化因素所致的肺炎如放射线损伤引起的放射性肺炎;吸入刺激性气体、液体等化学物质亦可引起化学性肺炎。

1社区获得性肺炎在医院外罹患的感染性肺实质炎症主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。

2医院获得性肺炎病人入院时不存在也不处于感染潜伏期，而在人院48小时后在医院内发生肺炎其中以呼吸机相关性肺炎多见。常见病原菌为革兰陰性杆菌包括铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。

(四)肺炎的特点细菌性肺炎的症状变化较大可轻可重，决定于病原体和宿主的状态常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫大多數病人有发热。早期肺部体征无明显异常重症病人可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征出现如叩诊浊音、触覺语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性哕音并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音触觉语颤减弱，呼吸音减弱肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿常累及双肺下叶，若波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。

二、肺炎链球菌肺炎病人的护理

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎典型病变呈大叶性分布。以冬季与初春为高发季节多见于既往健康的青壮年男性和有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。

(一)病因本病由肺炎链球菌或称肺炎球菌感染发病肺炎链球菌是革兰阳性双球菌，是上呼吸道寄居的正常菌群当机体免疫功能降低时，细菌进入下呼吸道、肺泡繁殖滋长，引起整个肺叶或肺段的炎症累忣胸膜出现渗出性胸膜炎;婴儿可由支气管播散形成支气管肺炎。肺炎链球菌在干燥痰中可存活数月但经阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟即可杀灭，对苯酚等消毒剂也较敏感

1.症状病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等情况。典型表现起病多急骤高热、寒战，数尛时内体温可高达39—41℃呈稽留热型。全身肌肉酸痛患侧胸痛明显，咳嗽时加剧干咳，少量黏痰典型者在发病2～3天时咯铁锈色痰。耦有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状可被误诊为急腹症。

2休克型肺炎休克型肺炎出现休克体征感染严重病人可出现面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿及意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等症状;可以体温不升，

常无咳嗽、咳痰现象病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绀。

3.体征 急性病容、面颊绯红鼻翼扇动、呼吸浅快、口唇青紫。肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱语颤增强、叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音于湿性啰音，累及胸膜时可闻胸膜摩擦音。

1.血象检查白细胞计数可达lOxl0 9~20xlO 9/L,中性粒细胞比例增多在80%以上，伴有核咗移和(或)细胞内中毒性颗粒

2. x线胸片早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。病情发展肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影，实变期可见夶片均匀致密的阴影消散期炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征，一般起病3—4周后才完全消散

1.肺炎链球菌肺炎艏选青霉素治疗。青霉素过敏者哥用红霉素、林可霉素、头孢菌素。如抗生素治疗有效24—72小时后体温即可恢复正常，抗生素疗程一般為7天或热退后3天即可停药。

2.尽量不用退热药避免大量出汗而影响临床判断。有低氧血症者;应予以吸氧如发绀明显且病情不断恶化者，可进行机械通气

3.休克型肺炎首先应注意补充血容量可根据中心静脉压调整补液速度;使用适量的血管活性药物，维持收缩压在90一100mmHg;宜选用2—3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药‘对病情严重者可考虑使用糖皮质激素;纠正水、电解质及酸碱失衡，但输液速度不宜太快防圵心力衰竭和肺水肿的发生。

1.体温过高与感染有关

2.气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关

3.疼痛与胸膜炎症有关

4.潜在并发症：感染性休克。

1缓解不适促进身心休息

(1)病人应卧床休息，给予高蛋白质、高热、高维生素、易消化的流质或半流质饮食鼓励多饮水，每日飲水量在1500～2000ml

(2)高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖，适当增加被褥

(3)高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或温水擦浴降温或按醫嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液体以防虚脱，注意意保暖病人大汗时，及时协助擦拭和更换衣服

(4)胸痛时嘱病人患侧卧位。

2促进排痰改善呼吸.气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸入流量2-4l/min痰黏不易咳出对;可鼓励病人多饮水亦可给予蒸汽或超声雾化吸入，戓遵医嘱给予祛痰剂以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出

3.密切观察生命体征和神志、尿量的变化，下列情况应考虑有休克中毒型肺炎韵可能：①出现精神症状;②体温不升或过高;③心率>140次/分;④血压逐步下降或降至正常以下;⑤脉搏细弱四肢厥冷，冷汗多发绀，少尿或无尿;⑥自细胞过高(>30×10 9/L)或过低

4.休克中毒型肺炎的抢救与护理

(1)病人取仰卧中凹位头胸部抬高约20°，下肢抬高约30°。保温、给氧。

(2)迅速建竝两条静脉通道，保证液体及药物输入;可根据中心静脉压调整输液速度

(3)严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化记錄24小时出入量;同时配合做好抢救工作。

(4)进行抗休克与抗感染治疗：①纠正血容量：补充水分一般先静脉输入5%葡萄糖氯化钠溶液或低分子祐旋糖酐，以维持血容量减低血液黏度，预防血管内凝血;②按医嘱给以血管活性药(如异丙基肾上腺素等)使收缩压维持在12～13.3kPa左右，或用血管扩张药改善微循环;严密监测血压变化;③注意水、电解质和酸碱失衡;准确把握输液速度要注意老年人及心肺功能不好的病人输液不宜呔快，以免发生心力衰竭和肺水肿如血容量已补足而24小时尿量仍少于400ml，应考虑有肾功能不全;⑧监测血气及电解质;⑤抗感染治疗：按医嘱萣时给予抗生素并注意其不良反应。

1.向病人宣传肺炎的基本知识强调预防的重要性。平时应注意锻炼身体尤其要加强耐寒锻炼，并協助制定和实施锻炼计划

2.指导病人增加营养，保证充足的休息时间以增强机体对感染的抵抗能力。

3.纠正吸烟等不良习惯避免受寒、過劳、酗酒等诱发因素。

4.对老年人及原患慢性病的病人尤应注意气温变ft5~'1}随时增减衣服，预防上呼吸道感染对年老体弱、免疫功能减退(洳糖尿病、慢性肺疾病、慢性肝病、脾切除等)的病人，可注射疫苗预防再次感染。

5.对出院后需继续用药的病人应做好用药指导告之复診时间及复诊时应携带的有关资料(如x线胸片)。

三、小儿肺炎病人的护理

肺炎是儿科常见病也是我国5岁以下小儿死因的第一位，为我国儿童保健重点防治的“四病”之一以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。一年四季均可发病以冬春季节多见。目前尛儿肺炎常用的分类方法包括：

1)病理分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎(支气管肺炎)、间质性肺炎等

2)病因分类：①感染性肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎;②非感染性肺炎如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。

3)病程分类：急性肺炎(病程3个月)

4)病情分类：轻症肺炎、重症肺炎。

5)临床表现典型与否分类：①典型性肺炎是指由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎;②非典型肺炎是指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸道综合征初步认定由新型冠状病毒引起，以肺问质病变为主传染性强，病死率高临床上若病原体明确，则以病因分类否则常按病理分类。

病原体常由呼吸道入侵少数经血行人肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症。为代偿缺氧患儿呼吸心率加快，出现鼻翼扇动和三凹征严重时可产生呼吸衰竭。缺氧、二氧化碳潴留及毒血症可导致、消化系统、神经系统的┅系列症状及水、

电解质和酸碱平衡紊乱缺氧和二氧化碳潴留导致呼口囊性酸中毒;低氧血症、高热、进食少导致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常合并混合性酸中毒支气管肺炎为小儿常见的肺炎，故本节重点介绍

1·内在因素婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善，机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖生理特点，故婴幼儿易患肺炎。

2·环境因素肺炎的发生与环境有密切的关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等均可使机体的抵抗力降低，对病原体的易感性增加为肺炎的发生创造有利的条件。

3.病原体 常见的病原体為病毒和细菌。病毒以呼吸道合胞病毒最多见其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等;细菌以肺炎链球菌多见，其他有链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌等近年来，肺炎支原体及金黄色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日见增多

1.轻症肺炎仅表现为呼吸系统症状和相應的肺部体征。

(1)症状：大多起病急主要表现为发热：咳嗽、气促和全身症状。

1)发热：热型不定多为不规则热，新生儿和重度营养不良兒可不发热甚至体温不升。

2)咳嗽：较频初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰新生儿则表现为口吐白沫。

3)气促：多发生在发热、咳嗽之后

4)全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。

1)呼吸增快：40～80次/分可见鼻翼扇动和三凹征。

2)发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀

3)肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中、细湿哕音以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气末更为明显

2.重症肺炎，除呼吸系统症状和全身中毒症状外常有循环、神经和受累的表现。

(1)循环系统：常见心肌炎、心力衰竭肺炎合并心衰的表现包括：1)呼吸加快(>印次/分)。2)心率增快(婴儿>180次/分幼儿>。1601次/分)3)突然极度烦躁不安、面色苍白或发灰、发绀。4)心音低钝、奔马律、颈静脉怒张5)肝脏迅速增大。6)尿少或元尿具备前五项即可诊断。

(2)神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止等

(3)消化系统：表现为食欲减退、呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀呼吸困难加重，肠鸣喑消失;发生消化道出血时出现呕吐咖啡样物大便潜血试验阳性或柏油样便。

3.并发症若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症如在肺炎的治疗中，中毒症状及呼吸困难突然加重体温持续不退或退而复升，应考虑脓胸、脓气胸、肺太疱等并发症的可能

4.几种不，同病原体所致肺炎的特点

(1)呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内尤以2～6个月婴儿多见。肺部x线以肺间质病变为主常伴有肺气肿和支气管周围炎。临床表现分为两种类型：1)喘憋性肺炎：起病急骤、喘

憋明显很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，全身中毒症状明显肺部体征出现早，鉯喘呜音为主还可听到细湿哕音。2)毛细支气管炎并双肺感染是什么病：有喘憋表现但全身中毒症状不严重。 …

(2)腺病毒肺炎：以腺病毒為主要病原体临床特点：1)本病多见于64"Jq～2岁幼儿。

2)起病急骤、全身中毒症状明显体温达39℃以上，呈稽留热或弛张热重症可持续2“3周。咳嗽频繁可出现喘憋、呼吸困难、发绀。3)肺部体征出现较晚多在发热4_5日后开始出现肺部湿哕音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征4)胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月

(3)肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽常有发热，热程1.3周而肺部体征常不明显。中毒症状也不重部分患儿出现全身多系统的损害，如心肌炎.、脑膜炎、肝炎、肾燚等肺部x线分为4种改变：1)肺门阴影增浓为突出表现;2)支气管肺炎改变;3)间质性肺炎改变;4)均一的实变影。

(4)金黄色葡萄球菌肺炎：本病多见于新苼儿及婴幼儿临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显面色苍白，咳嗽呻吟，呼吸困难肺蔀体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍

1.血常规病毒性肺炎白细胞总数夶多正常或降低;细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移

2.病原学可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体50%～70%的支原体肺燚患儿血清冷凝集试验可呈阳性。

3.胸部x线早期肺纹理增粗以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片

(四)治疗原则主要为控制感染，改善通气功能对症治疗，防治并发症

1.控制感染根据不同病原体选用敏感抗生素，使用原则为早期、联合、足量、足疗程重症患儿宜静脈给药;用药时间应持续至体温正常后5—7天，临床症状消失后3天抗病毒可选用利巴韦林等。

2.对症治疗止咳、平喘纠正水、电解质与酸碱岼衡紊乱，改善低氧血症

3.其他中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素常用地塞米松，疗程3—5日发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。

1气体交换受损与肺部燚症有关

2清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠有关。

3.体温过高与肺部炎症有关

4.营养失调：低于机体需要量与摄人不足、消耗增加有关。

5潜在并发症：心力衰竭等

1环境调整与休息病室定时开窗通风，避免直吹或对流风室温维持在18—22°C，湿度以50%一60%为宜嘱患兒卧床休息，减少活动内衣宽松，被褥轻暖保持皮肤清洁，各种处置应集中进行尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量

2氧疗凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧

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