JAAOS：详解急性创伤膝关节脱位的临床治疗
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JAAOS：详解急性创伤膝关节脱位的临床治疗
本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。原文标题：Acute Management of Traumatic KneeDislocations for the Generalist.原文作者：Boyce RH, Singh K, Obremskey WT.原文出处：J Am Acad Orthop Surg. ):761-8.急性膝关节脱位并不多见，在创伤骨科的发生率小于0.02%，每年每百万人中仅约有2到29例。相比之下，年轻男性髋关节骨折发生率每年每百万人大于100例。文献中急性膝关节脱位如此低的发生率或许与其自我复位倾向及误诊、漏诊等相关。约有50%的患者在正式评估前已自发复位。判断患者是否存在急性膝关节脱位抑或隐匿性脱位（已经复位或就诊过其他医院），迅速彻底的评估至关重要。膝关节脱位好发于年轻人，患者男女比例为4:1.4。脱位可以通过高能量损伤（如高处坠落、挤压伤、机动车辆碰撞[ MVC ]、人车碰撞等）或低能量损伤（如正常行走时失足、武术踢腿、蹦床坠落等）导致。约有一半脱位是由MVC或其他高能损伤造成的，有三分之一归咎于低能损伤，且常发生于运动损伤。越来越多的证据表明病态肥胖是膝关节脱位的一个危险因素。Azar学者等报道，17例膝关节脱位患者的平均体重指数为48，且日常生活活动为“超低速活动”。肥胖患者的脱位与高能量性脱位在神经血管损伤方面有相似的高发病率。开放性膝关节脱位占了5%到17%，双侧脱位则约有5%。运动损伤相关的脱位较MVC造成的膝关节脱位有降低的神经血管损伤发生率。不管何种损伤机理，任何膝关节脱位都潜在有截肢或肢体缺血性不可逆性严重后果。最近文献提及，损伤腘动脉的发生率范围从1.6%到40%。很可能平均发生率约为16%。一项对18名膝关节脱位并腘动脉损伤患者的研究表明，伤后超过8小时再进行动脉重建将导致患者截肢率高达85%。在下肢评估项目研究中，延长热缺血时间是膝关节脱位联合血管损伤的首要因素，使得截肢率降至20%。为取得最佳疗效，临床创骨医师必须对膝关节脱位病理生理学、解剖学及治疗方案了然于心。病理生理学及分类膝关节脱位为胫股关节的破坏，可发生在任何方向且常累及至少两根韧带（图1）。膝关节脱位可通过脱位的方向及韧带损伤的严重程度来进行描述。Kennedy分类法则是基于胫骨移位方向分型，分为前脱位、后脱位、内侧脱位、外侧脱位、旋转脱位五型。解剖学研究表明，前脱位是由于膝关节过伸且后囊、后交叉韧带（PCL）甚或前交叉韧带（ACL）破坏造成。往往同时累及ACL和PCL。后脱位为第二种最常见类型，由绕过胫骨近端向后方的直接暴力造成，常见于“方向盘伤”。外侧和内侧脱位分别占膝关节脱位的18%和4%。旋转脱位中，胫骨绕股骨旋转则PCL保留。图1 膝关节X线前后位片提示前外侧脱位某些膝关节脱位在评估前已复位，这让上文提及的分类方法难以分文别类。因此，Schenk提出基于韧带损伤严重程度的分类方法。KD（膝关节脱位）I型为单一交叉韧带损伤；KD II型为前、后交叉韧带损伤；KD III型为前后交叉韧带合并后内侧或后外侧损伤；KD IV型为前后交叉韧带合并后内、外侧损伤；KD V型为骨折脱位。二级分类C代表血管损伤，N代表神经损伤。膝关节脱位方向不一定能判定出哪些韧带损伤。此两种简单分类方法均有助于进一步指导评估和治疗，但不能单独用于临床决策上。血管解剖学鉴于膝部血管的易损性，需特别注意其血管解剖。股浅动脉穿过内收肌腱裂孔向后下方进入腘窝，内收肌腱裂孔处动脉相对受压。腘窝后方只有脂肪防护，容易受损。腘动脉在腘窝发出五条分支，并向下分出营养比目鱼肌的肌支，走行于腱弓而相对受压。图2显示膝部正常动脉血流和膝关节脱位引起的血流中断及腘动脉损伤。尽管腘动脉分支与胫前动脉存在吻合支，但对于维持小腿以下的血供是远远不够的。腘动脉损伤常发生在过伸位50°。前脱位时，腘动脉受到牵拉损伤而引起内膜损伤，而后脱位时，腘动脉从胫骨面开始横断。44%的后脱位和39%的前脱位伴发血管损伤。图2双下肢CTA显示左膝正常动脉血流及右膝由关节脱位合并腘动脉损伤引起的血流中断急性膝关节脱位存在潜在神经麻痹的可能性，医生充分了解膝部神经的分布有助于对患者病情的评估。坐骨神经在大腿后下端分出胫神经和腓总神经。腓总神经沿后下方的股二头肌走行至腓骨颈水平，绕腓骨颈。胫神经沿腘窝外侧后下方下行至腘肌，行至小腿比目鱼肌腱弓的深间隔室。在膝关节脱位中，腓神经麻痹的发生率约为25%。患者预后一般较差，神经功能的恢复也有所欠缺，恢复率平均为50%。病史和临床表现彻底完整的评估包括脱位时间及其演变、受伤机制、首次尝试复位、完整的药物史，尤其注意抗凝药物的使用及与否伴有出凝血机制异常。任何小腿、足部感觉异常或感觉障碍的症状提示腓总神经和（或）胫神经失用症，这也是血管损伤的危险因素。对患肢的初步评估可能可以了解其具体畸形情况。外侧脱位的患者，其膝关节内侧可见皮肤凹陷（图3）。由于膝关节脱位时关节囊撕裂，因此关节肿胀并不常见。需要时刻关注是否有血管损伤体征（如面色苍白、肢体厥冷、毛细血管充盈延迟、搏动性血肿），记录复位前后足部动脉搏动（尤其是足背动脉和胫后血管），且与健侧相比较。但是复位后动脉搏动正常并不意味着没有血管损伤，因为对于腘动脉损伤的年轻患者，其丰富的膝关节侧支循环足以短时间内维持正常的足部动脉搏动。因此提出，无论复位后动脉搏动正常或对称与否均应测量踝肱指数（ABI），通过手动血压计或超声探头测量。图3前外侧膝关节脱位可见皮肤凹陷（箭头）ABI是踝部动脉压与同侧肱动脉压比值。测踝部动脉压时，患者取仰卧位，血压计袖带绑在踝关节上。超声探头放在足背动脉或胫后动脉搏动处，闻及多普勒信号时，血压计袖带充气，一旦信号消失，袖带则缓慢放气，直至再次闻及。足背动脉或胫后动脉搏动的多普勒信号即是踝部动脉压。测肱动脉压时，血压计袖带绑在上臂，超声探头放在肘窝处。计算ABI，踝部动脉压/肱动脉压。ABI＜0.9提示动脉缺血。膝关节复位后，尽管患者处于镇静状态，仍需要进行更彻底的检查。复位后需夹板固定。对于亚急性膝关节脱位，如已自行复位、曾外院诊治的或已紧急处理过的，因其相关神经血管损伤的高风险性，亦需进行上文提及的患肢评估。随后固定下肢，测量计算ABI。影像学检查复位后膝关节X线前后位片和侧位片有助于骨科医师对膝关节脱位患者所合并的骨折及脱位方向的评估，但对于病理性肥胖患者则较难判断。膝关节复位后，需拍X线前后位片及侧位片以确保正确复位。X线平片可以提示关节内或外骨折，CT则可针对骨折给出更全面的分析，有助于制定术前方案。复位后行MRI检查，有助于判断是否存在韧带、半月板及关节的损伤，亦有助于制定手术计划，其检查效果优于术后行MRI，因为骨折固定术后其金属植入物会带来伪影，影响MRI摄片效果。尽管存在与MRI检查相配套的外固定支具，但该检查还不一定可行，因为患者或许仍会感觉患肢不适或穿刺针会发热，特别是患者处于检查时。治疗1关节复位应在患者镇静后再尝试关节复位，复位可恢复原有结构。若在急诊无法复位，则应紧急送手术室麻醉下行手术复位。成功复位后，患者膝部应用夹板固定在屈曲20°位，以防胫骨后侧半脱位并减少对血管的牵引。固定后可增加稳定性、舒适感和松弛软组织。夹板做开窗处理，便于进行足部血管检查。石膏夹板因其可塑性强，可制作个体化固定，尤其针对肥胖患者而言，较市售的膝关节固定器可有更佳的稳定性。复位后即拍正侧位片可评估关节复位效果。2血管状态因膝关节脱位易损伤腘动脉，因此许多学者建议所有脱位患者伤后行血管造影检查。但对血管损伤治疗的进步正对该建议提出质疑。目前文献支持详尽的体格检查、ABI和选择性血管造影。随后研究已证实具有正常动脉搏动或ABI＞0.9的患者在保守观察期是安全的，因此这类患者并没有相应的手术指征。有研究表明动脉搏动正常对血管损伤的阴性预测值为100%。Stannard学者等进行了一项纳入126名膝关节脱位患者的研究，发现仅进行体格检查其敏感性为100%，对临床上明显可见的动脉损伤其阴性预测值同样为100%。患者的检查均由同一医师进行，在复位后24小时内，每4小时1次。当怀疑合并血管损伤（ABI＜0.9、未扪及或无多普勒脉冲或其他体征），需进一步行血管成像和病例讨论。手术室外形血管造影必然导致不必要的耽搁。虽然血管造影是诊断标准，但CTA敏感性和特异性高，尽管CTA不是最佳方案，但其为无创性操作，且辐射少。若不能行CTA检查或造成显著耽搁，则需行台上血管造影。最近，双功超声应运而生，可替代CTA或血管造影成为诊断血管损伤的手段。一项前瞻性研究表明，超声检查敏感性为95%，特异性为99%。双功超声的缺点是存在看不出内膜小撕裂的可能性、受操作者水平影响，医师需专门培训。因此，暂不推荐常规使用双功超声。若复位后血管检查显示无脉、ABI＜0.9或其它缺血体征，需请血管外科会诊。肢体无脉但暖和极具迷惑性，主要因为受损血管旁的血管可以在一段时间内维持一定的血流灌注。ABI＜0.9已被证实百分百具有需要修复的血管损伤。3神经状态据报道，腓总神经（CPN）损伤发生率为16%~40%。在大多数病例，CPN损伤是由神经牵拉造成，而不是因为神经横断。因此，CPN麻痹的患者为避免形成马蹄足挛缩，应装配踝-足矫形器，并接受物理治疗。单独CPN麻痹不必行神经探查或修复，除非为开放性创伤中存在明显横断伤。若多韧带性膝关节损伤重建后仍有CPN麻痹，为解除血肿或纤维化粘附，需立即行神经探查松解术。3个月内临床无好转或神经电传导异常，需手术干预。4不可复位性膝关节脱位大多数膝关节脱位患者或可自发复位或可镇静下手法复位，但仍有报导单纯性或合并骨折的不可复位性膝关节脱位的病例，合并骨折的患者股骨髁穿破关节囊、伤及周围韧带。不可复位性膝关节脱位常为外侧或前外侧脱位。倘若急诊镇静下无法复位，需紧急送往手术室全麻下行手术复位。许多病例中，不可复位性膝关节常挤压危及皮肤，尤其是内侧面皮肤（图4）。图4不可复位性膝关节脱位挤压内侧面皮肤为了利于血管造影和透视，患者应躺在可透射线的手术台上。若局麻或全麻下行闭合复位失败，则需行开放性膝关节复位。因止血带的使用可加重组织缺血或使内膜撕裂处形成血栓，因此不推荐使用止血带。术中取正中切口、内侧髌旁入路切开关节囊，可有效处理急性脱位，并利于随后的韧带重建。大多数不可复位性脱位解剖上仅有轻微扭曲。手术切口和一般全膝关节置换术的切口长度一样长。膝关节脱位使得正常的解剖关系改变，使得髌骨紧贴股骨滑车沟外侧面，股骨髁内侧穿破关节囊（图5）。复位的关键是小拉钩的使用，将小拉钩插入关节囊及内侧髁之间，“鞋拔”样的操作使内侧髁重回至关节内。尽管仍有多方向的不稳定，但已恢复正常解剖关系。倘若上述操作失败，则手术切口需延长至股骨髁才有望复位。膝关节的检查和复位后的相关资讯均有助于最终修复。术后需要透视或X线平片以确保复位夹板固定。图5& 膝关节开放性手术复位。内侧股骨髁（﹡），髌骨（P）5外固定若膝关节不能实现满意的复位，则建议使用外固定架。在股骨前外侧和胫骨前内侧各打两枚针就足以有效维持膝关节复位状态（图6）。置针时需小心谨慎，勿太靠近膝关节，以免破坏关节或使后续MRI检查更困难。术后，在去除外固定架前进行不少于24小时的密切检查、记录和观察患者的血管状态。在实现最终修复或重建之前，患者需保持非负重状态和穿佩护膝、夹板或外固定架。图6膝关节X线侧位片显示复位后外固定6修复重建膝关节脱位的确切治疗仍存在争议，治疗手段有非手术治疗、修复或重建。相较修复重建而言，非手术治疗效果稍差。相关损伤的治疗不容耽搁，如血管损伤或筋膜室综合征。如有筋膜室综合征，在韧带修复重建前需立即切开减压和缝合。基于外科医师对此的了解，关节周围的骨折可用外固定架固定。考虑骨折-脱位的可能性，胫骨平台损伤复位时亦需行血管检查。其它损伤的重建亦是不可耽搁的，如髌韧带撕裂、关节外的半月板移位和关节周围的附件、髂胫束、股二头肌或侧副韧带撕脱伤。解剖结构的急性修复可大大提高膝关节总体稳定性。有几位学者对膝关节脱位的治疗提出分阶段重构方案。延迟性重建总体效果较好，但却有高达三分之一的膝关节脱位患者合并需紧急处理的相关损伤。一项纳入25名膝关节初次修复患者的研究发现，早期修复疗效好，且活动度与延迟性重建相似，但20%患者需行膝关节再处理。总结急性膝关节脱位相对少见，可由高能量或低能量损伤导致。当患者有膝关节疼痛及神经症状时，我们应高度怀疑急性膝关节脱位的可能性。通过体格检查和诊断工具（如ABI，CTA和血管造影）可直接进行及时处理治疗。反复检查受影响的肢体极其重要。镇静、拍片、固定、重复检查后尝试适当的紧急复位。对于不可复位性的患者，需紧急送往手术室行开放性手术复位。创伤骨科医师和血管外科医师对这类患者的协同、及时诊治，有助于改善患者预后和减少血管损伤、骨筋膜室综合征、功能不佳等并发症的发生。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。相关推荐（点击可阅读）：觉得不错，请点赞！↓↓↓↓↓
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膝关节脱臼怎么办
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：膝关节脱臼怎么办
医院出诊医生
擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
擅长：小儿内科
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职称：护士
专长：糖尿病，高血压
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问题分析： 伤后关节局部疼痛、肿胀、活动障碍及出现畸形，多可据此作出诊断。为了确定脱位的方向、程度及是否合并骨折，X线检查是必要的。意见建议：对脱臼者应及时进行手法复位，越早越好。复位后应使关节固定于稳定位置2～4周；解除固定后还应进行主动的功能锻炼，以利恢复关节功能。
职称：医生会员
专长：骨科脊柱股骨头
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问题分析： 首先为避免病患再度跌倒受伤,应帮助其坐下或躺下,检查是否有其他伤处,并检查远端脉搏,让病患安静,温暖并防止休克,通常以坐姿最舒服.意见建议：固定脱臼部位是减轻疼痛最佳的方法,自救的方法可用杂志,厚报纸或纸板托住手肘,另外使用三角巾,将手肘固定在胸部,就可以避免肩关节的活动,减少疼痛.禁止进食,因为可能需要全身麻痹治疗,可以聊天方式分散病患注意力,以减少其痛觉,另使用冰敷减少病患疼痛及肿胀,若要移动病患,尽量让她自己动,若其无法自动,则以托手肘及腕部来帮忙他,同时可用一个小枕头或软垫,置放在病患伤侧上肢内侧及胸部之间.　如在病患可以忍痛下,立即给予复位是非常好的.就肩部脱臼而言,可考虑双手紧握病患伤肢手肘,呈九十度,施救者另一只脚采著患部腋下,用力向前,向下拉,有时就可以使它恢复原状.
职称：医师
专长：皮肤科
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指导意见：脱臼系指骨骼由关节中脱出，产生移位的现象。脱臼通常会造成韧带的拉扯或撕伤，严重者会合并骨折的发生。一般治疗方法就是手法复位固定。
问膝盖脱臼过，怎么才能恢复的快点？
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问膝关节脱臼了，多久才可以恢复
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病情分析： 你好，就您的描述来看，您应该是膝关节部位的交叉韧带等主要的韧带断裂或者松弛引起的膝关节活动的时候关节错位，这样的话，是需要手术治疗的，意见建议：您好，建议您到医院的骨科就诊，经过核磁共振等检查确诊后积极的治疗，如果是上述问题的话，是需要手术治疗的，希望我的回答能帮到您。
问膝盖脱臼后怎么办
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先天性膝关节脱位治疗方法
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想亲自到上海找您，不知什么时候合适
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北京大学第三医院 运动医学科
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状态：就诊前
赵医生，您好。这是我最近拍的核磁片子。昨天上传没能全部传完，今天把所有片子传过去给您。在西安西京医院咨询了骨科专家，认为没什么好办法，建议找您诊治
状态：就诊前
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疾病名称：先天性膝关节脱位&&
希望得到的帮助：二胎会遗传这个病吗
病情描述：女,27岁。一胎宝宝出生时先天性膝关节脱位，二胎前夫妻都做了染色体检查，都正常，这种情况会影响二胎吗
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希望得到的帮助：先天性膝关节脱位
病情描述：一胎宝宝出生后即被确诊为先天性膝关节脱位，髋关节发育不良，现怀二胎，想问问这种情况会对二胎宝宝有影响吗
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病情描述：一胎宝宝出生后即被确诊为先天性膝关节脱位，髋关节发育不良，现怀二胎，想问问这种情况会对二胎宝宝有影响吗
疾病名称：医生确诊为先天性膝关节脱位&&
病情描述：目前医生说动手术后不复发的几率为百分之三十
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赵金忠大夫的信息
各种复杂性肩关节脱位、巨大肩袖损伤、不可修复性肩袖损伤、严重骨质疏松情况下肩袖损伤、严重肩关节挛缩、...
赵金忠，博士学位，教授，主任医师，博士研究生导师。上海市第六人民医院骨科行政副主任，运动医学科主任。...
骨科可通话专家
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副主任医师
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膝关节脱位
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