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前列腺切除术后排尿困难的原因及处理方法
来源： 百济药房药讯
作者：百济动态
发布时间： 9:06:00
　　耻骨上经膀胱前列腺摘除术（ TVP）和经尿道前列腺电切术（TURP）是临床治疗良性症（ BPH）常用的行之有效的方法，但确有一定的并发症。2004年8月～2009年6月，我院共收BPH 556例。其中TVP 267例，TURP 289例，其中38例出现不同程度的排尿困难或尿潴留。现报告如下。
　　目的：探讨前列腺增生症术后导致排尿困难的原因和防治方法。
　　方法：回顾性分析38例前列腺摘除术后发生排尿困难病例的临床资料。
　　结果：经前列腺摘除术后发生排尿困难20例；行TURP术后发生排尿困难18例，主要原因是腺体组织残留、膀胱颈挛缩等。
　　结论：术中操作和手术前后处理不当是引起术后排尿困难的主要原因，可根据不同原因采取不同手术方法治疗，定期尿道扩张是辅助治疗方法。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组38例，年龄52～78（平均67）岁，行TVP 267例，其中20例（ 7.5％）术后发生排尿困难； 行TURP 289例，其中18例（6.2%）术后发生排尿困难。经尿道探子探查、尿道造影、尿道镜、B超以及尿流动力学等检查而确诊。BPH术后排尿困难原因有：20例行TVP后发生排尿困难，其中膀胱颈水肿5例，膀胱颈狭窄6例，腺体残留4例，后尿道狭窄3例，逼尿肌无力2例，18例TURP术后发生排尿困难，其中腺体残留8例，尿道膜部狭窄4例，尿道外口狭窄4例，逼尿肌无力2例。
　　2 治疗方法与结果
　　尿道狭窄的患者中行尿道扩张（用18F～24F尿道扩张器，每周行尿道扩张1次），扩张失败者改行开放手术；腺体残留者行经尿道电切除残留腺体；尿道外口狭窄者行尿道外口成形术；神经源性膀胱行耻骨上永久性膀胱造口；1例患者行双侧睾丸切除治疗。
　　所有患者经手术治疗后，排尿困难治愈。
　　3 讨论
　　前列腺增生开放手术或TURP后尿道狭窄是临床较常见的术后并发症，大多患者术后拔除后即出现症状，4～6周后症状明显，表现为仍排尿困难或不能排尿，精神紧张。文献报告其发生率，开放手术为1．8％～9．3％，TURP为2.7％～6.5％[1]，主要为手术操作及手术前后处理不当所致。
　　2.1 膀胱颈水肿
　　由于久置导尿管及气囊压迫所致。由此引起的排尿困难多于拔除尿管后出现，要向患者耐心解释，解除思想负担，必要时行1～2次尿道扩张即可顺利排尿。　
　　2.2 膀胱颈狭窄
　　此为BPH行开放手术后排尿困难的主要原因[1]。本组BPH开放手术后发生排尿困难有6例为膀胱颈挛缩，主要原因有：术中膀胱颈缝缩过紧；隆起的膀胱颈后唇未作楔形切除或切除不够；腺窝边缘锁边缝合致前列腺增生部较小且伴慢性；术中损伤膀胱颈部，术后挛缩或合并膀胱颈纤维化，术中忽视了对膀胱颈挛缩的处理。处理方法：狭窄轻者行定期尿道扩张。梗阻较重者首选经尿道内切开或/经尿道疤痕切除术。　　
　　2.3 腺体残留
　　增生腺体残留是开放手术和TURP术后再入院治疗的另一主要原因。开放手术后腺体残留的原因往往是前列腺较小．且伴有慢性炎症或曾有前列腺药物注射史者，因增生部分不平呈分叶状，与周围包膜粘连，腺体境界不清，剥离腺体破碎而残留。本组开放手术后腺体残留再手术者均与上述原因有关。笔者认为，术中应仔细分离，与包膜粘连紧密部分的腺体最后分离，整块取出，术中必须反复探查腺窝内有无组织残留。　
　　2.4 后尿道狭窄
　　BPH开放手术后后尿道狭窄的原因有：处理前列腺尖部时，强行用力牵拉，造成膜部尿道损伤；留置的导尿管太粗或太细；留置导尿管时间太长，前列腺窝内感染，导致疤痕增生。本组TURP术后膜部尿道狭窄者可能与前列腺尖部术中电凝过多，电切镜反复进出损伤膜部尿道有关。后尿道狭窄轻者行定期尿道扩张，梗阻严重者行尿道内切开术。
　　2.5 神经源性膀胱
　　神经源性膀胱术后病人仍有排尿困难是逼尿肌收缩无力所致，本组3例病程长，伴有，术前未发现神经受损征象。给予吡啶斯的明等增强逼尿肌收缩力药物及排尿测练等治疗，效果差，最后行永久性膀胱造瘘。若术前能作尿流动力学检查，明确膀胱收缩乏力，先予以膀胱造瘘，观察逼尿肌功能，如不能恢复，则不应行前列腺切除[2]。
　　根据本组BPH患者术后排尿困难原因分析，我们认为手术操作和手术前后处理不当是引起BPH术后排尿困难的主要原因。为减少此并发症，术前应有效控制感染，必要时先行引流；剥离腺体时要找到正确分离平面，剥出腺体后要仔细检查腺体是否完整；膀胱颈后唇过高需作楔形切除；缝合颈口时不宜过紧，以2 cm宽度为宜[3]；术前需行尿流动力学检查，尤其对有长期尿滞留或合并神经系统病变及糖尿病者，以排除膀胱功能障碍；导尿管粗细要适宜，留置时间不宜过久；术后预防感染，每日清除尿道口分泌物，以减少尿道炎发生。
　　参考来源：《医学新知杂志》卷4期；《前列腺切除术后排尿困难的原因及处理方法》；刘振堂
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openresty/1.9.7.4后尿道损伤的手术治疗
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后尿道损伤的手术治疗
&后尿道损伤的手术治疗
&&&&【名称】
后尿道损伤的手术治疗（Operative Treatment of the Posterior Urethral Injury）
&&&&【概述】
后尿道损伤多并发于骨盆骨折伤，最常见于交通事故、房屋倒塌、矿井塌方等所致的骨盆挤压伤。膜部尿道穿过尿生殖膈并被其固定，前列腺部尿道借助于耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方。当骨盆骨折致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大时，耻骨前列腺韧带受到猛然而剧烈的牵拉或本身被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂（图1），或因尿生殖膈撕裂并连同穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。由骨盆骨折断端直接刺伤后尿道较少见。&&&&后尿道损伤后，尿外渗首先聚积于耻骨后间隙的蜂窝组织内，若进一步发展，前面可沿腹膜外组织，后面可沿腹膜后间隙向上蔓延（图2）。尿生殖膈完整时，尿外渗不能进入会阴浅袋内，若已破损，尿外渗亦可经尿生殖膈破损处进入会阴部。&&&&后尿道损伤的伤情一般较球部尿道损伤严重，休克的发生率高。休克的主要原因为严重出血及广泛损伤。骨盆骨折、后尿道损伤以及前列腺周围静脉丛撕裂及盆腔内血管损伤等，均可导致大量的内出血。内出血可在膀胱周围及腹膜后间隙形成大血肿。因此，后尿道损伤的治疗首先是防治休克，必要时输血。后尿道损伤常并发其他脏器损伤，不可漏诊，并应根据其对生命威胁的大小，决定或先处理合并伤，或先处理后尿道损伤。?&&&&对后尿道损伤的局部治疗是：先在无菌操作下试插一F16~18号导尿管。如能插入膀胱，标志后尿道的连续性未遭完全破坏，则留置3周左右，拔管后再定期行尿道扩张治疗，多能治愈。若导尿管不能插入，则标志后尿道已完全断裂或大部破裂，应行手术治疗。?&&&&后尿道损伤手术的术前准备同球部尿道修补吻合术。应行骨盆X线摄片观察骨盆骨折情况。条件允许者或儿童伤员，应行静脉尿路造影检查，了解膀胱及上尿路情况。&&&&
&&&&　　图1　骨盆骨折后尿道损伤发生机制
&&&&　　　　　　　图2　后尿道损伤尿外渗范围
&&&&【适应证】
1．尿道会师牵引术（Urethral Realignment by Traction）&&&&尿道会师牵引术手术操作简单，出血较少，但尿道断端未作直接吻合，靠牵引力使已断裂的尿道复位对合，愈合后发生尿道狭窄的可能性较尿道修补吻合术大。适用于伤势严重，或有其他脏器合并伤，一般情况较差，不能耐受较复杂的手术的伤员，或医疗条件不具备施行后尿道吻合术者。&&&&2．前列腺尖端－会阴牵引术（Prostatic Apex Perineum Traction）&&&&前列腺尖端尿道断裂，尿生殖膈未破坏者，可用此法治疗。此法操作简单，能将已断裂的尿道两端对拢，效果较尿道会师牵引术好，但仍不及尿道吻合术。&&&&3．腹会阴后尿道修补吻合术（Transabdomino?perineal Repair and Anastomosis of the Posterior Urethra）&&&&适用于膜部尿道断裂，球膜部尿道断裂，并发尿生殖膈撕裂，会阴部出现血肿及尿外渗者。因尿道直接吻合，疗效较上述两法满意，术后很少发生尿道狭窄。&&&&4．耻骨后后尿道吻合术（Retropubic Anastomosis of the Posterior Urethra）&&&&适用于膜部尿道以上的前列腺部尿道断裂，或前列腺部尖端尿道断裂，尿生殖膈完整者。这类伤员会阴部无血肿及尿外渗。?&&&&因儿童前列腺发育尚不完善，膀胱颈位置较高，骨盆较浅，故此手术特别宜用于儿童病例。
&&&&【禁忌证】
1．腹会阴后尿道修补吻合术&&&&由于后尿道解剖位置较深，膜部尿道损伤多同时有严重骨盆骨折及内出血，后尿道吻合术的技术操作难度也较大，如果伤员情况较差，医疗单位的物质及技术条件不具备，不可冒险施行后尿道修补吻合术，以行尿道会师牵引术为宜。
&&&&【麻醉与体位】
1．尿道会师牵引术&&&&根据伤员情况，选用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。平卧位或膀胱截石位。&&&&2．前列腺尖端－会阴牵引术&&&&同尿道会师牵引术。&&&&3．腹会阴后尿道修补吻合术&&&&同尿道会师牵引术。&&&&4．耻骨后后尿道吻合术&&&&硬脊膜外腔阻滞麻醉，儿童全身麻醉。平卧位，骨盆稍垫高。
&&&&【手术步骤】
1．尿道会师牵引术&&&&（1）尿道会师：下腹部正中切口，显露膀胱前壁及耻骨后间隙，清除血肿及外渗尿液，止血。切开膀胱，吸尽其内尿液。经尿道外口插入一金属导尿管或尿道探子，其尖端至尿道损伤部。术者用示指经膀胱切口插入后尿道与尿道探子会师（图3）。在示指的引导下，将由尿道外口插入之探子导入膀胱内（图4）。?&&&&（2）尿道内置入气囊导尿管：在导入膀胱内的尿道探子上，套一普通导尿管。退出尿道探子，使导尿管进入尿道内（图5）。再在此导尿管尾端缝接一气囊导尿管，并将其带入膀胱内（图6）。?&&&&（3）尿道牵引：用无菌等渗盐水20~25ml充胀气囊，沿尿道方向牵引气囊导尿管，借牵引力使尿道两断端对合（图7）。?&&&&（4）耻骨后放置橡皮管引流，关闭切口，并行耻骨上膀胱造口。&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图3&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图4
&&&&　　　　　　　　　　　　　　图5&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图6&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图7
2．前列腺尖端－会阴牵引术&&&&先按尿道会师牵引术的方法显露膀胱，将气囊导尿管经尿道导入膀胱内，然后按以下步骤行前列腺尖端－会阴牵引术。&&&&（1）显露前列腺尖端，穿过牵引线：术者一手将膀胱压向后上方，在耻骨后显露前列腺尖端。用2-0可吸收线于膀胱颈下方横行穿过前列腺（图8）。注意此针线既要缝得深些，又不能穿入尿道腔内。?&&&&（2）直针带线穿过尿生殖膈：将弯圆针去掉，可吸收线线尾穿于直针上，直针在尿道远侧断端两侧穿过尿生殖膈（图9），至会阴部穿出。&&&&（3）牵引前列腺：在会阴部收紧缝线，使前列腺向尿生殖膈靠拢，从而使尿道两断端对合（图10）。?&&&&（4）固定牵引线：会阴部垫一小纱布块，缝线打结并固定于小纱布块上（图11）。?&&&&（5）行耻骨上膀胱造口，耻骨后置橡皮管引流，逐层关闭切口。&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图8
&&&&　　　　　　　　　　　　　　图9&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图10&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图11
3．腹会阴后尿道修补吻合术&&&&手术分两组进行，一组行会阴切口，另一组行腹部切口。?&&&&（1）会阴切开显露尿道：会阴部“∩”形切口，必要时切口可向上延长呈倒“Ｙ”形。切开皮肤、皮下组织，直至切开血肿及尿外渗区域。清除血肿，显露球海绵体肌。纵行切开球海绵体肌，显露球部尿道（图12）。??&&&&（2）寻找并游离尿道远侧断端：自尿道外口插入一导尿管，其尖端即自尿道远侧断端穿出（图13）。在寻得尿道远侧断端后，即可将球部尿道的远侧端稍作游离，并修平远侧断端以备吻合。&&&&（3）寻找并游离尿道近侧断端：耻骨上下腹正中切口依次切开腹壁，显露膀胱前壁，清除耻骨后间隙血肿及尿外渗。切开膀胱，吸尽尿液。用一粗尿道探子经膀胱颈插入后尿道，探子的前端即自会阴部切口露出。借助此探子的引导，在其旁周仔细认准已断离的尿道近侧断端，用组织钳将其提起（图14），并将近侧尿道断端的周围组织稍做游离，使近端游离出1~2cm，修平断端，以备吻合。&&&&（4）吻合尿道：两侧尿道断端各游离出1~2cm，修剪平整后，用3-0可吸收线间断对端吻合。先吻合尿道背侧壁（图15），然后将F16~18号导尿管自尿道外口插入，经吻合口进入膀胱，以作支架（图16），最后吻合尿道侧壁及腹侧壁（图17）。再用1号丝线在其表层加固缝合。?&&&&（5）缝合球海绵体肌：用1号丝线将已切开的球海绵体肌间断缝合，以覆盖球部尿道（图18）。??&&&&（6）关闭切口，造口引流：无菌等渗盐水冲洗伤口，耻骨后置橡皮管引流，会阴部置橡皮引流，按层缝合会阴及腹部切口，并行耻骨上膀胱造口。&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图12
&&&&　　　　　　　　　　　　　　图13&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图14&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图15
&&&&　　　　　　　　　　　　　　图16&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图17&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图18
4．耻骨后后尿道吻合术&&&&（1）探查及寻找尿道断端：下腹部正中切口显露膀胱。游离耻骨后间隙，消除耻骨后及膀胱周围血肿及尿液。术者一手将膀胱压向下方，使膀胱向后上方移位。自尿道口插入一粗导尿管或金属尿道探子，其前端自尿道远侧断端穿出，即可寻得远侧断端。切开膀胱，将另一粗尿道探子经膀胱颈插入，探子前端即可从尿道近侧断端穿出，从而确定近侧断端。（2）吻合尿道后壁：尿道两断端确定后，将尿道探子分别退于尿道内及膀胱内，认准尿道断端，用3-0可吸收线间断吻合尿道后壁2针，注意线结打在尿道腔外（图19）。?&&&&（3）置入导尿管：选一合适导尿管经尿道插入膀胱内（图20）。儿童用F10~12号，成人则用F16~18号导尿管。&&&&（4）吻合尿道前壁：用弯圆针带3-0可吸收线间断吻合尿道前壁（图21）。尿道吻合即告完成。?&&&&（5）放置引流，关闭切口：冲洗切口，耻骨后置橡皮管引流，做耻骨上膀胱造口，再逐层缝合切口。&&&&&&&&
&&&&　　　　　　　　　　　　　　图19&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图20&&&&&&&&　　　　　　　　　　　　　　图21
&&&&【术中注意要点】
1．尿道会师牵引术&&&&（1）尿道会师宜用较粗的金属导尿管或尿道探子进行，以免造成新的损伤或假道。?&&&&（2）气囊导尿管牵引方向应与躯干呈45°，如此可使前尿道保持伸直状态，避免使尿道的阴茎阴囊交界部发生压迫坏死。牵引重量为0.45kg。&&&&2．前列腺尖端－会阴牵引术&&&&用直针带可吸收线穿过尿生殖膈时，注意既不要穿入尿道腔内，也不要穿入球部尿道的海绵体，应在球部尿道后方穿出会阴部。&&&&3．腹会阴后尿道修补吻合术&&&&（1）后尿道损伤后，局部出血较重，术中应注意彻底止血，以避免术后发生血肿。?&&&&（2）后尿道紧邻直肠，游离尿道近侧断端应紧靠尿道进行，并时刻警惕勿损伤直肠。?&&&&（3）经膀胱颈插入尿道探子寻找尿道近侧断端时，宜用大号探子且手法要轻柔，要靠探子的自身重量滑入尿道内再经尿道断端而出。遇有阻力时切勿强力推进，以免造成假道而错误地将远侧尿道断端吻合在假道上。&&&&
&&&&【术后处理】
1．尿道会师牵引术&&&&（1）尿道牵引3d后逐渐减重，至1周时解除牵引，再留置导尿管2~3周。?&&&&（2）拔除导尿管后，应观察排尿情况定期行尿道扩张术。?&&&&（3）其他术后处理同球部尿道修补吻合术。&&&&2．前列腺尖端－会阴牵引术&&&&（1）气囊导尿管充水20~25ml，按尿道会师术的方法牵引导尿管，3d后解除牵引。?&&&&（2）术后2周拆除会阴缝线。?&&&&（3）气囊导尿管留置3周后拔除。观察排尿通畅后可关闭耻骨上膀胱造口。?&&&&（4）其他术后处理同球部尿道修补吻合术。&&&&3．腹会阴后尿道修补吻合术&&&&（1）根据骨盆骨折的情况，或卧硬板床，或行骨盆悬吊，历时4周。?&&&&（2）其他术后处理同球部尿道修补吻合术。&&&&4．耻骨后后尿道吻合术&&&&同腹、会阴后尿道修补吻合术。
&&&&【主要并发症】
1．尿道会师牵引术&&&&（1）若术后尿道牵引力过重或过久，可使尿道外括约肌受损，发生暂时性或永久性尿失禁。若尿道牵引方向过于低垂，可致尿道阴茎阴囊交界处发生压迫坏死。继发感染后可形成尿瘘或尿道狭窄。?&&&&（2）部分病例发生后尿道狭窄，需再次手术治疗。&&&&3．腹会阴后尿道修补吻合术&&&&后尿道修补吻合术后常见的并发症仍为切口感染和吻合口出血，其发生原因及防治措施与球部尿道修补吻合术后并发症同。
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尿道会师膀胱颈会阴部牵引固定术治疗后尿道断裂的体会
□ 任丽生 穆淑玲
摘　要:后尿道断裂随着骨盆骨折发生率的增多较常见，且常并发有其他脏器的损伤，病情危急，是泌尿外科损伤中必须处理的难题之一。由于受伤时间、地点、条件和处理经验不同，因而疗效各异。早期处理是否恰当决定了创伤的病理转归。自2001年2月-2008年2月对12例后尿道断裂患者采用早期和亚早期尿道会师膀胱颈会阴部牵引固定术，效果满意，报告如下。
作者单位：柳林县人民医院，山西 太原
033300【关键词】& 后尿道断裂
&&& 后尿道断裂随着骨盆骨折发生率的增多较常见，且常并发有其他脏器的损伤，病情危急，是泌尿外科损伤中必须处理的难题之一。由于受伤时间、地点、条件和处理经验不同，因而疗效各异。早期处理是否恰当决定了创伤的病理转归。自2001年2月&2008年2月对12 例后尿道断裂患者采用早期和亚早期尿道会师膀胱颈会阴部牵引固定术，效果满意，报告如下。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料
&&& 本组12 例，年龄10～52 岁。挤压伤8 例，撞击伤4 例。伤后1～10 h就诊，均有尿道外口流血，不能排尿，经直肠指检、诊断性导尿和尿道造影等检查，诊断为后尿道断裂。12 例均并发骨盆骨折，9 例伴有不同程度休克及其他并发伤。
&&& 1.2& 手术方法
&&& 7 例患者入院后立即手术。取下腹正中切口，显露耻骨后间隙，不作过多的分离，以免损伤勃起神经和前列腺周围静脉丛。清除外渗的尿液和血凝块后，切开膀胱，行尿道会师术，尿道内留置f16双腔气囊导管作支架(小儿用儿童型气囊导尿管)。用直针10号慕丝线分别在膀胱颈的4～5点和7～8点处与身体纵轴平行进针，双线尾贯穿到会阴部后，垫纱布卷结扎牵引固定。膀胱造瘘，耻骨后引流。术后2周拆除会阴部结扎固定线，3周拔除导尿支架管，试夹膀胱造瘘管排尿。
&&& 5 例患者因休克及其他并发伤，早期仅行单纯膀胱造瘘术，于外伤后1周内行尿道会师膀胱颈会阴部牵引固定术。
&&& 2& 结&&& 果
&&& 拔管后10 例排尿通畅，2 例经1～3个月尿道扩张术治疗后，排尿正常。行排尿期膀胱尿道造影，示排尿通畅。随访6个月均排尿正常，无性功能障碍者。
&&& 3& 讨&&& 论
&&& 目前对后尿道断裂早期处理的意见仍不一致。由于后尿道断裂患者大部分伤势严重，有不同程度的休克及其他并发伤，且术中可能出现难以控制的盆腔大出血，故部分医师倾向于二期手术。但不少二期手术的患者不可避免地发生了尿道狭窄甚至闭锁。我们认为对后尿道断裂患者应尽可能早期手术(外伤后3 d内)，恢复尿道的连续性。若患者并发内脏损伤和休克，可先抗休克治疗，处理并发伤，并行单纯膀胱造瘘术。待生命体征平稳后，行亚早期(外伤后3～7 d)手术。因为从创伤愈合的病理变化看，创伤后3 d内为损伤期，局部病变为出血、组织破坏及缺损。3 d后肉芽组织生长，5～6 d起纤维母细胞开始产生胶原纤维，且胶原纤维逐渐活跃。随着胶原纤维的增多与成熟，纤维母细胞转化为纤维细胞，肉芽组织逐渐转化为血管稀少的主要由胶原纤维组成的坚韧的瘢痕［1］。因此，争取在纤维母细胞产生胶原纤维之始，即创伤后7 d内手术，恢复尿道的连续性，可减少瘢痕形成导致尿道狭窄的机会，避免后期手术，缩短病程。本组5 例患者行亚早期贯穿膀胱颈会阴结扎固定术，拔管后2 例排尿通畅，3 例经尿道扩张术治疗后，排尿正常。根据急救重点的分类，低位泌尿生殖道损伤为较不优先处理的损伤。因此，在后尿道断裂并有严重复合伤时，先处理复合伤，待生命体征平稳后，行亚早期手术治疗后尿道断裂，具有安全性高、手术方便、效果好等优点。
&&& 手术方法的选择
&&& 争取早期和亚早期手术治疗后尿道断裂的目的是使尿道复位并对接固定，恢复其连续性，从而消除因尿道断端分离、退缩、瘢痕形成所致的尿道狭窄和错位的因素。常用的手术方法包括，尿道端端吻合术：该术式效果理想，但手术野深，手术难度大，手术体位(截石位)会加重骨盆骨折端的移位和出血；而患者伤情重，手术方法要求以简单、有效为宜；尿道会师牵引术：方法简单，易于掌握，但较难恰当地掌握牵引方向、力量以及牵引时间。牵引方向偏离，牵引力或时间不够，则不能使断端良好对合，从病理角度看，组织再生需2～3周完成，而牵引时间过长，力量过大，则易使膀胱颈黏膜缺血糜烂，引起膀胱出血，严重者可导致尿失禁；前列腺固定复位术：此手术效果受骨盆骨折所致耻骨移位的影响，拔除导尿管后尿道有可能处于移位状态，使手术失败。且此术式需显露耻骨后间隙，有损伤血管及勃起神经而导致勃起功能障碍的可能［2］。尿道会师膀胱颈会阴部牵引固定术：此术式操作简单，易掌握，具有尿道会师牵引术的优点。因牵引线在尿道两侧经盆底固定于会阴部，较少受骨盆骨折变形的影响。通过结扎固定，将向后上移位的前列腺牵回原位，使尿道两断端复位，无张力，易愈合，减少瘢痕形成所致的尿道狭窄，具有尿道端端吻合术之优点。本组12 例均用该术式，效果良好。我们认为早期和亚早期采用尿道会师膀胱颈会阴部牵引固定术，能有效地恢复尿道的连续性，治疗后尿道断裂。值得在基层医院推广。
【参考文献】 ......(未完，请点击下方“在线阅读”)
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人工尿道括约肌植入术
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人工尿道括约肌植入术
尿失禁原因可概括分为膀胱源性和尿道源性两大类。此处仅介绍尿道源性尿失禁的手术治疗方法。男性尿道尿液控制主要来自于尿道内和外括约肌。与女性不同，男性盆底肌较强而有力，且骨盆出口内径较小，故盆底支托组织功能不全所致的尿失禁在
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人工尿道括约肌植入术并发症
1.人工尿道括约肌机械故障& AMS 800型的机械故障发生率约为14%。主要有：连接导管扭结或控制系统内有空气、血凝块、组织碎屑等造成阻塞、单向阀门失灵、液体渗漏等。上述故障可造成袖套不能充液或不能减液，使患者仍有尿失禁或尿潴留。明确为装置失灵后应再次手术解除阻塞或更换有关部件。
2.植入物对组织的损害& ①袖套处尿道或膀胱颈部组织萎缩：发生率约为2.3%。其产生原因为袖套长期压迫造成局部缺血，继而萎缩，造成局部压力下降而发生尿失禁。临床表现为人工尿道括约肌植入初期尿液控制能力较好，继后出现尿失禁。尿动力学检
查可见袖套松弛引起的漏尿点压力降低。解决方法有：手术重新调整袖套的松紧，另植入一袖套，经一个三叉管与原袖套并连，制成双袖套括约肌，将袖套取出，改
换其他部位重新植入。单纯靠增加袖套压力并不能恢复袖套的有效性，且有加重局部缺血的危险。②袖套处尿道或膀胱颈组织糜烂甚至穿孔：发生率约11.7%。产生原因为局部组织受压缺血坏死、感染、置入材料组织的相容性不好，产生异物反应等。临床表现为：会阴部炎症反应，如局部烧灼样疼痛、肿胀；严重者可有全身感染症状；可有血尿、脓尿及尿路刺激症状；可出现尿失禁或尿瘘；膀胱尿道镜检可见尿道破口，有时还可透过破口看到其下袖套；逆行尿道造影检查可见尿道局部有一环状开口。诊断明确后，要及时取出袖套，留置导尿管10～14d，较大的缺损须做尿道修补，病灶愈合2～6个月后可以重新植入袖套。
发生率约为11%。其中术后近期发生率约为6.1%，远期发生率约为4.9%。尿失禁的常见原因为：①袖套压力不足：术后即有尿失禁多为袖套大小不合适所
致，需再次手术矫正。术后近期良好，远期出现尿失禁多因机械故障、漏液或组织萎缩所致。②患者操作不正确。③其他：如逼尿肌不稳定等。
4.其他& 如排尿困难及尿潴留、上尿路损害等。
5.几种特殊类型尿失禁安置人工尿道括约肌的注意事项
（1）逼尿肌括约肌协同失调所致的排尿困难&
对这类患者的治疗，应采用不同手段使尿道括约肌功能丧失，用人工尿道括约肌来替代括约肌控制尿液，从而达到既能控尿又能排尿的目的。因这类患者多有逼尿肌
反射亢进和低顺应性膀胱，有少数患者还伴有小容量膀胱，若直接行人工尿道括约肌治疗，膀胱内压会超过袖套闭合压引起尿失禁；过高的增加袖套压力会引起局部
组织萎缩、糜烂甚至穿孔；更严重的是膀胱高压将引起或加重上尿路损害。对症状较轻者可先行抗胆碱能药物治疗，若效果不佳或症状较重、膀胱容量较小者应行膀胱扩大术，以降低膀胱内压，减少或消除逼尿肌不稳定对膀胱储尿和上尿路的影响。
（2）逼尿肌无力所致的排尿困难& 对此类患者的治疗策略与前一类基本相同。这一治疗的关键是要保证在开放人工尿道括约肌时能完全排空膀胱。为此入选患者应能通过间歇导尿排空膀胱；在人工尿道括约肌植入术前，行内镜下尿道内、外括约肌切开术；消除所有尿道梗阻因素，形成完全性尿失禁状态。
（3）前列腺切除术后尿失禁& 前列腺手术后
尿失禁经一定时间后部分患者可自行改善，因此在决定采用人工尿道括约肌治疗前要观察一段时间，一般在6个月以后仍有尿失禁者才考虑人工尿道括约肌治疗。除
此之外，膀胱功能障碍可单独引起前列腺术后尿失禁或与括约肌受损并存，前者不能行人工尿道括约肌治疗，后者应在纠正膀胱功能以后才能行人工尿道括约肌治
疗，否则会损害上尿路功能。
人工尿道括约肌植入术适应症
广义上，人工尿道括约肌适用于各种括约肌功能受损引起的尿失禁。常用于以下几种尿失禁：
1.先天性尿道括约肌发育不全所致的尿失禁。
2.前列腺切除术后或TURP术后因括约肌损伤所致的尿失禁。
3.神经源性尿道括约肌功能缺失性尿失禁。
4.其他手术或创伤所致的尿道括约肌功能损害引起的尿失禁。
5.各种膀胱重建术后的尿流控制。
6.严重的女性真性压力性尿失禁。
接受人工尿道括约肌治疗的患者还应满足以下条件：①逼尿肌必须稳定或逼尿肌不稳定但能被控制，无低顺应性膀胱或低顺应性膀胱已被纠正；②经膀胱尿道镜检查证实膀胱或尿道腔内结构正常；③无上尿路扩张，或虽有上尿路扩张但病情已稳定，且造成上尿路扩张的病因已去除；④肾功能正常，或肾功能损害已恢复，且造成肾功能损害的病因已去除；⑤无残余尿，无膀胱下尿路梗阻；⑥有足够的膀胱容量；⑦患者必须具有正确使用和操作人工尿道括约肌的能力；⑧老年患者或肿瘤患者应有较长的预计寿命；⑨儿童需待发育成熟后再接受手术；⑩排除泌尿生殖系感染及畸形、结石等感染诱发因素。
除此之外，人工尿道括约肌置入术毕竟有一定的创伤和失败率，且治疗费用较高，因而人工尿道括约肌多用于其他治疗均告失败的尿失禁患者。
人工尿道括约肌植入术术中注意事项
袖套的大小是影响手术效果最重要的因素，过松将仍有尿失禁，过紧对尿道局部的压迫有可能导致局部组织萎缩和坏死。术中应准确测量尿道周径以确定选择适当大小的袖套，在结束手术前用漏尿点压测定或尿道压力图测定来辅助确定袖套的松紧是否适当。
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