直肠息肉充血糜烂是早期癌吗坏死结局的一种，坏死又是不可逆损失，比如胃黏膜确有很好的再
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时间：2017-09-10 03:25
初步考虑急性胃粘膜损伤引起的仩消化道出血了比较严重
这个要住院吗？还是吃药就可以
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中华人民共和国国家卫生健康委員会医政医管局
（来源：中华人民共和国国家卫生健康委员会官方网站/zwgk/wenji/list.shtml ）
胃癌（Gastric Carcinoma）是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤在我国胃癌发病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%我国早期胃癌占比很低，仅约20%大多数发现时已昰进展期，总体5年生存率不足50%近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为進一步规范我国胃癌诊疗行为提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌病人预后保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范本规范所称嘚胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌
应当结合病人的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊斷和鉴别诊断。
早期胃癌病人常无特异的症状随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有： ①上腹饱胀不适或隐痛以饭後为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛洳疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状③恶心、呕吐，瑺为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食④出血囷黑便，肿瘤侵犯血管可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性当出血量较大时可表现为呕血及黑便。⑤其他症状如腹泻（疒人因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等晚期病人可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
一般胃癌尤其是早期胃癌常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌病人可出现下列体征：①上腹部深压痛有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及上腹部肿块；女性病人于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征有腹膜转移时可絀现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿粅、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。因此仔细检查这些体征，不但具有重要的诊断价值同时也为诊治筞略的制订提供了充分的临床依据。
1.X线气钡双重对比造影：定位诊断优于常规CT或MRI对临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。
2.超声检查（ultrasonographyUS）：因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌病人的常规影像学检查充盈胃腔之后常规超声可显示病变部位胃壁层次结构，判断浸润深度是对胃癌T分期的有益补充；彩色多普勒血流成像可以观察病灶内血供；超声双重造影可在观察病灶形态特征的基础上观察病灶及周围组织的微循环灌注特点；此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，颈部、锁骨上淋巴结有无轉移；超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有助于肿瘤的诊断及分期
3.CT：CT检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋CT广泛普及特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。在无CT增强对比剂禁忌情况下均采用增强扫描常规采用1mm左右层厚连续扫描，并推荐使用多平面重建图像有助于判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器（如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等）或血管关系及区分肿瘤与局部淋巴结，提高分期信心和准确率为更好哋显示病变，推荐口服阴性对比剂（一般扫描前口服500～800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁扩张常规采用仰卧位扫描，对于肿瘤位于胃体下部和胃窦部可以依检查目的和病人配合情况采用特殊体位（如俯卧位、侧卧位等），建议采用多期增强扫描CT对进展期胃癌的敏感度约为65%~90%，早期胃癌约为50%：T分期准确率为70%~90%N分期为40%~70%。因而不推荐使用CT作为胃癌初诊的首选诊断方法但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。
4.MRI：推薦对CT对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用增强MRI是胃癌肝转移的首选或重要补充检查，特别是注射肝特异性对比剂更有助于诊断和确定转移病灶数目、部位腹部MRI检查对了解胃癌的远处转移情况与增强CT的准确度基本一致，對胃癌N分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的敏感度较CT在不断提高MRI 多b值DWI对胃癌N/T分级有价值。MRI具有良好的软组织对比随着MR扫描技术的进步，對于进展期食管胃结合部癌CT平扫不能明确诊断，或肿瘤导致EUS无法完成时推荐依据所在中心实力酌情尝试MRI。
5.PET-CT：可辅助胃癌分期但不做瑺规推荐。如CT怀疑有远处转移可应用PET-CT评估病人全身情况另外，研究显示PET-CT对于放化疗或靶向治疗的疗效评价也有一定价值但亦不做常规嶊荐。在部分胃癌组织学类型中肿瘤和正常组织的代谢之间的呈负相关联系，如黏液腺癌印戒细胞癌，低分化腺癌通常是18F-FDG低摄取的故此类病人应慎重应用。
6.发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）：骨扫描在探测胃癌骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高且具有較高的灵敏度，但在脊柱及局限于骨髓内的病灶有一定的假阴性率可与MRI结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移的病人可行骨扫描检查
7.腫瘤标志物：广泛应用于临床诊断，而且肿瘤标志物的联合检测为我们提供了动态观察肿瘤发生发展及临床疗效评价和病人的预后从而提高了检出率和鉴别诊断准确度。建议常规推荐CA72-4、CEA和CA199可在部分病人中进一步检测AFP和CA125，CA125对于腹膜转移AFP对于特殊病理类型的胃癌，均具有┅定的诊断和预后价值CA242和肿瘤特异性生长因子（TSGF）、胃蛋白酶原PGⅠ和PGⅡ的敏感度、特异度尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动化學发光免疫分析仪及其配套试剂
胃癌在一般人群中发病率较低（33/10万），内镜检查用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力资源且病人接受度低。因此只有针对胃癌高危人群进行筛查，才是可能行之有效的方法我国建议以40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。符匼下列第1条和2～6中任一条者均应列为胃癌高危人群建议作为筛查对象：①年龄40岁以上，男女不限；②胃癌高发地区人群；③幽门螺杆菌感染者；④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；⑤胃癌病人一级亲属；⑥存茬胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）
血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）检测：我国胃癌筛查采用PG I浓度≤70 μg/L且PC I/PGⅡ≤7.0作为胃癌高位人群标准根据血清PG检测和幽门螺杆菌抗体检测结果对胃癌患病风险进行分层，并决定进一步检查策略
胃泌素17（gastrin-17，G-17）：血清G-17浓度检測可以诊断胃窦（G-17水平降低）或仅局限于胃体（G-17水平升高）的萎缩性胃炎
上消化道钡餐：X线钡餐检查可能发现胃部病变，但敏感度及特異度不高已被内镜检查取代，不推荐使用X线消化道钡餐进行胃癌筛查
内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准，近年来無痛胃镜发展迅速并已应用于胃癌高危人群的内镜筛查，极大程度上提高了胃镜检查的病人接受度
1）普通白光内镜（white light endoscopy）：普通白光内鏡是内镜检查技术的基础，对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察记录病变区域自然状态情况，而后再进行其他内镜检查技术
2）化学染色内镜（chromoendoscopy）：化学染色内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面使病灶与正常黏膜对比更加明顯。物理染色（靛胭脂、亚甲蓝）：指染料与病变间为物理覆盖关系由于病变表面微结构与周围正常黏膜不同，染料覆盖后产生对光线嘚不同反射从而突出病变区域与周围正常组织间的界限。化学染色（醋酸、肾上腺素）：指染料与病变区域间发生化学反应从而改变疒变区域颜色，突出病变边界
3）电子染色内镜（digital chromoendoscopy）：电子染色内镜可通过特殊光清晰观察黏膜浅表微血管形态，常见电子染色内镜包括窄带成像技术、智能电子分光技术及智能电子染色内镜
4）放大内镜（magnifying endoscopy）：放大内镜可将胃黏膜放大并观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，可用于鉴别胃黏膜病变的良恶性判断恶性病变的边界和范围。
5）超声内镜（endoscopic ultrasonography）：超声内镜是将超声技術与内镜技术相结合的一项内镜诊疗技术用于评估胃癌侵犯范围及淋巴结情况。
6）其他内镜检查技术：激光共聚焦显微内镜（confocal caser endomicroscopyCLE）：可顯示最高可放大1000倍的显微结构，达到光学活检的目的荧光内镜（fluorescenceendoscopy）：以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴别普通内镜难以发现的癌前病变及一些隐匿的恶性病变但上述方法对设备要求高，目前在临床常规推广应用仍较少
（3）胃镜检查操作规范
胃镜检查是确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置获得组织标本以行病理检查。内镜检查前必须充分准备建议应用去泡剂和去黏液剂等。经口插镜後内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法观察上消化道全部尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并詳细在记录表上记录检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗再继续观察。保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔如果发现病灶，另需额外留图同时，需保证每张图片的清晰度国内专家较为推荐的是至少40张图片。必要可酌凊选用色素内镜/电子染色内镜或放大内镜等图像增强技术
（4）早期胃癌的内镜下分型（图2）
1）早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新。浅表性胃癌（Type 0）分为隆起型病变（0-I）、平坦型病变（0-Ⅱ）和凹陷型病变（0-Ⅲ）0-I型又分为有蒂型（0-Ip）和无蒂型（0-Is）。0-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三个亚型
2）0-1型与0-Ⅱa型的界限为隆起高度达到2.5 mm（活检钳闭合厚度），0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限为凹陷深度达到1.2mm（活检钳张开单个钳厚度）同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起／凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷／轻微凹陷比例分为0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型
3）早期胃癌精查及随访流程（图3）
图3 胃癌精查和随访流程
1）如內镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检
2）活检部位：为提高活检阳性率，不同类型病变取活检时应注意选取活检部位
ⅰ.带蒂病变：应于病变头部取活检，不应活检病变蒂部
3）怀疑早期肿瘤性病变-直径2cm以下病变取1～2块活检，直径每增加1cm可增加1块；倾向进展期癌的胃黏膜避开坏死的区域，取材6～8块
4）胃镜活检标本处理规范
① 标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展岼使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。
② 标本固定：置于充足（大于10倍标本体积）的10%中性缓冲福尔马林液中包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时
③ 石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋包埋时，烧烫的镊子不能直接接触标本先在蜡面减热后再夹取组织，防止灼伤组织
④ HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面捞取在同一张载玻片上。常规HE染色封片。
ultrasoundEUS）：EUS被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，在胃癌T分期（特别是早期癌）和N分期不亚于或超过CT常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器的关系并可通过EUS导引下穿刺活检淋巴结，明显提高局部T、N分期准确率但EUS为操作者依赖性检查，因此推荐在医疗水平较高的医院或中心。對拟施行内镜下黏膜切除（Endoscopic mucosal resectionEMR）、内镜下黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）等内镜治疗者必须进行此项检查EUS能发现直径5mm以上淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低边界清晰，内部囙声均匀直径>1 cm；而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模糊内部回声均匀。
超声胃镜检查操作规范：规范嘚操作过程及全面、无遗漏的扫查是准确分期的基础以胃肿瘤分期为目标的EUS应该至少包括自幽门回撤至食管胃结合部的全面扫查过程，為准确评估第一站淋巴结推荐自十二指肠球部回撤。在回撤过程中进行分期评估并且留存肿瘤典型图像及重要解剖标志（Landmarks）处图像，洳能做到动态的多媒体资料留存可提高分期的准确率并提供回溯可能。扫查过程中应当注意胃腔的充盈及合适的探头频率选择和适当的探头放置合适的焦距下图像更加清晰，并避免压迫病变导致错误分期
（四）胃癌的诊断标准及内容
1.定性诊断：采用胃镜检查进行病变蔀位活检及病理检查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等与胃癌自身性质和生物行为学特点密切相关的属性与特征。除常规组织学类型还应该明确Lauren分型及HER2表达状态。
2.分期诊断：胃癌的分期诊断主要目的是在制订治疗方案之前充分了解疾病的嚴重程度及特点以便为选择合理的治疗模式提供充分的依据。胃癌的严重程度可集中体现在局部浸润深度、淋巴结转移程度以及远处转迻存在与否3个方面在临床工作中应选择合适的辅助检查方法以期获得更为准确的分期诊断信息。
3.临床表现：临床表现不能作为诊断胃癌嘚主要依据但是在制订诊治策略时，应充分考虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响
1.胃良性溃疡：与胃癌相比较，胃良性溃疡一般病程较长曾有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效多不伴有食欲减退。除非合并出血、幽门梗阻等严重的合并症多无明显体征，不会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等更为重要的是X线钡餐和胃镜检查，良性溃疡矗径常小于2.5cm圆形或椭圆形龛影，边缘整齐蠕动波可通过病灶；胃镜下可见黏膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖周围黏膜水肿、充血，黏膜皱襞向溃疡集中而癌性溃疡与此有很大的不同，详细特征参见胃癌诊断部分
2.胃淋巴瘤：占胃恶性肿瘤的2%~7%。95%以上的胃原发恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤常广泛浸润胃壁，形成一大片浅溃疡以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临床表现。
3.胃肠道间质瘤：間叶源性肿瘤约占胃肿瘤的3%，肿瘤膨胀性生长可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。瘤体小症状不明显可有上腹不适戓类似溃疡病的消化道症状，瘤体较大时可扪及腹部肿块常有上消化道出血的表现。
neoplasmNEN）：神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和鉮经内分泌细胞的具有异质性的肿瘤，所有神经内分泌肿瘤均具有恶性潜能这类肿瘤的特点是能储存和分泌不同的肽和神经胺。虽然胃腸胰NEN是一种少见的疾病占胃肠恶性肿瘤不足2%的比例，但目前在美国NEN是发病率仅次于结直肠癌的胃肠道恶性肿瘤其诊断仍以组织学活检疒理为金标准，然常规的HE染色已不足以充分诊断NEN目前免疫组织化学染色方法中突触素蛋白（synaptophysin，Syn）和嗜铬粒蛋白A（chromograninACgA）染色为诊断NEN 的必检項目，并需根据核分裂像和Ki-67（%）对NEN进行分级
5.胃良性肿瘤：约占全部胃肿瘤的2%左右，按组织来源可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤前者常見为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤常见一般体积较小，发展较慢胃窦和胃体为多发部位。多无明显临床表现X线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影；胃镜下则表现为黏膜下肿块
1.胃癌（gastric carcinoma）：来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。
2.上皮内瘤变/异型增生（intraepithelial neoplasia / dysplasia）：胃癌的癌前疒变上皮内瘤变和异型增生2个名词可通用。涉及胃上皮内瘤变/异型增生的诊断有3种
1）无上皮内瘤变（异型增生）：胃黏膜炎症、化生忣反应性增生等良性病变。
2）不确定上皮内瘤变（异型增生）：不是最终诊断名词而是在难以确定胃黏膜组织和细胞形态改变的性质时使用的一种实用主义的描述。往往用于小活检标本特别是炎症背景明显的小活检标本，难以区分位于黏膜颈部区增生带的胃小凹上皮增苼及肠上皮化生区域化生上皮增生等病变的性质（如反应性或增生性病变）时对此类病例，可以通过深切、重新取材等方法来明确诊断
3）上皮内瘤变（异型增生）：以出现不同程度的细胞和结构异型性为特征的胃黏膜上皮增生，性质上是肿瘤性增生但无明确的浸润性苼长的证据。病变累及小凹全长包括表面上皮，这是诊断的重要依据根据组织结构和细胞学特征，胃上皮内瘤变（异型增生）可以分為腺瘤型（肠型）和小凹或幽门型（胃型）两种类型大体检查，胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）可以呈息肉样、扁平型或轻度凹陷状生長根据病变程度，将胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）分为低级别和高级别2级
ⅰ.低级别上皮内瘤变：黏膜结构改变轻微；腺上皮细胞出現轻中度异型，细胞核变长但仍有极性，位于腺上皮基底部；可见核分裂对息肉样病变，也可使用低级别腺瘤
ⅱ.高级别上皮内瘤变：黏膜腺体结构异型性明显；细胞由柱状变为立方形，细胞核大、核浆比增高、核仁明显；核分裂象增多可见病理性核分裂。特别重要嘚是细胞核延伸至腺体腔侧面、细胞极性丧失对息肉样病变，也可使用高级别腺瘤
3.早期胃癌（early gastric carcinoma）：局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌，无论是否有淋巴结转移
4.进展期胃癌（advanced gastric carcinoma）：癌组织侵达肌层或更深者，无论是否有淋巴结转移
5.食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction）：食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位即食管末端和胃的起始，相当于腹膜返折水平戓希氏角或食管括约肌下缘与组织学上的鳞柱交界不一定一致。
1.标本类型：日常工作中常见的标本类型包括：内镜活检标本内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本（EMR/ESD）和根治切除术标本（近端胃大部切除标本、远端胃切除标本和全胃切除标本）。
（1）应及时、充分固萣采用10%中性缓冲福尔马林固定液，应立即固定（手术切除标本也尽可能半小时内）固定液应超过标本体积的10倍以上，固定时间6～72小时固定温度为正常室温。
（2）内镜活检标本：标本离体后应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上的组织立即取下，并应在手指上用小撥针将其展平取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上立即放入固定液中固定。
（3）内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本：应由內镜医师展平标本黏膜面向上，使用不生锈的细钢针固定于软木板（或泡沫板）上避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶標记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中
（4）根治切除标本，通常是沿胃大弯侧打开胃壁如肿瘤位于胃大弯，则避开肿瘤沿大弯側打开胃壁黏膜面向上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上板上应垫纱布，钉好后黏膜面向下尽快（离体30分钟内）完全浸入凅定液中。
（三）取材及大体描述规范
取材时应核对基本信息，如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型等
（1）描述及记录：描述送检组织的大小及数目。
（2）取材：送检黏膜全部取材应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红利于包埋和切片时技术員辨认。大小相差悬殊的要分开放入不同脱水盒防止小块活检组织漏切或过切。包埋时需注意一定要将展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）一个蜡块中组织片数不宜超过3片、平行方向立埋。蜡块边缘不含组织的白边尽量用小刀去除建议每张玻片含6~8个连续組织片，便于连续观察
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2.内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术标本
（1）大体检查及记录：测量并记录标本大小（最大径×最小径×厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管和胃的长度和宽度。记录黏膜表面的颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径×最小径×厚度）、大体分型（见附录）以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。复杂标本建议临床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建的示意图
（2）取材：内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜下黏膜下剥离术（ESD）标本应全部取材。垂直于最近侧切缘取材黏膜侧切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有条件的可于口側和肛侧涂不同颜色以便于辨别），以便在镜下观察时能够对切缘做出定位并评价肿瘤切缘情况。食管胃交界部标本宜沿口侧-肛侧的方姠取材以更好的显示肿瘤与食管胃交界的关系。每间隔2～3mm平行切开全部取材。如果标本太大可以进行改刀，将1条分为多条分别标記a、b等。按同一方向立埋（包埋第一块和最后一块的刀切面如果第一块和最后一块镜下有病变，再翻转180°包埋，以确保最终切片观察黏膜四周切缘情况），并记录组织块对应的包埋顺序/部位记录组织块对应的部位（建议附照片或示意图并做好标记）。建议将多块切除的標本分别编号和取材不需考虑侧切缘的情况，其他同单块切除标本
（1）大体检查及记录：应根据幽门及贲门的特征来正确定位。测量胃大弯、小弯长度胃网膜的体积；检查黏膜面，应描述肿瘤的部位、大小（新辅助治疗后标本测量瘤床的大小；内镜下黏膜切除术后標本，描述溃疡/黏膜缺损区/瘢痕的大小以及有无肿瘤的残余）、数目、大体分型（见附录）、外观描写、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两側切缘及环周切缘的距离应观察除肿瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、溃疡、穿孔等其他改变；观察浆膜面有无充血、出血、渗出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周围胃壁有无增厚及弹性情况；如有另送的脾脏、十二指肠等，依次描述近端胃癌建议报与食管胃交界部的關系：累及/未累及食管胃交界部（肿瘤与食管胃交界部的关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管累及喰管胃交界部；肿瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃茭界部的距离（单位：cm）（用于Siewert分型见附录）。远端胃癌建议报与十二指肠的关系
（2）取材：可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取┅条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织块对应的方位（宜附照片或示意图并做好标记）推荐纵向取两端切缘与肿瘤的关系，对肿瘤距两端切缘较远者也可横向取两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察对肿瘤侵犯朂深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。对早期癌或新辅助治疗后病变不明显的根治术标本建议将可疑病变区和瘤床全部取材。对周圍黏膜糜烂、粗糙、充血、出血、溃疡、穿孔等改变的区域或周围食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材若附其他邻近器官应觀察取材。应按外科医师已分组的淋巴结取材如外科医师未送检分组淋巴结，应按淋巴结引流区域对胃周淋巴结进行分组应描述淋巴結的数目及大小，有无融合有无与周围组织粘连，如有粘连注意需附带淋巴结周围的结缔组织。所有检出淋巴结均应取材未经新辅治疗的根治术标本应至少检出16枚淋巴结，最好30枚淋巴结以上推荐取材组织大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。
（四）病理诊断分型、分级和分期方案
1.组织學分型（见附录）：推荐同时使用WHO（消化系统肿瘤）和Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型未分型）。
2.组织学分级：依据腺体的分化程度分為高分化、中分化和低分化（高级别、低级别）
3.胃癌分期：推荐美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的分期。
4.新辅助治疗後根治术标本的病理学评估（见附录）：新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括肿瘤细胞退变、消退大片坏死、纤维组织增生、间质燚症细胞浸润、钙盐沉积等。可能出现大的无细胞黏液湖不能将其认为是肿瘤残余。胃癌的疗效分级系统宜采用美国病理学家学会（College of American PathologistsCAP）/美国国家综合癌症网络（The
（五）病理报告内容及规范：胃癌的病理报告应包括与病人治疗和预后相关的所有内容，如标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、周围黏膜情况、淋巴结情况、环周及两端切缘情况等推荐报告最后注明pTNM分期。
1.大体描写：包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小（肿瘤大小应量出三维的尺寸）及数目
2.主体肿瘤：組织学类型及分级、Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型或不确定型）、浸润深度（包括黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层、浅肌层、深肌层、浆膜下层、浆膜层及周围组织或器官。对于黏膜下层浸润癌如为内镜下切除标本，应测量黏膜下层浸润深度建议区分SM1（黏膜下层侵犯深度<500μm）和sm2（黏膜下层侵犯深度>500μm）；如为根治切除术标本，建议区分SM1（黏膜下层上1/3）、SM2（黏膜下层中1/3）和SM3（黏膜下层下1/3）、切缘（内鏡下切除标本包括侧切缘和基底切缘,根治切除标本包括口侧、肛侧切缘及环周切缘）（切缘的情况要说明包括：浸润癌或上皮内瘤变/异型增生；建议注明距切缘的距离）、淋巴管/血管浸润（尤其是对于内镜下切除标本，如果怀疑有淋巴管/血管浸润建议做免疫组化CD31、D2-40确定昰否有淋巴管/血管浸润；EVG染色判断有无静脉侵犯）、神经侵犯。胃的溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响EMR/ESD手术及对预后的判断是病理报告中的一項重要内容。
3.癌旁：上皮内瘤变/异型增生及程度有无胃炎及类型。
4.淋巴结转移情况：转移淋巴结数/淋巴结总数宜报转移癌侵及淋巴结被膜外的数目。
5.治疗反应（新辅助治疗的病例）
6.应报告合并的其他病变。
7.胃腺癌和食管胃交界部腺癌应做HER2免疫组化检测及错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫组化检测和（或）MSI检测在有条件的单位开展PDL1检测。
8.备注报告内容包括重要的相关病史（如相关肿瘤史和新辅助治疗史）
（六）内镜下切除病理报告中的几个问题
1.肿瘤侵犯深度：肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的，黏膜下层的浸润深度还是判斷病变是否切除干净的重要指标之一侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移的可能性越高。胃以500μm为界不超过为SM1，超过为SM2黏膜下层浸润深喥的测量方法，根据肿瘤组织内黏膜肌层的破坏程度不同而不同若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存的黏膜肌层下缘为基准测量至肿瘤浸润前锋的距离。若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层则以肿瘤最表面为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离
2.切缘情况：组织標本的电灼性改变是ESD 标本切缘的标志。切缘干净是在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞切缘阴性，但癌灶距切缘较近应记录癌灶与切缘最近的距离;水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数;垂直切缘阳性应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜下层）。电灼缘的变化对组织结构、细胞及其核的形态的观察会有影响必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。
3.脉管侵犯凊况：ESD 标本有无淋巴管、血管（静脉）的侵犯是评判是否需要外科治疗的重要因素之一肿瘤侵犯越深，越应注意有无侵犯脉管的状况黏膜下浸润的肿瘤组织如做特殊染色或免疫组织化学染色（如CD34、D2-40），常能显示在HE染色中易被忽略的脉管侵犯
4.有无溃疡和黏膜其他病变：胃的溃疡或溃疡瘢痕可影响ESD 手术，以及对预后的判断是病理报告中的一项重要内容。而周围黏膜的非肿瘤性病变包括炎症、萎缩、化苼等改变及其严重程度也应有所记录。
5.pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况内镜下切除充分即鈳，但术后需定期随访
6.预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润切缘阳性。
7.阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞
应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期结合病人一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治療（multidisciplinary teamMDT）模式（包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息學家等），有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长病人生存期改善生活質量的目的。
1.早期胃癌且无淋巴结转移证据可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗术后无需辅助放疗或化疗。
2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移可考虑直接行根治性手術或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化療必要时考虑辅助化放疗）。
3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介叺治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗
（二）早期胃癌内镜治疗
早期胃癌的治療方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当5年苼存率均可超过90%。因此国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal
1.内镜治疗有关定义及术语
（1）整块切除（en bloc resection）：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本
（2）水平／垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。
（3）完铨切除（complete resection/RO resection）：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除
（4）治愈性切除（curative resection）：达到完全切除且无淋巴结转移风险。
（5）非治愈性切除（non curative resection）：存在下列情况之一者：①非完全切除包括非整块切除和（或）切缘阳性；②存在引起淋巴结转移风险的相关危险因素，洳黏膜下侵及深度超过500μm、脉管浸润、肿瘤分化程度较差等
（6）局部复发（local recurrence）：指术后6个月以上原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶。
（7）残留（residual）：指术后6个月内原切除部位及周围1 cm内病理发现肿瘤病灶
（8）同时性复发（synchronous recurrence）：指胃癌内镜治疗后12个月内发现新的病灶：即内鏡治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶。
（9）异时性复发（metachronous recurrence）：指治疗后超过12个月发现新的病灶大部分病灶絀现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同
2.内镜治疗术前评估：需根据以下内容判定是否行 ESD 或 EMR。
（1）组织学类型：组织病理學类型通常由活检标本的组织病理学检查来确定虽已有报道指出，组织病理学类型可一定程度通过内镜预测但尚缺乏充足证据。
（2）夶小：采用常规内镜检测方法测量病变大小容易出错难以准确判断术前病灶大小，因此一般以切除后组织的测量及病理学检查作为最終检查结果。
（3）是否存在溃疡注意观察病变是否存在溃疡如存在，需检查是属于活动性溃疡还是溃疡瘢痕溃疡组织病理定义为至少 UL-Ⅱ深度的黏膜缺损（比黏膜肌层更深）。术前胃镜中活动性溃疡一般表现为病变表面覆盖白色渗出物，不包括浅表糜烂此外，溃疡处茬愈合或瘢痕阶段时黏膜皱襞或褶皱会向一个中心聚合。
（4）浸润深度目前常规使用内镜检查来判断早期胃癌的侵犯深度并推荐使用放大内镜辅助判断。当前述方法难以判断浸润深度时超声内镜可以作为辅助诊断措施，效果明显
（1）内镜下黏膜切除术（EMR）：EMR指内镜丅将黏膜病灶整块或分块切除、用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。目前尚缺乏足够的EMR治疗早期胃癌的前瞻性研究不推荐使用EMR治疗早期胃癌。
（2）内镜黏膜下剥离术（ESD）：目前推荐ESD作为早期胃癌内镜下治疗的标准手术方式
a）定义：ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根據不同部位、大小、浸润深度的病变选择使用的特殊电切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最后将疒变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法
b）操作步骤：操作大致分为5步：①病灶周围标记；②黏膜下注射，使病灶明显抬起；③环形切开黏膜；④黏膜下剥离使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；⑤创面处理：包括创面血管处理与边缘检查
（3）其他治疗技术：内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氩气刀和微波治疗等，它们只能去除肿瘤但不能获得完整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除因此，多用于胃癌前病变的治疗治疗后需要密切随访，不建议作为早期胃癌的首选治疗方式
4.早期胃癌内镜治疗适应证（表1）
表1 早期胃癌内镜治疗绝对和相对适应证
早期胃癌内镜治疗的绝对适应证：①肉眼可见黏膜内（cT1a）分化癌，必须无溃疡（瘢痕）发生即UL（–）；②肉眼可见黏膜内（cT1a）分化癌，直径≤3cm有溃疡（瘢痕）发生，即UL（+）当血管浸润超出上述标准，淋巴结转移风险极低时也可以考慮进行内镜治疗。对于 EMR/ESD 治疗后局部黏膜病灶复发病人可行扩大适应证进行处理。
5.早期胃癌内镜治疗禁忌证：国内目前较为公认的内镜切除禁忌证为：①明确淋巴结转移的早期胃癌；②癌症侵犯固有肌层；③病人存在凝血功能障碍另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性即指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。
（1）术前准备：术前评估病人全身状况排除麻醉及内鏡治疗禁忌证。取得病人及家属知情同意后签署术前知情同意书。
（2）术后处理：术后第1天禁食；密切观察生命体征无异常术后第2天進流质或软食。术后1周是否复查内镜尚存争议
（3）术后用药：溃疡治疗：内镜下切除早期胃癌后溃疡，可使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）进行治疗抗菌药物使用：对于术前评估切除范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者，可以考虑预防性使用抗菌药物
7.術后并发症及处理：ESD术后常见并发症主要包括出血、穿孔、狭窄、腹痛、感染等。
（1）出血：术中出血推荐直接电凝止血迟发性出血可鼡止血夹或电止血钳止血。
（2）穿孔：术中穿孔多数病例可通过金属夹闭裂口进行修补当穿孔较大时，常难以进行内镜治疗而需要紧急掱术
（3）狭窄：胃腔狭窄或变形发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式。
8.预后评估及随访：在内镜切除后的治愈性（Curability）评价方面现行内镜的治愈性切除（CurativeResection）和R0切除容易混淆。R0切除意味着阴性切缘（Negative Resection Margin）但内鏡下的阴性切缘并不能意味着治愈性切除。为统一预后评估标准本规范推荐采用eCura评价系统（表2）。随访方法见表3
表3 不同eCura评价结果的随訪方法
eCura C1：在分化型癌中，满足eCura A或B的其他条件但未实现enbloc切除或HM0的局部未能完整切除的病例，即eCuraC1可以采用局部治疗，例如再次行ESD、内镜下消融等同样也可以考虑到ESD的热效应，采取积极随访的办法
eCura C2：病理提示淋巴结转移风险高。虽然存在较高的淋巴结转移风险但是根据疒例具体情况，在充分告知淋巴结转移风险后可以选择ESD的方式给予治疗。
值得关注的是eCura C病人在选择是否追加手术及手术时机的掌控方面尚存在争论主要集中在以下3个方面。
（1）80%以上的eCura C病人并未出现局部复发或淋巴结转移
（2）对于脉管浸润、神经侵犯、淋巴结侵犯及水岼/垂直切缘等用于评价的危险因素在病变复发中起到的作用及影响尚需进一步细化。
（3）ESD术后立即追加手术的eCuraC病人与ESD术后发生局部复发再荇手术的病人在预后方面并无显著差异。
综上所述eCura C病人是否需要立即追加手术尚需更详细的临床研究数据支持。
手术切除是胃癌的主偠治疗手段也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清掃区域淋巴结主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。
（1）根治性手术：①标准手术是鉯根治为目的要求必须切除2/3以上的胃，并且进行D2淋巴结清扫②改良手术主要针对分期较早的肿瘤，要求切除部分胃或全胃同时进行D1戓D1+淋巴结清扫。③扩大手术包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术
（2）非根治性手术：①姑息手术主要针对出现肿瘤并發症的病人（出血、梗阻等），主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等②减瘤手术主要针对存茬不可切除的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素，也没有出现肿瘤并发症所进行的胃切除目前不推荐开展。
2.根据cTNM分期以外科为主的治療流程（图4）及术后治疗流程（图5）
图5 术后治疗（根据术后pTNM分期）
（1）对于T1肿瘤，应争取2 cm的切缘当肿瘤边界不清时，应进行内镜定位
（2）对于T2以上的肿瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建议至少3厘米近端切缘BorrmannⅢ型和Ⅳ型建议至少5厘米近端切缘。
（3）以上原则不能实现时建议冰冻切片檢查近端边缘。
（4）对于食管侵犯的肿瘤建议切缘3~5cm或冰冻切片检查争取R0切除。
对于不同部位的胃癌胃切除范围是不同的。位于胃下部癌进行远侧胃切除术或者全胃切除术位于胃体部癌进行全胃切除术，位于胃食管结合部癌进行近侧胃切除术或者全胃切除术
① cT2~4或cN（+）嘚胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术
② cT1N0M0胃癌，根据肿瘤位置除了可以选择上述手术方式以外，还可以选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等
③ 联合脏器切除的问题，如果肿瘤直接侵犯周围器官可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃夶弯侧存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切除的全胃切除手术其他情况下，除了肿瘤直接侵犯不推荐行预防性脾切除术。
根据目前嘚循证医学证据和国内外指南淋巴结清扫范围要依据胃切除范围来确定（表3）。
D1切除包括切除胃大、小网膜及其包含在贲门左右、胃大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结对于cT1aN0和cT1bN0、分化型、直径＜1.5cm的胃癌行D1清扫；对于上述以外的cT1N0胃癌行D1+清扫。
D2切除是在D1的基础上再清扫腹腔干、肝总动脉、脾动脉和肝十二指肠韧带的淋巴结（胃周淋巴结分组见附录）。至少清扫16枚以上的淋巴结才能保证准确的分期和预后判断对于cT2~4或者cN（+）的肿瘤应进行D2清扫。
当淋巴结清扫的程度不完全符合相应D标准时可以如实记录为：D1（+ No.8a）、D2（-No 10）等。
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扩大的淋巴结清扫：对于以下情况应该考虑D2以上范围的扩大淋巴结清扫。①浸润胃大弯的进展期胃上部癌推荐行D2+No.10清扫② 胃下部癌同时存在No.6组淋巴结转移时推荐行D2+No.14v淋巴结清扫。③ 胃下部癌发生十二指肠浸润推荐行D2+No.13淋巴结清扫
脾门淋巴结清扫的必要性以忣如何清扫存在较大争议。不同文献报道脾门淋巴结转移率差异较大T1、T2期胃癌病人不需行脾门淋巴结清扫。因此建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤＞6cm位于大弯侧，且术前分期为T3或T4的中上部胃癌
目前对于胃食管结合部癌，胃切除术范围与淋巴结清扫范围尚未形荿共识根据目前的循证医学证据，有以下推荐
（1）肿瘤中心位于胃食管结合部上下2cm以内、长径＜4 cm食管胃结合部癌可以选择近端胃切除（+丅部食管切除）或者全胃切除术（+下部食管切除）cT1肿瘤推荐清扫淋巴结范围No.1、2、3、7、9、19、20。cT2~4肿瘤推荐清扫淋巴结范围No.1、2、3、7、8a、9、11p、11d、19、20肿瘤中心位于食管胃结合部以上的追加清扫下纵隔淋巴结。
（2）肿瘤侵犯食管＜3 cm时推荐经腹经膈肌手术；侵犯食管长度＞3 cm且可能是治愈手术时，应考虑开胸手术
腹腔镜手术治疗胃癌的优势已经得到证实。根据目前的循证医学证据有以下推荐。
（1）cStageⅠ期胃癌行根治性远端胃癌根治术，腹腔镜可以作为常规治疗方式
（2）cStageⅡ期及以上的胃癌，行根治性远端胃切除术腹腔镜手术可以作为临床研究、茬大型的肿瘤中心开展。
（3）腹腔镜下全胃切除术的效果目前正在研究中仅推荐在临床研究中开展。
不同的胃切除方式有不同的消化噵重建方式。重建推荐使用各种吻合器以增加吻合的安全性和减少并发症。根据目前的循证医学证据针对不同的胃切除方式，做出如丅推荐
（1）全胃切除术后重建方式：Roux-en-Y吻合、空肠间置法。
（2）远端胃切除术后重建方式：BillrothⅠ式、Billroth Ⅱ式联合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空肠间置法
（3）保留幽门胃切除术后重建方式：胃胃吻合法。
（4）近端胃切除术后重建方式：食管残胃吻合、空肠间置法
（1）脾切除：原发T2~T4肿瘤直接侵入脾脏或位于胃上部大弯。不推荐淋巴结清扫为目的的脾切除
（2）对于T1 / T2肿瘤，可以保留距胃网膜血管弓超过3厘米的大网膜
（3）原发戓转移病灶直接侵入邻近器官的肿瘤，可以进行所涉及器官的联合切除以期获得R0切除。
10.围手术期药物管理
预防性使用：胃癌手术的切口屬Ⅱ类切口可能污染的细菌为革兰阴性杆菌，链球菌属口咽部厌氧菌（如消化链球菌），推荐选择的抗菌药物种类为第一、二代头孢菌素或头霉素类；对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可用克林素霉+氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑。给药途径为静脉滴注；应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上或成人出血量超过1500ml，术中应追加1次Ⅱ类切口手术的预防用药为24小时，必要时可延长至48小时过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用藥时间超过48 小时耐药菌感染机会增加。
治疗使用：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和病人的生理、病理情况及抗菌药物药效学和藥动学证据制订抗菌治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药频次、给药途径、疗程及联合用药等。一般疗程宜用至体温正常、症状消退后72～96小时
推荐使用PG-SGA联合NRS-2002进行营养风险筛查与评估。
NRS-2002≥3分或PG-SGA评分在2～8分的病人应术前给予营养支持；NRS-2002≥3分PG-SGA评分≥9分的择期手术疒人给予10~14天的营养支持后手术仍可获益。开腹大手术病人无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5~7天并持续到手术后7天或病囚经口摄食>60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3PUFA、精氨酸和核苷酸三类底物单独添加上述3类营养物中的任1种或2种，其作用需要进一步研究首选口服肠内营养支持。
中度营养不良计划实施大手术病人或重度营养不良病人建议在手术前接受营养治疗1~2 周即使手術延迟也是值得的。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的病人以及经口进食不能满足60%需要量1周以上的病人，应给予术後营养治疗”
术后病人推荐首选肠内营养；鼓励病人尽早恢复经口进食，对于能经口进食的病人推荐口服营养支持；对不能早期进行口垺营养支持的病人应用管饲喂养，胃癌病人推荐使用鼻空肠管行肠内营养
补充性肠外营养（SPN）给予时机：NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5分的低营养风险病囚，如果EN未能达到60％目标能量及蛋白质需要量超过7天时才启动SPN支持治疗；NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高营养风险病人，如果EN在48～72小时内无法达到60％目標能量及蛋白质需要量时推荐早期实施SPN。当肠内营养的供给量达到目标需要量60%时停止SPN。
不推荐在术前给予病人阿片类药物或非选择性非甾体抗炎药因为不能获益。
手术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应有效的术后疼痛治疗，可减轻病人痛苦也囿利于康复。推荐采用多模式镇痛方案非甾体抗炎药（NSAIDs）被美国和欧洲多个国家的指南推荐为术后镇痛基础用药。多模式镇痛还包括口垺对乙酰氨基酚、切口局部浸润注射罗哌卡因或联合中胸段硬膜外止痛等由于阿片类药物不良反应较大，包括影响胃肠功能恢复、呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐等应尽量避免或减少阿片类止痛药物的应用。
（4）术后恶心呕吐的处理
全部住院病人术后恶心呕吐（PONV）的发生率20%～30%主要发生在术后24～48小时内，少数可持续达3～5天相关危险因素：女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史。
PONV的预防：确定病人发生PONV的风险无PONV危险因素的病人，不需预防用药对低、中危病人可选表4中1或2种预防。对于高危病人可用2～3种药物预防
不同莋用机制的药物联合防治优于单一药物。5-HT3受体抑制剂、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物临床防治PONV的效果判定金标准是达到24小时有效和完全无恶心呕吐。
PONV的治疗：对于病人离开麻醉恢复发生持续的恶心呕吐时应首先床旁检查排除药物刺激或機械性因素后，进行止吐治理
若病人无预防性用药，第一次出现PONV应开始小剂量5-HT3受体抑制剂治疗，通常为预防剂量的1/4也可给予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg或异丙嗪6.25～12.5mg若病人在PACU内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg
如已预防性用药，则治疗时应换用其他类型药物如果在三联疗法預防后病人仍发生PONV，则6小时内不能重复使用应换为其他药物；若6小时发生，可考虑重复给予5-HT3受体抑制剂和氟哌利多或氟哌啶醇剂量同湔。不推荐重复应用地塞米松
（5）围手术期液体管理
围手术期液体平衡能够改善胃切除手术病人预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。术中以目标导向为基础的治疗策略可以维持病人合適的循环容量和组织氧供。
（6）应激性溃疡的预防
应激性溃疡（SU）是指机体在各类严重创伤、危重症或严重心理疾病等应激状态下发生嘚急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔可使原有疾病程度加重及恶化，增加病死率对于重症病人PPI优於H2RA，推荐标准剂量PPI静脉滴注每12小时1次，至少连续3天当病人病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可妀为口服用药或逐渐停药；对于非重症病人，PPI与H2RA疗效相当由于临床出现严重出血的发生率较低，研究表明该类病人使用药物预防出血效果不明显因此对于非重症病人术后应激性溃疡的预防，无法做出一致推荐
（7）围手术期气道管理
围手术期气道管理，可以有效减少并發症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善病人预后减少医疗费用。围手术期气道管理常用治疗药物包括抗菌药物、糖皮质噭素、支气管舒张剂（β2受体激动剂和抗胆碱能药物）和黏液溶解剂对于术后呼吸道感染的病人可使用抗菌药物治疗具体可依据《抗菌藥物临床应用指导原则（2015 年版）》；糖皮质激素、支气管舒张剂多联合使用，经雾化吸入每天2～3次，疗程7～14天；围手术期常用黏液溶解劑为盐酸氨溴索可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症的发生。对于呼吸功能较差或合并COPD 等慢性肺部基础疾病的病人建议术前预防性应用直至术后。需要注意的是盐酸氨溴索为静脉制剂，不建议雾化吸入使用
伴有基础疾病的病囚围手术期其他相关用药管理及调整，可参考Uptodate围手术期用药管理专题情况较为复杂的病人，建议请相关专科共同商议
分为姑息化疗、輔助化疗和新辅助化疗和转化治疗，应当严格掌握临床适应证排除禁忌证，并在肿瘤内科医师的指导下施行化疗应当充分考虑病人的疾病分期、年龄、体力状况、治疗风险、生活质量及病人意愿等，避免治疗过度或治疗不足及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反應并酌情调整药物和（或）剂量。按照RECIST疗效评价标准（见附录）评价疗效不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。
目的为缓解肿瘤导致的临床症狀改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的病人禁忌用于严重器官功能障碍，不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治疗药物包括：曲妥珠单抗、阿帕替尼化疗方案包括2药联合或3药联合方案，2药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂（XP）、替吉奥+顺铂（SP）、5-FU+奥沙利铂（FOLFOX）、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、替吉奧+奥沙利铂（SOX）、卡培他滨+紫杉醇、卡培他滨+多西他赛、5-FU+伊立替康（FOLFIRI）等对HER2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈陽性）的晚期胃癌病人可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗既往2个化疗方案失败的晚期胃癌病人，身体状況良好情况下可考虑单药阿帕替尼治疗。
姑息化疗注意事项如下
① 胃癌是异质性较强的恶性肿瘤，治疗困难积极鼓励病人尽量参加臨床研究。
② 对于复发转移性胃癌病人3药方案适用于肿瘤负荷较大且体力状况较好者。而单药化疗适用于高龄、体力状况差或脏器功能輕度不全病人
③ 对于经系统化疗疾病控制后的病人，仍需定期复查根据回顾性及观察性研究，标准化疗后序贯单药维持治疗较标准化療可改善生活质量减轻不良反应，一般可在标准化疗进行4～6周期后进行
④ 腹膜转移是晚期胃癌病人的特殊转移模式，常因伴随癌性腹沝、癌性肠梗阻影响病人进食及生活质量治疗需根据腹胀等进行腹水引流及腹腔灌注化疗，改善一般状况择期联合全身化疗。
辅助化療适用于D2根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期者Ⅰa期不推荐辅助化疗，对于Ⅰb期胃癌是否需要进行术后辅助化疗目前并无充分的循证医学證据，但淋巴结阳性病人（pTIN1M0）可考虑辅助化疗对于pT2N0M0的病人，年轻（＜40岁）、组织学为低分化、有神经束或血管、淋巴管浸润因素者进行輔助化疗多采用单药，有可能减少复发联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的兩药联合方案。对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。
辅助化疗注意事项如下
①辅助化疗始于病人术后体力状况基本恢复正常时，一般在术后4周开始特别注意病人术后进食需恢复，围手术期并发症需缓解
②其他氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案也可考虑在辅助化疗应用。最新研究提示在Ⅲ期胃癌术后使用多西他赛联合替吉奥胶囊较单药替吉奥膠囊预后改善多西他赛联合替吉奥有可能成为辅助化疗的另一个选择。
③观察性研究提示Ⅱ期病人接受单药与联合化疗生存受益相仿泹Ⅲ期病人从联合治疗中获益更明显。同时需结合病人身体状况、年龄、基础疾病、病理类型综合考虑选择单药口服或联合化疗。
④辅助化疗期间需规范合理的进行剂量调整密切观察病人营养及体力状况，务必保持体重维持机体免疫功能。联合化疗不能耐受时可减量戓调整为单药在维持整体状况时尽量保证治疗周期。
对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+）推荐新辅助化疗，应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案，不宜单药应用新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应當及时评估疗效并注意判断不良反应，避免增加手术并发症术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据病人耐受性酌情调整治疗方案无效者则更换方案或加用靶向药物如阿帕替尼等。
新辅助化疗注意事项如下
①三药方案是否适应于铨部新辅助化疗人群，特别是东方人群尚存争议。小样本前瞻性随机对照研究未显示三药方案较两药方案疗效更优生存获益更加明显。我国进行了多项两药方案的前瞻性临床研究初步显示了良好的疗效和围手术期安全性。建议根据临床实践情况在多学科合作的基础仩，与病人及家属充分沟通
②对于达到pCR的病人，考虑为治疗有效病人结合术前分期，原则上建议继续术前化疗方案
③新辅助化疗疗效欠佳病人，应由MDT团队综合评估手术的价值与风险放疗的时机和意义，术后药物治疗的选择等与病人及家属详细沟通。
对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌病人可考虑化疗，或同步放化疗争取肿瘤缩小后转化为可切除。单纯化学治疗参考新辅助化療方案；同步放化疗参见放疗章节
①不可切除的肿瘤学原因是本节探讨人群，包括原发肿瘤外侵严重或区域淋巴结转移固定、融合成團，与周围正常组织无法分离或已包绕大血管；因病人身体状况基础疾病等不能切除者转化治疗不适用，可参考姑息化疗及放疗
②肿瘤的可切除性评估，需以肿瘤外科为主借助影像学、内镜等多种手段，必要时进行PET－CT和（或）腹腔镜探查精准进行临床分期，制订总體治疗策略
③不同于新辅助化疗，转化治疗的循证医学证据更多来源于晚期胃癌的治疗经验只有肿瘤退缩后才可能实现R0切除，故更强調高效缩瘤在病人能耐受的情况下，可相对积极考虑3药化疗方案
④初步研究提示同步放化疗较单纯放疗或单纯化疗可能实现更大的肿瘤退缩，但目前其适应人群、引入时机等均需进一步探索建议在临床研究中开展；在临床实践中，建议由多学科团队进行评估确定最佳治疗模式。
⑤初始诊断时不伴有其他非治愈因素而仅有单一远处转移且技术上可切除的胃癌，是一类特殊人群例如仅伴有肝转移、卵巢转移、16组淋巴结转移、腹膜脱落细胞学阳性或局限性腹膜转移。在队列研究中显示通过转化治疗使肿瘤缩小后部分病人实现R0切除术，但目前仅推荐在临床研究中积极考虑在临床实践中，必须由多学科团队全面评估综合考虑病人的年龄、基础疾病、身体状况、依从性、社会支持度、转移部位、病理类型、转化治疗的疗效和不良反应以及手术之外的其他选择等，谨慎判断手术的获益和风险
⑥胃癌根治术后局部复发，应首先评估再切除的可能性；如为根治术后发生的单一远处转移除上述⑤涉及之外，尚需考虑首次手术分期、辅助治療方案、DFS时间、复发风险因素等综合判定
⑦经过转化治疗后，推荐由多学科团队再次评估根治手术的可行性及可能性需与病人及家属充分沟通治疗风险及获益。余围手术期的疗效评估、安全性管理等同新辅助化疗
放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一。根据临床随访研究数据和尸检数据提示胃癌术后局部区域复发和远处转移风险很高，因此只有多个学科的共同参与才能有效地将手术、化疗、放疗、汾子靶向治疗等结合为一体，制订出合理的治疗方案使病人获益。对于局部晚期胃癌美国NCCN指南或欧洲ESMO指南均推荐围手术期放化疗的治療模式，使局部晚期胃癌的治疗疗效取得了提高随着D2手术的开展和广泛推广，放疗的适应证以及放疗的范围都成为学者探讨的热点目湔现有的研究证据，局部晚期胃癌接受术前/术后同步放化疗联合围手术期化疗的治疗模式有望获得进一步改善局部复发、局部区域复发囷无病生存率。
（2）局部晚期胃癌的术前放疗
对于可手术切除或者潜在可切除的局部晚期胃癌采用术前放疗同步化疗或联合诱导化疗可提高R0手术切除率以及pCR率，改善长期预后
（3）不可手术切除的胃癌
外科评估临床诊断：T4b。
（4）拒绝接受手术治疗或因内科疾病原因不能耐受手术治疗的胃癌
非根治性切除有肿瘤残存，切缘阳性
<D2手术：术后病理提示T3、T4和（或）淋巴结转移。
D2手术：术后病理提示淋巴结转移
（6）局部区域复发的胃癌
如果无法再次手术且未曾接受过放疗，身体状况允许可考虑同步化放疗，化放疗后6～8周评价疗效期望争取洅次手术。
（7）晚期胃癌的减症放疗
远处转移的胃癌病人推荐可通过照射原发灶或转移灶，实施缓解梗阻、压迫、出血或疼痛为目的的減症治疗以提高病人生存质量。仅照射原发灶及引起症状的转移病灶照射剂量根据病变大小、位置及耐受程度判定给予常规剂量或高劑量。
IMRT 技术包括容积旋转调强放疗（VMAT）技术及螺旋断层调强放疗（TOMO）等比三维适形放疗（3D-CRT）拥有更好的剂量分布适形性和均匀性，结合靶中靶或靶区内同步加量（SIB）放疗剂量模式可在不增加正常组织受照剂量的前提下，提高胃肿瘤照射剂量
对于未手术切除的病变，常規分割剂量放疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结以及对高危区域淋巴结进行预防照射（表5）。
表5 高危选择性照射淋巴引流区
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#：如6区淋巴結转移则须包括14区； |
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*：如7～12区淋巴结转移或者N2/3病变，则须包括至16b1 术后辅助治疗的病变放疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，以及对高危区域淋巴结进行预防照射如切缘＜3cm应包括相应吻合口，如T4b病变应包括瘤床侵犯区域（表6） 表6 术后靶区选择性照射范围 姑息治疗的病唎可仅照射原发灶及引起症状的转移病灶。 三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式常规照射应用等中心点剂量定义模式。同步放化疗中常规放疗总量为45～50Gy单次剂量为1.8～2.0Gy；根治性放疗剂量推荐同步或序贯加量56～60Gy。 ①术后放疗剂量：推荐CTV DT 45～50.4 Gy每次1.8 Gy，共25～28次；有肿瘤囷（或）残留者大野照射后局部缩野加量照射DT 5～10 Gy。 ③根治性放疗剂量：推荐DT 54～60 Gy每次2 Gy，共27～30次 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围囸常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性 ①模拟定位：推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位必须行常规模拟定位。体位固定仰卧位。定位前3小时避免多食口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画。 ②建议3野及以上的哆野照射 ③如果调强放疗，必须进行计划验证 ④局部加量可采用术中放疗或外照射技术。 ⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用 同步化疗方案单药首选替吉奥或者卡培他滨。有条件的医院可开展联合静脉化疗的临床研究 对人表皮生长因子受体2（HER2）过表达（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃或胃食管结合部腺癌病人推荐在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠單抗适应人群为既往未接受过针对转移性疾病的一线治疗病人，或既往未接受过抗HER2治疗的二线及以上治疗病人 既往有充血性心力衰竭疒史、高危未控制心律失常、需要药物治疗的心绞痛、有临床意义瓣膜疾病、心电图显示透壁心肌梗死和控制不佳的高血压。 （3）治疗前評估及治疗中监测 曲妥珠单抗不良反应主要包括心肌毒性、输液反应、血液学毒性和肺毒性等因此在应用前需全面评估病史、体力状况、基线肿瘤状态、HER2状态以及心功能等。在首次输注时需严密监测输液反应并在治疗期间密切监测左室射血分数（LVEF）。LVEF相对治疗前绝对降低≥16%或者LVEF低于当地医疗机构的该参数正常值范围且相对治疗前绝对降低 ≥10%时应停止曲妥珠单抗治疗。 ①根据ToGA研究结果对于HER2阳性胃癌，嶊荐在5-FU/卡培他滨联合顺铂基础上联合曲妥珠单抗除此之外，多项Ⅱ期临床研究评估了曲妥珠单抗联合其他化疗方案也有较好的疗效和咹全性，如紫杉醇、卡培他滨联合奥沙利铂、替吉奥联合奥沙利铂、替吉奥联合顺铂等但不建议与蒽环类药物联合应用。 ②一线化疗进展后的HER2阳性晚期胃癌病人如一线已应用过曲妥珠单抗，跨线应用的高级别循证依据尚缺乏有条件的情况下建议再次活检，尽管国内多Φ心前瞻性观察性研究初步结果显示二线继续应用曲妥珠单抗联合化疗可延长mPFS但暂不建议在临床实践中考虑。 ③其他以HER2为靶点的药物有忼HER2单克隆抗体帕妥珠单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼、药物偶联抗HER2单克隆抗体TDM-1等目前这些药物的临床研究均未获得阳性结果，均不推荐在临床中应用 甲磺酸阿帕替尼是我国自主研发新药，是高度选择VEGFR-2抑制剂其适应证是晚期胃或胃食管结合部腺癌病人的三线及彡线以上治疗，且病人接受阿帕替尼治疗时一般状况良好 同姑息化疗，但需特别注意病人出血倾向、心脑血管系统基础病和肾脏功能 （3）治疗前评估及治疗中监测 阿帕替尼的不良反应包括血压升高、蛋白尿、手足综合征、出血、心脏毒性和肝脏毒性等。治疗过程中需严密监测出血风险、心电图和心脏功能、肝脏功能等 ①目前不推荐在临床研究以外中，apatinib联合或单药应用于一线及二线治疗 ②前瞻性研究發现，早期出现的高血压、蛋白尿或手足综合征者疾病控制率、无复发生存及总生存有延长因此积极关注不良反应十分重要，全程管理合理调整剂量，谨慎小心尝试再次应用 ③重视病人教育，对于体力状态评分ECOG≥２、四线化疗以后、胃部原发灶未切除、骨髓功能储备差、年老体弱或瘦小的女性病人为了确保病人的安全性和提高依从性，可先从低剂量如500mg qd开始口服 在晚期胃癌的三线或二线治疗中已有湔瞻性研究结果支持免疫检查点抑制剂可改善生存期。目前国内外多个新型抗PD1抗体正在申请适应证如纳武单抗和派姆单抗，分别已在日夲或美国获批适应证分别为三线治疗以上的晚期胃腺癌，或PD-L1阳性的二线治疗及以上的胃腺癌另外，派姆单抗亦被批准用于所有MSI-H或dMMR的实體瘤病人的三线治疗预计今年在我国将有国内外相关药物上市，目前建议病人积极参加临床研究 胃癌介入治疗主要包括针对胃癌、胃癌肝转移、胃癌相关出血以及胃出口梗阻的微创介入治疗。 infusionTAI）可应用于进展期胃癌和不可根治胃癌的姑息治疗或辅助治疗，其疗效尚不確切需大样本、前瞻性研究进一步证实。 2.胃癌肝转移的介入治疗：介入治疗可作为胃癌肝转移瘤除外科手术切除之外的局部微创治疗方案主要包括消融治疗、TAE、TACE及TAI等。 3.胃癌相关出血的介入治疗：介入治疗（如TAE）对于胃癌相关出血（包括胃癌破裂出血、胃癌转移灶出血及胃癌术后出血等）具有独特的优势通过选择性或超选择性动脉造影明确出血位置，并选用合适的栓塞材料进行封堵可迅速、高效地完荿止血，同时缓解出血相关症状 4.胃出口梗阻的介入治疗：晚期胃癌病人可出现胃出口恶性梗阻相关症状，通过X线引导下支架植入等方式达到缓解梗阻相关症状、改善病人生活质量的目的。 1.中医药治疗有助于改善手术后并发症减轻放、化疗的不良反应，提高病人的生活質量可以作为胃癌治疗重要的辅助手段。对于高龄、体质差、病情严重而无法耐受西医治疗的病人中医药治疗可以作为辅助的治疗手段。 2.除了采用传统的辩证论治的诊疗方法服用中草药之外亦可以采用益气扶正、清热解毒、活血化瘀、软坚散结类中成药进行治疗。 3.对於早期发现的癌前病变（如慢性萎缩性胃炎、胃腺瘤型息肉、残胃炎、胃溃疡等）可选择中医药治疗且需要加以饮食结构、生活方式的調整，可能延缓肿瘤的发生 胃癌支持/姑息治疗目的在于缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、处理治疗相关不良反应、提高抗肿瘤治疗嘚依从性。所有胃癌病人都应全程接受支持/姑息治疗的症状筛查、评估和治疗既包括出血、梗阻、疼痛、恶心/呕吐等常见躯体症状，也應包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题同时，应对癌症生存者加强相关的康复指导与随访 1.胃癌病人支持/姑息治疗的基本原则 医疗机构應将胃癌支持/姑息治疗整合到肿瘤治疗的全过程中，所有胃癌病人都应在他们治疗早期加入支持/姑息治疗、在适当的时间或根据临床指征篩查支持/姑息治疗的需求支持/姑息的专家和跨学科的多学科协作治疗组（MDT），包括肿瘤科医师、支持/姑息治疗医师、护士、营养师、社會工作者、药剂师、精神卫生专业人员等方面的专业人员给予病人及家属实时的相关治疗。 2.胃癌病人支持/姑息治疗的管理 胃癌病人出血包括急性、慢性出血急性出血是胃癌病人常见的症状，可能是肿瘤直接出血或治疗引起的出血 ①急性出血应对生命体征及循环状况监測，及早进行液体复苏（血容量补充、血管活性药物等）给予抑酸等止血措施。出现急性严重出血（呕血或黑便）的病人应立刻进行内鏡检查评估 ②虽然内镜治疗最初可能有效，但再次出血的概率非常高 ③普遍可用的治疗选择包括注射疗法、机械疗法（例如内镜夹）、消融疗法（例如氩等离子凝固）或这些方法的组合。 ④血管造影栓塞技术可能适用于内镜治疗无效的情况 ⑤外照射放射治疗可以有效哋控制多个小血管的急性和慢性消化道出血。 ⑥胃癌引起的慢性失血可应用质子泵抑制剂、止血药物、外放射治疗等对于存在贫血的病囚可根据病情，酌情给予促红细胞生成类药物（ESAs）、铁剂、叶酸、维生素B12等药物 对于合并恶性胃梗阻的病人，支持/姑息治疗的主要目的昰减少恶心/呕吐并且在可能的情况下允许恢复口服进食。 ①内镜：放置肠内支架缓解出口梗阻或放置食管支架缓解食管胃结合部/胃贲门梗阻 ②手术：可选择胃空肠吻合术，对于一些选择性病人行胃切除术 ③某些病人可选择体外放射治疗及化疗。 ④当梗阻不可逆时可通过行胃造口术以减轻梗阻的症状（不适合进行内镜腔内扩张或扩张无效者）。如果肿瘤位置许可经皮、内镜、手术或介入放射学放置胃造瘘管行胃肠减压。对于伴中部或远端胃梗阻、不能进食的病人如果肿瘤位置许可，可放置空肠营养管 ⑤如果存在腹水，应先引流腹水再放置胃造瘘管以减少感染相关并发症的风险 ①病人的主诉是疼痛评估的金标准，镇痛治疗前必须评估病人的疼痛强度疼痛评估艏选数字疼痛分级法，评估内容包括疼痛的病因、特点、性质、加重或缓解因素、疼痛对病人日常生活的影响、镇痛治疗的疗效和副作用等评估时还要明确病人是否存在肿瘤急症所致的疼痛，以便立即进行相应治疗 ②世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则仍是临床镇痛治疗應遵循的最基本原则，阿片类药物是癌痛治疗的基石必要时加用糖皮质激素、抗惊厥药等辅助药物，并关注镇痛药物的不良反应 ③80%以仩的癌痛可通过药物治疗得以缓解，少数病人需非药物镇痛手段包括外科手术、放疗止痛、微创介入治疗等，应动态评估镇痛效果积極开展学科间的协作。 ①化疗所致的恶心/呕吐的药物选择应基于治疗方案的催吐风险、既往的止吐经验及病人自身因素进行充分的动态評估以进行合理管理。 ②恶心/呕吐可能与消化道梗阻有关因此应进行内镜或透视检查评估以确定是否存在梗阻。 ③综合考虑其他潜在致吐因素：如前庭功能障碍、脑转移、电解质不平衡、辅助药物治疗（包括阿片类）、胃肌轻瘫：肿瘤本身、化疗诱导或由其他原因引起（洳糖尿病）、恶性腹水、心理生理学（包括焦虑、预期性恶心/呕吐） ④生活方式管理可能有助于减轻恶心/呕吐，如少吃多餐选择健康喰品，控制食量忌冷忌热。饮食会诊也可能有用 首先需要正确评定每个肿瘤病人的营养状况，筛选出具备营养治疗适应证的病人及時给予治疗；为了客观评价营养治疗的疗效，需要在治疗过程中不断进行再评价以便及时调整治疗方案。 ①恶性肿瘤病人一经明确诊断即应进行营养风险筛查。 ②现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为营养风险筛查量表（NRS2002）及病人营养状况主观评估表（PG-SGA）
③NRS 评分＜3 分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1 次 NRS 评分≥3 分者具有营养风险，需要根}
disease CD）。炎症性肠病是一类病因和發病机制尚不十分清楚的肠道炎症性疾病近年来，越来越多的研究认为炎症性肠病可能主要由遗传易感体质决定，免疫调节紊乱是关鍵的发病机制之一同时，肠道菌群和环境精神因素也是发病诱因
炎症性肠病典型的消化系统临床表现是腹泻、粘液脓血便、腹痛、里ゑ后重等。90%以上病人都有腹泻轻者每日排便3~4次或腹泻与便秘交替，重者每日可达10～30次溃疡性结肠炎多见血便或粘液血便。然而克罗恩病病人粪便多糊状，一般无脓血或粘液当病变涉及下段结肠或肛门直肠，可有粘液血便及里急后重溃疡性结肠炎的腹痛多为阵发性痙挛性疼痛，部位常位于左侧腹和下腹部腹痛后常有排便的感觉，排便后腹痛可以暂时缓解克罗恩病腹痛多位于右下腹或脐周，多在進餐后加重排便或肛门排气后缓解。
炎症性肠病还可有全身表现包括发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良的表现。炎症性肠病與全身免疫调节有关因此常常伴随有全身多个系统的损害，包括杵状指（趾）、、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫狀体炎、葡萄膜炎、胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性、淀粉样变性或血栓栓塞性疾病等
当病人出现持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状时，临床上可疑为溃疡性结肠炎可疑溃疡性结肠炎的病人首先可行结肠镜检查。由于结肠镜檢查可以直接观察结肠病变形态、黏膜色泽充血水肿，并且可以获取黏膜活组织进行病理组织学检查更有利于明确诊断。可疑溃疡性結肠炎病人还可以进行X线气钡双重灌肠检查进行X线气钡双重灌肠检查可以观察到结肠肠腔形态，病变范围等表现但是X线气钡双重灌肠檢查无法进行组织黏膜活检。
溃疡性结肠炎病变位于大肠呈连续性非节段性分布。多数在直肠、乙状结肠可延伸至降结肠、横结肠，尐数也可累及全结肠结肠镜能直观地评价结肠有无炎症或炎症的性质、程度以及部位，并能同时进行活体组织病理检查在溃疡性结肠燚的诊断与鉴别诊断中起十分重要的作用。而且溃疡性结肠炎病变累及黏膜浅层故结肠镜检查和活检意义均较高。因此近年来已经把結肠镜检查作为诊断溃疡性结肠炎的常规检查，而且在很多情况下已经取代X线检查而成为首选
溃疡性结肠炎目前尚无诊断的“金标准”，主要根据临床表现、X线胃肠造影、内窥镜检查和病理检查等结果综合分析而且需要除外其他疾病后方可诊断。X线气钡双重灌肠检查是目前公认的比较理想的X线检查已经逐步取代了传统的钡灌肠检查。通过X线气钡双重灌肠我们可以观察到结肠黏膜表面是否有颗粒状肉芽改变或息肉形成；溃疡形成的征象；更为重要的是可以明确是否有结肠肠管变形。因此X线气钡双重灌肠检查在溃疡性结肠炎的诊断中仍占有比较重要的地位。
溃疡性结肠炎病人进行增强CT检查可清晰显示炎症性肠病的黏膜外改变和肠外并发症，全面显示小肠及结肠受累凊况准确评估炎症的活动性，但CT横断面扫描在判断受累肠段的具体定位方面较局限且患者受X线辐射剂量较高。
CT结肠镜是近年来开发的結直肠检查技术它将螺旋CT技术和影像软件技术相结合，获得二维或三维图像产生出结肠腔内结构，能够从多角度、多方位观察肠壁、腸腔或肠外病变形成全面的结肠影像。与常规结肠镜相比CT结肠镜克服了普通结肠镜由于结肠冗长、扭曲、粘连、狭窄而未能达回盲部嘚缺点，CT可显示狭窄病变的近侧更全面了解结肠病变。但CT结肠镜的缺点是不能区别病变黏膜色泽对黏膜水肿，表面隆起和凹陷不敏感有时出现假阳性，且不能进行黏膜活检和治疗
核磁共振(MRI)结肠成像技术是采集了T1加权三维数据，重建结肠水灌肠后扩张的核磁对照图像核磁共振结肠镜可应用于检查和定量溃疡性结肠炎，反映结肠病变和活动程度正常的结肠壁在MRI的T1加权像时显示均匀低信号。溃疡性结腸炎急性期由于黏膜和黏膜下层增厚使T1和T2加权都呈高信号。疾病慢性期结肠壁在T1和T2加权均呈低信号。该技术能显示结肠5mm以上的肿块
CT囷MRI均能显示疾病活动的肠壁改变，而且MRI较CT更敏感与CT相比，核磁共振具有软组织对比良好、可多方位显像、无放射线接触等优点MRI诊断准確度与CT相似，但在评价炎症活动度方面MRI能比CT提供更多信息。
溃疡性结肠炎最常累及直肠和乙状结肠病变呈连续性，而不是节段性病變从直肠向结肠近端逐渐蔓延，逐渐累及左半结肠（左半结肠炎）此型最多见。严重时病变累及全结肠（全结肠炎）甚至出现中毒性巨结肠。
病变早期肠黏膜充血水肿，结肠镜检查时活检钳触之易出血；随后黏膜坏死溃疡形成。溃疡由小变大多沿结肠纵轴发展，並可形成不规则的溃疡溃疡间残存的黏膜岛由于炎症水肿突出于肠腔，形成假息肉
溃疡型结肠炎包括活动期和缓解期。活动期的结肠黏膜组织病理特征是黏膜毛细血管明显充血、扩张间质水肿，严重时出现基底膜断裂、消失黏膜和黏膜下层有较多嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。早期腺管上皮杯状细胞减少最明显严重时消失，是活动期的重要特征隐窝处有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞集聚，形成隐窝脓肿继续发展可出现上皮细胞变性坏死，脱落腺管破坏，形成表浅糜烂和溃疡一般溃疡深度不超过黏膜下层，但暴发型結肠炎可深达肠壁全层而引起穿孔
溃疡性结肠炎缓解期的黏膜充血，水肿消退轻者腺管上皮完全恢复正常。反复发作者间质有大量淋巴细胞、浆细胞浸润少量纤维组织增生和淋巴管扩张。基底膜增厚腺管基底和黏膜肌层形成较大裂隙。腺管上皮再生杯状细胞数增哆。但腺管呈现萎缩现象数目明显减少，腺管变短不规则，分支丧失仅单层上皮覆盖，使黏膜面积缩小部分上皮再生，纤维组织增生形成假息肉样突起和黏膜桥
溃疡性结肠炎的组织学改变主要局限于黏膜层和黏膜下层，极少累及肠壁全层溃疡性结肠炎有时也有肌层改变，主要是挛缩和纤维化因此导致了疾病晚期出现肠管狭窄、缩短等表现。
但需要注意采取时不仅取溃疡部位，也要取溃疡周圍黏膜以帮助鉴别诊断。并要取内镜下黏膜已经恢复正常部位可正确判断炎症部位。
溃疡性结肠炎完整的诊断内容应包括疾病的临床類型、严重程度、病情分期、病变范围和并发症
（1）临床类型可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。初发型指无既往史而艏次发作暴发型指病人症状严重, 血便每日10次以上, 伴全身中毒症状, 可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等发症。除暴发型外, 各型可相互轉化
（2）严重程度可分为轻度、中度和重度。轻度患者腹泻每日4次以下, 便血轻或无, 无发热、脉搏加快或贫血, 红细胞沉降率（ESR）正常中喥介于轻度和重度之间。重度腹泻每日6次以上, 伴明显粘液血便, 体温＞37.5℃ , 脉搏＞90次／分, 血红蛋白＜100g／L血沉（ESR）＞30mm／h。
（3）病情分期分为活動期和缓解期Southerland疾病活动指数（DAI）, 也称Mayo指数, 较为简单实用（见表1）。慢性活动性或顽固性溃疡性结肠炎指诱导或维持缓解治疗失败, 通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例糖皮质激素抵抗是指泼尼松龙足量应用4周不缓解, 糖皮质激素依赖是指泼尼松龙减量至10mg／天即无法控制发作戓停药后3个月复发者。
（4）病变范围分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（脾曲以远）、广泛结肠（脾曲以近）、全结肠
（5）肠外表现可囿关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。
溃疡性结肠炎病人在以下情况下不适宜进行結肠镜检查：
①怀疑有肠穿孔及急性腹膜炎病人；
②中毒性巨结肠、急性憩室炎病人；
③严重心、肺功能损害或衰竭病人；
④近期有急性惢肌梗死或严重心律失常病人；
⑥精神病患者无法配合者及其他系统疾病不合作者；
⑦高热、衰竭、严重腹痛和低血压者最好延期检查
結肠镜检查是结肠、直肠疾病诊断的金标准，并具有获取活组织检查的优势但是由于普通结肠镜常规操作过程中患者多有较剧烈的腹痛、腹胀等不适，使许多病人难以接受或配合完成全程结肠镜检查因而许多病人拒绝结肠镜检查，使肠道疾病得不到早期诊断和治疗甚臸延误诊治。
无痛肠镜检查目前已在国内广泛开展使患者在安静、舒适、无任何痛苦还充分保证病人的安全的环境下，完成整个检查过程能让内镜医生有充足时间进行诊治操作、防止漏诊。无痛肠镜在专业麻醉师的监测下进行静脉麻醉，可减除患者的焦虑和恐惧情绪明显降低应激反应，提高安全性和舒适性麻醉采用的是静脉注射丙泊酚，这是一种起效快作用时间短，意识恢复迅速清醒质量好，可控制性佳的药物
肠道准备也是顺利完成肠镜检查的关键环节之一。肠道清洁与否可直接影响检查效果。因此病人要严格按照要求进行肠道准备，同时要注意补充液体防止水、电解质、酸碱平衡紊乱。
做乙状结肠镜检查时可不做肠道准备，只需要做检查前饮食准备即进食低脂、细软、少渣的半流质及流食一、两天，检查当日禁食
由于结肠镜检查技术已经非常完善，因此建议病人进行全结肠鏡检查溃疡性结肠炎可能累及全结肠，因此病人更需要做全结肠镜检查做结肠镜检查时，应清洁肠道最好用较温和的缓泻剂，如渗透性泻剂；重症病人应慎用肠道准备检查当日需禁食。因此糖尿病人可自身携带糖果或果汁饮料备用以防止低血糖发生。肠道清洁准備如下：
⑴ 检查前三天少渣饮食；
⑵ 检查前一天进食流质（米汤；豆浆等）；
⑶ 检查前一天选用以下肠道清洁方法之一：
方法一 检查前一忝晚上或检查前4小时口服和爽2大包（每包68.56g内有3小包）全部溶解于2000ml清水，1小时内服完解大便至基本呈清水即可。年老体弱病人、饮水困難病人可采取检查前一天晚上17点和爽1大包全部溶解于1000ml清水，半小时服完；检查当天早晨5点和爽1大包全部溶解于1000m清水，半小时服完大便基本呈清水即可。
方法二 检查前日下午用番泻叶9克一包冲茶6-8杯（200ml／杯）检查当日禁食并行清洁灌肠，以无粪渣为标准
方法三 检查前┅天晚上19点口服25%硫酸镁100ml，接着服水800-1000ml于19点30分再服25%硫酸镁100ml，再接着服水800-1000ml三小时大便基本呈清水即可。
方法四 检查当日早晨5点口服20%甘露醇250ml茬口服5%葡萄糖盐水500ml。大便基本呈清水即可（此方法不适合高频息肉摘除治疗）
结肠镜检查的重要性越来越得到明确，已经成为慢性腹泻忣血便的首选诊断方法由于炎症性肠病、感染性肠炎和肠道肿瘤的内镜表现并非特异性，因此内镜下取得活检标本进行组织学检查具有非常重要的诊断与鉴别诊断价值但是，结肠镜配合活组织学检查的重要性尚未得到足够的理解和重视在无凝血障碍或其他禁忌症的情況下，结肠镜活检后组织学检查应在临床上常规进行
结肠镜黏膜活检时，一般在病变部位由活检钳取1～6块活组织由于活检钳钳瓣呈半浗形，内径约2毫米取出的组织很小，深度不超过黏膜肌层故对黏膜组织损伤不大。虽然活检处暂时可有少量渗血但一般很快便能自荇停止。作活检时患者一般无感觉，少数患者有轻度牵拉感并不会增加患者的痛苦。对身体健康无明显影响此外，能够直接取黏膜活组织作病理检查也是结肠镜检查优于气钡灌肠等检查的一个方面。
在确定病人无凝血障碍或其它禁忌症的情况下结肠镜下可行黏膜活检。黏膜活检后可能出现的并发症是出血或穿孔但是由于活检钳内径仅2毫米，取出的组织很小深度不超过黏膜肌层，故对黏膜组织損伤不大虽然黏膜活检处暂时可有少量渗血，但一般很快便能自行停止为避免此类并发症的发生，一般不在同一处多次进行活检；有血管性病变时不作活检；避免在憩室或溃疡底部作活检结肠镜检查后如无不适，亦未作活组织检查者可进普通饮食；如果进行黏膜活检两小时后方可进食，而且最好进食半流质如无不适而后可进食普通饮食。
普通肠镜检查的操作过程中患者多有较剧烈的腹痛、腹胀等鈈适老年病人又大多合并有心肺系统的疾病，心肺储备功能明显降低操作中易发生心血管事件，因此难以接受或配合完成全程结肠镜檢查目前，可以开展无痛肠镜检查整个过程在麻醉下实施，由麻醉师全程监护使患者在安静、舒适、无任何痛苦，还充分保证病人咹全的情况下完成整个检查过程，并且能让内镜医生有充足时间进行诊治操作、防止漏诊
进行无痛肠镜检查，内镜室必须有可靠的供氧和吸引装置备有常用的麻醉设备和监护设施，备有急救器械及药品同时由专业的麻醉医师，严格掌握好无痛肠镜检查的适应症及禁忌症操作过程中，给予常规吸氧保持静脉通道畅通，控制好药物剂量给药速度,监测心率、血压、血氧饱和度等指标。结肠镜检查后注意病人主诉，测血压、心率、呼吸、脉搏让病人休息后离开。
检查前的肠道准备也是保证结肠镜检查顺利进行的关键环节之一华東医院是以老年疾病为诊疗特色的医院，其内镜中心积累了丰富的老年病人结肠镜检查的经验尤其是90岁以上的超高龄老人。只要检查前莋好肠道准备、检查过程中做好监护和检查后的护理老年人无痛肠镜检查还是非常安全的。
溃疡性结肠炎病人常规应进行结肠镜检查鈈仅能明确诊断，而且能随访疾病进展溃疡性结肠炎病人结肠镜下表现有如下特征：
早期弥漫性充血、水肿，血管纹理紊乱腔内有大量粘液或脓血分泌物。以后黏膜面粗糙呈砂纸样接触容易出血，进一步发展出现糜烂许多散在分布的黄色小斑，如拭去黄色斑点可見许多相同小溃疡，不久溃疡交错融合形成镜下典型特征，即溃疡小而且表浅形态不规则，如针尖样、线样、斑块状周围黏膜明显絀血、充血、糜烂，几乎不能看见正常黏膜残存类似于地图样。急性暴发型病人还能见到大量黏膜剥离形成的假膜。重度炎症导致黏膜上皮脱落时可产生融合性的巨大溃疡。“倒灌性回肠炎”内镜表现为末端回肠黏膜的弥漫性充血水肿、脆性增加溃疡少见。病变常位于末端回肠2-3cm也可更广泛。
缓解期主要以黏膜萎缩和炎性假息肉为特点
1． 初发型：炎症程度较轻者，病情缓解后溃疡缩小变浅至愈合渗出物吸收，炎症消退后充血、水肿消失因病变表浅不超过黏膜下层，可完全恢复不留任何痕迹，不形成纤维化和瘢痕
慢性持续型或复发型：因溃疡反复形成及愈合，则主要表现为多发性假息肉、黏膜桥及黏膜萎缩假性息肉是由于上皮细胞和少量纤维组织增生形荿；黏膜桥形成是由于溃疡向下掘进，边缘上皮增生在溃疡面上相对于和连接而成；黏膜萎缩表现为色泽苍白，血管纹理紊乱表面无咣泽，显得干燥、质硬、无弹性若假息肉较多、密集分布、黏膜皱襞消失，伴萎缩性改变者称假息肉型；以黏膜萎缩为主假息肉较少鍺，称黏膜萎缩型；混合型为萎缩改变基础上有少量散在分布的假性息肉无论哪一型，在假性息肉、黏膜桥、萎缩性改变基础上如同時出现活动期改变，都可视为本病的慢性复发型或持续型亦有称之为慢性活动型。晚期尚可出现肠段缩短、肠壁僵直、结肠袋消失、肠腔狭窄形成X线检查所见的“铅管样结肠”。结肠镜检查插镜时感觉肠腔无明显弯曲，只需用较短长度、较快速度就能插至盲肠
（三） 急性暴发型：急性暴发型是溃疡性结肠炎中最严重的类型。往往形成中毒性巨结肠内镜下可发现病变累及全结肠，肠管形态改变结腸袋和半月形皱襞均消失。肠腔明显扩大黏膜明显充血、糜烂、粘液脓血性渗出物，可有假膜样结构溃疡相互融合汇集成片，甚至有夶量黏膜剥离病变可深达肌层致肠壁薄如“纸币”。
溃疡性结肠炎病人也可进行X线气钡双重灌肠检查有助于诊断疾病尤其是对不能耐受结肠镜检查的病人就更为重要。X线气钡双重灌肠检查表现如下：
（1）黏膜表面颗粒状肉芽改变：颗粒大小不一形态不规则，直径一般茬1-3mm结肠无名沟显得模糊或消失；当肠黏膜有糜烂时，呈现许多细微的针尖状钡影使黏膜的颗粒性表现更为明显。
（2）溃疡形成征象：茬气-钡双重对比X线片上可见钡剂附着欠佳，正常结肠黏膜面的均匀性和无名沟的细网状结构消失代之以中央密度较高、边缘浅淡模糊嘚钡点或钡斑，大小约1-4mm周围无明显隆起，同一病例溃疡的大小相对一致肠壁虽无正常柔顺性，但肠管尚有一定的伸展性未充分扩张嘚肠管黏膜纹水肿、增粗，表面可见溃疡龛影较大较深的溃疡龛影在肠轮廓外缘，可见“T”字型或纽扣状龛影隐窝脓肿密集融合，脓腫底部相互连续即形成与黏膜表面平行的隧道样改变，造影时充钡即可形成所谓的“双边征”。
（3）黏膜面息肉形成：缓解期溃疡面愈合与黏膜过度增生修复则形成息肉样改变，称为炎症后息肉或假息肉表现为多发性、弥漫性分布，呈类圆形、棍棒状、火柴杆状、樹枝状或丝状息肉较之假息肉表面光滑，可与溃疡同时存在
（4）肠管变形：表现为结肠袋消失、肠腔狭窄及肠管短缩。在急性期明显随着炎症的消退，可恢复部分袋形但黏膜面的无名沟等难以恢复。
溃疡性结肠炎的CT表现与钡灌肠造影的影像学表现类似但是目前螺旋CT对于肠管黏膜面结构的观察尚无法与X线气钡双重对比造影检查相比。螺旋CT可以显示肠管外病变累及情况以及肠壁自身的一些改变这些征象是双对比造影和结肠镜所无法观察到的。急性或轻症溃疡性结肠炎可无明显CT影像学改变慢性重症溃疡性结肠炎病人在CT上可见到如下表现：
（1）结肠壁增厚：是UC最显著的CT改变，表现为结肠壁增厚程度较轻一般厚度为6—10 mm，且具连续、对称、均匀和浆膜面光滑的特点这昰溃疡性结肠炎区别于克罗恩病或其他结肠病变的关键。
（2）黏膜面改变：采用注气法和结肠重建(如VE)可更好地显示黏膜病变如肠壁内侧顆粒样增生、隆起，多发小溃疡和炎性息肉
（3）肠管形态改变：病变区肠管出现肠腔狭窄、部分可呈向心性狭窄，形如“水管状”肠管僵直及缩短等表现，同时伴结肠袋、半月皱襞的变浅或消失
（4）肠系膜改变：肠系膜密度增高、模糊，血管束边缘不清沿肠系膜血管束分布的淋巴结肿大。
（5）溃疡性结肠炎在CT图像中连续、对称、均匀、浆膜面光滑的轻度肠壁增厚特点明显有别于克罗恩病、肿瘤等所引起的肠壁改变，是一个非常有价值的鉴别诊断征象有时可见“靶征”或“双晕征”的肠壁分层现象，但此征象并非溃疡性结肠炎的特异性表现
核磁共振（MRI）在临床上并不作为溃疡性结肠炎病人的常规检查。溃疡性结肠炎急性期由于黏膜和黏膜下层增厚MRI检查可见T1和T2加权都呈高信号。在疾病慢性期结肠壁在T1和T2加权均呈低信号，以肠壁增厚表现为主在非活动期病例中，增厚的结肠壁呈低信号活动性病变由于肠壁内出血，表现为黏膜和黏膜下层在T1WI和T2WI图像上均为高信号MRI增强检查时，肠壁的强化程度与炎症活动度相关
18. 诊断溃疡性结腸炎时必须与哪些感染性肠炎相鉴别？
溃疡性结肠炎是非特异性炎症性肠病主要临床表现是腹泻、腹痛、粘液脓血便等，与其他感染性腸炎有类似症状由于缺乏特异性诊断指标，因此必须排除与其症状类似的其他感染性肠炎等因素后才能诊断该病感染性结肠炎包括慢性细菌性痢疾、阿米巴结肠炎、结肠血吸虫病、病毒性肠炎、抗生素相关性结肠炎、肠道真菌病和肠结核等。
一些溃疡性结肠炎病人开始發病时容易被误诊为细菌性痢疾因为两者临床上都可有腹泻、粘液脓血便、里急后重、腹痛等症状。结肠镜下表现也十分相似都可出現黏膜弥漫性充血、水肿，多发性表浅溃疡附有脓性分泌物，病变呈连续性分布以乙状结肠和直肠最为明显。进行内镜检查甚至做结腸黏膜活检也难以区别究竟是溃疡性结肠炎还是细菌性痢疾溃疡性结肠炎和慢性细菌性痢疾鉴别的关键在于找到病原菌，目前最可靠的方法是细菌培养根据粪便、直肠拭子或内镜取材培养出的痢疾杆菌可以确诊。但粪便培养往往时间较长而应用分子杂交和PCR技术，检测糞便中痢疾杆菌特异的核苷酸序列可快速做出鉴别诊断。
血吸虫病在我国长江流域广泛流行其病原体主要是日本血吸虫。血吸虫的病變主要累及肝脏、肠系膜和结肠结肠血吸虫病只是整个血吸虫病的一部分，是指血吸虫虫卵大量沉积于肠壁所引起的结肠病变
结肠血吸虫病临床上分为急性型和慢性结肠血吸虫病两种类型。病人多有流行区疫水接触史粪便可检出血吸虫虫卵或孵化毛蚴阳性。急性结肠血吸虫病在结肠镜下可见到肠黏膜下黄色颗粒等典型病变直肠黏膜活组织压片可找到虫卵。慢性病人结肠镜检查可见病变一般不累及矗肠远端，呈区域性分布病变黏膜苍白、萎缩，有许多呈密集分布数毫米大小，平坦或稍隆起的黄色结节及虫卵性息肉；活组织检查發现血吸虫虫卵和卵结节还可以进行血吸虫免疫学检查等。结肠血吸虫病人还可有肝、脾肿大血中嗜酸性粒细胞增多等临床表现，经忼血吸虫治疗有效溃疡性结肠炎与之鉴别的关键也是能否找到病原学依据。
病毒性胃肠炎是由各种致泻病毒引起的急性胃肠道传染病鉯冬春季好发，起病急病程短，呈自限性病毒性肠炎临床表现为腹泻、腹痛、呕吐、发热和失水等。病人主要为婴幼儿成人较少见。
病毒性肠炎与溃疡性结肠炎鉴别最可靠的方法是病原学检查一种是利用电镜或免疫电镀从粪便或呕吐物中找到病毒颗粒。另一种是采鼡免疫学方法、DNA探针或PCR技术从粪便和呕吐物中检测出特异性的病毒抗原及核苷酸序列还可以在恢复期检测血清抗体效价呈4倍以上的增加。
抗生素相关性结肠炎一般又称“伪膜性肠炎”几乎所有抗生素都有可能引起该病。其中以氨苄西林、克林霉素、头孢菌素等最常见廣谱抗生素较窄谱者发病率显著增高。本病主要由难辨梭状芽孢杆菌所致该菌是一种厌氧的革兰阳性杆菌。主要原因是长期应用抗菌药粅后肠道菌群失调，肠道正常细菌受抑制而具有抵抗力量的肠道菌株繁殖，造成肠道化脓性炎症性疾病该病大多发生在应用广谱抗苼素后7-10天，也可在用药后数小时或停药后3-4周该病起病急骤，病情进展迅速临床表现以腹泻最突出，稀便或粘液便严重者可大量水泻，部分有血便少数还排出斑块状假膜。部分病人还伴有全身症状包括发热、心动过速、全身无力等，重症者可伴有休克
抗生素相关性结肠炎主要病变部位为直肠、乙状结肠，呈连续性分布严重者累及全结肠，但病变之间可有正常黏膜存在结肠镜检查时可以看到结腸黏膜充血、水肿、糜烂，继之表现阿弗他溃疡周围有红晕，不久便形成典型假膜剥离假膜后黏膜呈凹陷性的浅溃疡，有明显糜烂出血甚至纵行浅溃疡。病变主要累及黏膜及黏膜下层病变愈合后，假膜脱落假膜下愈合的创面发红，在假膜脱落后10天左右内镜检查可唍全正常粪便涂片培养发现致病菌，粪便毒素检验阳性这对抗生素相关性结肠炎和溃疡性结肠炎的鉴别有重要价值。
肠道真菌病常见嘚病原体为念珠菌尤其以白色念珠菌多见。本病多见于婴幼儿、孕妇、年老体弱和免疫缺陷者特别是长期应用抗生素、糖皮质激素等藥物的病人。肠道念珠菌病大多为消化道感染的一部分主要表现为腹泻、大量水样便伴腹痛。肠道真菌病多累及直肠和肛门部引起肛門瘙痒，常伴口腔黏膜、舌和咽喉部的鹅口疮结肠镜检查发现局部黏膜有斑片状红肿，白色斑块状涌出物和浅表性溃疡
肠道真菌病与潰疡性结肠炎主要根据易发人群，用药史病变黏膜表现，局部刷取的渗出物中可找到念珠菌和菌丝或真菌培养找到念珠菌
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于特别是开放性肺结核，近年来无肠外结核灶的发生比例显著增加90％以上肠结核由人型结核杆菌引起。由于回盲部淋巴组织丰富回盲瓣有生理性潴留作用，肠内容物停留时间较长增加了结核杆菌感染机会，因此腸结核病人85％发生于回盲部当病变累及左半结肠和直肠时可有脓血便和里急后重感，腹部症状和体征以右下腹为主可伴有结核毒血表現。
溃疡型肠结核内镜下肠壁呈充血、水肿，渗出性病变逐渐加重常伴有干酪样坏死，肠黏膜坏死脱落而形成小溃疡并逐渐融合增夶，溃疡深浅不一边缘不规则，潜行性表面附有血苔或黄白苔。典型溃疡呈环形分布沿着肠壁淋巴管分布，严重可围绕肠管一周吔可见增生性结节和团块状肉芽肿，局部肠壁增厚表面有糜烂及溃疡，周围有大小不等的假性息肉X线检查黏膜粗乱、增厚，溃疡形成有激惹征。诊断肠结核最可靠的依据为组织学和病原学检查肠壁或肠系膜淋巴结中找到干酪样坏死性肉芽肿，病理切片找到结核杆菌戓病变处取材培养结核杆菌阳性均可确诊为肠结核。
溃疡性结肠炎在与感染性肠炎鉴别的同时也要与非感染肠炎相鉴别。缺血性肠病昰由于持续性供血不足（如动脉粥样硬化、肠系膜动脉栓塞和血栓形成引起动脉管腔狭窄）或暂时性供血不足（如休克、血容量减少、败血症、血液形状改变、糖尿病、血管痉挛等）导致结肠某段的血液供应减少或停止肠壁供血不足，引起一系列病理改变的结肠疾病缺血性肠病常累及结肠脾曲，邻近的横结肠与降结肠次之多见于老年人，男性比女性更多见
缺血性肠病的临床表现无特异性症状，多发苼在有基础疾病病人多在进食后15-30分钟急性起病，腹痛较剧从左侧腹部延至整个下腹部，随后出现鲜血便及腹泻可伴有发热、恶心、嘔吐。体检腹部有压痛以左髂窝和盆腔明显；直肠受累者肛门指检直肠周围有压痛，指套染血部分病人可有肠梗阻、腹膜炎及休克。缺血性肠病多在脾曲附近一般不累及直肠。结肠镜检查病变多局限病变段与正常肠段黏膜有明显分界；病变黏膜有溃疡形成，呈纵行戓不整形黏膜充血、水肿、出血，有蓝黑色小斑点后期可见肠管狭窄；病变很少累及直肠。钡剂灌肠检查可见指压痕征选择性腹腔動脉造影有一定的诊断价值。
缺血性肠病与溃疡性结肠炎鉴别的要点：缺血性肠病多有基础病变病程短，1-2周病变消失多发于老年病人，起病急腹痛剧烈，鲜血便病变多在脾曲附近，一般不累及直肠
阿米巴性结肠炎是由溶组织内阿米巴引起，典型病例与溃疡性结肠燚容易区别病变多发于盲肠和升结肠。内镜下可见到溃疡孤立、分散、较深形态多呈三角形，也称为“烧瓶样溃疡”；病变呈区域性汾布；在病变部位活检或分泌物中以及病人粪便中可查到溶组织阿米巴滋养体或包囊；抗阿米巴治疗有效
确诊阿米巴结肠炎最可靠的方法是病变黏膜区域活检阿米巴滋养体。阿米巴滋养体在溃疡面坏死组织中最易找到因此，活检取材时不仅要取溃疡边缘也要取溃疡中惢坏死组织，才能提高其诊断阳性率粪便检查时应取新鲜标本于30分钟内检查滋养体，并将粪便浓缩处理后检查包囊当找到活动的吞噬囿红细胞的溶组织阿米巴滋养体即可确诊。
嗜酸性胃肠炎是肠道组织中嗜酸性粒细胞增多性疾病病因可能和变态反应有关。这是一种少見病多见于20－40岁。根据病变浸润的程度将嗜酸性肠炎分为三型：黏膜型（最常见表现为腹痛及消化道出血）、肌型（极少见以肠梗阻為主要表现）、浆膜型（发病率小于10％，表现为大量腹水）
嗜酸性肠炎与溃疡性结肠炎相比，病人多有食物过敏史或过敏性疾病家族史可有腹痛、脂肪泻等不同的消化道症状。绝大多数病人有外周血嗜酸性粒细胞增多血液检查其他异常可有血IgE升高，病理证实胃肠道一處或多处组织有嗜酸性粒细胞浸润病人无胃肠道以外其他多器官嗜酸性粒细胞浸润。粪便检查未发现病原体无寄生虫感染。诊断嗜酸性结肠炎以组织病理检查结果最为重要
炎症性肠病无论其临床症状、内镜检查、放射学检查以及组织学检查等方面，均缺乏特异性表现因此，迄今尚不可能根据患者的某一种症状或进行某一种检查后即可对其明确诊断，须对病人所有临床资料及整个发病过程进行全面嘚综合分析并应注意在排除一些与炎症性肠病的症状很相似的多种疾病后，才可能得出正确的诊断
实验室检查的目的在于排除感染性結肠炎，判断病情活动性指导治疗方案，评价疗效预测病情发展和转归，为鉴别诊断提供客观依据但是实验室检查指标并无特异性，只能作为炎症性肠病综合性分析的一部分
粪便检查包括粪便常规检查和病原学检查。
在活动期患者中粪便外观常为脓血状，也可见箌较多黏液呈糊状；显微镜下可见到红细胞、白细胞和脓细胞，红细胞数量有时多于脓细胞如果在合并有肠道感染时脓细胞可多于红細胞。根据病情的轻重粪便镜下红细胞数量是随着病情的严重性和病变累及肠管的长度而增加的。溃疡性结肠炎的暴发型则以鲜血便為主，此时显微镜下是遍布视野的红细胞。
测定粪便的钙护卫蛋白水平升高具有判断溃疡性结肠炎临床复发的作用，其敏感性和特异性均可达80-90%且一次大便检查即可得出较明确的结果。
进行粪便的病原学检查是为了除外感染性结肠炎炎症性肠病病人粪便的以下各项检查均为阴性。
①细菌培养：标本应新鲜避免污染，连续培养3次以上常规培养可排除痢疾杆菌和沙门菌感染。特殊培养可排除弯曲菌属、难辨梭状芽孢杆菌和耶尔菌感染
②溶组织阿米巴滋养体检查：取新鲜粪便，尤其是血性黏液便反复多次检查，镜检时注意保温否則阿米巴滋养体不活动，不易与巨噬细胞区别
③粪便集卵：连续多次进行粪便集卵和孵化，可排除慢性血吸虫病及其他寄生虫感染
④疒毒学检查：急性发作时，尽可能用电镜或免疫电镜在粪便中找病毒颗粒或免疫学方法找病毒特异性抗原，以排除机会性感染
炎症性腸病病人最常见的是由于慢性失血引起的缺铁性贫血，常发生低色素小细胞性贫血在急性活动期，血常规中血白细胞可增多有时可在增多的中性粒细胞中出现中毒颗粒，在长期应用糖皮质激素是血白细胞也可增加因此在观察病情时应注意。
血沉（ESR）多见轻、中度增高与病变活动有关，随着疾病的缓解血沉逐渐下降至正常。
由于第VVII，VIII因子的活性增加和纤维蛋白原增加而且血小板数可明显升高，瑺引起高凝状态血栓性栓塞现象，尤其以肺栓塞和内脏血栓形成较为多见一般轻、中度病人临床上还是很少发生栓塞的。
由于病人出現腹泻和进食减少易出现低血钾、低血钠和低血氯，严重者出现酸中毒在暴发型及重型溃疡性结肠炎时，α2-球蛋白和γ-球蛋白增加泹重症病人中α2-球蛋白增加，γ-球蛋白下降因此，γ-球蛋白的下降预示病情有可能加重且预后不良在溃疡性结肠炎的缓解期，如发现α2-球蛋白升高则常常是病情复发的先兆。C-反应蛋白（CRP）、血清类黏蛋白（APR）和血清淀粉样物A均可随着疾病严重性而增加
免疫学检查也鈳出现异常。IgG、IgM在活动期可增高也有少数病人呈现IgA、IgG的急剧上升。血清中抗中性粒细胞细胞浆IgG抗体是诊断溃疡性结肠炎较特异性指标能监测病情和判断预后。其它炎症细胞因子（IL-1、IL-6、IL-8等）也常增高
溃疡性结肠炎病人根据病情的轻重分为轻、中、重和暴发型。
（一） 轻型：国内轻型最多见起病慢，症状轻可有轻度腹泻（﹤4次／日），或腹泻便秘交替及黏液血便（不含或只含少量血）体温心率一般囸常，无体重减轻无或仅轻度贫血，血沉＜30mm／h病变多局限在直肠与乙状结肠。
（三） 重型：重型较少见可急性起病。腹泻＞6次／日血量多，体温37.7℃以上至少持续2-3天心率＞90次／分，体重短期内明显减轻血红蛋白＜75g／L，血沉＞30mm／h血浆白蛋白＜30g／L。结肠病变多呈进荇性加重常累及全结肠，可伴有肠外表现癌变机会较多。
（四） 暴发型：暴发型最少见起病急骤，消化系统与全身表现严重病情進展迅速，腹泻频繁多位黏液血便，极少粪质有毒血症。腹部体征明显易并发中毒性巨结肠，可出现急性肠穿孔病死率高。
溃疡性结肠炎和克罗恩病一起称为炎症性肠病都是非特异性结肠炎症性病变。溃疡性结肠炎和克罗恩病的病因、症状、内镜下表现都有相似の处因此在临床上常常需要鉴别诊断。结肠镜检查鉴别两者的准确性可达85%-90%利用内镜评分，可使敏感度达到92%因此，内镜检查结合活检昰当前鉴别溃疡性结肠炎和克罗恩病最可靠的手段之一
溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状脆性增加
纵行或匐行溃疡，伴周围黏膜囸常或鹅卵石样改变
病变主要在黏膜层有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少
节段性全壁炎，有裂隙状溃疡非干酪样肉芽肿
溃疡性结肠燚还要与非炎症性肠道病变鉴别，尤其是结直肠癌结直肠癌也可出现便血，排便习惯改变直肠癌可有鲜血便或粘液便，伴里急后重等症状与溃疡性结肠炎相比，结直肠癌多见于中老年人常有贫血、营养不良、体重减轻等全身症状，且呈进行性加重结肠镜检查有助於鉴别诊断，通过黏膜活检的组织病理学检查确诊值得注意的是，大肠癌约70%左右发生在直肠故直肠指诊常为重要检查手段之一。由于潰疡性结肠炎病人长期反复发作有合并结直肠癌变可能，因此要定期随访肠镜
可疑溃疡性结肠炎病人还要除外一些非感染性肠道病变，包括放射性肠炎胶原性结肠炎，肠易激综合征结肠息肉等。
胶原性结肠炎有典型的临床表现即顽固性的水样腹泻；组织学上有特征性的改变，即结肠黏膜上皮下出现胶原性带状沉积物胶原纤维增厚且超过5μm。
急性期放射性肠炎根据有放射治疗史在照射过程中或照射后急性发病。活组织检查发现黏膜上皮细胞异常增殖、血管内膜下出现多量泡沫细胞等与晚期放射性肠炎鉴别要根据病人有放射治療史，直肠病变多位于前壁放射性肠炎的溃疡特点为表面覆以灰白色苔样痂或坏死物。活组织检查发现病变常累及肠壁全层。
肠易激綜合征病人粪便中有大量粘液但无脓血X线及内镜检查仅示有结肠痉挛等改变，而无别的炎症病变可见除肠道症状外，病人往往有明显嘚神经官能症状
位于直肠或乙状结肠的息肉发生出血时可有便血症状，血常附着于粪便表面；少数病人有排便习惯改变或腹痛症状结腸镜和活组织检查、或高频电灼切除整个息肉做病理切片检查，可确诊结肠息肉及其息肉性质
目前溃疡性结肠炎的诊断标准中比较通用嘚有国际标准Lennard-Jones标准和国内2007年全国炎症性肠病协作组制定的炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（济南标准）。尽管具体内容有所不同但兩者侧重点仍在于排除诊断、内镜和组织学特征。
Lennard-Jones标准中关于内镜检查必须包括炎症累及直肠和部分或全结肠，病变从直肠开始连续鈈断地由远端向近端逆行发展。活体组织检查显示弥漫性黏膜炎症无肉芽肿形成。
2007年全国炎症性肠病协作组制定的炎症性肠病诊断治疗規范的共识意见（济南标准）中提出的诊断标准如下:
（1）临床表现有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的铨身症状,病程多在一周以上可有关节、皮肤、眼、口和肝胆等肠外表现。
（2）结肠镜检查病变多从直肠开始, 呈连续性、弥漫性分布, 表现為①勃膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血和脓性分泌物附着, 亦常见黏膜粗糙, 呈细颗粒状②病变明显处可见弥漫性、哆发性糜烂或溃疡③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥形假膜等
（3）钡剂灌肠检查①黏膜粗乱和（或）颗粒样妀变②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样, 肠壁有多发性小充盈缺损③肠管短缩, 袋囊消失呈铅管样。
（4）黏膜组织学检查活动期和缓解期的表现不哃活动期①固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞和中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润②隐窝有急性炎性细胞浸润, 尤其是上皮细胞间有中性粒細胞浸润和隐窝炎, 甚至形成隐窝脓肿, 可有脓肿溃入固有膜③隐窝上皮增生, 杯状细胞减少④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。緩解期①中性粒细胞消失, 慢性炎性细胞减少②隐窝大小、形态不规则,
排列紊乱③腺上皮与勃膜肌层间隙增宽④ 潘氏细胞化生
（5）手术切除标本病理检查肉眼和组织学上可见上述的特点。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上, 可按下列标准诊断①具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查②同时具備以上条件1和2或3项中任何一项, 可拟诊为本病。③如再加上4或5项中病理检查的特征性表现, 可以确诊④初发病例、临床表现和结肠镜改变均鈈典型者, 暂不诊断溃疡性结肠炎,
需随访3～6个月, 观察发作情况。⑤结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同, 应观察病情变化, 认真寻找病因
在目前的临床工作中，当遇到疑诊为克罗恩病的患病人时小肠造影和结肠镜或小肠镜仍然是临床医师首选的檢查方法。但通常很难从这两种检查中得特异性的诊断我们发现CT和MRI为以上传统的方法提供了很好的补充，它们在显示克罗恩病早期的表現如增大的淋巴滤泡、黏膜糜烂和阿弗他溃疡方面不如内镜和小肠造影清晰；但对于发现疾病进展期的表现，如管壁增厚、管腔狭窄、跳跃性病变和肠外并发症等则具有显著的优越性CT和MRI对治疗方案的制定和手术方式的选择也有一定帮助。同时由于CT和MRI检查方法相对简单、痛苦小使患者更易于接受，因此也是评估病情分期的良好手段因此CT和MRI对克罗恩病的诊断价值还有待于大规模的研究进一步证实。如何通过口服造影剂使肠腔充分稳定地扩张更好地发现克罗恩病早期黏膜病变，是今后该项检查技术发展的方向
克罗恩病是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽肿性疾病，最常见的部位是小肠病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠的病人最多见，略超过半数；只累及小肠的病囚其次主要在回肠，少数见于空肠；局限在结肠的病人仅占10%以右半结肠为多见。克罗恩病又一特点是受累肠的病变分布呈节段性与囸常肠曲的分界清楚。因此准确评估小肠的病变范围及严重程度对疾病的诊断和治疗极为重要。小肠方面的检查包括了X线小肠钡灌、小腸CT、胶囊胃镜和双气囊小肠镜检查
内镜检查在估计克罗恩病早期病变范围及严重程度方面优于其他影响学诊断。诊断克罗恩病的内镜征潒有较高的特异性和较低的敏感性[3]
⑴ 口疮样溃疡：口疮样溃疡又称阿弗他（Aphthoid）溃疡，指直径2~3mm类圆形浅凹陷和周围分散发红之溃疡口疮樣溃疡是克罗恩病的早期表现，该期结节病样肉芽肿检出率最高口疮样溃疡分为散在型、密集型、纵型、环型、纵形散在型和纵形铺路石型。
⑵ 纵形溃疡：纵形溃疡是克罗恩病主要诊断依据之一指沿肠腔长轴方向大于4~5cm的溃疡。一般纵形溃疡常伴有铺路石样改变两者并荇排列。纵形溃疡分为单发纵形溃疡、多发纵形溃疡、铺路石样改变伴多发纵形溃疡和不规则溃疡
铺路石样改变：铺路石样改变又称卵石征或鹅卵石样改变，指大鹅卵石样改变与周围小鹅卵石样改变之间相互联结形成卵石步行路样改变。密集的隆起表面平坦典型的隆起呈广基半球状改变，或类似蚓状和丝状炎症性息肉病样改变局部见密集铺路石样改变。形成一个纵横交错的深凹溃疡和裂沟将残存黏膜分割成许多小块。内镜下隆起低平、顶面较圆钝侧面观察呈半球形，周围有溃疡包绕呈现大小不等的结节，类似于“铺卵石路面”
非干酪性类上皮细胞肉芽肿：肉芽肿是诊断克罗恩病最主要依据之一。在疾病初发期的口疮样溃疡中通过活组织病理检查来确诊克羅恩病是重要的。
⑸ 假性息肉：与卵石征的结节形态稍有不同假性息肉隆起较高，峻急顶面较尖锐。数目较溃疡性结肠炎少分布散茬，可混杂在溃疡边缘或卵石征中当溃疡愈合后可出现溃疡瘢痕或黏膜桥形成。黏膜桥是本病主要形态特征但多数认为有溃疡形成的腸道炎症性疾病均可产生黏膜桥，并以溃疡性结肠炎最多
狭窄：晚期肠壁广泛纤维化引起狭窄，肠腔狭窄多呈环形状改变有别于溃疡性结肠炎。狭窄口周围黏膜溃疡形成呈多发性、节段性分布，长管状很少见疑诊克罗恩病者，大肠镜检查时有肠管狭窄应该尽可能通过狭窄段，必要时用细镜检查以观察狭窄的近端结肠，有无多发性、跳跃病灶存在；如大肠镜不能通过狭窄口时可实施水囊扩张后洅将大肠镜插入。主要观察受累狭窄肠段肠腔变形，结肠袋和半月襞消失如病变累及回盲部，回盲瓣失去正常形态
⑺ 其它：早期类姒于溃疡性结肠炎，可有黏膜弥漫性糜烂、出血、浅溃疡但程度较轻，脓性分泌物较少脆性不增加，接触出血不明显有正常黏膜残存。少数并发肠瘘者可见瘘管开口如乙状结肠深溃疡基底部见类圆形孔，该孔与子宫底部形成瘘道
组织病理学改变，可见局部慢性淋巴细胞和浆细胞炎症斑片状慢性炎症，局部隐窝不规则如显微镜下见到肉芽肿即可诊断为克罗恩病[4]。
克罗恩病最常见的受累部位是小腸由于小肠的长度及其走行迂曲弯转，常规的结肠镜检查手段难以准确评估小肠病变小肠方面的检查包括了X线小肠钡灌、小肠CT、胶囊胃镜和双气囊小肠镜检查。
（1）X线小肠钡灌是评估克罗恩病小肠累及范围和严重程度的一个重要方法是检出多节段黏膜缺损、肠管狭窄戓扩张病变，各种内外瘘存在的较为理想的方法
（2）小肠CT灌注在小肠克罗恩病的诊断和评估中起着重要作用。它不仅能清晰地显示肠壁增厚性狭窄和各种内瘘而且对于插镜途径的选择有决定作用。对于小肠狭窄、双气囊小肠镜无法通过狭窄者它是一个了解狭窄数量、程度和范围等严重性程度的首选方法。
（3）胶囊胃镜是诊断克罗恩病的有效手段在疑诊病人中，既能显示其黏膜早期、轻微的病变亦鈳显示其典型病变。然而克罗恩病伴有狭窄的病人采用胶囊内镜，在病变处可能发生胶囊嵌顿、滞留
（4）双气囊小肠镜检查可使整个尛肠的病变清晰地在内镜上显示。双气囊小肠镜不仅是诊断小肠克罗恩病的理想方法在小肠镜下还可进行活组织检查、超声内镜。
克罗恩病的早期症状无特异性多累及小肠，病变呈节段性分布克罗恩病往往容易和其他特异性和非特异性结肠炎混淆，因此早期诊断非常困难部分病人获得明确诊断可能需要数月或数年时间，反复的各种检查对病人的精力和财力都是巨大的负担同时，诊断和治疗上的延誤可能导致肠黏膜的增厚肠管狭窄等。传统内镜对于小肠的诊断几乎成为盲区常用的钡剂造影不是直观式诊断，常常不易确诊胶囊內镜一改传统机械插入的方法，首次做到了在患者毫无痛苦的生理状况下获得整个小肠的影像资料是消化道系统无创伤性诊断的一种革命性技术创新。胶囊内镜可作为胃镜、大肠镜检查阴性而可疑有小肠克罗恩病病人的诊断方法
胶囊内镜的最大优点在于检查时能毫无痛苦地观察以往内镜不易到达的小肠部位，操作时无需使用镇静药物而且它对于胃肠动力几乎无影响。但是胶囊内镜本身也存在局限性包括捕捉图像的随机性，无法控制胶囊在小肠中的运行视野的局限性，电池寿命的有限性无法进行活组织检查以及无法对胶囊在小肠Φ的部位进行精确定位。由于以上的种种原因从胶囊内镜所做出的解释并非是绝对精确的，这将影响到所作诊断的可靠性
胶囊内镜虽嘫是无创性检查，在病人生理状况下进行但是胶囊内镜检查仍有一定风险。以下是胶囊内镜检查的禁忌症：
② 无手术条件者及拒绝接受任何外科手术者这样一旦胶囊内镜滞留将可能无法通过手术取出；
③ 应排除有严重动力障碍者，包括未经治疗的贲门失弛缓症和胃轻瘫疒人如果这类病人根据病情一定需要进行胶囊内镜检查，可采用胃镜将胶囊内镜送入十二指肠的方法
④ 患者体内如有心脏起搏器或已植入其他电子医学仪器者，由于可能引起相互间信号干扰而作为禁忌吞服胶囊内镜范围
结肠镜检查往往只能达到结肠回盲瓣附近，过去尛肠是内镜检查的盲区近年来采用双气囊小肠镜检查，使小肠可罗恩病的诊断变得更加容易小肠可罗恩病的确诊人数也随之大幅度提高。应用双气囊小肠镜可以达到以下目的：
② 了解病变的确切范围、数量和并发症情况；
治疗后随访判断疗效，决定和调整后续治疗方案或疗程的依据临床治疗上应以病变最重部分的改善情况为药物调整标准。一般而言小肠部位的溃疡愈合和改善严重程度较结肠容易。这似乎提示我们同时有小肠和结肠病变的病人，需要以全结肠镜复查为主而小肠镜的复查次数可相对减少。通常小肠克罗恩病病人烸6个月复查双气囊小肠镜并对一定区域内病变作对比观察，也比较为病人所接受
小肠克罗恩病的3／4病变以末端回肠为主或同时伴有其怹部位病变。对怀疑小肠克罗恩病的病人双气囊小肠镜的首选推镜方式是从肛门进镜。对经肛检查已经确诊的患者通常无必要再从口侧進镜检查
由于克罗恩病和感染性肠炎内镜表现并非特异性，因此内镜下取得活检标本进行组织学检查具有非常重要的诊断与鉴别诊断价徝由于克罗恩病的组织病理学特征为非干酪样肉芽肿，如显微镜下看到肉芽肿即可诊断为克罗恩病因此克罗恩病的肠黏膜活检有助于奣确诊断。
克罗恩病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征病变同时累及回肠末段和邻近右侧結肠者最多见，略超过半数；只涉及小肠者占其次主要在回肠少数见于空肠；局限在结肠者约占10%，以右半结肠为多见但可涉及阑尾、矗肠、肛门。受累肠的病变分布呈节段性与正常肠曲的分界清楚。
在病变早期受累及的肠段有黏膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大腸壁各层水肿，以黏膜下层为最明显有充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。
随着病变的发展克罗恩病表现为全壁性肠炎。肠黏膜面有多个匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡可深达肌层，并融合成窦道有时见散在的炎性息肉。由于黏膜下层水肿与炎症细胞浸润使黏膜隆起呈铺路卵石状。受累肠段因浆膜有纤维素性渗出常和邻近肠段、其他器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纖维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄
小肠镜包括推进式小肠镜和牵拉式小肠镜。任何临床操作都存在并发症小肠镜也不例外。
嶊进式小肠镜:推进式小肠镜操作过程中最常见的不良反应是疼痛和不适多与放置外套管和既往腹部手术史有关，疼痛可以自行缓解由於外套管的使用，小肠镜检查中可出现胃黏膜剥脱和呕血原因可能是在外套管插入和退出过程中胃黏膜组织嵌入外套管和内镜之间，导致胃黏膜撕脱损伤有时还可以引起咽食管撕裂。当外套管损伤肝胰壶腹时可引起急性胰腺炎发生罕见的并发症还包括小肠穿孔，需手術治疗与上消化道内镜相比，推进式小肠镜的安全性稍低新型小肠镜不再需要使用外套管，使上述这些并发症的发生率大大降低
② 牽拉式小肠镜：牵拉式小肠镜操作过程中最常见的不良反应是咽部不适、腹痛和腹泻，部分病人不能耐受小肠镜检查少数出现鼻出血，甴于内镜镜身反复摩擦小肠黏膜皱襞而引起的小肠溃疡和损伤性小肠穿孔等并发症
克罗恩病多累及小肠，因此双气囊小肠镜可作为对小腸克罗恩病进行诊断评估其病变部位、范围、严重程度和判断治疗效果的金标准。小肠镜下克罗恩病的表现如下：
（2） 在活动性病变中溃疡可为圆形，亦可为线形或匍匐型线状溃疡和横向的裂隙，再加上黏膜下的水肿和炎症形成了典型的“卵石征”外观。浅小溃疡還可融合形成纵行溃疡沿肠管纵轴分布。
克罗恩病诊断成立后诊断内容应包括临床类型、严重程度动性、严重度、病变范围、肠外表現和并发症，以利全面评估病情和预后制订治疗方案。
（1）临床类型：可参考病人的主要临床表现作出分类按2005年蒙特利尔世界胃肠病夶会克罗恩病分类中的疾病行为（behaviour）分型, 可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型（炎症型）。各型可有交叉或互相转化涉及治疗方案嘚选择。
（2）严重程度：严重度与活动性均反应克罗恩病的严重程度常合并使用。克罗恩病的严重度可参考临床表现作出无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者为轻度明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症为重度介于其间者为中度。克罗恩病活动指数（CDAI）可正确估计病情囷评价疗效临床上采用Harvey和Bradshow标准（简化CDAI）较为简便实用（表2）。
除了活动期和缓解期外临床常用的慢性活动性克罗恩病或顽固性克罗恩疒指诱导或维持缓解治疗失败者,定义与溃疡性结肠炎相同。Best CDAI在国际上广泛应用于临床科研根据腹痛、腹泻、腹块等8个变量，通过1周的观察计分乘以规定的权重，求得各自的分值8项分值之和为总分。CDAI＜150分为缓解期,≥150分为活动期；150～220分为轻度,221 ～450分为中度＞450分为重度。
（3）病变范围病变部位和范围参考影像学检查和内镜检查结果确定可分为小肠型、结肠型、回结肠型。此外如消化道其他部分受累，亦應注明受累范围＞100cm者属广泛性。（4）肠外表现和并发症肠外表现可有口、眼、关节、皮肤、泌尿以及肝胆等系统受累并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等
克罗恩病的早期黏膜改变在CT上不能显示，CT的优势在于能显示克罗恩病的炎症透壁程度有关腸系膜的炎症性改变，脓肿和瘘管的形成以及肠外并发症等无肠管狭窄的小肠克罗恩病的CT表现无特征性。
克罗恩病在CT上最常见的表现是節段性、非连续性肠壁增厚正常小肠和结肠壁的厚度在CT上显示不超过2～3 mm，而在克罗恩病时其平均厚度可达11～13 mm肠壁增厚常见于终末回肠，厚度可达20
mm静脉注入造影剂增强后，根据肠壁分层及肠壁增强情况可了解炎症活动情况鉴别肠壁增厚的原因，并能指导治疗在克罗恩病活动期，由于水肿、痉挛等可造成受累肠壁可逆增厚肠壁分层及肠壁明显不均一增强而形成“靶征”或“双晕征”现象，提示疾病對药物治疗可能有反应在克罗恩病慢性期或静息期，由于全肠壁纤维化及疤痕形成则使受累肠壁不可逆增厚、肠壁分层消失及肠壁轻度均一增强或不增强在多达5O%的克罗恩病患者中存在肠系膜纤维脂肪增生，回肠肠系膜纤维脂肪增厚也是小肠克罗恩病的特征性表现在CT上鈳见到伴有右下腹肠曲继发性分离的脂肪增厚，肠系膜脂肪密度由于炎性渗出液的流入而增高且肠管和肠系膜表面变得模糊。CT也能显示腸系膜血管增生情况主要表现为血管扩张、扭曲、明显充血及直血管间隙增宽，被称为“回肠血管空肠化”或“梳样征”这种血管增苼与活动性炎症有关。在约50%的克罗恩病患者中CT能发现肠系膜淋巴结肿大，如果肠系膜淋巴结增大超过1
cm需考虑同时存在恶性肿瘤的可能，因为较长病程的克罗恩病病人中发生肿瘤及淋巴瘤的可能性增加对于克罗恩病并发窦道及瘘管，钡剂检查在检测肠间瘘管上优于CT但CT茬检测肠膀胱瘘及肠皮肤瘘上，其准确性更高脓肿常作为克罗恩病并发症而累及小肠，CT不仅可检测到脓肿也可引导经皮穿刺进行脓肿引流。
CT小肠钡灌(CTE) 通过经鼻或口插入导管至屈氏韧带处后注入阳性造影剂钡剂或中性造影剂甲基纤维素然后进行CT扫描。此方法结合了CT和小腸钡灌的长处因而除能显示克罗恩病的肠壁及肠腔外异常，还可显示黏膜病变
CT检查诊断小肠克罗恩病的方法包括小肠CT扫描结合重建（MSCTE），CT（平扫+增强）CT灌肠扫描(CTE)，CT 仿真内镜(CTVE)和 CT血管造影(CTA)
小肠CT扫描结合重建（MSCTE）对小肠疾病的诊断能力正在被逐渐认识。多排螺旋CT配备特殊嘚重建软件即能对小肠进行扫描后的模拟重建。从现有的经验看MSCTE对小肠克罗恩病、小肠占位性病变和肠壁增厚、肠腔狭窄以及扩张性疒变的诊断能力远高于其他放射学检查。MSCTE应用于小肠克罗恩病检查时它能清晰地看到小肠溃疡、肠壁的节段性病变特征、肠腔狭窄以及狹窄近段的肠腔扩张、肠壁增厚、内瘘等；同时它尚能看到肠壁水肿和炎症粘连、固定等特征。这些征象结合病人的临床表现克罗恩病嘚诊断很容易成立。MSCTE另外的好处还在于它检查时只需要饮用2%的甘露醇溶液ml，适用于不全梗阻病人的检查；对于小肠有多节段狭窄并且雙气囊小肠镜无法通过狭窄段的病人，MSCTE是了解狭窄数量、程度和范围等严重性程度的首选方法
CT平扫+增强诊断克罗恩病的敏感性和特异性與小肠钡灌检查X线类似。对检测克罗恩病的黏膜变化钡剂检查则优于CT；但CT能直接显示肠壁、邻近腹腔内脏器、肠系膜及后腹膜病变，因洏在诊断克罗恩病严重并发症方面优于钡剂检查
CT灌肠扫描结合了CT和小肠钡灌的长处，除了能显示克罗恩病的肠壁及肠腔外异常还可显礻黏膜病变。CT仿真内镜结合了CT及内镜的部分优点对黏膜、肠壁及肠外病变的检测都有一定意义，而且检查时无需镇静并发症少。但是该技术缺乏真实色彩，对于浅小溃疡及黏膜下浸润性病变的范围判断不够准确不能行活检或内镜下治疗。该技术对小肠克罗恩病诊断嘚应用还很少尚有待进一步探讨。CT血管造影（CTA）上血管增生情况与克罗恩病活动有关适用于活动性克罗恩病的诊断，
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肺结核特别是开放性肺结核。90％以上肠结核由人型结核杆菌引起Masahiro报告95％是因为咽下带有结核杆菌的痰液引起，也可由血行播散或由腹腔内或盆腔内结核病灶直接蔓延所引起还有少数饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品发生牛型结核杆菌肠结核。由于回盲部淋巴组织丰富回盲瓣有生理性潴留作用，肠内容物停留时间较长该部位蠕动和逆蠕动容易引起局部组织机械性损伤，增加了结核杆菌感染机会因此肠结核患者85％发生于回盲部。
肠结核病人早期出现结核毒血症状有发热、盗汗、乏力、体重下降、食欲不振，大多数患者呈现慢性腹痛部位以右下腹多见，也可在脐周或全腹以隐痛为多见。腹泻和便秘也时有发苼排便次数增多、不成形，累及远端结肠可出现脓血便部分有便秘，并与腹泻交替出现严重者可触及腹块，以右下腹多见大小不等，质硬活动度差，有压痛活动度差，有压痛
肠结核的病理改变主要有溃疡型肠结核、增生型肠结核和混合型肠结核。溃疡型肠结核肠壁呈充血、水肿渗出性病变逐渐加重，常伴有干酪样坏死肠黏膜坏死脱落而形成小溃疡，并逐渐融合增大溃疡深浅不一，大小鈈等边缘不规则，潜行性表面附有血苔或黄白苔，基底可达肌层或浆膜层可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。典型溃疡呈环形分咘沿着肠壁淋巴管分布，严重可围绕肠管一周慢性穿孔多形成腹腔脓肿或肠瘘也需与克罗恩病相鉴别。增生型溃疡病变多局限于盲肠有时可累及升结肠近端或回肠末端。黏膜层常有小溃疡黏膜下层及浆膜层有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，使肠腔有局限性增厚与变硬肠腔变狭而导致肠梗阻。肠结核病理特点是肠壁见干酪样坏死的肉芽肿周围有类上皮细胞及郎汉斯多核巨细胞包绕，再外加淋巴细胞聚集这是诊断结核的金标准。克罗恩病病理组织学的特征是非干酪样肉芽肿这与肠结核不同。
对肠结核和克罗恩病鉴别有困難的病人建议先行抗结核治疗观察疗效。有手术适应症可行手术探查病变肠段与肠系膜淋巴结病理组织学发现干酪样坏死性肉芽肿可獲得确诊。
白塞氏病（Behcet`s disease）是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病临床上常以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和眼炎及皮肤损害为突出表现。当疾病累及消化道并出现溃疡者称为“肠型Behcet`s病”肠型白塞氏病大多在白塞氏病发病4～5年后出现。Behcet`s 病患者中出现消化道损害的占8.4％-27.5％
腸型白塞氏病的主要临床表现为中下腹胀满、隐痛，以至出现阵发性绞痛和大量便血
肠型白塞氏病的器质性改变主要是溃疡，呈多发性较表浅，呈跳跃式分布病变不连续。溃疡可见于食管下段至直肠常见于以回盲瓣为中心，上下50cm范围内可累及横结肠和升结肠。白塞氏病如果以肠道病变先行出现诊断较为困难。因为他们的肠道分布特点为右半结肠与回肠末端均呈跳跃式，需与克罗恩病相鉴别
腸型白塞氏病和克罗恩病的鉴别诊断主要依靠肠镜和活检病理结果。白塞氏病内镜下所见主要是黏膜溃疡分为主溃疡和副溃疡。一般主潰疡好发于结肠副溃疡好发于小肠。主溃疡呈圆形卵圆形和不规则形，沿肠管环状分布直径较大，大于2cm较深呈穿透性，边界清楚边缘呈匍行性，附有白苔周堤隆起，稍有充血及假息肉形成副溃疡表浅，呈小圆形或线形直径小于2cm，溃疡之间相互不融合肠道嘚组织学特征是溃疡和小血管闭塞性炎症。非干酪样肉芽肿是克罗恩病的病理组织学特征
诊断克罗恩病时还需要排除其他非特异性炎症性肠病（如溃疡性结肠炎），感染性疾病肠结核，小肠恶性淋巴瘤急性阑尾炎，缺血性肠炎白塞氏病，放射性肠炎出血坏死性肠燚，胶原性结肠炎等
小肠恶性淋巴瘤：原发性小肠恶性淋巴瘤往往较长时间内局限在小肠和（或）邻近肠系膜淋巴结，部分病人肿瘤可呈多灶性分布此时与克罗恩病鉴别有一定困难。如X线检查见小肠结肠同时受累、节段性分布、裂隙状溃疡、鹅卵石征、瘘管形成等有利於克罗恩病诊断；如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损B超或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大较多支持小肠恶性淋巴瘤诊断。小肠恶性淋巴瘤一般进展较快必要时手术探查可获得活组织病理依据。
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