请选择栏目：
当前位置： &&&&&& > 正文
原发性椎管内肿瘤有哪些表现及如何诊断
　来源：&&　　 |
　　临床表现
　　脊髓受压时，运动障碍先于感觉障碍出现，再加上除脊髓组织受压外，可能还伴有血循环障碍，脑脊液动力学紊乱以及并发炎症和粘连等因素。因此，临床表现呈现出多样性和复杂性。一般将骨外肿瘤压迫症状的发展分为三期：（1）压迫早期：神经根痛；（2）压迫进展期：脊髓半切综合征（brown-sequard综合征）；（3）脊髓完全受压期：脊髓横贯损害。此种分类法仍为目前临床分类的基础。
　　髓外肿瘤的临床症状一般表现为三个阶段
　　颈脊神经刺激期（神经根痛期）发病的早期，主要表现为相应结构的刺激症状，最常见的症状是神经痛，疼痛常沿神经根分布区域扩展，多呈阵发性，咳嗽、喷嚏、用力大便等活动可使疼痛加重，“夜间疼痛与平卧位疼痛”是椎管肿瘤较有特征性的症状。此外，还伴有皮肤感觉异常，如麻木、烧灼感。若肿瘤压迫来自腹侧，则可先表现为受压节段或其以下节段所支配肌肉的抽动、肌颤、无力等。椎管内肿瘤的首发症状为神经根性疼痛者占54%（以神经鞘瘤居多，占神经根性疼痛者的60.8%），表现为颈肩痛；夜间痛占35%.首发症状为神经传导束受压症者占45.9%，表现为受压平面以下感觉、运动和植物神经功能障碍。
　　颈脊髓部分受压期随着肿瘤的增大，在原有症状的基础上，逐渐出现脊髓传导束受压症状，如脊髓丘脑束受压，可出现病变节段对侧以下的痛温觉减退或消失；后束受压，可出现深感觉减退；运动传导束受累，可产生同侧病变节段以下肢体的上运动神经元麻痹。而脊髓半切综合征是椎管内髓外肿瘤的特异性症状，但多不典型。倪斌等报告137例椎管内肿瘤，病史中有上行性麻痹者102例，髓外肿瘤占74例；下行性麻痹者10例，髓内肿瘤占8例；脊髓半侧损伤综合征4例。
　　颈脊髓完全受压期病变的发展使脊髓实质出现横贯性损害，脊髓的病理改变也逐渐变为不可逆的。病变以下出现肢体运动、感觉丧失，植物神经功能障碍，大小便功能障碍等，此时已属截瘫晚期。
　　颈椎管内原发性肿瘤并不罕见，但是由于肿瘤性质及部位多变，临床表现复杂多样，给诊断带来一定困难。近10年来，新型非离子碘水溶性造影剂的出现，ct和mri的应用，使椎管内肿瘤部位主要依赖于脊髓造影、ct扫描或mri等辅助检查。尤其是准确地鉴别髓内肿瘤与髓外肿瘤，更要依赖于影像学检查手段。倪斌等报告137例椎管内肿瘤无完全截瘫病例，从起病到诊断明确时间比过去明显缩短，影像学检查手段的进步起了重要作用。但是任何先进的仪器设备不能代替临床常规检查，全面了解病史，神经系统检查定位，对于脊髓肿瘤与脊柱退行性疾病的鉴别，对于影像学检查部位确定与图像信息的解释，都具有重要的指导意义。只有掌握影像学检查的特点，根据实际情况选择运用，并紧密结构临床，才能使脊髓肿瘤的影像学检查更加准确。中国医学健康网
　　椎管内肿瘤的诊断应明确以下几个方面的问题：
　　有无椎管内肿瘤
　　椎管内肿瘤的早期诊断极为重要，熟悉其早期临床表现，在脊髓未受到严重压迫以前即作出诊断并给以及时的相应的治疗，这样才有较大的可能取得较好的治疗效果。一般椎管内肿瘤基本的临床表现是节段性神经症状和受压平面以下脊髓压迫症状。早期症状中以神经根痛最为常见，其次是运动障碍，如肢体肌肉萎缩，肌力减退等以及感觉障碍。脑脊液的动力学改变和蛋白含量增高是椎管内肿瘤早期诊断的重要依据，当怀疑为椎管同肿瘤时，应尽早做奎肯试验及脑脊液检查。
　　高位颈脊髓髓外压迫性疾病的首发症状为指尖麻木，并由一指传多指，从远端向近端发展。此外，还有颈部疼痛伴双上肢远端麻木，继而出现肢体无力及胸或腰部束带感。故对颈肩腰背痛患者应常规进行神经系统检查，并注意步态，如有肢体感觉、运动、反向改变时，应考虑椎管内肿瘤的可能，进行相应的影像学检查。
　　椎管内肿瘤在髓内还是在髓外
　　1.髓内肿瘤：常见临床病理类型为神经胶质瘤（室管膜瘤，星形细胞瘤）；神经根痛较少见；其感觉改变以病变节段最明显，并由上向下发展，呈节段型分布，有感觉分离现象；可有下运动神经元症状，肌肉萎缩；锥体束征出现晚且不明显，脊髓半切综合征少见或不明显；椎管梗阻出现较晚或不明显，脑脊液蛋白含量增高不明显，放出脑脊液后症状改善不明显；脊突叩痛少见，脊柱骨质改变较少见。
　　2.髓外肿瘤：常见临床病理类型为神经纤维瘤、脊膜瘤；神经根痛较常见，且具有定位诊断的价值；感觉改变以下肢远端感觉改变明显，且由下往上发展，无感觉分离现象；锥体束征出现较早且显著，下运动神经元症状不明显，脊髓半切综合征明显多见；椎管硬阻出现较早或明显，脑脊液蛋白明显增高，放出脑脊液后由于髓外肿瘤下移而症状加重；脊突叩痛多见，尤以硬膜外肿瘤明显，脊柱骨质改变较多见。
　　肿瘤所在颈椎节段的定位诊断
　　脊髓受压平面的定位主要依靠以下几个方面：
　　1.脊髓受肿瘤压迫部位所支配的区域出现根性疼痛或根性分布的感觉减退。
　　2.感觉障碍所在的平面在脊髓完全受压期诊断脊髓压迫平面应当没有困难，但是已经太迟了。许多作者指出，神经根痛既是常见的首发症状，又对早期的定位诊断具有重要意义。神经根受压破坏后，造成局部性节段感觉缺失。脊髓丘脑束受压后，由于它在脊髓内呈层状排列，髓外肿瘤早期的感觉缺失平面并不真正指示肿瘤所在节段。如果神经根痛与脊髓丘脑束症状同时存在，而且两者平面不一致时，神经根痛有更肯定的定位价值。
　　3.肿瘤压迫区所支配的肌肉出现迟缓性瘫痪。在运动系统中，肿瘤压迫及刺激脊髓灰质前角或者脊神经的前根，引起下运动神经元瘫痪，这在在颈膨大区更明显，具有较高的定位价值。
　　4.与肿瘤所在节段有关的反射消失。由于肿瘤所在平面的脊髓和脊神经根受压，使反射弧中断而致反射减弱或消失。但是在此平面以下则会出现深反射增强、浅反射减弱或消失、或伴有病理性反射。
　　5.植物神经功能改变。肿瘤平面以下可无汗或少汗，但其定位不如感觉平面可靠。且对颈脊髓肿瘤意义不大。
2017临床医师网络辅导班次介绍
教学服务教学材料
43大类，1000多门辅导课程
助考之星--百万题库软件：
1、凡本网注明“来源：医学教育网”的所有作品，版权均属医学教育网所有，未经本网授权不得转载、链接、转贴或以其他方式使用；已经本网授权的，应在授权范围内使用，且必须注明“来源：医学教育网”。违反上述声明者，本网将追究其法律责任。
2、本网部分资料为网上搜集转载，均尽力标明作者和出处。对于本网刊载作品涉及版权等问题的，请作者与本网站联系，本网站核实确认后会尽快予以处理。
　　本网转载之作品，并不意味着认同该作品的观点或真实性。如其他媒体、网站或个人转载使用，请与著作权人联系，并自负法律责任。
3、本网站欢迎积极投稿
4、联系方式：
编辑信箱：
电话：010-
　|　　|　　|　此页面上的内容需要较新版本的 Adobe Flash Player。
此页面上的内容需要较新版本的 Adobe Flash Player。
当前位置： >
肌萎缩侧索硬化症（问答）（源自维普资讯，新医学月
时间： 23:57 来源： 作者：尘雾 阅读：次
进修医生：教授，请您先为我们介绍一下肌萎缩性侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)吧。
教授：ALS是一种选择性侵犯运动神经元的致命性、进行性神经系统变性疾病。该病最早是由Charcot于1869年发现并报告的，在欧洲称为Charcot病。又因为美国著名棒球运动员LouGehrig不幸罹患ALS，ALS在美国又称为LouGehrig病，WHO还把LouGehrig的确诊日期(6月21日)定为世界运动神经元病日。《时间简史》的作者，著名天才物理学家霍金同样罹患ALS，使得各界越来越关注和重视ALS。ALS不仅累及上运动神经元(大脑、脑干、脊髓)，还影响到下运动神经元(脑神经核、脊髓前角细胞)。因此，ALS主要表现为上、下运动神经元合并受损的混合性瘫痪，即既有肌无力和肌萎缩，又有肌肉强直和痉挛。ALS患者的智力和认知力，视力、眼球活动、自主神经功能不受影响，一般无客观感觉障碍。ALS预后不良，患者发病后5年内可因呼吸衰竭而死亡。
进修医生：教授，请问ALS的发病有哪些危险因素?
教授：ALS的发病率约为每年1．5／10万，患病率为4～6／10万。ALS发病的危险因素有男性、中壮年、西太平洋地区、ALS家族史以及职业因素。ALS以男性多见，男、女比例约为1．5～2：1。一般于40―50岁发病，在发病后3～5年死亡。ALS有一定的区域差异性，以西太平洋地区的发病率较高。约5％～10％的ALS患者有家族遗传史。另外，ALS在胃溃疡患者中的发生率明显增高，可能与胃溃疡导致吸收障碍，造成某些营养因子缺乏有关。而外伤尤其是脊柱、躯干和上肢损伤者，其ALS的发生率亦明显增高。职业因素中，长期与农药、化学溶剂、胶黏剂接触的木工、理发师、油漆匠、制革工，其发病率亦较其他职业者高。
进修医生：教授，请您具体谈谈ALS的病因及发病机制好吗?
教授：ALS的发病机制至今尚未完全清楚，可能与神经突触内谷氨酸的兴奋毒性、氧化应激、神经营养因子缺乏、自身免疫反应、重金属中毒、慢性病毒感染等有关。谷氨酸兴奋毒性学说谷氨酸盐是中枢神经系统的1种兴奋性神经递质，约1／3的快速兴奋性突触是由谷氨酸介导的。谷氨酸能产生特殊的神经毒性作用并诱发神经元变性。高水平的谷氨酸聚集在神经突触间隙，过度刺激突触后膜细胞，导致过度去极化。同时，细胞问钙离子水平持续增高，引起钙离子介导的细胞外分泌。细胞钙离子通道激活后，水解酶增多，产生自由基，细胞渗透肿胀，从而引起细胞溶解。细胞内容物(包括谷氨酸)释放到细胞外液，作用于邻近的神经元引起进一步的兴奋，形成谷氨酸放大回路。于是，细胞外的谷氨酸、去极化和细胞溶解相互影响延续和加重了神经变性的过程。另外，正常人的脑及脊髓中的谷氨酸的吸收系统能将突触间隙中的谷氨酸及天门冬氨酸移除以中止其刺激作用，当ALS患者的谷氨酸吸收系统发生障碍时，谷氨酸及天门冬氨酸堆积会造成神经元细胞的毒性。研究发现，ALS患者血浆和脑脊液中谷氨酸水平较高。以上均提示谷氨酸的激活毒性是1种可能的ALS致病机制。
氧化应激和线粒体的功能异常&自由基是带有电荷并且不稳定、易于破坏细胞结构的基团。在ALS病人体内，自由基的浓度较高，与细胞中脂类、蛋白和核酸发生共价反应，干扰细胞程序，通过氧化应激的过程破坏细胞。其中，线粒体DNA由于被包绕成微小的基因物质环，缺乏自我保护能力，而且在其内部可产生危险的自由基，对于ALS来说，线粒体DNA极易受到破坏，从而导致继发氧化应激。
神经营养因子和神经细丝&神经营养因子是一类特殊多肽或蛋白质，是维持神经细胞功能活动的重要物质，而且与神经细胞分化、成熟、衰老、死亡等密切相关。很多类型的神经营养因子例如纤毛神经营养因子、脑源神经营养因子、类胰岛素样生长因子I、类胰岛素样生长因子Ⅱ及成纤维母细胞生长因子，可能在运动神经元的发育及存活中发挥重要的功能，如神经营养因子分泌出现异常，可能影响运动神经元，从而导致ALS。神经细丝的主要功能是维持神经细胞的形状，其缺失、凝聚或结构异常均可导致ALS的发生。不过，神经细丝和ALS病因或进程之间的关系尚未得到证实。
神经胶质细胞的异常&研究发现运动神经元周围的胶质细胞功能是否正常，对神经元退行性改变有很大的影响。中枢神经系统的免疫性细胞――小胶质细胞存在于正常的脑组织中，当中枢受伤后其被迅速激活，可释放毒性和炎症介质(如一氧化氮、谷氨酸盐等)，造成神经元和胶质细胞损伤。在ALS患者的病变组织中，已发现星形胶质细胞被激活，且在超氧化物歧化酶1转基因鼠模型，神经胶质细胞发生变异后，可促使一氧化氮和过氧化氧的形成，从而诱导运动神经元的凋亡或死亡，导致ALS。
免疫系统异常&研究显示，ALS与免疫系统异常有关。在ALS患者的血清中可检测到去神经支配肌细胞分泌的抗体，该抗体可对培养的神经元产生毒性。另外，ALS患者的脊髓及皮层运动神经元存在IgG、补体(C)3及c4的过量聚集，其血浆中的IgG免疫复合物水平升高。自体免疫系统异常可能会在ALS的发病中起一定作用，但迄今为止，还缺乏确切的研究结果，并且治疗其它自身免疫性疾病的疗法没有1种对ALS起效。
中毒学说&铅可以破坏上、下运动神经元，在某些ALS高发地区的水及土壤中的铅含量比其他地区增高。对铅等金属进行动物中毒实验发现，该动物可出现类似人类ALS的临床及病理改变，只是除有运动神经元损害外，尚有感觉神经等的损害。其他对神经系统有毒的重金属如汞、砷和铜等与ALS相关性甚小。长期与如杀虫剂之类的农药接触，亦可能导致ALS的发生。在西太平洋的关岛地区，ALS发病率较高，最近有证据显示，真正的原因可能与当地居民长期食用1种以苏铁类植物种子(含p一甲基丙氨酸)为食的蝙蝠有关，当这种蝙蝠的数量下降时，ALS的发病率也随之下降。
病毒和其他微生物&许多研究认为病毒可能在ALS的发病中起一定的作用，但至今还没有得到证实。HIA可以引起1种类似ALS的综合征，该病可在使用抗病毒药物后得到改善。另一研究在ALS病人的脊髓组织中找到埃可病毒的踪迹。因此，推测病毒也可造成运动神经元损伤，导致ALS。其它具传染性的微生物也可能与ALS的发病有关。朊蛋白可以导致疯牛病等神经变性疾病，故也被当成导致ALS发病的1个可能因素。
分子遗传学&家族性肌萎缩侧索硬化症(familial&amyotrophic lateral sclerosis，FALS)较少见，约占ALS的10％ ～15％ ，多数表现为常染色体显性遗传。目前FALS被分为FALS1～8、ALS一额颞痴呆综合征等亚型，不同亚型各有相应的致病基因。FALS1呈常染色体显性遗传，是由于超氧化物歧化酶1基因突变所致，突变基因定位于21q22．1～22．2。FALS2呈常染色体隐性遗传，在儿童或青少年期起病，是由于ALSIN基因突变引起，突变基因定位于2q33～35。FALS3呈常染色体显性遗传，于成年期起病，突变基因定位于18q21。FALS4呈常染色体显性遗传，儿童或青少年期起病，由SENATAXIN基因突变引起，突变基因定位于9q34。FALS5呈常染色体隐性遗传，儿童或青少年期起病，突变基因定位于15q15．1～q21．1。FALS6、FALS7、FALS8和ALS一额颞痴呆综合征均呈常染色体显性遗传的成人型ALS，突变基因分别定位于16q12、20ptel―p13、20q13．3和9q21～22。其中FALS8是由致病基因VAPS突变引起。基因突变后可产生细胞毒性作用于运动神经元的线粒体，导致氧化应激，或不能保证正常功能的实施，继而引起神经元变性，细胞死亡。
进修医生：教授，请问ALS有哪些病理改变?
教授：病理特点：肉眼可见大脑额上回轻度萎缩。脊髓较正常略小，切面见前角变小，前根变细。显微镜下发现脊髓前角细胞和脑干下部运动核丧失，大脑皮层运动区锥体细胞丧失，存活的神经细胞缩小和皱缩，胞浆充满紫褐质。丧失的细胞由纤维星形细胞代替。皮质脊髓束和皮质延髓束弥散变性、脱髓鞘，还可扩大至脊髓侧束和前束中非运动纤维。脊髓损害以颈膨大为主，腰膨大次之。骨骼肌示典型的失神经支配的肌萎缩。而关岛型ALS的病变主要在大脑、脑干和脊髓前角的运动神经元广泛消失，病变区存在的神经元内可找到阿尔茨海默病神经元纤维缠结。
进修医生：教授，请问ALS的临床表现有哪些特点?
教授：ALS的平均病程4年，20％的病人可存活超过5年。ALS的临床表现为上、下运动神经元合并受损的改变。
ALS患者一般最早出现的症状为手部不对称性肌无力，如扣钮扣、用钥匙开门等手部动作不灵活，握力减退。ALS病情发展缓慢，但患者的手部无力越来越明显，并出现手部小肌肉萎缩，以大小鱼际肌、骨问肌、蚓状肌为明显，并逐渐延至前臂、上臂、肩胛带肌群。肌萎缩区出现肌肉跳动感。症状进行性加重，下肢也感无力，僵直，动作不协调，行走时足下垂，但肌萎缩不明显。体格检查可见双上肢肌肉萎缩和无力，远端重于近端，有的呈“鹰爪手”。萎缩肌肉可见明显肌束震颤，肌张力不高，但腱反射亢进，霍夫曼征阳性。双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性。感觉系统客观检查无异常，但患者常有主观感觉症状如麻木、发凉等。
随着病情发展，ALS患者的肌无力和肌萎缩蔓延至躯干、颈部，最后到面肌和延髓支配肌，表现为构音不清，吞咽困难，咀嚼无力等，但舌肌萎缩和纤颤是例外，常在疾病早期较明显。由于双侧皮层延髓束受损，发音困难和吞咽障碍可由假性延髓麻痹引起。面肌中口轮匝肌受累最明显，眼外肌一般不受累，一般无括约肌功能障碍，意识不受影响。
ALS晚期，患者可出现双侧胸锁乳突肌萎缩，患者无力转颈或抬头，不能吞咽，依靠鼻饲进食。当呼吸肌受累，患者即出现呼吸困难，胸闷，咳嗽无力，常死于呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭或吸人性肺炎。
根据患者首发临床症状的不同，ALS可分为肢体首发型和延髓首发型2种发展模式。认识患者的首发症状从而进行分类对判断预后至关重要。
肢体首发型ALS约占ALS患者的75％，表现为单个肢体部分或完全肌力减退。疾病逐渐进展到四肢，往往首先侵及同侧肢体。显著体征包括四肢肌肉无力、萎缩、痉挛和肌束颤动，也可以出现延髓受累症状。肢体首发型ALS患者吞咽、呼吸等重要延髓功能要到晚期才受累，因此其寿命比延髓型ALS患者要长些。
延髓首发型ALS约占ALS患者的25％，此类患者首先出现延髓部变性，言语困难或吞咽困难。但支配四肢的运动神经元随后亦受累，故明显体征包括舌肌萎缩和纤颤。延髓首发型ALS患者的呼吸肌功能受累较早，因此其预后比肢体型ALS差。患者也可出现情绪自控能力减退，表现为强哭、强笑。但这并非智能衰退的迹象，整个病程中患者智力不受影响。
进修医生：教授，请问如何诊断肌萎缩性侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)病人?ALS应该与哪些疾病进行鉴别诊断?
教授：ALS主要出现上下运动神经元损害的症状，无感觉障碍，肌电图呈神经元性损害，一般不难作出诊断。上运动神经元损害的症状有肢体腱反射活跃或亢进、强哭或强笑、腹壁反射消失以及病理反射阳性。下运动神经元损害的症状包括躯体的肌无力、肌萎缩以及肌电图所表现的纤颤和正锐波。
诊断ALS必须有以下神经症状和体征：①上运动神经元损害的特征；②下运动神经元损害的特征；③病情逐渐进展。根据上述3个特征，可作如下4个程度的诊断：①肯定ALS，在3个区域(包括脑干神经、臂丛和腰骶丛)有上运动和下运动神经元损害的体征；② 拟诊ALS，在2个区域有上运动和下运动神经元损害的体征，或上运动神经元损害向上端发展，并出现上端的下运动神经元损害体征；③ 可能ALS，在1个区域有上运动和下运动神经元损害的体征，或2～3个区域有上运动神经元损害体征；④ 怀疑ALS，在2～3个区域有下运动神经元损害体征，包括进行性脊肌萎缩症和其它下运动和经元损害体征。
具有下列临床特征可支持ALS的诊断：①全身1处或多处有肌束颤动；②肌电图检查提示神经元性损害，并有高波幅、宽时限的运动电位；③运动和感觉传导速度正常，但远端运动传导的潜伏期可以延长；④无神经传导阻滞；⑤运动诱发电位检查结果提示皮质脊髓束受累。下列临床特征不支持ALS诊断：① 感觉障碍体征；②括约肌功能障碍；③视觉障碍；④ 明显自主神经功能障碍；⑤ 帕金森病样锥体外系体征；⑥ 阿尔茨海默病；⑦ 可由其它病因解释的ALS样体征。
下列检查有助于诊断：①肌电图检查，包括神经传导速度，神经阻滞试验和胸锁乳突肌的检查；②脑脊液中氨基酸含量升高；③脊髓和脑干MRI检查，有条件时可做功能性MRI；④肌肉活组织检查：活检)。但在ALS早期或不典型病例，应注意与下列疾病鉴别：
颈椎病&因颈椎病变对脊髓、神经的损害，可有手肌萎缩，四肢腱反射亢进，双侧病理反射阳性，需与ALS鉴别。颈椎病常有上肢或肩颈痛，伴有感觉障碍，无延髓麻痹表现。颈椎x片、CT或MRI示颈椎骨质增生、椎间孔变窄、椎间盘变性或脱出，脊髓受压。上肢皮节体感诱发电位异常，胸锁乳突肌肌电图检查一般正常(ALS异常)。
延髓和脊髓空洞症&该病可有肌萎缩，反射亢进，延髓麻痹症状，但主要特征为不对称性、节段型分离性痛温觉障碍。MRI示脊髓和延髓空洞影像，诊断不难。
颈段脊髓和脑干肿瘤&由于脊髓受压可有上肢肌肉萎缩，腱反射亢进和病理反射阳性，但一般无肌束颤动，可有神经根痛和脊髓传导束型感觉障碍。脑干肿瘤为交叉性瘫痪。腰椎穿刺可有椎管堵塞，脑脊液检查示蛋白增高。椎管造影、CT、MRI有助于诊断。
颈段脊髓蛛网膜炎&可有上肢肌肉萎缩和脊髓受压的表现。其临床表现为上述表现反复发作、不对称节段性感觉障碍和脑脊液蛋白增高，椎管造影示梗阻和粘连，可与ALS鉴别。
多发性神经病&肌电图上有3个以上部位的神经传导阻滞，50％的患者波幅下降和时相延长。该病主要为对称性下运动神经元损害，男多于女，进展速度比ALS慢。用免疫抑制剂和免疫球蛋白治疗效果好。
重症肌无力&以发音和吞咽困难为主要症状者需与重症肌无力鉴别。该病特征为眼睑下垂，眼球运动障碍，休息后可缓解，对抗胆碱脂酶药物反应好，乙酰胆碱受体抗体滴度高，有胸腺瘤则可明确诊断。
进修医生：教授，请给我们谈谈ALS的临床治疗吧。
教授：目前还没有有效的治疗方式，而是针对多种可能致病原因开展综合治疗，包括药物治疗(抗谷氨酸药物、神经保护剂、神经营养因子等)、对症治疗和干细胞治疗等。
既往认为维生素E作为抗氧化剂，对ALS患者应有一定疗效，但是大量临床资料表明，维生素E对ALS无效。应用于ALS的药物还有神经营养因子，包括胰岛素样生长因子-1、睫状神经营养因子、脑源性神经营养因子和胶质细胞源性神经营养因子。在欧洲开展的多中心、双盲、安慰剂对照的胰岛素样生长因子-1治疗ALS的临床研究发现，治疗组患者ALS的恶化进展程度与安慰剂组无显著差别。虽然对睫状神经营养因子、脑源性神经营养因子应用于神经变性疾病抱有极大的期望，但研究结果发现其对ALS无临床益处。加巴喷丁通过抑制支链氨基酸转移酶而阻断谷氨酸的生物合成。在1项临床研究中发现，加巴喷丁治疗组患者肌力下降速度及ALS评分均显著低于安慰剂组，且患者生存时间明显延长。令人遗憾的是，目前国内尚未进口或引进此药物。免疫抑制剂、免疫增强剂、血浆置换、淋巴结放射治疗、抗病毒药物、神经生长因子用于治疗ALS效果均不理想。
上世纪90年代提出的谷氨酸兴奋毒性假说的研究使ALS的治疗取得了一定的进展，如谷氮酸能神经传导阻滞剂利鲁唑(riluzole)，该药能阻断谷氨酸回路，减缓神经元的变性和病灶的扩散，延缓病情的发展。它对ALS的作用机制包括：①作用于突触前膜谷氨酸能神经元，抑制谷氨酸的释放；②非竞争性阻断兴奋性氨基酸受体；③ 直接作用于电压依赖的钠通道使其稳定在非活性状态，从而阻滞去极化引起的神经元动作电位的激活，弱化突触前动作电位引起的末期离子进入细胞；( 通过与某个未知受体结合或直接作用于G蛋白，可激活G蛋白依赖的信号传导路径；⑤ 神经保护作用，避免神经元受到毒性作用；⑥通过独立和协同作用干扰若干靶点，从而拮抗中枢神经系统内谷氨酸能神经传递。经法国、比利时等7个国家31个中心对1 114例ALS患者早期使用利鲁唑的安慰剂对照研究表明，利鲁唑组治疗18个月后的存活率显著高于安慰剂组，以100 mg/d的疗效最佳。虽然利鲁唑可延长ALS病人的生命，但只平均延长数月，并不能显著改善ALS患者的运动功能。
正在进行或已经完成临床试验的药物还有以下几种。
托吡酯&为谷氨酸受体阻断药，是美国FDA批准的抗癫痫药物。Cudkowicz等按照随机双盲法进行临床试验。入组患者296例，平均年龄58岁，均为确诊或拟诊的ALS患者。剂量为800 mg／d，疗程为l2个月。结果未见明显疗效，且有不良反应。
乙苯哌丙酮&该药是美国FDA批准的用于缓解化学治疗后食欲减退和恶心的药物。也用于治疗痉挛，特别是多发性硬化伴有痉挛者。Ma~rinol的开放试验共观察30例ALS患者，剂量为25―100 mg，疗程7个月，结果发现ALS功能评分在治疗前后无明显的变化，但对失眠、食欲减退和痉挛有明显的改善，可作：勾ALS的对症治疗药物。
氧甲氢龙&又名oxandrolone，是合成激素，在结构上与睾酮相似，主要用于慢性疾病、艾滋病和严重烧伤患者，有增加体重和调节氮平衡的作用。开放试验共观察12例ALS患者，剂量为10 mg，每日2次，疗程1年，每3个月进行评估1次。结果发现对肌力和体重的下降均无明显的疗效。
右美沙芬&最初认为是潜在的特异性治疗ALS药物。但研究结果发现它仅可改善ALS患者的球部症状，不能改变ALS的病程。
目前虽然还没有治疗ALS的理想药物，但护理和对症治疗可显著改善病人的生活质量。包括无创双水平正压通气、经皮内镜胃小肠造瘘、黏液溶解剂、抗抑郁治疗、安眠药和日常生活护理。早期鼓励病人尽可能保持日常活动，进行物理治疗、针灸和按摩，注意口腔护理。在对症治疗方面，巴洛芬、奎宁、苯妥英钠可缓解痉挛，抗胆碱药可控制流涎。吞咽困难的病人可鼻饲或胃造瘘，以保证营养和防止误吸。呼吸肌无力者可行气管切开人工辅助呼吸以维持通气功能。
在临床实验评估中，无创双水平正压通气和经皮内镜胃小肠造瘘在ALS治疗中是非常重要的，它们对ALS各种评分的改善甚至远高于目前使用的各种药物。无创双水平正压通气的早期使用能显著延长ALS病人的生存期，已成为近年许多国家治疗ALS的通用标准。而经皮内镜下胃造瘘予胃肠道营养支持可以显著延长ALS患者的生存期。
康复治疗包括肌肉、关节等锻炼和物理治疗、水疗等，可减轻患者的症状，减缓功能障碍及退化，并有助于预防并发症。
近年来，中医对本病的治疗取得了一定的进展。中医认为ALS以脾肾亏虚为本，风动、痰阻、血淤为标。治疗上应遵循扶助正气的基本原则。以健脾、益肾为主，熄风、化痰、祛淤随症配用，注重培养机体阳气，化湿通阳以疏通经络，重视督脉作用，善用藤类药物。中西医协同治疗亦有很好的疗效，但缺乏严格的论证，今后需加强中西医治疗ALS的研究。
近年来，ALS治疗研究的焦点集中在细胞替代疗法。Garbuzova等发现移植人神经元样细胞，可使ALS模型鼠延迟发病至少3周，平均寿命为128
d，而对照组则为106 d。移植鼠脊髓分析发现存活的人神经元样细胞，并且在移植区域附近发现很多表现正常的运动神经元，但移植鼠的运动功能未见改变。细胞替代疗法中另一引人瞩目的进展是干细胞移植。干细胞和人神经元样细胞一样具有强大的迁徙能力，使经脑脊液或血液移植成为可能。2001年约翰霍普金斯大学的学者在1种病毒损伤引起运动神经元死亡而产生ALS样的模型上进行了干细胞实验，移植胚胎干细胞后，55％ 模型鼠的运动功能得到改善，约6％ 的细胞迁徙入脊髓并分化为神经元样细胞，表现出神经元特异性表面标记，结果令人兴奋。2003年Garbuzova等把脐血干细胞移植入ALS模型鼠，他们发现此细胞可在移植鼠内存活l0-12周，可通过血脑屏障到达脑和脊髓的变性神经元部位，表达神经元特异性表面标记，同时延缓病情进展，提高移植鼠的生存时间。2005年Klein等发现移植人神经干细胞至ALS模型鼠，该细胞可长时间存活，并分泌营养因子，与ALS模型鼠脊髓细胞整合，延长生存时间。2004年Harper等发现胚胎干细胞可在体外诱导分化为运动神经元，不仅有长的轴突和树突，还形成突触问的联系，导致肌肉收缩。说明胚胎干细胞诱导分化的运动神经元具有功能，可在体内生长发育。Ikeda等在体外诱导分化胚胎干细胞为运动神经元，并证实该细胞表达运动神经元特异性标志，并应用其进行移植治疗脑损伤模型鼠。2005年Gao等在体外诱导分化神经干细胞为胆碱能神经元，并发现此细胞能在脊髓损伤模型鼠内产生轴突，与周围肌肉细胞形成神经肌肉接头，并有突触间联系。然而，细胞移植治疗AIS的研究才刚刚开始，需要进一步解决以下问题：①治疗ALS的合适细胞；②移植的合适部位和方法；③ 促进干细胞生长和分化的因子；④ 抗排斥反应；⑤ 移植的安全性等。细胞移植治疗ALS的前景是令人激动的，但是目前各种细胞移植试验的疗效均仅为提高和改善ALS病人或动物模型的运动和行为功能，延长其的生命。寻找1种能治愈ALS的方法，已经成为临床亟待解决的问题。
(责任编辑：翎舟)
上一篇：没有了}