甲状腺癌术后淋巴结转移怎么办？_好大夫在线
甲状腺癌术后淋巴结转移怎么办？
全网发布： 19:09:58
发表者：陈立波
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患者：2008年9月中旬甲状腺手术，左侧甲状腺乳头状癌，左侧及峡部全切，右侧节结性甲状腺肿切一点。术后服2.5片优甲乐，半年后至今先后做了几次彩超，均发现肿大淋巴结，最近一次彩超显示； 甲状腺左叶及峡部术后未探及，甲状腺右叶大小正常，内回声不均匀。 甲状腺右叶探及低回声结节，大小0.4*0.2cm，边界欠清晰，形态欠规整，内回声欠均匀，其内部及周边未探及血流信号。 左侧颈根部近气管旁探及低回声，大小0.8*0.4cm，边界清晰，形态规整，皮髓质结构分辩不清。左测颈部探及多个低回声结节，大的位于颈内静脉后方，大小1.0*0.7*0.5cm边界清晰,形态规整,皮髓质结构分辩不清，右侧颈部未探及明确肿大淋巴结。超声诊断；甲状腺右叶回声不均匀并结节样病变 左侧颈部多发低回声结节（考虑肿大淋巴结）
上海市第六人民医院核医学科陈立波：
请携出院小结和病理报告等资料来门诊看一次
患者：谢谢您这么快给我回复，由于是外地的，现在不方便到门诊，我把出院小结和病理报告在这里给您看一下出院小结写得挺简单的，重点；于日于全麻下行左甲状腺癌根除术，术中冰冻回报；左侧甲状腺乳 头状癌，甲状腺引留一枚。手术顺利，术后方以止血抗等对症治疗 出院诊断；结节性甲状腺肿 甲状腺癌 病理报告；左侧甲状腺乳头状癌，右侧节结性甲状腺肿并炎症，上带甲状旁腺组织。中央组淋巴结未见癌转移一分之零。另外最近彩超检查还有一项我上一 次忘说了，就是右侧甲状腺 的大小现在是4.0*1.0*1.2厘米。拜托您在百忙之中抽出点时间帮我看看，我现在的左侧肿大淋巴结是不是转移了，我应该怎么办、心急如焚的我等候你的指点，谢谢。
上海市第六人民医院核医学科陈立波：
你的情况一下子很难确定是否为淋巴结转移瘤，保险起见不妨请当地的曹铭谦主任看一次。
患者：谢谢陈教授，我找曹铭谦主任了，他建议手术清扫淋巴结，我现在很犹豫，听说二次手术的风险很大，并发症多，很害怕。我请教您像我这样，右侧还有甲状腺，大小4.0*1.0*1.2厘米，直接做131碘行不行？如果行，几次能成功？我的右甲好像还有炎症，这是手术病理上写的，术后的几次彩超显示弥漫变，但最近这次没写，而写的是回声不均匀并结节样病变，是炎症好了吗？麻烦您再给我些建议吧。多谢了。
上海市第六人民医院核医学科陈立波：请曹主任手术后来我这里做碘-131治疗最为合适。
患者：谢谢您，您真是一个急患者之所急的医德高尚的好大夫。我还想问您一个医学术语，即皮髓质结构分辨不清是什么意思?是淋巴结有问题吗?帮忙解读一下好吗？再一次表示感谢。
上海市第六人民医院核医学科陈立波：
不客气，您的投票加油是对我工作最大的肯定和回报！
正常淋巴结应该有明显皮髓质结构，如果不清楚，则提示有病变。曹主任手术技巧很精湛，术后再联系！
患者：谢谢您的耐心解答，我一定给您投票，术后再联系。
上海市第六人民医院核医学科陈立波：再联系！
患者：陈教授您好，又要打扰您了，我在网上看到一篇文章，关于131碘的报道，文章题目,里面的内容摘抄；使用放射性碘的长期危险，如对唾液腺的影响，对生殖系统的影响及治疗后继发腮腺肿瘤，胃肠道肿瘤，膀胱肿瘤和等疾病的危险。使用rhtsh不仅不能抑制转移灶，反而会加速肿瘤转移灶的生长。这篇指南中介绍的手术和放射碘方法可治疗多数分化型甲状腺癌，但有少数患者的肿瘤会快速增长，广泛转移，甚至危及生命。以上是指南里的部分内容，看了之后，我有些担忧，我想问一下您是这方面的专家，国内开展131碘多少年了？长期疗效怎么样？长期危险性大吗？我怎么对未来充满了恐惧。
上海市第六人民医院核医学科陈立波：
请咨询文章作者为妥
患者：陈教授您好，又要打扰您了，我想手术后到你们医院做131碘，能不能预约个床位？最好是12月的
患者：如果没有床位，加床也行，谢谢。
上海市第六人民医院核医学科陈立波：
由于病人较多，12月份正式床位已经没有了，加床还剩最后1号。
术后请带好相关资料尽快来我门诊看一次再说吧。
患者：陈教授您好，感谢你的回复，我于前几日做了淋巴结清扫术，病理结果淋巴结没有转移，我想请教您，我这种情况，还需要做131碘吗？
上海市第六人民医院核医学科陈立波：如果第一次手术甲状腺癌病灶小于1厘米且没有发现淋巴结转移，无需做碘-131消融。
患者：谢谢陈教授这么快给我回复，我的第一次手术记录是1*1厘米，而且中央区淋巴结无转移，但是出院小结描述入院查体是2*2厘米，也不知以哪个为准？
上海市第六人民医院核医学科陈立波：
以病理为准！
患者：非常感谢陈教授不厌其烦的回答，我的病理报告上面没有描述大小，手术记录上描述的是切开后见1*1厘米结节，质硬。是不是还得以手术记录为准。1*1厘米和小于1厘米是不是差不多，可以不做131 碘，您看我这样想对不对？我自己都感觉挺唠叨的，不好意思，希望您能理解我，谢谢。另外，我现在还有一个问题想请教您，您说甲状腺癌患者少吃带碘的食品，海参可不可以吃？术后家人给我买的海参我一直没敢吃，现在我想听听您的建议。
上海市第六人民医院核医学科陈立波：可以不做碘-131消融，饮食正常，没有必要忌碘。
发表于： 19:09:58
陈立波大夫的信息
1、甲状腺疾病和转移性骨肿瘤的诊治
2、SPECT/PET/CT影像诊断
陈立波，留德医学博士，主任医师，教授，博士生导师。上海市第六人民医院核医学研究室...
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王卓颖教授精彩解析：甲状腺癌纵隔、肺转移
病例介绍 病例名称：甲状腺癌纵隔、肺转移&患者信息患者女，49岁。因“甲状腺肿瘤二次术后，右颈前肿物10年”入院。患者1991年因“甲状腺肿物”在当地卫生院行手术治疗，具体术式、病理不详。2000年因甲状腺肿物复发，再次于当地手术，具体术式、病理资料均不详。10年前出现右颈前肿物，生长缓慢。不伴声嘶、呛咳、呼吸不畅、手足抽搐症状；不伴发热盗汗不适。一直未行特殊处理，近期肿块增大较快，遂后就诊我院门诊。在我院行彩超检查发现：甲状腺区实质性占位伴细小钙化，双侧颈部多发淋巴结肿大，考虑转移性淋巴结。现为进一步诊治收入院，起病以来，患者精神胃纳佳，大小便正常，体重无明显减轻。既往史、家族史、个人史无特殊。查体颈前区见领式陈旧性手术疤痕，长8cm，皮肤无潮红，皮下未见结节。右颈Ⅲ、Ⅳ区交界内侧缘、近甲状腺右侧叶上极可及直径3.5cm结节，质中，界清，活动可，表面光滑，无触痛。甲状腺右侧叶及峡部增厚，肿块感，界欠清，其下极触诊不清。左叶未及明显肿物。双颈其余部位未及明显肿大淋巴结。实验室检查三大常规、肝肾功能电解质、血糖正常。甲状腺功能：T3& 1.71nmol/L，T4& 92.01nmol/L，FT3 4.29pmol/L，FT4 11.28pmol/L, TSH 0.47μIU/ml。TPOAb& 81.89IU/ml，TgAb 27.26 IU/ml。辅助检查1.心电图：窦性心律，心率68bpm，正常心电图。2.胸片：右上纵隔肿块影，建议CT检查，双肺未见明显肿块影。&3.腹部B超：肝、胆、胰、脾未见肿大，腹A旁淋巴结未见肿大。4.甲状腺彩超：甲状腺区实质性占位伴细小钙化，双侧颈部多发淋巴结肿大，考虑转移性淋巴结。&5.甲状腺CT：甲状腺术后，残留腺体结节，考虑甲状腺癌，颈部、纵隔多发淋巴结转移，肺多多发转移瘤；右侧胸腔少量积液；第10胸椎椎体骨质破坏。诊断甲状腺癌伴颈部、上纵隔、双肺转移治疗甲状腺残叶切除+右颈、中央组、上纵隔清扫术，术后碘131及内分泌治疗。手术方式：甲状腺右残叶切除+右颈经典性淋巴结清扫+上纵隔、Ⅵ区淋巴结清扫+双侧喉返神经探查术（未行胸骨劈开）术中冰冻：（右颈ⅢⅢ淋巴结）考虑转移性甲状腺乳头状癌。术后病理：（右叶及峡部）甲状腺乳头状癌，以滤泡亚型为主伴少量的经典型成分，癌组织累及包膜，可见脉管侵犯。（纵隔、ⅥB）区组织镜下为甲状腺乳头状癌成分及正常甲状腺组织，未见淋巴结结构。（右ⅡA）淋巴结3/3见癌转移，1枚为淋巴结内转移，1枚累及被膜，1枚累及结外组织。（右Ⅲ区）淋巴结1枚癌转移，并累及被膜。（右Ⅳ区）淋巴结未见转移。（ⅥC、D区）淋巴结3枚见癌转移，其中2枚累及淋巴结被膜，1枚累及结外组织。目前，患者已顺利出院专家点评 医生疑问：术前病理诊断：FNAC？FNAB？术中冰冻？专家解答：此患者右甲状腺区有原发灶，B超提示右颈部淋巴结3.5cm左右，如果触诊比较明显，还是建议术前行淋巴结的细针穿刺明确是否有淋巴结转移。如果淋巴结穿刺做不出来，还可以做甲状腺肿块的穿刺。通常转移淋巴结的术中冰冻诊断率不如原发病灶那么高；此外，如果要等术中做了冰冻以后再决定怎么手术方案，可能会耽误时间，术前若能明确淋巴结是否有转移，对于手术方式的选择、手术时间的节约可能比较有帮助。（补充：病人术前在门诊做过细针穿刺淋巴结，因为血供丰富，穿刺的是血液，不能确诊。）有时淋巴结是囊性的，穿刺出来的是陈旧性的血液，难以诊断此时细针穿刺后做细胞洗脱液的甲状腺球蛋白的免疫组化检测，可以提高甲状腺癌转移的诊断准确率。术前明确诊断，还有一点是为了排除是否是未分化癌，因为甲状腺未分化癌一般首选以放化疗为主的综合治疗；术前如果能够明确，对于手术的选择还是有很大帮助的，实在不行，还是要做术中冰冻，来明确诊断。医生疑问：术中是否必须行胸骨劈开？清扫范围？专家解答：根据该患者情况，右侧上纵膈淋巴结还是比较大的，接近2cm左右，和上面气管旁的淋巴结联系还是很密切。患者左侧甲状腺已切除，右侧甲状腺、气管旁都有肿块，下方上纵膈淋巴结包膜还比较清楚，和血管的粘连不是很多，可以在术中尝试从颈部把上纵膈淋巴结掏出来。但是也要做好其他准备，万一不能掏出，手术中肿瘤可能会破掉、甚至大出血。我们的经验就是：右侧上纵膈淋巴结的话，做胸骨劈开对于清扫这部分淋巴结的帮助不是很大，因为右侧上纵膈淋巴结是在无名动静脉的深面，所以从正面做胸骨劈开其实没有作用的。如果从颈部掏不出来的话，一般情况下是做右进胸，从胸腔里面把右侧淋巴结切掉。& B超提示患者左侧六区淋巴结肿大，CT示左侧中央区也是肿大，考虑淋巴结转移，因为同位素治疗的对于淋巴结转移的治疗效果不会太好，所以如果确定左侧气管淋巴结肿大，左侧也要做六区淋巴结清扫。医生疑问：术后碘131治疗方案？专家解答：患者既往手术情况不清楚，但按照患者目前情况，原发肿块超过3cm，可疑包膜外有侵犯，可以归类为T3期。同时伴有左侧、上纵膈淋巴结转移，分期为N1B；有肺和胸椎的远处转移，是M1，年龄大于45岁， ，临床分期为4C （T3 N1B M1）期的病人，必须要手术加同位素的治疗，同位素治疗后还要监测游离甲状腺球蛋白的水平。如果没有桥本氏甲状腺炎，同位素治疗后游离甲状腺球蛋白的水平必须要低于2ng，必须要动态的评估患者的甲状腺球蛋白水平。此患者可能需要做不止一次的同位素治疗。医生疑问：什么情况下考虑做胸骨劈开？专家解答：原发病灶侵及上纵膈，即气管、纵膈、大血管的前方的上纵膈淋巴结转移，并疑有局部血管、气管或食管粘连或侵犯，这部分病人需考虑做胸骨劈开上纵膈淋巴结清扫。如果淋巴结都在大血管的后方，尤其是右侧上纵膈淋巴结肿大，一般不做正中胸骨劈开。如果双侧都有上纵膈淋巴结转移，可能还是要做正中胸骨劈开。医生疑问：对于这样的病例，该怎样保护喉返神经或者受到侵犯后该怎样处理?专家解答：现在外科医生越来越重视喉返及喉上神经的保护。对于之前经历过手术的患者来说，再次手术前必须做喉镜的检查，评估双侧声带的活动度。患者的声音可能没有变化，但在第一次或第二次手术当中左侧喉返神经已经损伤，现在做右侧甲状腺的切除，甚至还要做右侧上纵膈淋巴结的清扫，如发生双侧的喉返神经损伤，可能要做预防性的气管切开。手术中做神经监测，可以帮助寻找喉返神经。万一淋巴结和神经是粘连的，手术当中又能淋巴结从粘连的神经上剥离下来，此时可能神经完整性是好的，但在剥离过程中还是会发生神经牵拉、血供不足，出现神经短暂的失去功能，此患者可能就要做预防性的切管切开。医生疑问：患者已做过两次手术，此次手术对于甲状旁腺的保护有什么措施？专家解答：该患者的手术完成很不容易。右侧的补充腺叶的切除+右侧的淋巴结清扫的过程当中，怎么去保留好甲状旁腺？虽然患者术前的甲状旁腺素水平是正常的，但是因为右侧甲状旁腺还在，不能说明左侧甲状旁腺功能是完全正常的。这种病人术后甲旁减的风险是很大的，需要和患者及家属交代清楚。手术当中去辨识甲状旁腺、保留甲状旁腺、维持甲状旁腺的血供是非常重要的，术中运用卡纳琳去反向的显示淋巴结，做淋巴结清扫，帮助保留甲状旁腺，这些都是考验医生的手术技巧的，看到甲状旁腺不代表能保留甲状旁腺的血供。预期这类病人发生甲旁减的概率是非常高的，双侧甲状腺癌、双侧中央区淋巴结清扫的病人， 48~72小时出现短暂甲旁减的病人接近40~60%，有2/3的病人会出现低钙的症状，但远期一般都会恢复。像这个患者预期甲旁减的概率很高，必须术后预防性的用骨化三醇加钙剂，更主要的是术前要充分告知患者会出现甲旁减的风险；手术中如果出现误切，应考虑做甲状旁腺自体移植。好了，本期病例讨论到此结束！小伙伴们有get到什么新技能吗？想看到更多更好的病例，那就关注我们吧！
馆藏&45866
TA的最新馆藏手术攻略：髓样甲状腺癌伴淋巴结转移
作者：月下荷花
近期，美国的 Jin 医师在 Cancer 杂志上发文，全面介绍了髓样甲状腺癌伴淋巴结转移时手术治疗的选择。髓样甲状腺癌（MTC）是来源于产生降钙素的甲状腺 C 细胞（也称作滤泡旁 C 细胞）的神经内分泌恶性肿瘤。滤泡旁 C 细胞由神经嵴衍生形成，散布于正常甲状腺内，分泌与钙代谢有关的激素-降钙素。血中降钙素水平升高是 MTC 敏感而特异的指标，对 MTC 随访和筛查具有重要意义。MTC 约占所有甲状腺癌 4%，临床表现变化较大，既可以是惰性，也可以是侵袭性。MTC 具有独特的特征：首先，75% 的病例为散发，25% 遗传性病例全部发生于多发神经内分泌肿瘤 2 型（MEN2）综合征患者。散发 MTC 通常表现为可触及的甲状腺肿块，而遗传性 MTC 则是家族内有患者诊断 MEN2 综合征时，其它患者依靠遗传学检查明确诊断和治疗的 MTC。其次，虽然 MTC 较分化型甲状腺癌更具侵袭性，但其本质仍为惰性，已报告的 10 年生存率为 69%-89%。最后，与分化型甲状腺癌不同的是，MTC 细胞不能富集放射性碘，对促甲状腺素不敏感。这些特征影响 MTC 的治疗选择，进展期或转移性疾病虽然有分子靶向治疗，但手术治疗仍是早期患者的一线治愈性治疗手段。原发 MTC 肿瘤可能侵及邻近结构，包括喉、气管、喉返神经和食管。家族性 MTC 肿瘤通常为双侧或多发，淋巴结转移早于分化型甲状腺癌，中央区淋巴结（VI 和 VII）最易受累，其次为同侧和对侧 II-V 组淋巴结（图 1），有时也可向前上纵膈转移。MTC 还可发生血行转移，侵及肝脏、肺和骨，远处转移经常为细粟粒样，CT 扫描或其它影像学检查很难识别。图 1
(A) 颈部淋巴结分组；(B) 行中央和双侧颈部淋巴结切除的标本。除了肿瘤大小、侵袭性以及是否发生远处转移，MTC 淋巴结受累也会影响预后。有研究显示 10 年生存率受年龄、疾病分期和术后降钙素水平影响，最敏感的生存预测指标是诊断时的年龄和肿瘤分期。此外生存还与疾病生化和影像学缓解程度有关，未获生化治愈者 10 年生存率 73%，生化治愈者 100%。这说明 MTC 的惰性本质，将肿瘤负荷降至最小的治疗干预获益最大。遗传性 MTC遗传性 MTC 包括 MEN2A、MEN2B 和家族性 MTC（FMTC），与染色体 10q11.2 上的 RET 原癌基因种系突变有关，该基因编码的酪氨酸激酶受体蛋白与组织发生、生长、分化和迁移有关。MEN2A 和 FMTC 中 RET 蛋白胞外配体结合区域的半胱氨酸密码子突变最常见，而 MEB2B 则是胞内酪氨酸激酶区域获得性突变更常见。突变导致蛋白功能结构变化，易于发生肿瘤。每种遗传性 MTC 综合征都有独特的内分泌异常，几乎具有完全的外显率。从 C 细胞过度增生进展至甲状腺内 MTC，再发展至淋巴和远处转移，这一过程是年龄依赖的，并与特异性 RET 突变表型的表达相关。了解 RET 特异性突变的相关知识有助于临床医师根据发病年龄以及 MTC 的侵袭程度将患者进行分层，最新美国甲状腺委员会指南将 MTC 分成最高危、高危和中危组。MEN2A 的特征是多发、双侧 MTC，嗜铬细胞瘤（42% 外显率），甲旁亢（10%-30% 外显率），其发生与 RET 突变影响半胱氨酸残基以及突变表型的表达程度有关。当 MEN2A 突变发生于密码子 609、618 和 620 时，患者还可有皮肤苔藓样淀粉样变和先天性巨结肠表现，MEN2A 的病程与突变密码子有关。根据美国甲状腺委员会最新指南，密码子 611、618 和 620 突变时，为中危风险（以往称作 A 和 B 水平风险）；密码子 634 和 883 突变时为高危风险（以往称作 C 水平风险）；密码子 634 突变患者发生淋巴结转移风险与年龄增加及累积相关，十几岁时即可发生，20 岁时累积风险＞40%；MEN2B 患者和 M918T 突变患者为最高危风险。FMTC 是 MEN2A 的变体，只有 MTC，无嗜铬细胞瘤和甲旁亢。FMTC 的遗传学突变与 MEN2A 一致，RET 胞内区域突变较少发生。通常 FMTC 相关突变侵袭性最小，突变发生在外显子 13 密码子 768 和外显子 14 密码子 804，以及外显子 10 密码子 609、611、618 和 620 处，所有上述突变导致中危风险。MEN2B 的 MTC 婴儿或是幼儿期发作，嗜铬细胞瘤外显率 40%，可有多发粘膜神经瘤、消化道神经节瘤病和巨结肠等表现。MEN2B 多为酪氨酸激酶酶触区密码子 918 突变，其 MTC 最具侵袭性，出生一年内发作并早发淋巴结转移。年龄较大的 RET 突变携带者是否手术治疗应个体化，主要根据降钙素水平、是否存在可触及包块、影像学结果、RET 突变状态以及家族史。有临床表现 MTC 的初始手术治疗 MTC 的手术治疗需遵循以下几个原则：1. MTC 生物学行为与分化型甲状腺癌差异很大，MTC 细胞不能摄入碘，所以放射性碘治疗无效，而且 MTC 对甲状腺功能抑制治疗也没有反应，所以手术是唯一治愈性治疗手段。2. MTC 在 90% 遗传性患者和 20% 散发患者中表现为多中心。3. ＞70% 具有可触及肿块的患者会出现淋巴结转移，而且发生淋巴结转移的风险直接与降钙素水平增加有关。4. 测定术后降钙素水平可以明确手术切除是否彻底。对具有临床表现且没有局部侵袭或区域性/远处转移的患者，应行全甲状腺切除术及中央区淋巴切除（VI）（图 2）。与只将肉眼可见淋巴结切除相比，系统的、按区域将淋巴组织切除能改善生存率、减低疾病复发率。图 2.
散发髓样甲状腺癌向气管前中央区淋巴结转移，淋巴结增大、凹陷消失及微小钙化，血流异常。术中将位于舌骨与无名动脉间的所有甲状腺组织和淋巴结组织都要切除（图 3）。确定了甲旁腺位置后，切除位于气管前的中央区淋巴结组织，露出胸骨上切迹后的无名动脉。切除颈动脉鞘和气管间的脂肪及淋巴结，包括沿喉返神经分布的甲 旁腺淋巴结。暴露右侧无名动脉和右颈动脉的结合部后，沿锁骨胸骨端水平切除左侧淋巴结。图 3A. CT 见左侧髓样甲状腺癌；3B. 术中照片示甲状腺切除和中央区淋巴结切除；3C.甲状腺切除和中央区淋巴结切除后标本。MTC 肿瘤有时还会侵犯喉返神经，如果喉镜下见神经仍有功能，术中应尽量保留神经，尽管这不一定可以实现。如果最终神经功能丧失，则对侧正常神经必需保留。若患者因双侧神经功能丧失而出现术后哮鸣，可采取如下措施保证气道畅通：插管直至损伤神经功能恢复；使用糖皮质激素和氦氧混合气体使气管阻塞降到最低；神经受损侧无功能声带旁置保持气道通畅。不建议在刚行淋巴结切除的中央区淋巴结区域行气管造口，因为在无名动脉和气管造口间无组织，这会导致渗漏、纵膈炎和分泌物喷溅。如果气管造口势在必行，应将具有血管的肌瓣覆于气管造口与无名动脉间以起到保护作用。对 MTC 中甲旁腺的手术治疗存在争议。一些外科医师喜欢将甲旁腺保留在原处，以保证血液供应；有些外科医师愿意将 4 个甲旁腺切除后植入它处，认为在原位保留甲旁腺妨碍真正实行中央区淋巴结完全切除。虽然方法各异，最需要强调的是必需保证保留甲旁腺功能。我们中心是切除原发肿瘤侧的 2 个甲旁腺以及对侧下方的甲旁腺，保留对侧上方甲旁腺及其血液供应完好无损。切除的甲旁腺分割成 1 mm×3 mm 的组织块，植入肌肉内，每处可植入 2-3 个组织块。植入的肌肉要根据疾病情况进行选择，散发 MTC、FMTC 和 MEN2B 患者采用胸锁乳突肌。MEN2A 患者植入选择非利手的前臂肌肉，因为 MEN2A 患者有出现移植物依赖性甲旁亢风险，对 MEN2A 患者在手术时有甲旁亢表现者行全部甲旁腺切除，再将不少于 100 毫克的甲旁腺组织植入肌肉，其余组织冰冻保存。甲旁腺自体移植后通常 4-6 周后就可发挥正常功能，此时可以不再补充钙剂。有临床表现 MCT 的区域淋巴结治疗 当 MTC 肿块可触及时，大部分都有区域淋巴结转移，因为肿瘤不能摄入碘，不能采用放射性碘治疗淋巴结转移，手术是最有效的治疗方法。同侧颈部淋巴结切除，也称功能性或改良颈部淋巴结切除术，是所有具有临床表现的 MTC 患者都应考虑进行的术式，特别是根据降钙素水平和超声所见怀疑为局部进展期的疾病。术中应切除所有或部分 II、III、IV 和 V 组淋巴结。我们对可触及 MTC 的淋巴结转移率和转移模式进行了评估，73 例患者接受了甲状腺切除术和同时/延后中央区淋巴结及双侧颈淋巴结切除术。应当注意中央区（I 和 VII 组，上至舌骨下至胸腔入口处，左右二侧界限为颈动脉鞘）和侧方区（II-V 组，从颈动脉鞘至斜方肌，上至舌下神经下至锁骨下静脉）淋巴结转移的数量和位置与原发肿瘤的大小和位置有关。单侧甲状腺内肿瘤中央区淋巴结 VI 转移率 81%，同侧 II 至 V 组淋巴结转移率 81%，对侧 II-V 组淋巴结转移率 41%。双侧甲状腺内肿瘤按最大肿瘤计，中央区淋巴结 VI 转移率 78%，同侧 II 至 V 组淋巴结转移率 71%，对侧 II-V 组淋巴结转移率 49%，非常高。同时发现术中评估阳性淋巴结的敏感性很低，只有 64%，特异性 71%，所以单纯依赖术中评估将会错过 1/3 的受累淋巴结。术前降钙素水平和淋巴结受累关系的研究很多，结果显示术前降钙素水平能指导淋巴结清扫范围。一项研究中纳入了 300 例 MTC 欧洲患者，术前降钙素基线水平＜20pg/mL 则没有淋巴结转移。受累淋巴结范围与基线降钙素水平间的关系如下：基线降钙素水平＞20pg/mL 有同侧中央区和侧方区淋巴结受累，基线降钙素水平＞50pg/mL 有对侧中央区淋巴结受累，基线降钙素水平＞200pg/mL 有对侧侧方区淋巴结受累，基线降钙素水平＞500pg/mL 有纵膈淋巴结受累。根据上述结果推荐当基线降钙素＜20pg/mL 时只行甲状腺切除术，如果基线降钙素介于 20 -50pg/mL 间行同侧中央区和侧方区淋巴结切除，如果基线降钙素介于 200-500pg/mL 间需行对侧侧方区淋巴结切除。大部分专家认为影像学显示有纵膈侵犯时可以行胸骨切开切除纵膈区颈部淋巴结。北美医师非常依赖术前超声定位淋巴结侵犯程度，同时结合降钙素水平明确手术范围。超声能够显示受累淋巴结，应术前进行，MTC 侵犯淋巴结时出现异常外观，如外形异常、淋巴结凹陷消失及钙化。超声检查时应在受累淋巴结的皮肤上做标记，以便手术医师可以和影像学专家一起了解淋巴结情况，此外标记应不易脱色，尤其在做无菌处理时。中央区淋巴结转移负荷可以预测侧方区淋巴结受累可能。一项回顾性研究中显示中央区淋巴结阴性时只有 10% 同侧 II-V 组淋巴结受累可能，如果中央区淋巴结 1-3 个阳性，侧方区淋巴结受累可能性增至 77%，如果 ≥ 4 个中央区淋巴结阳性，侧方区淋巴结受累可能性增至 98%。中央区淋巴结阴性时，对侧 II-V 组淋巴结转移可能性 4.9%，中央区淋巴结 1-9 个阳性时对侧 II-V 组淋巴结转移可能性 28%，中央淋巴结 ≥ 10 个阳性时，对侧 II-V 组淋巴结转移可能性 77%。是否行侧方区淋巴结切除应综合考虑中央区淋巴结是否受累、术前影像学评估结果以及降钙素水平。如果中央区淋巴结明显受侵，即使术前影像学阴性，也要考虑施行同侧淋巴结切除，因为高度可能存在镜下淋巴结转移。一项近期研究证实术前基线降钙素水平＜200pg/mL，对侧颈部淋巴结受累风险很低，如果基线降钙素＞200pg/mL，对侧颈部淋巴结受累风险增至 32%。这说明除了中央区淋巴结肿瘤负荷，术前基线降钙素水平也有助于决定是否进行双侧颈部淋巴结切除。遗传性 MTC 预防性手术治疗中淋巴结的处理 遗传性 MTC 患者的治疗目的是发生恶性转化前或是向区域/远处传播前行完全手术切除，无论降钙素水平高低，因为即便降钙素水平正常，RET 突变携带者也经常有甲状腺内 MTC 损害。近期一项儿童遗传性 MTC 研究，将 9 例接受了按年龄调整的甲状腺切除术的患者与 19 例在较大年龄接受甲状腺切除术的患者进行比较，按年龄调整行甲状腺切除术的患者达到治愈，没有复发，而未按规定年龄进行手术患者的复发率为 42%。MEN2A 和 FMTC 患者甲状腺切除术的时机仍有争议，高风险突变的 MEN2A（611、618、 620 和 634）患者应在 5 或 6 岁前接受手术治疗；存在可触及或是影像学发现淋巴结肿大或降钙素水平＞40pg/mL 时推荐同侧或双侧中央区淋巴结切除；MEN2A 和 FMTC 低危风险突变患者，年龄＜8 岁或降钙素＜40pg/mL 时，淋巴结转移风险极低，因此我们执行全甲状腺切除。如果降钙素＜20pg/mL 且没有淋巴结转移的证据则保留甲旁腺于原位；如果降钙素＞20pg/mL，甲状腺结节＞5 mm 或同时有影像学证据显示淋巴结转移，应行全甲状腺切除联合中央区淋巴结切除；如果降钙素＞20pg/mL 也应考虑切除同侧 II-V 组淋巴结；如果超声证实淋巴结转移则必需切除同侧 II-V 组淋巴结。手术必需由熟悉甲状腺和甲旁腺手术程序的医师执行。我们报告了 50 例儿科 MEN2A 患者，施行甲状腺切除联合中央区淋巴结切除、全甲旁腺切除联合自体植入，长期随访结果显示长期疾病控制率优异，93% 患者的长期甲旁腺功能正常。其它中心报告年轻有风险的患者行选择性切除淋巴结和甲旁腺的结果良好。MEN2B 高危风险突变的患者的处理各有不同，如果是婴儿则行甲状腺切除，因为 MTC 通常在出生时即已存在；如果降钙素水平增高则行中央区淋巴结切除 ，保留甲旁腺可行自体植入或保留于有血供的原位。对于婴儿来说甲旁腺功能不足的后果是极严重的，因此要尽量避免这种可能，婴儿期的甲旁腺非常小且透明，经常与颈部胸腺组织混淆，即便很有经验的医师也可能会无法鉴定甲旁腺。如果医师不能鉴定并保留甲旁腺，中央区淋巴结切除应延迟。对 MEN2A 和 MEN2B 有嗜铬细胞瘤的患者，应先处理嗜铬细胞瘤。治疗复发或持续的疾病 MTC 经过初次手术治疗后，持续降钙素水平增高或反弹预示肿瘤残留或复发。手术后降钙素正常的患者获得了生化治愈，但是持续的术后轻度降钙素增高是疾病残留的生化证据。MTC 是非常惰性的疾病，许多患者在甲状腺和淋巴结切除后即便降钙素持续明显增高，也会多年保持状态良好，无疾病存在的证据。然而有些侵袭性较强的 MTC，有时会快速进展。梅奥诊所报告淋巴结阳性的遗传性 MTC 患者中位随访 15.7 年，死亡率 66% 。所以所有患者术后都要随访检查降钙素水平，每半年一次。如果初起手术切除不充分或是影像学证据显示有肿瘤残存或复发迹象，且降钙素水平增高，此时患者应考虑再切除，再切除的目的是缓解压迫或侵犯气管/大血管的风险。有经验的医师对区域性疾病再切除可使 1/3 患者获得长期疾病控制和生化治愈。以治愈为目的的再切除术前应明确是否有远处转移，应行诊断性腹腔镜评估肝表面是否有小的转移性 MTC，标准影像学检查无法区分。对疼痛、全身潮热症状、腹泻、肿瘤压近气管/血管时考虑姑息性去块治疗。再手术切除残留淋巴结后降钙素水平明显降低。再切除时应切除中央区和侧方区的所有淋巴结和脂肪组织，如甲状腺床，二侧喉返神经、侧方区淋巴结。有些病例还要行胸骨切开后切除上纵膈淋巴结。我们曾报道了二组 MTC 再切除的病例，第一组患者共 32 例，再切除 37 次，28% 患者的再切除术后降钙素水平降至不可测量，另有 42% 患者降钙素水平减少 ≥ 40%。第二组选择了最可能受益再切除的患者，试图改善结果，再切除前行包括腹腔镜在内的全身转移灶检查，45 例患者接受以治愈为目的再切除，术后降钙素中位降低 73%，86% 患者术后降钙素水平正常或更低。最近我们报告了再切除的长期随访结果，56 例患者随访 8-10 年，25 例患者降钙素水平正常或稳定，无疾病复发的影像学证据。上述结果支持 MTC 术后如果降钙素持续增高或反弹时可以采用再切除治疗。颈部再切除出现并发症的风险较高，包括胸导管泄漏、损伤喉返神经、导致甲旁腺功能低下。使用术中神经功能监控装置以及双极电烧能减少并发症。对儿童中央区再切除特别危险，因为甲旁腺非常小，因此要尽量避免手术，除非肿块很大压迫气道或是大血管。后方或侧入手术能使中央区切除更易执行，术中将带状肌与颈动脉分离，由未受过手术损伤的组织进入气管与颈动脉间隙，明确喉返神经和甲旁腺，以确保安全切除肿物和淋巴结。这种手术方法可以避免喉返神经损伤。是否进行侧方区切除应根据术前淋巴结影像学结果、淋巴结是否可触及以及是否存在中央区淋巴结转移，与初起手术推荐一致。结语 MTC 易于向颈部淋巴结转移是该病的特征，需进行手术治疗：预防性手术治疗 RET 突变携带者、手术治疗已有肿瘤存在者、对有持续或复发疾病者进行再切除、对全身肿瘤行姑息手术治疗，切除受累淋巴结使疾病获得长期控制。了解颈部淋巴结解剖、MTC 在各组淋巴结间播散的过程，对手术治疗患者很重要。甲旁腺与中央区淋巴结紧密相连，仔细操作可将甲旁腺功能减低风险降至最低，甲旁腺功能减低在幼儿患者中尤其应当避免。
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