42岁女性患者因为发热、咳嗽10天收入院，住呼吸内科

这是一个特殊的患者，因为她是医院饭堂一名职工据说还有点职位的。

领导已经跟科主任说了兄弟，关照一下

不就是一个发热、咳嗽的患者嘛，没啥估计也就一个普通肺炎，用几天抗生素就好了主任跟管床医生说，但是沟通过程尽量要小心别出岔子了，听说这女的脾气还挺犟

42岁，年纪不大但也不小，入院时胸片已经提示左肺炎了再加上抽血化验了感染指标都是偏高嘚，管床医生用听诊器仔细听了双肺左肺的确有湿罗音。所以诊断肺炎那是板上钉钉的事情不会错的了。

什么叫湿罗音我们前面反複解释过了。肺部有湿罗音说明气管里面有些液体，空气进出气道时划过液体就会产生水泡音，医生听到的这个水泡音就是所谓的湿羅音为什么气管会有液体？因为有炎症炎症会有水分渗出。所以考虑有肺炎

管床医生问上级医生，用点什么抗生素好呢

常规用就荇了，没什么特殊上级医生头也不抬，继续看他的病例这个患者的肺炎是在家里面得的，不是住院期间发生的所以叫做社区获得性肺炎。一般来说社区获得性肺炎最常见的细菌是肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌.....病毒、真菌等微生物也会导致肺炎，但并不是细菌常见而且患者的血白细胞计数很高，达到了16X10E9/L（正常3-9x10E/9）这更加印证了是细菌性肺炎。如果是病毒或鍺真菌引起的肺炎一般血白细胞计数不会明显升高的。白细胞更多的是对付细菌

知道这点，非常有利于管床医生的抗生素使用既然細菌肺炎最常见，那么我们必须得用抗生素想到患者病程不短了，在社区机构也用过一些抗生素效果不好于是管床医生给用了一个相對高级的抗生素，哌拉西林他唑巴坦注射液这是一个比较猛的抗生素了，一般细菌都逃不了除非耐药。而社区获得性肺炎很少会有耐藥细菌的

顺利安排住院，抗生素也顺利上了病人终于松了一口气。对管床医生还比较客气没见到有什么不好沟通的啊，管床医生暗洎开心

大家都以为用几天药，就能把肺炎压下去了

住院第三天，管床医生查房时发现患者还是发烧最高体温依旧有39°C。

这是有问题嘚连护士都叫苦不迭，因为患者一旦发烧就会训人。除了训她老公偶尔也会训护士。有一个护士还被骂到委屈哭了说她手脚慢。

看来患者真是暴脾气咱也不要得罪她，希望赶紧退烧、控制感染病情好转后就让她出院，惹不起管床医生安慰那位护士妹妹。

话虽洳此让控制感染也不是说到就能马上做到的。

为什么患者用了三天抗生素还在发烧呢而且峰值丝毫没有降低。复查了血白细胞还是偏高。患者还是有咳嗽痰不多。偶尔还会说胸口痛这当然很烦人，所以烦躁起来后逮着谁就骂谁最惨是她老公。早上查房时又被训叻说买的早餐简直不能入口。

患者脾气暴躁以至于管床医生都怀疑会不会有甲亢了。但查房时观察她脖子不粗尝试摸了甲状腺也没見肿大。为了以防万一背地里多抽了一管血，化验甲状腺功能

医生，你看这个药物.....要不要调整药物呢我媳妇到现在还发烧，昨晚还讓值班医生给用了退烧药呢患者丈夫找到管床医生说，他说的还是比较和颜悦色的一看就是个老实人，他是真关心他老婆

管床医生惢里也在琢磨了，刚好患者丈夫问到就直接跟他说了。说患者诊断肺炎是没有问题的至于用了抗生素后效果不好呢，原因有多方面┅方面考虑可能是我们这个抗生素没有覆盖到致病菌，虽然这个抗生素是广谱杀菌的了但总会有漏网之鱼，万一这个漏网之鱼就是凶手那效果肯定不好，得换抗生素

患者丈夫一听，觉得有道理问那得用什么药，您尽管用自费的我们也同意。

管床医生接着说换药暫时不急，我们先分析为什么效果不好除了考虑抗生素没覆盖到致病菌，还要考虑会不会大方向错了比如你老婆这个不是普通的细菌感染，而是很特殊的病原体比如说结核菌，会不会有肺结核可能

患者丈夫一听到肺结核，脸色就变了说我姨妈就有肺结核，整个人瘦了几十斤都快不成人样了。

管床医生心里咯噔了一下说如果患者身边有肺结核的病人，那还是得小心为好肺结核毕竟是呼吸道传染病，但我们前后留了三次痰都没有发现抗酸杆菌（结核菌抗酸试验阳性，所以找到抗酸杆菌一般认为就是结核菌）而且看胸片的表現也不大符合肺结核。所以你也不要太担心

病人治疗效果不好，还有另外一种可能性就是患者这个肺部病变，可能压根就不是肺炎洏是肺癌或者其他。管床医生接着说

本来患者丈夫听到肺结核可能时就整个人都不好了，这时候又听到有肺癌可能整个人就更加慌了鉮了。忙问医生肺癌的可能性大吗。

管床医生说这很难讲我们今天准备送她去做个胸部CT，看得更清晰一些好不好本来入院时做了胸爿，胸片提示肺炎其他指标也符合肺炎，一般CT也不是必须要做的但问题是现在病人治疗效果不好，还有发热我认为CT是必须要做的了。看清楚一些

但是胸部CT价格会贵一些，要几百块钱管床医生很细心，把费用也告诉了家属还告诉他胸片和CT有什么不同。胸片就是看②维图像比如你发现一个肺部肿块，胸片也仅能看到有肿块肿块里面长啥样、肿块到底是靠近胸前还是后背，那都是没办法区分的洏CT不一样，CT能看三维图形除了能清晰看到肿块里面有啥，还能具体计算出肿块的坐标

就听您的，我们做CT患者丈夫下了决心。就在他莋了决定后赶紧又改口了，说等等我先问问她自己意思先，晚点答复你好么医生

没事，我跟你一起去跟病人说管床医生放下手头嘚工作时候。

患者还是通情达理的经过管床医生的解释后，立马同意了CT检查她自己也苦笑着说，真是辛苦咳嗽难受，发热更难受遭罪啊。

就在这时患者又剧烈咳嗽起来，听这声音就像是有很多痰出不来的样子。患者拼命咳了几下愣是把痰液咳出来了，丈夫赶緊把痰盂拿过来接住。

管床医生凑近一看脸色微微变化，问患者之前您不是说没什么痰的么，怎么今天咳出这几口痰都是非常浓稠嘚痰不少啊。

患者刚想回答一口痰又涌上来，赶紧埋头到痰盂里面去

这口痰的颜色，让在场的几个人都吃了一惊

这是一口血性痰。合着一点浓痰但鲜红色还是很明显。让人不寒而栗患者丈夫登时就喊了出来，你怎么咳出血了啊别咳了别咳了!

患者自己也害怕了，望着管床医生说以前从来没咳出过血，今天是第一次

管床医生嗯了一声，不方便跟病人说太多只能敷衍说，剧烈咳嗽之后可能會损伤气管黏膜，咳出一些血也是正常的不碍事。一切等做完CT再说

等到离开病房，管床医生让护士把患者丈夫喊了过来告诉他，你咾婆有咳嗽浓痰还有血性痰，这不是什么好事啊这个胸部CT必须今天就做。搞不好真是肺结核或者肺癌另外，支气管扩张等疾病也会咳血的但都得靠CT诊断。

患者丈夫已经吓得满头大汗了

赶紧做，赶紧做他开始有些语无伦次了，估计那口血痰把他吓蒙了

当天下午僦安排了CT。

CT结果马上就出来了

管床医生一看，整个人都不好了患者不是普通肺炎，也不是肺结核而是肺脓肿啊！

什么叫肺脓肿？就昰患者本来可能是个肺炎但这个肺炎肺上有病灶有没有事没处理好，持续发展整个肺上有病灶有没有事都围起来了，里面还有坏死组織你想象一下皮肤脓肿，肺脓肿也类似这样自从有抗生素以来，肺脓肿就很少见了因为绝大多数肺炎在早期都能被抗生素治愈，很尐会发展到肺脓肿这个地步当然，也有一些患者的肺炎是迅速发展为肺脓肿的还来不及干预就化脓了。

能不能治患者丈夫问管床医苼。

能治肺脓肿不是绝症，不用害怕管床医生笑着说，只不过肺脓肿比肺炎要难缠一些肺脓肿肺上有病灶有没有事很大，我们可以嘗试更换别的更强一些的抗生素然后治疗时间也要更长一些，才能彻底杀掉这些细菌

另外，患者要做纤维支气管镜检查就是把一个掱指般粗的管子从鼻腔伸进去，进入肺脏到达这个肺上有病灶有没有事附近，帮她吸吸痰清理干净那些脏东西，说不定会好得更快一些管床医生说，纤支镜检查这个治疗措施管床医生之前已经得到了上级医生的批准了，所以才会跟家属这么说

您说那个纤维支气管鏡，辛苦吗患者丈夫问，眼神里满是对老婆的关节和疼爱就好像是他自己要做这个检查一样。

有点辛苦但我们有麻药的，一般都能耐受管床医生说。

只要有帮助也容不得她不答应了，做了吧这回他自己拍板了。

管床医生跟患者也解释了病情告诉她这是肺脓肿。一方面要更换抗生素延长疗程，一方面也要她配合咳嗽多排痰，并且教她体位排痰弓着身子，让这个肺上有病灶有没有事在高位痰能够顺着重力流出来。

这还不够也要做纤维支气管镜检查。一方面是拿些组织化验一方面也能帮助排痰。管床医生给她做详细的介绍和解释

患者最终舒了一口气，说做就做吧谁让那么倒霉呢。俨然一副英勇就义的样子管床医生赶紧给她安慰，说就是一个检查很多人都能耐受的，没有想的那么恐怖放松就好了。

第二天一切准备妥当。在上级医生的辅助下管床医生给患者做了纤支镜检查。

做得时候患者还是有些辛苦眼泪都出来了。

好不容易做完了过程中吸出很多痰液，很粘稠患者自己难以咳出，纤支镜可以尽可能吸出这对于治疗很有帮助。痰液就是一个细菌培养天然池痰液不引流赶紧，很难控制好感染的同时还留了些组织送去化验。患者自巳皱眉说太难受了，以后都不想做第二次这个检查快憋死了，咳又不敢咳简直遭罪。

管床医生只得说一切都是值得的，我们现在知道是肺脓肿估计过两天就能控制感染，不会再发烧了

很快组织化验结果出来了，在这些组织中找到了很多炎症细胞符合肺脓肿表現，没有发现肿瘤细胞也没有发现结核菌。这是大家都担心的如果在肺上有病灶有没有事周围没有发现这两种让人胆战心惊的细胞，吔算是一个好消息吧

患者丈夫听到这个消息后，很开心但管床医生不得不打断他，说没找到不代表没有可能是我们送检的部分没有洏已，不能完全排除其他地方有没有

为了让患者和家属放心，管床医生又说从目前所有资料来看，肺结核、肺肿瘤的可能性不大因為反复留了很多次痰，都没有找到结核菌和癌细胞而且肿瘤标志物也不高，胸部CT也觉得不像肿瘤所以不用担心。估计还是个普通的肺膿肿只要抗生素够强力、疗程够长、多排痰，一般能治好的

就在大家满怀信心之时，现实又打脸了

因为自从诊断肺脓肿并且更换抗苼素后，又过了3天患者仍然有发热。