MINI OPEN联合膝关节镜治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效观察
作者：[1]&[1]&[1]&[1]&[1]&[1]&单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院[1]&&
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目的　观察小切口(mini open)联合膝关节镜治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。方法　18例确诊后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者，行膝关节镜辅助下联合窝后正中小切口切开复位治疗骨折，同时处理关节内合并损伤，术后予伸直位支具固定配合功能锻炼，术后定期随访并复查膝关节正侧位片，随访指标包括：关节稳定性，关节功能恢复情况及术后并发症、切口愈合情况；术前及术后１年行膝关节Lysholm功能评分及IKDC功能评价。结果　所有患者均获随访，随访时间13-21个月，平均15.4个月；术后复查膝关节正侧位Ｘ线片提示骨折复位良好，无骨折不愈合，行后抽屉试验及反Lachman试验阴性；３例患者诉上下台阶关节稍不适、研磨感，考虑与合并关节软骨损伤有关、余未见明显术后并发症，所有患者关节活动度恢复至伤前正常水平。术前膝关节Lysholm评分平均53.2分，术后１年膝关节Lysholm评分平均96.3分，术前与术后１年膝关节Lysholm评分数据行两组对照 T 检验，P＜0.05，差异有统计学意义；末次随访时IKDC评分从术前全部明显异常(Ｄ级)改善至术后正常(Ａ级) 17膝、接近正常(Ｂ级) 1膝。 结论　膝关节镜辅助下联合小切口治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折临床疗效确切，本组病例术后未发现明显并发症，患者关节功能恢复良好，且该手术方法简单、安全，可广泛推广、应用。
&&& 单纯PCL损伤比ACL损伤少见，常发生于膝关节过屈或屈曲位时胫骨前方暴力作用即挡板伤所致[1]，PCL胫骨止点撕脱骨折多为高处坠落伤或高能量车祸伤所致。随着近年交通事故及工程事故的频发，PCL胫骨止点撕脱骨折的发生率也相应增加，同时随着对PCL解剖及生物力学认识的加深，以往以保守为主的观念逐渐淘汰，现在越来越趋向于早期修复PCL以恢复膝关节后方稳定性，避免膝关节继发性损害，同时有利于延缓关节退变的进程[2]。治疗法也从以往的单纯切开逐渐过渡到全关节镜下复位固定。我科自2008年至2011年采用膝关节镜辅助下联合窝后正中偏内侧小切口切开复位Orthocord缝线固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，取得良好结果，现报告如下。 365医学网 转载请注明&& &资料与方法 365医学网 转载请注明&&& 一、 一般资料 365医学网 转载请注明&&& 2008年１月至2011年１月收治本组患者18例：其中男14例，女４例；左膝８例，右膝10例；年龄14～52岁，平均25.3 (25.3±9.6)岁；致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤２例，摔伤４例；新鲜骨折13例，陈旧性５例；专科查体：12例后抽屉试验阳性；５例胫骨明显下沉；所有患者患膝关节活动度不同程度减低；２例前抽屉试验可疑阳性，内外侧翻应力试验均阴性；骨折按Meyer分型，II型８例，III型10例；术前均行患膝正侧位片、CT+三维重建、MRI确诊。排除标准：Meyer分型Ｉ型；合并关节内外其他骨折；合并交叉韧带实质部断裂。 365医学网 转载请注明&&& 二、手术方法 365医学网 转载请注明&&& 连续硬膜外麻醉，取侧卧位，常规消毒铺无菌单，止血带趋血，先由助手协助旋转固定患肢于屈90°关节镜体位，取膝关节镜前内侧、前外侧入路，顺序检查关节腔内结构，了解是否合并有半月板、软骨、前交叉韧带、滑膜病变。发现３例合并半月板损伤：其中２例为内侧半月板后角撕裂，１例为外侧半月板后角滑膜缘撕裂；２例股骨滑车软骨斑片状剥脱；３例合并髌骨关节面软骨退变；再将镜头于后交叉韧带体部近端与股骨内侧髁之间间隙进入后关节囊(部分滑膜充血增生严重患者需用刨刀清理后隔膜方能进入此间隙)，探钩检查后交叉韧带张力及完整性，见所有患者均有不同程度后交叉韧带体部挫伤及松弛，体部连续性及完整性均可。其中３例可见撕脱骨折块向上移位至关节线上方，新鲜的骨折可见骨折块周围满布血痂和机化物，陈旧性的骨折可见折块与周围组织粘连，甚至有纤维性骨痂连接。处理半月板损伤及关节内游离软骨碎片等关节内合并损伤，较大软骨缺损行微骨折术，关节腔彻底冲洗，吸尽冲洗液后加压包扎，暂不缝合。再由助手协助旋转固定患肢使窝充分暴露，取窝横纹正中偏下切口3～4cm，分离皮下注意显露保护腓肠神经，钝性分离于腓肠肌内侧头与外侧头之间间隙进入，注意将腓肠肌外侧头连同深部窝血管、神经束牵向外侧予以保护，该入路术区内基本无其他血管分支影响，手指指腹探查骨折块后于该处切开后关节囊显露骨折块，清理骨床下血痂及纤维瘢痕组织，陈旧性骨折还需彻底清理纤维骨痂及硬化骨直至显露新鲜骨床及骨折断端(可予磨钻或微骨折器清理)，直至可解剖复位骨折块(部分陈旧性骨折韧带挛缩者可适当牵张韧带及屈曲膝关节辅助复位)；复位后带针Othocord缝线编织缝合法缝合韧带腱骨结合部及骨床将骨折块固定于骨床内，再用Othocord缝线编织缝合后关节囊等后方软组织结构再次加强；２例患者为粉碎性骨折，骨床裂开移位，先将骨床复位，再同上法分别缝合复位撕脱骨折块与骨床，最后缝合后方软组织加固，再依次逐层缝合筋膜，皮下、皮肤，后方切口内无须置引流管；行后抽屉试验及反Lachman试验阴性；再次转换体位关节镜下探勾探查后交叉韧带张力可；彻底冲洗、引流，关节腔内置管、缝合，弹力绷带加压包扎，最后予伸直位支具固定。 365医学网 转载请注明&&& 三、术后处理 365医学网 转载请注明&&& 术后第１天行直腿抬高及踝泵功能锻炼，每日３组，每组10～30次，48h后拔膝关节腔内引流管，加行膝关节30°内屈伸功能锻炼(膝关节30°范围内屈伸活动时韧带不承受明显张力)，每日３组，每组10～15次，其余时间严格佩戴膝关节伸直位支具固定。８周后可在支具保护下行部分负重锻炼，12周后可去支具行适应性负重锻炼，半年内避免行剧烈运动及极度屈伸膝关节活动。４例患者１周内出现膝关节积血，行关节腔穿刺抽尽积血后症状缓解。３例患者４周复查时膝关节活动度小于90°，予药物熏洗软化、CPM机强化功能锻炼后活动度较之明显改善。 365医学网 转载请注明&&& 结果 365医学网 转载请注明&&& 所有患者均获随访，随访时间13-21个月，平均15.4个月，术后３个月复查膝关节正侧位Ｘ线片提示骨折复位良好，骨折线消失，无骨折不愈合，行后抽屉试验及反Lachman试验阴性。所有患者后方切口愈合良好，切口长度平均3 (3±0.4)cm；３例患者诉上下台阶关节稍不适、研磨感，考虑与合并关节软骨损伤、继发骨性关节炎有关，余未见明显术后并发症，所有患者关节活动度恢复至伤前正常水平。术前患膝关节Lysholm评分平均53.2(53.2±5.4)分，术后１年Lysholm评分96.3 (96.3±3.7)分，SPSS13.0软件行两组对照 T 检验，P＜0.05，差异有统计学意义。按照国际膝关节文件记录委员会(IKDC)对膝关节的功能进行评价分析，末次随访时IKDC评分从术前全部明显异常(Ｄ级)改善至术后正常(Ａ级) 17膝、接近正常(Ｂ级) 1膝。 365医学网 转载请注明&&& 典型病例：女性，14岁，因车祸伤致右膝肿痛、功能障碍20d入院，入院诊断：右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，Meyer分型属III型(图1)，入院2d后在连续硬膜外麻醉下行膝关节镜辅助下联合窝横纹偏下后正中小切口切开复位Orthocord缝线固定术，镜下见后交叉韧带体部挫伤，韧带张力欠佳，完整性尚好(图2)；复位后关节镜下再次探查见后交叉韧带张力可(图3)。术后３个月复查患膝Ｘ线片示骨折已愈合(图4)，无屈伸膝时疼痛，关节活动度10-0-130，后抽屉试验及反Lachman试验阴性，术前Lysholm评分32分，术后１年Lysholm评分97分。 365医学网 转载请注明&&& 讨论 365医学网 转载请注明&&& PCL被认为是膝关节的主要稳定结构，因为它位于关节的旋转中心，坚强度是ACL的两倍，PCL提供限制胫骨相对股骨后移的95％的限制力[3]。在膝关节屈曲时，它被最大程度拉紧，膝关节内旋时变得更紧张，PCL与侧副韧带及肌腱协同稳定膝关节[4]。单纯PCL损伤比ACL损伤少见，常发生于膝关节过屈或屈曲位时胫骨前方暴力作用即挡板伤所致，PCL胫骨止点撕脱骨折多为高处坠落伤或高能量车祸伤所致，大多韧带体部完整[5]。Meyers将PCL胫骨附着撕脱骨折分为３型：Ｉ型：无移位：II型：骨折的一侧有连接另一侧移位的悬吊骨折；III型：完全分离的撕脱骨折[6]。对于Ｉ型损伤因局部血运丰富愈合容易多建议保守治疗，II、III型损伤主张手术治疗，当然根据患者的年龄及功能需求也可以选择保守治疗 ，目前多主张镜下手术[7]。 365医学网 转载请注明&&& 关节镜下复位方法：关节镜复位固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是当前热点[8]。复位方法大体分为关节镜下螺钉复位固定法[9]：其中又分为反式螺钉固定，即在常规膝前入路基础上建立后内侧入路，在后内侧入路置镜观察下用前交叉韧带胫骨导向器通过髌韧带中央入路经髁间进入到膝关节后室，将骨折块复位并在导向器的指引下从胫骨结节内侧向骨折块钻入克氏针固定骨折块，再顺其自胫骨结节内侧拧入螺钉固定(从前下至后上固定)；顺式螺钉固定需辅助后内外侧入路，清理后纵隔后用空心螺丝刀进入关节内后将螺丝刀头的方向导向撕脱骨折的位置，从前入路经髁间钻入导针以固定骨折块，最后用空心钻完成固定。钢丝、缝线固定法[10]：2001年Kim首先使此法，依次建立前内侧入路(尽量靠近髌韧带)、前外侧入路、高后内侧入路、后外侧入路以及后纵隔入路，关节镜置于高后内侧入路，从后外侧入路经后纵隔置入１号套筒，从前内侧入路经后交叉韧带与股骨内髁外侧缘间置入２号套筒至膝关节后内侧室，用一根18号腰穿针通过１号套筒穿过后交叉韧带撕脱骨折块上方的韧带组织再将一根23号钢丝通过腰穿针至膝关节后内侧室的２号套筒下方，再用将其引２号套筒。在小腿上端前缘取小切口暴露胫骨结节，通过后交叉韧带定位器用从胫骨结节处向后交叉韧带撕脱骨折床的内外侧缘分别钻取一骨隧道。将两个钢丝线圈分别从内外侧胫骨隧道引入关节内，再分别从２号套筒和１号套筒引出。把23号钢丝的两个尾段套于线圈上通过回拉线圈将23号钢丝引出胫骨前缘复位骨折拉紧钢丝并打结完成固定。之后在此基础上陆续发展了３隧道和单隧道缝线固定法及其他演化术式。 365医学网 转载请注明&&& 关节镜下治疗相较于传统切口治疗具备明显优势：(1)可以诊治膝关节内合并损伤；(2)避免损伤膝关节后方稳定结构如后关节囊、斜韧带等，有利于术后后向稳定性的恢复；(3)避免损伤窝后方血管、神经等重要结构；(4)手术创伤小，有利于术后膝关节功能锻炼，同时避免了术后广泛瘢痕组织增生，有效避免了术后关节僵硬的发生率。但同时其也存在无法回避的问题：(1)螺钉固定虽然比较稳固，但只适用于较大的骨折块且可造成骨折块的再次崩解，顺式螺钉固定需要建立后外侧辅助入路需一定的技术难度，且存在往后退钉并伤及部重要组织的风险，金属螺钉固定面临２次手术的问题，可吸收钉可免于２次手术，但普遍认为其固定不及金属螺钉稳固。(2)钢丝丝线固定法在固定较小或者较碎的骨折块时比较有优势，但通常在手术操作上对术者的要求比较高，增加了手术难度及手术时间，且术后后交叉韧带的张力难以恢复。(3)后交叉韧带止点解剖的特异性，PCL胫骨止点一部分在关节囊外，骨折常致关节囊等软组织的嵌插，关节镜下无法清理嵌插组织常使骨块难以解剖复位，骨折不愈合的发生率很高，容易造成PCL功能不全[11]。&365医学网 转载请注明&&& && 365医学网 转载请注明& 365医学网 转载请注明&&& 常规Ｓ型入路切开复位骨折稳妥、牢靠，但术中存在损伤窝血管、神经的风险，手术创伤较大、术后后关节囊等软组织粘连挛缩均不利于患者功能锻炼易导致关节活动度丢失甚至关节僵硬发生；我们采用的方法有效结合了关节镜及开放手术的优势， 窝横纹偏下后正中小切口显露后交叉韧带胫骨止点骨折块，直视下复位骨折块，可保证解剖复位，Orhocord缝线固定牢靠，针对骨折块较小或粉碎性骨折同样适用，且后正中入路经腓肠肌内侧头与外侧头间隙，通过向外牵拉腓肠肌外侧头保护深部血管、神经束后，基本无其他血管分支干扰；且该入路相比于常规窝后内侧入路(腓肠肌内侧头与绳肌间隙)更容易向外牵开血管神经束保护，到达骨折部位更直接[12]。该入路简单、安全，微创、暴露清楚，无损失血管、神经风险。再联合膝关节镜处理膝关节内合并损伤，同时再次检查复位后后交叉韧带张力，若张力恢复不良者可采用等离子刀适当皱缩后交叉韧带，可有效解决术后后交叉韧带的张力难以恢复问题，有效纠正术后关节不稳症状。随着基层医院关节镜的普及，关节镜技术的发展，微创治疗观念的深入，该法可广泛开展应用。 365医学网 转载请注明参考文献 365医学网 转载请注明[1] Comer. 关节镜外科学. 第2版. 上海: 复旦大学出版社, . 365医学网 转载请注明[2] Logan M, Williams A, Iavene J, et al. The effect of posterior cruciate ligament deficiency on knee kinerllatics. Am J Sports Med, ):. 365医学网 转载请注明[3] Butler DL, Noyes FR, Grood ES. Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg (Am), ):259-270. 365医学网 转载请注明[4] John N insall, W Norman Scott著, 吕厚山主译. 膝关节外科学.第3版. 北京: 人民卫生出版社, . 365医学网 转载请注明[5] Yang CK, Wu CD, Chih CJ, et a1. Surgical treatment of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament and postoperative management. J Trauma, ):516-519. 365医学网 转载请注明[6] Meyer MH. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Sury (Am), ):209. 365医学网 转载请注明[7] 赵金忠, 蒋. 关节镜下缝线固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折. 中华创伤杂志, ):569-570. 365医学网 转载请注明[8] 傅仰攀, 黄长明, 王建雄, 等. 后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗进展. 实用骨科杂志, ):912-915. 365医学网 转载请注明[9] Littlejohn SG, Geissler WB. Arthroscopic repair of a posterior cruciate ligament avulsion. Arthroscopy, ):235-238. 365医学网 转载请注明[10] Kim SJ, Shin SJ, Cho SK, et al. Arthroscopic suture fixation for bony avulsion of the posterior cruciate ligament. Arthroscopy, 365医学网 转载请注明):776-780. 365医学网 转载请注明[11] 陈又年, 刘莉. 胫骨后交叉韧带止点撕脱骨折的诊断治疗体会. 中国伤残医学, ):8-9. 365医学网 转载请注明[12] 刘海波, 曾祥嘉, 王文礼, 等. 后侧入路空心拉力螺钉和关节缝线手术治疗后交叉韧带止点撕脱骨折. 中国骨与关节损伤杂志, ):597-598. 365医学网 转载请注明
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膝关节韧带拉伤一般多久可以恢复跑步？
膝关节韧带拉伤一般多久可以恢复跑步？我是膝关节外侧韧带拉伤，医生说是腓骨头上面，两个礼拜了，能走路，上下楼也没问题，就是不能跑，跑了一下子就开始痛，我怕会变严重，就不敢跑了，就想知道多久能痊愈。
共3条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
专长：颈腰椎、骨关节、免疫风湿、肩周炎、痹症
问题分析：韧带拉伤一般表现为疼痛肿胀活动障碍等。意见建议：建议心不要进行剧烈活动了注意休息可以用点活血化瘀的药物。
职称：医师
专长：牙科病
&&已帮助用户：191682
意见建议：你好，这种情况确实不能做剧烈运动，建议3-6个月后，是可以完全恢复的！
我看网上说一般半个月可以痊愈，我这个需要这么久？为什么呢
我走路，上下楼没有问题，无疼动感，跑步跑不了多久就有微痛感，就不敢跑了
回复：你好，建议你到医院检查后遵医嘱来治疗的， 看看是不是炎症引起的。
职称：医师
专长：子宫肌瘤,不孕症,月经不调
&&已帮助用户：110722
指导意见：拉伤后注意休息, 冷敷受伤的区域,以减轻疼痛和肿胀通常4到5天后用热敷。热敷可加速局部区域的供血,把治愈细胞带到伤处,舒缓紧张的肌肉。每天可多次用蒸汽、热毛巾或微波加热的暖袋进行治疗。
问膝关节韧带拉伤多久能好
职称：医生会员
专长：脑血管疾病、神经系统疾病、坐骨神经病及重症肌无力等神经系统疾病
&&已帮助用户：21142
病情分析： 一般的情况好转的时间，往往是和韧带损伤的程度、和预后的康复、治疗的情况有关的。一般的情况至少是需要三个月的时间的。注意保养的。
问韧带拉伤，还可以还可以跑步吗
职称：医生会员
专长：骨科，神经科
&&已帮助用户：2098
病情分析： 你好，最好不要了，不然会使拉伤加重的，建议休息。意见建议：可用中医药物外敷,舒筋活血,消肿止痛,活血散淤,祛风散寒,并通过皮肤传导至经络,筋骨,激发肌体的调节功能,可迅速消除肿痛,促进功能恢复而快速达到治愈目的.不明之处可随时联系.祝早日康复!
问跑步的时候韧带拉伤好像要休息很久有什么方法可以快点...
职称：护士
专长：乙肝
&&已帮助用户：93
指导意见：你好韧带拉伤只有慢慢的来养等到韧带恢复急不得的要想好的快些就是初期这段时间要限制活动避免再次损伤饮食上可以多吃些有营养的食物如鱼汤、鸡汤等等并保持心情愉快祝你早日恢复健康
问请问韧带拉伤一般多长时间能好？
职称：医生会员
专长：胃炎、胃溃疡
&&已帮助用户：37702
病情分析： 你好，韧带拉伤一般半个月左右即可，注意不要过度活动，不要心急。
问膝盖内侧韧带拉伤要多久才能恢复
职称：医生会员
专长：创伤骨科、股骨头坏死、髋，膝关节骨性关节炎、颈椎病及骨与软组织肿瘤病等
&&已帮助用户：4020
病情分析： 您好，您的情况是膝盖内侧韧带拉伤，但同时应用医院检查有无半月板及交叉韧带的损伤。
如果仅是内侧韧带拉伤而无断裂，一般休息就可以了，注意不要过度活动。您的情况不是很严重，请注意休息，可应用热敷及活血化瘀药，一般半个来月可恢复。意见建议：如果仅是内侧韧带拉伤而无断裂，一般休息就可以了，注意不要过度活动。您的情况不是很严重，请注意休息，可应用热敷及活血化瘀药，一般半个来月可恢复。祝早日康复！
问腿膝盖处韧带拉伤还能进行跑步吗？明天有比赛韧带拉伤...
职称：医师
专长：头痛,中风,腰痛
&&已帮助用户：170205
问题分析：你好对于这个情况必须及时进行注意休息的因为这个如果说注意不好可以引起严重的血肿的意见建议：对于这个情况来说必须等完全恢复后进行运动的可以用喷雾进行促进恢复的还有就是注意可以服用红药片进行促进恢复一般来说怎么也要两个星期左右完全恢复的
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您好，您的这种情况为腰椎的退行性改变，需要减少腰部活动
好，建议避免颈部受凉、长时间低头，平时要有正确的坐姿
上肢疼痛无力是因为受椎间压迫神经根引起，可同时引起躯体两侧
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