20年的矫正心路历程
核心提示：一般的矫正课程教得是从分析诊断开始，然后依照所做的诊断来下治疗计划，个人对这一点的看法是有点不太一样的，因为分析诊断固定&<span style="text-indent: 2 color: rgb(68, 68, 68); font-family: &#65533;&#65533;&#65533;&#65533;, arial, sans-serif, 'DejaVu Sans', 'Lucida Grande', Tahoma, 'Hiragino Sans GB', STHeiti, SimSun, sans- line-height: 26">一般的矫正课程教得是从分析诊断开始，然后依照所做的诊断来下治疗计划，个人对这一点的看法是有点不太一样的，因为分析诊断固定，所有的治疗方向都朝向标淮来走，这样会使许多的病例变得非常困难，如果能从治疗方法来反推回治疗计划，则超出我们能力范围之外的病例，会自动地成为不可以以牙齿矫正治疗来完成的病例，而可以治疗的则刚好是我们的治疗方法可以控制的；
<div class="newscontent" style="margin: 0 padding: 0 word-wrap: break- list-style-type: line-height: 26 color: rgb(68, 68, 68); font-family: &#65533;&#65533;&#65533;&#65533;, arial, sans-serif, 'DejaVu Sans', 'Lucida Grande', Tahoma, 'Hiragino Sans GB', STHeiti, SimSun, sans-">
&&&&& 如果再将所有的治疗方法固定，公式化，那么所有能做牙齿矫正的病例都会很轻鬆地在我们的控制下完成。做了这么多年的临床矫正，发现无论是class I 或class II 还是class III ， 治疗计划不外乎以下几项：
&1. Anchorage Preparation
2. Extraction
3. Canine Retraction
&4. Anterior Retraction
5. Space Closing ( Closure )
6. Occlusal Adjustmemt
7. Retention
&用这七个项目可以将我的整个治疗过程分成七个阶段，在每一个阶段都很容易 知道自己在做些什么，这样的话矫正治疗也可以变成一种 routine method （公式 化），才不致于给人有一种高深莫测的感觉。所有的矫正治疗步骤当然是 case by case，不过用以上七个项目做引子，再依个别情况不同而稍加变化，应该可以很轻 易的写出整个治疗步骤，
以下将我平常所用的思路，大略的叙述如下： 1.Anchorage Preparation（ 锚定淮备） 牙齿矫正从头到尾都是在运用作用力及反作用力，要使牙齿移动，一定要有一 个作用力，而这个作用力施与要移动的牙齿上时，就会产生一反作用力，而这个反 作用力会让不需要移动的牙齿移动，所以要加强锚定牙的力量，让要移动的牙齿移 动，让不要移动的牙齿不动，这就是anchorage preparation。
通常一个矫正病例开始治疗的第一个步骤就是设计anchorage preparation.
一般常用的锚定有
&1. Nance Appliance
2. Transpalatal Bar ( Arch )
3. Continuous Ligation
4. Large Wire Size
5. Class II & Class III Elastic
6. Headgear
7. MIA 8. Wire Bending
第一二两项，几乎可以说是我例行用的 anchorage，这种方式的anchorage 足 够应付绝大多数的病例；第三四两项是用于加强 anchorage，可以配合其他的 anchorage 使用；第五项是利用对颌的力量来做 anchorage ，以减少同颌大臼 齿所负担的力量；第六项是力量最大的一种 anchorage ，不但可以固定大臼齿, 尚 可将它后移, 唯其使用上有些困难，不但医师本身技术要纯熟，而且还要患者的充 份合作才行，如果一般外面看到使用的人不多，要患者戴 headgear ，还必须考虑 他在社会上面临别人异样眼光所带来的困扰，所幸临床上不用 headgear 就无法治 疗的病例很少，否则矫正就真正难了;
第七项是最近几年较流行的, 有些医师已经 到了依赖的程度, 没有话说, 这是目前最方便最强的 anchorage , 既不需要患者合 作也不会有外观上的影响, 功能上, 它能将以前的矫正很难做到的lingual root torque及intrusion, 轻易完成, 因为它的 anchorage 是来自骨头, 不用担心 molar 的前移, 可以六颗前牙一起后移, 所以会缩短治疗的时间; 最后一项是很早就有的 , 但因为wire的关系, 并不常用, 最近有非常好的性能的Ni-Ti wire--LH(Low Hysteresis), 由于它的超弹性并可吸收咬合来的震盪力, 加上可以bending, 所 以可以利用wire bending 来当做 anchorage , 以减少很多複杂的装置, 如: band 、 Nance appliance...等 。
&　　至于何时要使用何种的anchorage ，这就牵涉到对整个矫正的治疗过程，要有 一个相当的了解，才能在矫正尚未开始之前，就知道要用何种的 anchorage ，所幸 大原则抓到了，就可以很轻易的推算出来，才不会在矫正治疗中, 发现做不下去了 , 再来和患者商量, 种一两支implant 好不好? 以下是我个人的一些基本分析方式 , 提供给大家参考。
&首先要了解我们所使用的是方丝弓技术(Edgewise Technique)，这种技术所使 用的丝线（wire）比较粗，力量比较大，在托架（ bracket　）的沟槽(slot)中， 受到的阻力也很大，大家都知道，摩擦力愈大阻力就愈大也愈容易丧失 anchorage ，所以在操作的方式上和 Begg 的light wire technique不同，它的基本原则是以 各个击破的方式来移动牙齿，先移动两颗犬齿，再移动前面四颗门牙，等前面六颗 牙齿排列好了之后，再将第二小臼齿向前移，最后才将大臼齿前移以完成矫正治疗 ，如此做可以减 少anchorage 的丧失，只要每个阶段的anchorage 都控制的很好, 那么矫正治疗自然能够成功。
&所有的矫正治疗，最重要的关键在于犬齿（canine）的关系位置，我在临床上 常利用canine来做基淮，其理由如下： 一. 通常canine是最先移动的牙齿 　　因为我们所使用的系统是Edgewise，在Edgewise裡面 anterior retraction 的方式是先 canine retraction　，再incisors retraction，最后才是premolar 及molar 的前移，所以以canine为基淮，可以先控制 canine retraction的量 。( 当然仍要以incisors 的角度来判断); 如果 anchorage够强, 要六颗前牙一起 retraction, 也可以, 但仍以 canine 的关系位置为指标。
&二. canine的位置居中，可以前后接应 只要canine位置确定, 前后牙再向它靠拢即可完成矫正治疗，四颗前牙在 retraction时，可以不动到canine，即位置不变，等到 2nd premolar要前移 的时候，又可以以前面六颗牙或对颌牙齿做固定，因此canine的位置不太会变动 。
&三. canine relationship 对occlusion 影响最大 只要canine relationship 为 class I ，咬合最容易对好, 若BOLTON ratio 不理想，门牙可以以深咬一点或浅咬一点来调整, molar 同样也可以前 后微动一点，来对咬合，而canine 没对好，则大多数的咬合看起都不好，这 种咬合的稳定性比较令人担心?
四. 可以提醒操作者保持住正常的 overjet 在矫正治疗的过程当中，若 overjet 没有控制好，则不是草草结束，就 是要花相当长的时间来改善，甚至可能怎么改都改不过来，非常划不来，若 canine relationship 随时保持著正常的关系位置，则可避免此种情形的发生 。
&五. anchorage 比较容易计算 在开始矫正之前，就已算好canine retraction 的量，则所需的anchorage 要多强就很容易知道，若以incisor 为基淮，则anchorage 的计算，要先算 canine retraction 所损失的量，再加上门牙 retraction所需的量，以后 牙做基淮，也就是以anchorage 的部份做基淮，这些最后移动的牙齿一直不在 正常的位置上，要以它为基淮，判断起来必须要转好几个弯，不是很容易，所 以不管矫正的步骤如何，anchorage 的计算，只以上颌的canine retraction 所需的anchorage 为淮，其馀步骤中的anchorage 都可以公式化的产生，不必 在一开始的时候考虑进去。 　
　有了初步的概念，再来谈谈我在临床上如何判断一个病例要如何来著手去订定 治疗计划，判断的方向有三: 　 一. 先测量拥挤的量（即空间分析） 　　　 早期学过很多空间分析的方法，没有一个方法是可以达到100%正确的，这表示 所谓的空间分析只是一个大略的估计，再加上每一个人对anchorage 的控制能力均 有所不同，所以在做分析的时候必须把能力也算进去，没有把握的时候，宁可将误 差放大一点，以免到时空隙不够，恐怕会下不了台, 以下是我常用的方法，提供给 大家参考。
&1.如果是一个class I 的病例, 那么分析的方法就很简单, 只要拿一条黄铜线 ，在basal bone的正上方，弯一个正常的牙弓形态，wire通过你认为是正常位置的 牙齿上即可，凡是不正常位置的，或是旋转的牙齿先不管它，然后用双金属脚的圆 规将前六颗牙的近远心宽度在弯好的黄铜线上重新排列好，看看犬齿要排列到什么 位置才可以将其它牙齿排列整齐，这个位置和原来位置的差距就是犬齿要后退的量 ，也就是空隙不足的量，要注意，量的时候要以黄铜线的正中央开始，不可以以两 颗正中门牙的中央开始量，否则对正中线有歪斜的病例就会不淮，病例分析多了， 黄铜线可以改成用铅笔划在模型上来测量，甚至可用心中所想的一条假想牙弓线来 代替黄铜线，到这个时候你会发现自己对病例的分析会加快很多。
&2.如果是一个class II的病例，那么心中的牙弓线，在上颌要后移一点，也就 是预估将来retraction完后的位置，此时前牙后移的量，可以参考ceph.上门牙的角 度大了多少，可以后移多少，来做判断，另外在视觉上上门牙的角度以垂直为最大 的极限，如果门牙的角度太小，即已经呈现内凹时，外观一定不会太好看，在矫正 治疗上应该儘量避免，上门牙已经垂直的时候，齿颈部要再向后移会很因难，此时 不应该再预估可以将门牙后移；有gummy smile的病例，即使将门牙拉成垂直，都 会有一个不好看的外观，在矫正之前，必须先沟通好，否则病患到时不满意外观时 ，恐怕不好收场。
&3.如果是一个class III 的病例，那也和上述的情形类似，但此时要以下颌为 主，用同样的方法来分析，至于另外一颌的分析则要加上第三项的观念来帮助判断 ，才能淮确，关于这一点，会在第三项时说明。 二. 牙齿大小比例 一般常使用的方法是计算Bolton ratio，看是否在标淮值的误差范围以内，来 判断是否咬合可以对的很好，由于标淮值本身有误差，加上测量上人为的误差也不 小，所以标淮误差范围很大，所幸只要不差的离谱，咬合都可以对的不错，在此提 供一个比较简单的方法，很快的就可以估计出将来咬合是否可以对的起来，我们可 以用上下颌模型，将上下颌中门牙以正常的overbite, overjet 来对咬在一起， 然后依序将侧门牙，犬齿一颗一颗的排列过去，如果差不多可以对在一起，那么都 表示将来对咬合没有问题，顶多是比正常深咬一点或是浅咬一点。
&三. 上下颌的前后关系 　 牙齿在牙弓上排列没有问题，牙齿大小也没有问题了，还要看看上下颌是否能 够配合在一起，做完矫正后，如果是上下颌都排的很整齐，但上下是一前一后无法 对咬在一起，那么还是等于没有做完矫正。 举个class II的例子来说，上颌用上述的方法分析好了，已经知道上犬齿要后 移到什么位置，此时的下颌犬齿要以预估的上犬齿位置前面半颗牙的地方，为将来 的预定位置，如果下犬齿还在预定位置的前方，那么表示下颌犬齿也要后移；如果 在后方，则表示下颌犬齿要前移才可以达到正常的咬合，要移前或移后，可不可以 做到，有没有足够的空隙，是否要拔牙，加以判断，如做得到，则可以下治疗计划 ，如果做不到，则反过来看上颌是否还有缓衝的馀地，没有的话，这个病例恐怕是 需要做surgery 才可以改善的。
再举个class I type 1 的例子来说，一般认为此为矫正中最简单的病例，常 有人说，我只做此种简单的病例，其馀的class II，class III 比较複杂的病列， 再转诊给别人做，其实临床上很多class I type 1 的病例无法完成或做得不理想 ，原因是看到crowding的病例，简单，拔四颗小臼齿，等到上下颌空隙关闭后，却 　发现上下颌的咬合是class II ，这就是没有注意到上下颌的前后关系所造成的，下前牙较小，随便拉一下，就会后移，将空隙关闭起来，上颌前牙要后退来对下颌， 　比下颌困难，所以造成空隙关闭后，呈现class II 的咬合 ,这是class I type 1 无法治疗完成的主因。
&治疗计划 1. Anchorage Preparation 说了这么多，到底anchorage 要如何淮备呢? 真正需要控制的是上颌 canine retraction，其馀的阶段都不需要特别去决定使用何种anchorage ，upper canine retraction 几乎只要使用Nance appliance 或Transpalatal bar就可以解决绝 大多数的病例; 有少数需要 maximum anchorage 的, 则考虑使用MIA
2. Extraction. 对一个crowding 的case 而言，估且不论它的外观如何，单就解决 crowding 来说 ，其方法有四种:
1. Molar Distalization.
2. Stripping.
3. Expansion.
4. Extraction.
&4│4 为什么要拔牙? 为什么拔 ─┼─ ? 4│4 因为M.D.必须用headgear 或sagittal appliance等一些活动装置，才可以 做到，这需要patient 的合作，以及医师的技巧要好才可能达成，所以不优先考虑 使用；况且molar distalization 还要考虑后方牙齿是否有足够的空隙可以萌出， 　　以免将前面的问题转给后面的牙齿。 stripping ─每一颗牙的近远心面，最多可磨0.5mm.，犬齿到犬齿至多可以得 到每边3mm 的空隙，一般对于轻微的crowding，并且不想改变其它牙齿的咬合才考 虑做此，正常需要做矫正的病例，只有在牙齿大小比例有问题时才可以使用 stripping 的方法，而且牙齿的形状要为倒三角形的才可以, 齿颈部靠得太近时, 是 不可以stripping的, 此外患者的口腔卫生不佳，或医师处理不理想的话，很可能导 致严重的蛀牙，所以不是常用的方法。 expansion ─所得的空隙有限，若是硬要做expansion 可能所获得的是一个极 不稳定的牙弓形态，所以除了narrow arch 或牙齿的角度比较内倾的case之外，一 般是不会优先考虑使用此种方法。
（　此处所指的expansion 是在正常的牙弓上， 为了排列下拥挤的牙齿，所做的牙弓扩大。）但在最近几年中, 全世界的矫正界有著 极大的改变, 以前认为expansion不稳定要拔牙才好, 现已改为expansion没有问题, 且为大多数矫正医师所认同的方法, expansion的量非常大, 即使非常非常拥挤的牙弓 , 都可以藉著expansion来排列整齐, 一但expansion可以接受, 则有太多太多的case , 可以藉由expansion来解决crowding, 只要不拔牙可以解决的, 治疗的时间会缩短1/3左右, 因为不用做extraction space closure的关系,
目前做expansion最有名的有Damon system 及LH wire , 至于接不接受此一观念, 则需自行判断。 extraction是一个比较不需要患者合作，而且所得的空隙最大，前牙后移，后 牙前移，将拔牙空隙关闭就可以完成矫正，矫正后也很容易稳定，所以是我目前 最常用的一个方法；至于是拔第一小臼齿或拔第二小臼齿，则依空隙不足的量而定 ，若上颌空隙不足的量超过3 mm(单侧)，则最好拔第一小臼齿，因为若用 Nance　 appliance 或transpalatal bar做anchorage ，只能算是moderate anchorage，拔 牙空隙不小心的话会丧失三分之一，
另外第一小臼齿与第一大臼齿的 contact point 不能接触的很理想，所以除了极少数的情形是拔第二小臼齿之外，几乎都是 拔第一小臼齿, 至于下颌则因前牙的size太小, 易lingual tipping, 所以拔4 或拔 5 要判断清楚；当然到底要拔那一颗牙，要先衡量自己对anchorage 控制的能力有 多少，免得别人说拔那一颗牙没有问题，而到了自己手上时却行不通。 若要拔牙，到底是拔第一小臼齿或拔第二小臼齿，第一优先是以好不好做来考 量，拔那一颗牙好做则拔那一颗牙，其次才以牙齿的好坏或接触点的理想与否或美 观如何，再配合自己的矫正控制能力来评估是否可行，若不行则不要勉强，以免吃 力不讨好。
至于一些其他的情况，例如不对称拔牙、单边拔牙、拔门牙、拔大臼齿... 等 ，也要先评估自己对牙齿的移动是否有能力控制，否则一但失控，可能造成 protrusion的牙齿无法后退、或中线歪一边、或crowding没有空隙可以改善时，则 注定矫正治疗要失败了。
&3. Canine Retraction. 　　从这个步骤开始才真正的进入矫正的治疗，canine retraction 要如何做呢? 大体来说，canine retraction 不是用sectional arch 就是full arch来做，二选 一，那么到底是用sectional arch 还是full arch 呢? 判断的方法如下: 有下列的情况时，使用sectional arch 。
1.当门牙很突的时候，若再上bracket 可能会造成意外伤害。
&2.当门牙很拥挤的时侯，wire 不容易放进前牙的slot中。
3.不希望门牙向唇侧flare out的时侯。( 因为leveling的时侯，前牙或 多或少都会再flare out一点)
4.有美观上顾虑的时侯，可减少约四个月左右前牙上bracket的时间。 由此可知，会做矫正的病例，几乎都离不开上述四个情形，所以大部份的病例 一开始都是选择sectional arch来做canine retraction 。
&1& 用sectional arch 来做 canine retraction 的方法 通常用 sectional arch 来做 canine retraction，大多数只用在上颌，嘴巴 裡只有两个 buccal tube 以及两个canine 的bracket，左右都是一对一的对拉， molar 上有Nance appliance 当固定源，molar 力量比canine 大, 再加上Nance appliance, 则力量比canine大很多, 所以只要不施力离谱，要拉动canine应该 没有问题，由于是一对一的对拉，所以没有slot水平的问题，只要不让犬齿的位置 偏的太离谱就可以了，用矩形线才可以做到牙齿齿轴的控制，所以固定使用0.016& X 0.022& 或0.017& X 0.025& 的TMA 来做canine retraction 的sectional arch wire 。
&在说明弯wire的方法之前，要先了解一些矫正装置、矫正线与牙齿移动之间的 关系如何，我们都知道现在的矫正装置几乎都是装在牙冠的颊、唇侧，因此施力于 bracket 上时，会有一些我们所不希望的反应产生。 例如在space closing 的时侯，不管用什么样的 loop ，都会使犬齿向远心旋 转并且向咬合侧挺出，而molar 则向近心旋转，同时也向咬合侧挺出。为了抵消这两种我们不要的力量，所以在wire 上做tip-back bend 及 Toe-in bend， 这两种bending 合在一起称为Gable bend
&一般犬齿的位置不是高位就是正常咬合高度，所以此处仅就这两种情形来加以 分析。 A.高位时且牙齿长轴向近心倾斜时，牙冠可能有以下三种情形 : 1.正常位置2.mesiolingual rotation.3.distolingual rotation. 1.正常位置时 此种角度的犬齿，我们只需要它向下、向后移动，所以此时的Gable bend 只需要做 toe-in bend 不要做 tip-back bend 。
2.mesiolingual rotation 此种角度的犬齿，我们需要它向下、向后移动，同时还要 disto- lingual rotation，以达到正常犬齿位置，这种移动刚好是上面所 说的&副作用&，因此此种情况是不需要做Gable bend 的，甚至可以 不需要任何的wire，只要用power chain 来拉即可。
&3.distolingual rotation 此种角度的犬齿，在activation时，会使 distolingual rotation 的情形更加严重，所以toe-in bend的角度要比一般正常的时侯还要来得 大一点，tip-back bend仍然可以省略。 一般我对 sectional arch wire的弯法是: 先将wire的两端弯成 passive的状态，也就是当wire放入bracket slot 中时是没有矫正力的,( 此时loop的两端可能不在同一直线上) 然后再开始弯 Gable bend 。 B.高位时且牙齿长轴向远心倾斜时，牙冠也有以下三种情形: 1.正常位置2.mesiolingual rotation.3.distolingual rotation. 此三种情形与A.类似，只是牙齿已经远心倾斜了，我们不希望它倾 斜的更厉害，所以要加 tip-back bend。此时若将bracket 的mesial wing 黏得比distal wing低一点（靠近咬合面），对将来犬齿的角度会有帮 助。 C.犬齿在正常咬合高度时，若长轴近心倾斜，则与A.的情形类似，这三种情况 都必须加tip-back bend ，以防止牙齿的挺出。 D.犬齿在正常咬合高度，若长轴远心倾斜，则与B.一样，而所加的tip-back bend不但要防止牙齿的挺出，同时也要让牙根向远心移动，因此它的量要比 B.还要大。
以上只是一个大原则，各种bending 的角度，依所使用的wire不同而不 同，越是柔软的wire，它 activation 的量也越大，所需要的bending 角度 也越大，例如: 使用SS Wire 每一次activation 约 1 mm 左右，因此此时的Gable bend 角度要小一点，而用TMA wire，则每一次activation 的量可达3mm 左 右， 此时所弯的Gable bend 就要大一点。（若用Ni-Ti coil spring ，甚至可以每次activation 5mm左右，因无方向性，所以多半是配合full arch wire 使用。） TMA wire可以弯loop，NI-TI 弹性太好，无法弯loop，SS Wire太硬，所以比 较常用的是 TMA .017 X .025(或.016 X .022) 的rectangular wire 加上tear loop或T-loop，如果要用SS Wire来做sectional arch wire，那么所使用的loop , 最好能够弯折多一点的距离, 用增加wire的长度来减少wire的硬度，如使用 T-loop或double delta loop ... 等, 同时每次activation的量也要减少, 以免造成 anchorage loss。
&* 什么wire 要做heat treatment? 什么wire不做heat treatment? 当然以购买时厂商所附的说明书为淮，不过要记得这么多的wire ， 很容易紊 乱，现在提出一点个人的小小心得，供大家参考: 首先要知道一条 wire 放入bracket 的 slot 中，想要它发挥功能，先决条件 是这条 wire 要有弹性而且不能变形才行，而一条 wire 经过热处理后，因为它的 internal stress 受到改变，会变得比较硬，有了这个基本观念之后，再来谈何种 wire需要做热处理，若您使用的 wire 是很容易弯折的，例如:用.014 或 .016 round wire或.016x.022 的rectangular wire 来弯arch form 或一些loop，这些 wire 要做热处理，否则放入 slot 中时会变形，而丧失矫正力；
另外一些 preformed 的wire，如 RESPOND wire 、NI-TI wire、D-RECT wire ，或直的 twist wire 等，因其具有相当的弹性，又不易变形，所以不需要热处理，简单的 说，越是好弯的wire，越容易变形，也就越需要做热处理，不好弯不易变形的wire ，则不要做热处理。 canine retraction 到什么位置才开始anterior retraction? 判断方法有: 1.利用一开始的空间分析来做标淮，如果原先估计犬齿必需后移的量为拔牙空隙的 一半，那么犬齿只要退到拔牙空隙的一半时，就可以开始做anterior retraction　 。 2.或者利用变化比较小的一颌做标淮，如果一个upper protrusion case ，lower arch排列不错，那么上颌犬齿后退到下颌犬齿的远心半颗牙的位置时，就开始 anterior retraction ，如果当您发觉前牙后退到一半的时侯，空隙还不太够的 话，此时再使用power chain 继续做canine retraction 即可。 3.如果上下颌的犬齿位置都不太正确，那么做canine retraction 时，就儘量维持 class I 的 canine relationship，上下一起后退，至于退到什么位置为止，则 以前牙能够排列整齐或能够retraction 到正常位置为止。
&4.如果实在无法用前面牙齿来做判断，那么也可以用 molar来做参考，若molar relationship 为 class I，将来做space closing 时，上下molar 一定要前进 同样的量，所以可以由molar、premolar 推算回来，知道上下犬齿的相关位置， 当然犬齿后退到这个预估的位置为止。 例如: 若 molar relationship 为class II，则预估lower molar 往前移一 个cusp，再来算犬齿的位置，因为此种情形upper molar 是不会向后移的；同理 ，molar relationship 为class III 时，也是一样的算法 。
&2&用full arch 来做canine retraction 首先第一步工作就是leveling 。
&leveling 的基本原则如下: .015 twist wire ──────┐ 以 │ 一个月换 │ SS Wire 或 │ TOMY SPRON Wire 或 .0175 twist wire ──────┤ ROCKYMOUNTAIN Elgiloy Wire │ 一个月换 │ 等等....而言. │ .014 round wire ───────┤ │ 一个月换 │ │ .016 round wire ───────┤ │ 一个月换 │ │ .016x.022 rectangular wire ─┤ │ 一个月换 │ │ .017x.025 rectangular wire ─┘ 以上述的方式加以斟酌，
即可将牙齿排列整齐，当然这只是一个原则罢了，如 果换成.016的Ni-Ti wire，则前面三条wire都可以省略，wire使用方法则变成 .016Ni-Ti 一至二个月换 ───┐ │ │ .016ss wire 一个月换 ──┤ │ │ .016x.022ss wire ───┘ 如果wire的硬度太大, 则还需要加一条介于两者之间的wire，例如在.016ss wire 和.016x.022 SS Wire 之间可以加一条.016x.022 的TMA wire 或Ni-Ti wire 好让wire比较容易放入bracket 的slot中，患者的感觉会舒服一点。
在full arch 上来做犬齿的后移时，希望犬齿能沿著wire移动，wire不能太软 以免变形，也不能太粗，以免阻力太大，而造成anchorage 的丧失，所以可以选用　 比较硬一点的.016 SS Wire，wire 换到 .016 round wire 的时侯，可以开始做 canine retraction，若后方的anchorage比较不太够时，则可以换到.016x.022的 矩形线才开始，此时如有需要，可以将在犬齿部份的主线磨圆滑一点，以矩形线的 阻力将其他的牙齿卡住，磨圆的部份可以让犬齿较好移动，操作的方法有： .直接以power chain 挂在大臼齿和犬齿上，约10天到二星期换一次，三个月 左右，canine可能会有 distal tipping 的情形发生，此时可先暂时停止 power chain traction，将 canine 用ligature wire 绑紧，等canine 位置比较正了之 后，才继续再拉。
另外，power chain 若只钩在canine bracket 的distal wing，比较能防止 canine 的distal rotation 。 .用class II 或 class III elastic 来做canine retraction ，所用的 elastic 大约是1/4 inch 或3/16inch的大小，依canine 到molar 之间的距离而定。如此设计的目的是使用对颌的力量来做canine retraction ，以确保同颌的大臼齿不会向前移动，多半用在需要比较大量的canine retraction 时。
&.用closed coil spring 来做canine retraction，因为此为金属材料，不会 像elastic 类的材料一样，会受到口水的影响，而减弱了它的力量，所以可以一个 月左右才activation一次，对远道的患者比较方便。 以Ni-Ti 所做成的coil spring，比不鏽纲製品来得柔软，每次activation的量可以多一点，门诊间隔时间 更长，有时两三个月才来一次，对于远道的患者更是方便，缺点是力量极小，常常 会过度的activation，而造成anchorage loss，同时它的费用比较贵也是缺点。 .以MIA来拉canine, 此时当然是使用Ni-Ti coil spring, 这样做可确保molar 不会前移。
&4. Anterior Retraction. 在做anterior retraction 之前，必须要先将牙齿leveling好，才能够让wire 容易放入bracket 的slot中，activation时wire才不会被卡住，尤其是在使用 segmental arch做canine retraction 的case，此时往往需要先leveling，如果控 制好的话，可以直接用.016 round wire 来leveling，否则要先用较软的 .016 Ni-Ti ，再换 .016 round wire，通常 leveling 到.016x.022 的 rectangular wire才开始anterior retraction 。
一般在做 anterior retraction时，通常使用 .016x .022 的rectangular wire( SS Wire或TMA 均可以) ， 因为它在矩形线裡面属于比较小一点的wire，弯 起来比较容易，方向的控制也不会有太大的困难。 所使用的 closing loop 有很多种，如果没有特殊的需要，使用一组简单的 tear loop 即可， 如图: 016X022 SSW + tear loop + tip-back bend 记得要加tip-back bend， 一方面防止在activation时，不让前牙挺出来，另 一方面可以让前牙有一点bodily movement 的作用，tip-back bend 角度的大小与 wire粗细、软硬及前牙要intrusion 的量有关, wire越粗硬，activation的量要 越小，tip-back bend 的角度也相对的要小一点，wire越细软，activation的量则 可以大一点，因此tip-back bend 的角度也需要大一点。
&前牙后退到什么程度为止? 通常拉到碰到canine为止，除非canine拉过头，否 则通常都是前后牙齿向犬齿靠拢，矫正就结束；前牙后退当然是以外观为主，但也 不可以为了要改善外观，就一直将前牙后移，门牙的角度太直，或向内凹则会有最 不讨好的外观，尤其在有gummy smile 时更是难看。上颌暴的外观，单靠牙齿后移 ，是无法得到很理想的改善的，若患者真的在意外观，则必须藉著外科手术的方法 来改善才可以, 还好在临床上, 只要不开刀, 稍差一点的外观是会被接受的, 只要在 矫正治疗之前就已经先说明清楚了, 通常是没有问题的。 前牙后退到直立的状态是前牙可以后退的最极限，若想要以lingual root torque来改善前牙的角度，不是不可能，而是非常困难，同时也要注意牙根的吸收 情形和将来的预后，是否会再复发，所以上颌暴的病例，要先沟通好，不要做了再 说，否则到后来可能会和患者起争执, 现在流行的MIA, 可以帮助我们做到lingual root torque 不过要确实做到 lingual root torque , 需要将MIA的位置种高一点, 最好种在IZC(infrazygomatic crest)。
如果canine的关系位置对的话，那么上下前牙后退碰到canine时，会出现正常 的overbite 和overjet，所以每一个矫正病例的overbite 和overjet是自然形 成的，而不是特意用矫正线去创造出来的。 通常上前牙有retraction 的case, 做完矫正后一段时间又弹开, 产生空隙, 这是因为retraction 时的lingual root torque 做得不够, 造成上门牙有点lingual tipping 在咬合的时候, 会有咬合干扰造成的。 　
5.Space Closing ( Closure ) 当门牙到达我们希望的位置之后，就要开始将剩下的空隙关闭，通常可以利用 anterior retraction 完所留下来的.016x.022 rectangular wire或换另一条 .016x.022 的plane arch wire ，将前面六颗牙齿连续结扎起来，然后在2nd premolar的bracket 近心处，将wire稍微磨圆滑一点，以便让第二小臼齿能够向前 移动，拉的方式，直接使用power chain 挂在canine和premolar的bracket 上就可 以了，前面六颗牙因有.016x.022 rectangular wire，再加上连续结扎，所以此时 的anchorage 不用考虑，只要以十天到两星期换一次power chain 的速度, 就可以将 premolar拉到canine的远心，正常的速度是一个月移动１mm。 premolar移好了，空隙则留在premolar与molar 之间，此时则用另外一条.016x x.022 rectangular wire，以closing loop来使molar前移，将所有的空隙关闭, 如果 装置有上到7 号牙, 则1st molar前移与2nd premolar 一样。
&有的时侯，我们不希望前牙太过于lingual tipping，因为不论我们如何将前牙 牙连续结扎起来，在拉2nd premolar 的时侯，门牙或多或少都会有一点lingual tipping ，这种情形通常下颌比较常见，此时可以用class II elastic 来拉下颌的 2nd premolar。最后拉 molar 的时侯，也是用class II elastic 来帮忙前牙的 anchorage ；若上颌前牙不容许任何的elongation，那么上颌的tip-back bend要比 较大一点。 若second molar已经长出来，而且位置不好的话，最好在这个时侯，将second molar 的装置装上，并且将1st molar convertible buccal tube 的盖子掀掉，再 将2nd molar 调整好，调整的方法可以使用最柔软的wire，如.016Ni-Ti ，直接 leveling　到最较硬的.016x.022 的rectangular wire 就可以完成。 通常没有occlusal plane方面的问题，也就是说，不需要特意的去改变咬合平 面，矫正完几乎没有两个咬合平面的咬合，若有则表示其中有某些步骤做错了，或 是诊断错了，此病例可能不是牙齿矫正可以解决的；若2nd molar 位置还好的话， 装置可以不上到 2nd molar，咬合也不会太差。
6.Occlusal Adjustment 空隙关闭了之后，若想要要求更好的齿轴角度，则必须将wire逐步换成接近 full size 的 wire ，等牙齿角度正常后，才开始调整咬合，包括 midline correction ， 以及intercuspation 的调整，通常canine位置正确的话，中线会 自然的对正，不需要特别去做midline correction。
&midline correction ── 可以用一边 class II elastic，一边class III elastic 来调整，上下对边两颗canine对拉，或加上同边canine和molar 对拉。& middle line 正常的那一颌使用rectangular wire，不正常的则使用round wire，目的是让正常的那一颌有比较粗硬的wire做固定，以免歪掉，不正常的那一 颌，因为wire比较细，所以可以让牙齿移动，以达到修正中线的目的；中线的调整 ，时间不要太久，以免整个咬合平面歪斜。 所使用的elastic 大小，则依犬齿到犬齿或犬齿到大臼齿之间的距离而定，通 常使用的是1/4 左右的elastic 。
&canine上若没有hook可以挂elastic ，则可以使用KOBAYASHI hook或pig tail，一般使用的size有.012& 及.014& 两种，细的好绑但容易断，粗的不好绑容 易打滑鬆掉，此种情况可以使用两条细的wire绑在一起来解决。
&intercuspation 的调整 ── 一般用up & down elastic来调整咬合，常用的 有M(N)type、(W)V type、Box type elastic。M 及W type比较不容易戴，可以先 用V 或倒V type elastic，若患者配合性不错，才改用比较複杂的M、W type elastic， 通常简单的V 或倒V 就足够达成任务，很少需要用到比此更複杂的拉法 。 至于要使用何种type的elastic， 则依需要移动的牙齿数目以及其移的方向而 定。当要做咬合调整时，先观察上下颌那一颌比较正常，正常的那一颌，使用较粗 的矩形线，需要移动的那一颌，使用较细的圆线，如 .014 或 .016 的圆线，若这 样仍然无法移动牙齿，还可以将要移动那一颌的arch wire 剪成几段，甚至将整条 arch wire 拿掉都可以，不过一旦将wire剪断或拿掉，拉的时间就不可以太久，以 免咬合平面乱掉，等到咬合调整好，就淮备 finish 。
&7. Retention. 等咬合调整好了之后，就淮备结束，在拆装置之前，最好先做好retainer，一 般最常用的是 Hawley retainer，它的做法是: 在还没有拆装置之前，先将wire取 取下来，然后印模，等石膏乾了以后，将石膏模型上的 bracket磨掉，在这个模型 上製作好retainer，等到下次装置一拆掉，马上就可以将retainer装上。当然将所 有的装置拆掉后，再打模型去做retainer，也可以，反正牙齿在短时间之内是不会 有太大的变化的。
Hawley retainer 前方有labial bow ，后方有clasp，通常labial bow由 canine 与premolar 之间穿出来，在咬合紧密的时侯，可以移到另一个没有咬合干 扰的牙缝； labial bow 的 size一般使用 0.9mm的技工线，不过有时候用0.7mm 或0.8mm 的技工线，效果也不错，若 intercuspation 相当好，实在找不到空隙可 以让 labial bow 穿出来时，则改为 Begg type (circumferential) retainer ， 由最后方绕过来，让labial bow从最后一颗牙的远心侧穿出来，两种形式的labial bow都要弯loop，以便需要的时侯，可以调整它的鬆紧；
后方的clasp 可以用Adams clasp ，此种clasp 通常使用0.7mm 的技工线来做，因此它的咬合干扰较小，如果后方上下牙齿的间隙还能够放得下Adams clasp 的话，表示最后的咬合调整做得不好，若咬合调整正常，则牙齿之间是无法放得下任何的wire，而不会产生咬合干扰，所以几乎所 有的retainer，后方均不加任何的clasp。
&retainer仅靠前方的labial bow，就有足够的retention 不让它掉下来，要用 到retainer怎么戴都是鬆鬆的才可以在停用后不让牙齿因回弹而移动太多，内侧的plate 不要将牙齿卡的很紧，以便让矫正过的牙齿能够有自动微调的能力，尤其是在咬合不太好的地方。 拔牙的case，用Begg type retainer比较理想，因为这样拔牙的空隙才不容易 弹开，但要将labial bow从最后一颗牙的后方绕过来，有时候也是很因难，尤其是 在第二大臼齿还没有长出来的小孩子，更是没有空隙让wire通过。
下颌前牙在retainer停用之后，有时还是会crowding，此时可以用犬齿到犬齿 direct bonding retainer ，将固定的时间延长久一点，好处是不用戴上拿下的， 比较轻鬆，也不怕忘记，缺点是口腔清洁不容易，小心蛀牙；有些时候，只要下颌　 使用了direct bonding retainer ，上颌就不用任何的retainer，牙齿要移动是上 下相对的，一旦下面牙齿固定了，上牙自然就不会移动了；若将下颌四颗门牙也一　　 起用composite 黏起来，固定的力量会更大，相对的刷牙也更困难，此时要注意若 下颌门牙受到比较大的咬合力量时，会造成单独某一颗牙的bonding material与牙 齿分开，只要牙齿和retainer分开，就有可能又会拥挤，因此在每次的回诊之间， 除了要求患者注意口腔卫生之外，还要注意是否有某颗牙齿的固定物鬆了。
另外一种效果不错，而且体积较小，通常用于下颌前牙的是spring retainer ，它不但可以当作retainer ， 同时在下颌门牙有轻微的relapse 时，也可以用它 来correct ，缺点是无法兼顾到犬齿以后的部位。 retainer 刚始戴的时候，最好整天都戴，原则上先戴半年，半年后可以开始 将戴的时间逐渐减少，如：每几天取下一个晚上不戴，若没有变化，再慢慢将不戴 的时间增加，一直到脱离retainer为止，不过要记得一件事，人的牙齿一辈子都在 改变，不戴retainer之后，经过数年，仍可能变化得非常大，若担心自己的成果会 〞飞掉〞，则必须要求患者戴retainer要像戴眼镜一样，一辈子都不可以脱离它， 时间久了之后，如需要长期维持成果，可以每星期戴一个晚上即可，不需要每天戴 　　，
总之，戴retainer的原则是，只要retainer戴上去会紧的话，则必须增加戴的时间。 有了治疗的方法，再回头来看分析诊断，就可以很轻易的做出判断，所谓有多 少本钱，则做多少事，不要勉强做自己能力之外的工作，这样会吃力不讨好，有些 不好做的病例，即使到了别家诊所，一样是不好做。
一个矫正Case的治疗流程，通常有以下几个项目 一. 检查：包括口腔检查、颜面检查、问诊&等 二. 资料收集：包括cepha. pano. study model 及 photo. 三. 分析及诊断 四. 治疗计划 五. 治疗步骤 一开始接触到一个新的矫正病例，当然是先将口腔内外的情况先了解一番，再 问一些无法看到的问题，懂得越多，越知道要问什么，如：将来的矫正治疗，会用 到elastic ，可以观察这个患者是否可以配合；矫正时的刷牙很重要，可以先看看 他的刷牙意愿如何，否则辛苦了一两年，牙齿蛀光光，实在划不来；也可以由谈话 中得知，他来做矫正是家长的意思，还是自己要做的，如果是家长要他做矫正，而 他自己确表现得无奈，或漠不关心，则矫正治疗到此为止，等长大一点再说，如果这 一些基本条件还可以，不管是否可以牙齿矫正治疗，都可以进行第二项的资料收集 ，转给专门做矫正资料的中心去做一整套的资料，既可以得到完整漂亮的矫正资料 ，又可以测试患者做矫正的意愿，如果连这点都做不到，那矫正必定会失败。
对于前三项来说每个人都有他自己的方式，不论是用CEPH. 为主，或是用外观 为主，其实都是一样的，最好两者互相配合一起做出最佳判断，在此不另加以说明 ，我仅以个人平常所使用的一些基本原则略述于下：
&1.外观正常的（class I ），原则上只在现有的牙弓上排列牙齿，儘量不做 expansion 或retraction ，矫正后多半外观不会太差。 在发育中的小孩子，若只有轻微的拥挤，可考虑做expansion ，此时要以上下 门牙的角度做判断，角度已偏大的则还是考虑拔牙或molar distalization 。
&2.外观属于上颌突的（class II），除了用CEPH.来帮忙判断到底是上颌突呢? 还是下颌生长不足? 还是既有上颌突也有下颌生长不足? 另外还可以用一个简单的 方法来诊断，请患者将下颌前移到门牙成正常的overbite及overjet ，看看这 时候的外观，如果看起来是一个正常的外观，那么可以确定此人是属于下颌生长不 足的 class II，治疗方向是－－如果还有生长能力的小孩，可用机能性装置将下颌 强制前移以改善咬合，若已无生长力的成年人，则看看上颌门牙是否还能有后退的 馀地，做compromise（妥协）的治疗，U1-SN 的角度不要太小，若门牙的角度太过 于内凹，则外观会很难看，尤其是在有gummy smile（笑起来会看到牙龈称之）的 情况下，更是难看；如果看起来是属于bimaxillary protrusion的外观，那么则 属于骨骼性的Class II，此时的治疗方向则偏重于compromise（妥协）的治疗，若 分析起来用牙齿矫正无法达到一个正常的咬合或无法达到一个比较可以接受的外观时，则此患者最好是用orthodontic-surgical treatment.（开刀矫正）的方式治疗。又，如果外观只有轻微的 bimaxillary protrusion，则可能合併有上颌生长过剩及下颌生长不足，那么此时应再看上门牙的角度，角度大的对前牙后退比较有利，效果也较好，角度小的则又回到compromise（妥协）的治疗；　
3.外观属于下颌突的（俗称戽斗）（class III），可以将下颌推到最后方的位　 置（centric relation），看看此时的外观，若看起来是一个正常的外观，而牙齿 可以达到切端对切端的咬合，则此病例的矫正治疗可以有戏剧性的改善，此外对一 个class III 的病例来说，　U1-SN以及L1-MP的角度很重要，若U1角度偏大而L1角 度偏小，则表示牙齿已经有compensation的现象，此种情形属于true class III的 特徵，小时候乳犬齿和第一大臼齿为　class III 的咬合关系，或一边class III 一边class I ，都属于有true class III 的倾向，即使目前可以做矫正治疗，也 要担心将来生长所带来的不良咬合及外观，不过能够早期将反咬的情况改善过来， 让它有一个正常的生长环境，还是值得早期治疗的。 无论是class I 或class II 还是class III , 如果能够在小孩子的口腔卫生没 有问题, 学校课业不影响的情况下, 个人倒认为愈早做矫正治疗愈好, 否则一个简 单的病例, 也可能因为长期处于不正常的咬合关系之下, 而变得更複杂, 更困难。 当然检查的越详细，资料收集的越多，经验越丰富的人，他所做的分析及诊断也越 淮确，然而不管分析诊断如何，只要不反其道去做，其结果都是可接受的，有了这 个观念，第四项的治疗计划自然而然就很容易的可以订出来了，不管class I ， class II，还是class III 的病例，治疗计划都是一样的。 以上是做矫正的一些基本原则与方法，从这些基本之中去拓展自己的思路，提 升自己对矫正的控制能力，那么矫正治疗也可以像做一般的牙科治疗一样的简单， 希望这篇文章能够对大家有所帮助。 　高雄市 仁祥牙医诊所 徐瀛生}