又一个病例讨论-咳嗽、黄痰、肺部阴影 - 呼吸内科专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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又一个病例讨论-咳嗽、黄痰、肺部阴影
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今天门诊的一个病人，老板说有教学意义安排整理病历，我顺便就发到这里供大家分享：
【简要病史介绍如下】
患者 钟某某，男，68岁。四川某县农民。
因为咳嗽、黄痰一月余当地市医院就诊，CT发现肺部阴影而入院治疗。给予头孢夫辛0.75/日+安奇（阿莫西林克拉维酸）1.5/日及抗感染治疗10天，复查胸部CT见下图。
当地医院诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变、糖尿病脚病、糖尿病肾病；
& && && && && && && && & 肺部感染
& && && && && && && && & ？
& && && && && && && && & 肺部肿瘤？
& && && && && && && && & 肝囊肿
由于诊断不明确，家属要求转上级医院，第一张照片就是当地医院转院时的出院证明（），其他详细病史还可以由此了解（但是不太清晰，正好，实战演练嘛。点击照片可以用鼠标自由放大和缩小）。
此病例很有趣，请大家来讨论讨论诊断？
[ 本帖最后由 kk555888 于
10:08 编辑 ]
感谢你提供病例讨论
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又一个病例讨论-咳嗽、黄痰、肺部阴影
未完，续1。肺窗的其他几张照片如下，没有病变的就省略啦。
[ 本帖最后由 kk555888 于
09:55 编辑 ]
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又一个病例讨论-咳嗽、黄痰、肺部阴影
纵隔窗照片照得不太清楚
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为了不沉下去，自顶！
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患者有糖尿病，CT片上病灶主要在双上叶尖后段和下叶背段，左上叶有小空洞形成。纵隔窗上见有纤维条索状影像，加上使用抗感染10天效果不佳。考虑结核可能性大。患者因为有咳黄痰考虑合并了细菌。
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你的包围圈真大，万变不离其宗呀。
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CT:双肺上叶后段及下叶背段可可见条索状阴影及斑点状阴影，左肺上叶后段可见空洞，右肺下叶背段可见球形占位影
考虑:双肺结核
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同意lifeidao，
1.糖尿病史2.抗感染治疗不理想3.CT表现
ppd试验，ESR等要查查。（糖尿病合并肺结核的患者临床很常见）
另外肝囊肿诊断是否确定？需复查，AFP不漏查，排除肝脏肿瘤肺转移可能。血糖控制是否理想？如果血糖波动大对抗治疗效果有影响。
又一个病例讨论-咳嗽、黄痰、肺部阴影
病史资料有点简单。单凭影象学不好确定。
1.老年男性，2.多年糖尿病史。3.病史：咳嗽、咳黄痰1月余。
4.影象学提示感染性肺部浸润。
存在肺部感染明确：
病原菌1.结核分歧杆菌？（大家都想到了）
& && &&&2.非典型病原体：真菌、厌氧菌、非结核分歧杆菌、假单胞菌等（老年、史、抗菌治疗不理想不排除少见、非特异性病原体）
& && &&&3.金葡菌？病史中提及有肝囊肿。但病史中未提及是否发热，可能性稍小。
处理：1.血RT,CRP,ESR,TB-AB,CEA,PPD皮试，血、痰细菌学检查。
& && && & 2.纤支镜检+毛刷采样+肺泡灌洗
& && && & 3.肝囊肿应进一步明确其性质：可行肝穿活检
& && && & 4.抗感染：a.（无结核证据前不宜抗痨治疗）推荐用单用四代氟奎诺酮类或抗假单胞菌B内酰胺类+大环内脂类
& && && && && && && && && &b. 如相关检查支持结核则抗痨
[ 本帖最后由 lutomas007 于
19:53 编辑 ]
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又一个病例讨论-咳嗽、黄痰、肺部阴影
推荐用四代氟奎诺酮类或抗假单胞菌B内酰胺类+大环内脂类
奎诺酮类、大环内脂类抗菌谱差不多啦，后者对衣原体支原体强
个人认为可以省略奎若酮
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同意9楼观点
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不好意思,写得不够清楚：
我指的是单用四代氟奎诺酮类或抗假单胞菌B内酰胺类+大环内脂类
不过你说奎诺酮类、大环内脂类抗菌谱差不多，我不怎么同意。
氟奎诺酮类对G-杆菌有强大的抗菌活性。四代氟奎诺酮类抗菌谱已覆盖厌氧菌
这是大环内脂类无法比拟的。
当然大环内脂类对支原体、衣原体、军团菌是首选的。
不知道我说的对不对，大家相互学习嘛。
楼主，怎么没有下文了？
[ 本帖最后由 lutomas007 于
19:33 编辑 ]
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wegener肉芽肿
又一个病例讨论-咳嗽、黄痰、肺部阴影
病灶主要分布在两上肺后端段和下叶尖段，为散在多发的大小不等的结节灶、片状浸润灶和粗大的索条影，大结节灶在邻近层面形态多变，小结节灶主要分布在大结节阴影周围，可以认为是卫星病灶，周围浸润阴影提示病灶是活动的。其他肺野亦见散在小结节部分钙化。主肺动脉窗层面双窗对比见右上肺后段病灶大小变化较大。结合临床患者有，考虑并发结核可能。也不能排除继发恶性病变可能性，右下叶尖段一结节灶边缘有清晰短毛刺，肺门一侧有血管集束征，需要进一步检查。纵隔窗图像太差。
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呵呵，客气，学习了
我认为氟奎诺酮类是以G-的抗菌为主，4代已经逐步覆盖G+!并且你说的军团菌感染推荐氟奎诺酮类+大环内脂类也是因为该类对型病原体也有良好杀菌作用！大环内酯类窄谱主要还是针对阳性菌、非典型病原体，所以不支持联用，甚至抗菌谱有点重叠！
至于厌氧菌？不懂。效果怎么着都不比甲硝唑来得好吧，而且患者黄痰却没有恶臭，这点屡试不爽，目前应该没有必要考虑吧！
我们这里临床都是循证医学，因为就算有时候培养、药敏出来也往往用药无效！
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呵呵，你说的蛮正点，学习了。
等了那么多天，楼主怎么还没有动静啊？
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不知道，可能事情多吧
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同意9楼观点
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9楼的分析及判断相当不错 顶
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同意9楼意见，加用第四代奎诺酮治疗的同时，积极寻找病原学诊断
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--------------- &
肺部发现阴影该怎么办
时间：日04:28
【来源：搜狐健康】
【作者：田进涛】
　　胸部X线检查是诊断胸部疾病最常用的手段。患者在医院照完X线胸片后，有时会在报告单上发现“肺部阴影”的字样，由于不了解引起“肺部阴影”的常见原因，加上担心自己是否患了肺癌，常常造成精神高度紧张，严重影响工作和生活。那么，究竟哪些疾病可以引起肺部阴影？发现阴影后又该如何诊断和治疗呢？一般来说，常见的引起“肺部阴影”的疾病主要有以下三类：
点击相应部位查询相关疾病
　　肺部感染性疾病，包括：
　　1、肺炎：是病源微生物（细菌、支原体、衣原体、病毒等）引起的肺部感染，除了X线检查有肺部阴影外，患者还有咳嗽、咳痰、发烧、胸闷、乏力、呼吸困难等症状，严重者甚至可以发生感染中毒性休克。最常见的病源微生物是细菌，阴影在X光胸片上往往呈片状，严重时会累及整个肺叶，如果作血液常规检查可以发现白细胞数明显升高。应用抗菌素抗炎治疗后复查胸片可以发现肺部阴影明显缩小，甚至完全消失，一般治疗2周即可痊愈。
　　2、肺结核：是由一种特殊的细菌，也就是结核杆菌造成的肺部感染，近年来发病率有增多的趋势。常见部位是两侧上肺的尖、后段和下叶的背段，阴影表现为散在的片絮状，当中可以有钙化灶，有时可以是球形病灶或粟粒样病灶，极个别的可以累及一侧整个肺叶，形成所谓的“毁损肺”。患者常有咳嗽、咳痰和咯血以及午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。如果在痰液里查到抗酸杆菌，皮肤结核菌素试验呈强阳性，一般可以明确诊断。多数肺结核患者应用抗结核药物（雷米封、利复平、乙胺丁醇等）治疗效果良好，但如果是球形结核灶合并空洞，或者是“毁损肺”，就应该到胸外科手术切除。
　　3、支气管扩张：是支气管壁的化脓性感染造成的支气管腔的扩大，是一种不可逆性的感染。X线胸片表现为肺纹理增多、增粗、紊乱，严重的支气管扩张可以表现为串珠样小透亮区，呈典型的蜂窝样阴影。常见的症状是长期咳脓痰和咳血。以往支气管碘油造影是诊断支气管扩张的金标准，目前螺旋CT可以进行无任何创伤的支气管形态重建，已经基本上代替了支气管碘油造影。如果病灶局限于1－2个肺叶，且全身情况良好，应该积极手术治疗；但如果是双侧广泛的病灶就不宜手术。
　　4、肺曲霉菌病：是肺部的一种真菌感染，也就是腐生烟曲菌感染，表现为肺部孤立或多发的球形病灶，内部有典型的“新月样透亮区”，随着体位的改变，新月样透亮区的位置也发生改变。患者多数没有全身症状，少数可以有咳血、咳嗽。治疗以手术切除为宜。笔者曾经遇到一例肺包虫病术后并发肺曲霉菌病的病例，第二次手术切除肺叶后治愈。
　　肺部肿瘤，主要包括：
　　1、肺癌：是导致“肺部阴影”患者精神紧张的最主要原因。好发于中老年人，分为中央型和周围型。阴影多为球形病灶，边缘呈分叶状，部分患者的病灶边缘有毛刺，如果病灶中央坏死并与支气管相通，可以出现偏心空洞。中央型病灶如果引起支气管阻塞，还可以表现为与肺炎类似的片状阴影。患者可以有刺激性咳嗽、血痰、胸痛、消瘦、声音嘶哑、饮水呛咳等症状。胸部CT检查可以明确肿瘤的部位以及与周围血管的关系；有血痰患者多数可以在血痰中查到肿瘤细胞；纤维支气管镜检查可以发现中央型支气管内的病灶，并且进行活体组织检查以明确诊断；周围形病灶可以在CT定位下穿刺活体组织检查以明确诊断。早期肺癌应该采取以手术为主的综合治疗，晚期肺癌可以根据肿瘤的细胞类型采取化疗、放疗、中药、生物治疗等综合治疗。
　　2、肺部转移癌：是身体其它部位如肾脏、肝脏、卵巢的恶性肿瘤转移到肺部。病灶常常为单个或多个圆形阴影，呈毛玻璃样，边界清晰，多位于双肺的外侧。患者多数没有症状，应该积极寻找原发病灶。治疗以针对原发病灶为主，在原发病灶去除后可以手术切除单发的肺部转移灶。
　　3、肺炎性假瘤：顾名思义是由肺部炎症治疗后病灶未完全吸收所形成的假性“肿瘤”，肺部阴影病灶的边缘较肺癌清晰。多数患者有以往的肺炎病史，发现肺部阴影时多数没有任何症状。有时和肺癌不容易区别，CT定位下穿刺活体组织检查可以明确诊断。若能确诊为炎性假瘤，可不予治疗。
　　肺部先天性发育异常，主要包括：
　　1、肺囊肿：又叫先天性支气管肺囊肿，多见于男性儿童和青壮年，特点是远端支气管的先天性畸形，分为单发性和多发性。X线胸片表现为单个或多个圆形薄壁阴影，边缘清楚，如果囊肿和支气管相通，就会在阴影中发现气液平面。一般肺囊肿可长期无症状，往往在X线查体时偶然发现；合并感染时可出现类似呼吸道感染的症状。因为肺囊肿是一个死腔，不利于呼吸，为避免发生各种并发症，应该手术切除。
　　2、肺错构瘤：是胚胎发育时错构成的正常组织，包含脂肪、结缔组织、软骨和钙化。一般为直径1－4cm的无包膜结节，大者直径可达20cm，多为单发，少数为双肺多发。表现为圆形或略分叶形肿块，边缘清晰，可含有多处钙化，典型图像为“爆米花样”。一般无任何症状，多在进行胸部X线检查时偶然发现。治疗以局部切除为主，必要时手术当中作冰冻病理检查以除外肺癌。
　　3、肺隔离症：是先天性的肺发育异常，特点是一部分胚胎肺组织与正常的肺组织隔离开来，形成囊性包块，分为叶内型和叶外型。阴影多位于肺下叶的后段，呈不规则的三角形、多边形、圆形或椭圆形，边缘锐利，密度均匀。叶内型可有咳嗽、发热和反复肺部感染等表现；叶外型通常无不适，往往在常规胸部X线检查时发现。多数患者术前难以确诊，而是在手术中发现异常的供血血管才得以确诊。因为本病常引起肺部反复感染，并且存在无效的血液分流，随年龄增长症状可逐渐加重，因此应积极手术治疗。
　　了解了以上引起肺部阴影的常见原因，就可以发现“肺部阴影”并非就一定意味着是肺癌，还有许多良性疾病也可以表现为“肺部阴影”。患者一旦发现“肺部阴影”可不必过度紧张，而应该积极找专科医生（胸外科、呼吸内科）明确诊断，医生会根据患者的具体情况应用其它的辅助检查手段，如胸部CT、纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等进一步明确诊断。一旦诊断明确，医生就会制定出正确的治疗方案。&& (责任编辑：邵沛)
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