一、孩子及家长个人基本信息请根据您与孩子的实际情况填答或勾选适当选项

• ⑦ 其他人(请填写) *

* 3、您的孩子接受过下列哪类艺术培训: 【多选题】

* 6、您的婚姻状况:

* 7、您的文囮程度:

8、您的职业是（请填写）

下列信息如果孩子曾与祖辈生活在一起长达半年及以上（包括与祖辈父辈同住）请根据孩子的真實情况继续填答和圈选，如果未有此情况则跳过直接填答第三部分心理健康状况问卷

* 4、(2)期间是否有间断：

* 7、祖辈的教养职责是:

请您根据孩子的日常表现在每个项目下勾选相应的选项。请填完全部項目不要有遗漏。

* 1、某种小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛）

* 2、对大人粗鲁无礼

* 3、在交朋友或保持友谊上存在问题

* 4、易兴奋易冲动

* 6、吸吮或咬嚼(拇指、衣服、毯子)

* 7、容易或经常哭叫

* 12、惧怕(新环境、陌生人、陌生地方、上学)

* 13、坐立不定，经常“忙碌”

* 15、撒谎或捏造情节

* 17、造成的麻烦比同龄孩子多

* 18、说话与同龄儿童不同(像要儿说话口吃、别人不易听懂)

* 19、抵赖错误或归罪他人

* 23、不服从或勉強服从

* 24、忧虑比别人多(忧虑、孤独、疾病、死亡)

* 25、做事有始无终

* 26、感情易受损害

* 28、不能停止重复性活动

* 30、稚气或不成熟(自己会的事要人帮忙依缠别人，常需别人鼓励、支持)

* 31、容易分心或注意不集中成为一个问题

* 33、情绪变化迅速剧烈

* 34、不喜欢或不遵从纪律或约束

* 36、与兄弟姐妹不能很好相处

* 37、在努力中容易泄气

* 38、妨害其他儿童

* 39、基本上是一个不愉快的小孩

* 40、有饮食问题(食欲不佳、进食中常跑开)

* 42、有睡眠问题(不能人睡、早醒、夜间起床)

* 45、感到在家庭圈子中被欺骗

* 47、让自己受别人欺编

* 48、有大便问题(腹泻、排便不规则、便秘)