可弯曲3D腹腔镜手术治疗新辅助放化疗后直肠癌临床效果分析
: 112-128. DOI: 10.3760/cma.j.issn.17.02.010
摘要 目的探讨3D腹腔镜手术治疗新辅助放化疗（nCRT）后直肠癌患者的临床效果及优势。方法选择2015年1月至2016年1月间辽宁省肿瘤医院结直肠外科的152例nCRT后手术患者，排除高位直肠癌，有心、肺等重要脏器功能障碍，既往有腹部手术史的病例。直肠肿瘤下极距肛缘8 cm以内者入组，经入院后评估，并与患者交流是否进行术前新辅助治疗。76例进行nCRT联合3D腹腔镜直肠癌手术（3D-nCRT组）和76例同期进行nCRT联合2D腹腔镜直肠癌手术（2D-nCRT组）。结果两组在淋巴结清扫数目[（14.8±2.1）个比（14.3±1.7）个]、远端切缘阳性率[1.3%（1/76）比2.6%（2/76）]、保肛率[92.1%（70/76）比81.2%（67/76）]、局部复发率[1.3%（1/76）比3.9%（3/76）]、吻合口瘘发生率[2.6%（2/76）比3.9%（3/76）]等方面差异均无统计学意义（均P&0.05）；两组在手术时间[（125.3±10.2）min比（136.6±12.0）min]、术中出血量[（54.1±23.2）ml比（61.9±19.5）ml]、肛门排气时间[（43.5±5.0）h比（45.4±5.6）h]、环周切缘阳性率[1.3%（1/76）比9.2%（7/76）]等方面差异均有统计学意义（均P&0.05）。结论可弯曲3D腹腔镜手术治疗nCRT后直肠癌可以缩短手术时间，减少术中出血，减轻肠道蠕动功能影响，提高手术质量。
可弯曲3D腹腔镜手术治疗新辅助放化疗后直肠癌临床效果分析
[J].&肿瘤研究与临床,2017,29(
): 112-128. DOI: 10.3760/cma.j.issn.17.02.010
基金 &关键词
English Abstract
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新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiation therapy，nCRT）在直肠癌的治疗中显示出其强大的优越性。瑞典直肠癌试验显示，与单纯手术相比，术前短程（5 d）放疗和手术治疗可切除直肠癌，生存明显改善，局部复发率降低[]。另外有研究发现，放疗可以提高局部控制率，但总生存并没有得到显著改善[,,]。德国直肠癌研究组研究表明，与术后放化疗比较，nCRT患者5年局部复发累积危险度较低、放化疗不良反应较低、括约肌保留率较高[]。但患者行nCRT后进行腹腔镜手术时，常会因直肠肿瘤局部周围组织水肿、解剖层次不清，加之盆腔狭小，给手术带来困难。包括视野不清、需要反复擦拭镜头、直肠系膜完整性难以保证等不利因素，会导致手术时间延长、环周切缘阳性率及局部复发率增加。2D腹腔镜因为不能转弯、需要离操作部位较近，以上问题难以避免。3D腹腔镜镜头可以旋转，克服了必须用30°镜斜面在操作面上方或近侧方观察的弊端，因为景深较大，可以从离操作部位更远的距离和更侧方的角度去观察，最大程度避免了视野不清、反复擦拭镜头的问题，能够保证全直肠系膜切除的手术质量。我们应用3D腹腔镜技术在患者nCRT后进行手术治疗，并与同期2D腹腔镜手术治疗直肠癌进行对比研究，探讨3D腹腔镜技术在nCRT后患者手术治疗中的优势。1　资料与方法1.1　临床资料本研究为前瞻性队列研究，研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。选择2015年1月至2016年1月间辽宁省肿瘤医院结直肠外科152例nCRT后的手术患者，排除高位直肠癌，有心、肺等重要脏器功能障碍，既往有腹部手术史病例。直肠肿瘤下极距肛缘8 cm以内者入组，经入院后评估，并与患者交流是否进行nCRT。76例进行nCRT联合3D腹腔镜直肠癌手术（3D-nCRT组）、76例同期进行nCRT联合2D腹腔镜直肠癌手术（2D-nCRT组）。患者按性别不同分别按入院次序依次进入两组队列。两组病例术前病理活组织检查结果均为直肠癌，均经内镜超声或磁共振成像（MRI）评估分期为T3或T4a期肿瘤。两组患者性别、年龄、体质量指数、肿瘤距肛缘距离、TNM分期等资料比较差异均无统计学意义（均P&0.05）（）。进行12~24个月随访。表1直肠癌新辅助放化疗（nCRT）后接受3D及2D腹腔镜手术治疗患者的一般资料比较表1直肠癌新辅助放化疗（nCRT）后接受3D及2D腹腔镜手术治疗患者的一般资料比较3D- nCRT 组76383855.3±2.323.3±2.26.1±1.4354140362D- nCTR 组76393756.2±2.522.9±2.15.9±1.436403838检验值 χ2=0.026t=1.669t=1.292t=0.354χ2=0.026χ2=0.105P值 0.8710.2650.2240.1040.8710.7461.2　直肠癌腹腔镜手术方法在nCRT结束后4~6周内接受手术，手术遵循全直肠系膜切除（TME）手术原则。3D腹腔镜为日本奥林巴斯公司生产，主机2台为CV-190和3DV-190；镜头为LTF-190-10-3D。2D腹腔镜为日本奥林巴斯公司生产，主机1台为CV-190；镜头为WA50042A。两组Trocar孔位置和手术方法相同。全身麻醉采用插管，人工气腹压力设定为12~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全部使用超声刀。均采用5孔法：脐旁为腹腔镜观察孔（10 mm）；右锁骨中线平髂前上棘连线交叉点为主操作孔（10 mm）；右锁骨中线平脐为术者左手操作孔（5 mm）；左锁骨中线平脐水平线交叉点和左锁骨中线平髂前上棘连线交叉点为助手操作孔（5 mm）。手术步骤：（1）腹腔镜直肠癌前切除手术：于肠系膜下动脉根部1.5 cm处结扎，进入左Tolt间隙，暴露左输尿管，向下按TME原则游离直肠，在骶骨胛水平保护好下腹下神经。后壁：沿着直肠深筋膜与盆壁筋膜的间隙锐性分离，过尾骨尖。前壁：沿直肠前方的腹会阴筋膜，向下游离，将直肠前壁与精囊腺分离（女性在直肠阴道间隙进行分离）。侧壁：沿直肠系膜侧壁与盆丛之间锐性分离，切断两侧直肠侧韧带，直达肛提肌平面。完整暴露和切除远端直肠系膜。于肿瘤下极2~3 cm切断肠管。脐旁观察孔延长4~5 cm，取出标本，行端端吻合。（2）腹腔直肠癌Miles手术：腹部手术步骤同上，在左下腹行乙状结肠造口术，会阴部的手术同传统开腹手术。（3）预防性造口方法：所有进行nCRT病例均行回肠末段预防性造口，于距回盲瓣30~40 cm处回肠于右髂前上棘与脐连线外1/3处行双腔造瘘，回肠沿与纵轴垂直方向切开达1/2周，近端做蕈状乳头高于皮肤0.5 cm，远端回肠平坦式与皮肤缝合。术后3~6个月行造口还纳手术。1.3　nCRT方案患者第1天及第21天接受新辅助化疗，采用XELOX方案：奥沙利铂85 mg/m2静脉注射（第1天），卡培他滨1 000 mg/m2，2次/d口服，连续14 d，间隔7 d。第4天开始放疗。常规分割放疗：（1）患者采取俯卧位，用腹部铅板防护技术；利用三维立体定位系统设计射野，尽量减少小肠照射量。（2）每周进行5 d，1次/d，2.0 Gy/d，共25次，总量50.4 Gy。照射范围包括直肠、肠周淋巴结和髂内淋巴结。具体范围定义为以病变为中心，以3.0 cm为半径的立体空间。上界为L5/S1椎间盘；侧向为真骨盆边缘外1.0~1.5 cm，下缘为原发病变下3.0 cm或闭孔肌下缘。侧野包括骶骨和尾骨，骶骨前缘1.5 cm。若病变侵犯阴道、子宫、前列腺或膀胱，射野应包括髂外淋巴结。如病变侵犯肛管，还应将腹股沟淋巴结包括在射野内。1.4　统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，P&0.05为差异有统计学意义。2　结果2.1　两组术中及术后各项指标对比两组在淋巴清扫数目、远端切缘阳性率、保肛率、局部复发率、吻合口瘘发生率等方面差异均无统计学意义（均P&0.05）；两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、环周切缘阳性率等方面差异均有统计学意义（均P&0.05）（）。表2直肠癌患者新辅助化疗（nCRT）后接受3D及2D腹腔镜术中及术后各项指标对比表2直肠癌患者新辅助化疗（nCRT）后接受3D及2D腹腔镜术中及术后各项指标对比3D- nCRT 组76125.3±10.254.1±23.214.8±2.143.5±5.0119.5±0.870212D- nCTR 组76136.6±12.061.9±19.514.3±1.745.4±5.6729.9±2.06733检验值 t=5.654t=2.060t=1.472t=2.033χ2=4.750χ2=0.340t=0.827χ2=0.666χ2=0.207χ2=1.027P值 0.0460.0280.1440.0440.0290.5600.4110.4150.6490.3112.2　nCRT治疗后3D腹腔镜手术治疗直肠癌患者疗效直肠癌患者经nCRT后，肿瘤往往缩小，T及N分期均降低，保肛率提高，局部复发率降低（）。在手术中，由于放疗的作用，直肠肿瘤及直肠系膜周围水肿相对严重，3D腹腔镜能较好地解决水雾影响视野的问题，盆底筋膜和神经的保护更完整，使手术更加精确（）。手术切除的标本直肠系膜较为完整，无破损及肌肉组织裸露，手术质量得以保证（）。图1直肠癌患者新辅助治疗前后CT检查结果图1直肠癌患者新辅助治疗前后CT检查结果图23D腹腔镜手术治疗直肠癌术中所见图23D腹腔镜手术治疗直肠癌术中所见图33D腹腔镜手术后直肠癌标本图33D腹腔镜手术后直肠癌标本3　讨论nCRT是目前认为对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌标准的治疗方案[,]。中下段直肠癌治疗失败的主要原因是局部复发和肝转移。即使在遵循TME原则进行手术后，仍有10%的局部复发率。局部浸润深度与病期是一个决定局部复发率的主要因素[,,]。Sauer等[]报道术前nCRT能显著降低局部复发率，相对于术后辅助治疗，局部复发率分别为6%和13%。与术后辅助治疗相比，其优势在于[,,]：（1）在肿瘤血管和淋巴管未受手术、放疗损伤前予以化疗，可提高局部药物浓度。（2）控制和消灭临床或亚临床的微小转移灶，减少术后复发转移。（3）缩小原发病灶、降低临床分期，增加根治性手术机会和保留器官、组织功能。（4）术前化疗可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散等。有研究[]显示腹腔镜在直肠癌的治疗上能达到与开腹手术一样的肿瘤学效果。Rosati等[]报道nCRT联合腹腔镜治疗中低位直肠癌并未增加手术风险，但能取得更好的肿瘤学效果。3D腹腔镜技术在中低位直肠癌手术中的应用为外科医生解决了nCRT后患者盆腔手术视野不清、难以完成高质量全系膜切除的难题[,,]。我们将3D腹腔镜应用于nCRT后患者的手术治疗。使腹腔镜手术的安全性得到保证，同时使3D腹腔镜视野更加清晰、不用反复擦拭、立体多角度观察的优势在低位保肛手术中得到进一步发挥。使部分本应行改道手术的患者在根治的前提下得到功能的最大保留。本研究结果显示3D腹腔镜组与2D腹腔镜组在手术时间、住院时间、吻合口瘘发生率、淋巴结检出数、切口感染率、肠道恢复蠕动时间方面差异均无统计学意义（P&0.05），提示腹腔镜联合nCRT是安全可行的。3D-nCRT组与2D-nCRT组在肿瘤局部缓解率、下切缘距离、环周切缘阳性率、切除标本完整率、保肛率方面差异均有统计学意义（P&0.05）。提示nCRT后应用3D腹腔镜手术使二者的优势进一步扩大，更加适合中低位直肠癌患者的治疗。进行nCRT后患者虽然局部肿瘤缩小，即便6~8周后进行手术，盆腔组织炎症水肿程度还是较对照组严重。3D腹腔镜可以弥补2D腹腔镜在盆腔操作过程中的不足。本研究随访时间较短，远期效果需要进一步观察。利益冲突利益冲突　无参考文献[1]Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. 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110042　沈阳，中国医科大学肿瘤医院　辽宁省肿瘤医院结直肠外科
110101　沈阳，辽宁卫生医药职业学院医学技术系
110042　沈阳，中国医科大学肿瘤医院　辽宁省肿瘤医院放疗科
110042　沈阳，中国医科大学肿瘤医院　辽宁省肿瘤医院结直肠外科
110042　沈阳，中国医科大学肿瘤医院　辽宁省肿瘤医院结直肠外科
110042　沈阳，中国医科大学肿瘤医院　辽宁省肿瘤医院结直肠外科
3D腹腔镜；直肠肿瘤；腹腔镜手术；新辅助放化疗；外科手术，微创性
辽宁省科技厅自然科学基金
利益冲突　无
出版日期：
收稿日期：
Effect of flexible 3D laparoscopic surgery on rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy
Zhang&Qingtong,Liu&Yali,Zhang&Xu,Wang&Yongpeng,Yan&Xiaofei,Guo&Xingqi
Corresponding author: Zhang&Qingtong,
DOI: 10.3760/cma.j.issn.17.02.010
Cite as , ): 112-128.
ObjectiveTo investigate the clinical effects and advantages of flexible 3D laparoscopic surgery on rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (nCRT).MethodsThe data of 152 patients who received laparoscopic rectal cancer resection after nCRT excluding the cases of high rectal cancer, cardiac and pulmonary dysfunction were analyzed from January 2015 to January 2016 in the Department of Colorectal Surgery of Liaoning Cancer Hospital. The distances from the annal edge to the inferior tumor margin were within 8 cm in these patients. Among these patients, 76 cases received the 3D laparoscopic surgery after nCRT (3D-nCRT), and 76 cases undergone the 2D laparoscopic surgery after nCRT (2D-nCRT).ResultsBetween two groups, the number of lymph node harvest (14.8±2.1 vs. 14.3±1.7), positive rate of the distal margin [1.3% (1/76) vs. 2.6% (2/76)], reserving anus rate [92.1% (70/76) vs. 81.2% (67/76)], local recurrence rate [1.3% (1/76) vs. 3.9% (3/76)] and anastomotic leakage rate [2.6% (2/76) vs. 3.9% (3/76)] had no statistical differences (all P & 0.05), while the operative time [(125.3±10.2) min vs. (136.6±12.0) min], intraoperative bleeding [(54.1±23.2) ml vs. (61.9±19.5) ml], anus exhaust time [(43.5±5.0) h vs. (45.4±5.6) h] and positive rate of circumferential resection margin (CRM) [1.3% (1/76) vs. 9.2% (7/76)] had statistical differences (all P & 0.05).ConclusionFlexible 3D laparoscopic surgery on rectal cancer after nCRT can shorten operative time, reduce intraoperative bleeding, alleviate the influence of intestinal peristalsis function,and improve operative quality.
Key words&3D L R L Neoadjuva Surgical procedures, minimally invasive
Contributor Information
Zhang&Qingtong
Department of Colorectal Surgery, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Cancer Hospital of China Medical University, Shenyang 110042, China
Department of Medical Technology, Liaoning Vocational College of Medicine, Shenyang 110101, China
Department of Radiotherapy, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Cancer Hospital of China Medical University, Shenyang 110042, China
Wang&Yongpeng
Department of Colorectal Surgery, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Cancer Hospital of China Medical University, Shenyang 110042, China
Yan&Xiaofei
Department of Colorectal Surgery, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Cancer Hospital of China Medical University, Shenyang 110042, China
Guo&Xingqi
Department of Colorectal Surgery, Liaoning Cancer Hospital & Institute, Cancer Hospital of China Medical University, Shenyang 110042, China
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