1-26 最近有个患者的胸水反复生长病人，女，35岁，体型消瘦，既往淋巴结核病史约1年，经系统抗结核治疗4个月时治愈，但因转氨酶异常增高，停药。此次住院是因咳嗽、咳痰、发热约半个月，胸片见右侧大量积液。胸腔彩超：右侧液性暗区，最大深径8.0cm。胸水常规：淡黄色，蛋白（+），单核大于多核，细胞数960。她经过抗结核治疗半个月后胸水复查已经全部吸收，转氨酶都正常。但是一个星期后再次复查胸水0.3cm，肝功:AST 64Iu/l。停用口服保肝药改用静点甘利欣。一个星期后出现低热，查胸片：右侧少量胸腔积液。再次复查肝功 AST54Iu/l，胸水1.5cm。加用口服左氧氟沙星0.4。血常规正常。在治疗和检查上有什么不足请大家指教，多谢/share<
于 3-12 08:47 编辑 >zzzet
1-28 Re:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长，请教能详细介绍一下治疗经过吗liaoningdang
1-28 Re:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长，请教应早期，适量，联合，规律，全程应用抗结核药。如果上诉用药不见好转，应考虑有耐药情况发生，应在用药品种上适当调整。另外抗结核同时应保肝治疗，不应该过早停药。-28 Re:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长，请教原帖由 seyu 于 1-26 21:30 发表最近有个患者的胸水反复生长病人，女，35岁，体型消瘦，既往淋巴结核病史约1年，经系统抗结核治疗4个月时治愈，但因转氨酶异常增高，停药。此次住院是因咳嗽、咳痰、发热约半个月，胸片见右侧大量积液。胸腔彩 . 你好,请问同仁是用什么治疗的?病人心功能如何？血红蛋白多少？在治疗上我认为疗程不足,无巩因治疗．注意细菌耐药性．建议卷曲霉素配合治疗或胸腔抽刺吸液后药物胸腔注入治疗．注意有无合并其它感染如肺真菌感染或肺不张或肿瘤等．注意保肝．建议：胸水复查，查ＣＡ细胞．肺部ＣＴ复查并完善相关检查．增强病人免疫力．olantin Re:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长，请教疗程不足是导致复发的主因建议调整方案,足疗程治疗sh123
1-30 Re:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长，请教在规范抗结核的同时找抗酸杆菌并做细菌培养及药敏,必要时调整治疗方案.zzzet
2-2 Re:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长，请教胸膜炎的病人,在规律.全程.联合.适量用药的基础上,激素的应用是很关键的.因为它能改变胸膜的通透性.另外物理治疗也大有好处ashiming
2-2 Re:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长，请教在正规,联合,足量抗痨治疗5--7天的基础上抽水,后加用糖皮质激素治疗,可以口服或胸内给予5--10毫克地米,这样效果很好.至于肝功能可以用促肝素,双益建等.2 Re:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长，请教结核性可能，但要胸水细胞学支持，需与肿瘤性作鉴别！治疗上正规,联合,足量抗痨，根据肝功情况选药，加用糖皮质激素治疗eyu
2-6 Re:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长，请教结核性胸膜炎已经确诊。抗结核药物也是正规、联合应用。保肝从开始抗痨就已经应用，且一直未停用，在转氨酶升高时改为静点甘利欣。患者体质弱，对抗痨药物的副反应较敏感。糖皮质激素一直未给予应用。在增强免疫力上先给予胸腺肽60mg日一次静点，但患者胸膜反应强烈故停用，改用核糖核酸II，但是患者出现低热，故也停用，只给予口服螺旋藻。患者在静脉给予左氧氟沙星0.2g日2次，7天，仍然有低热，但体温有下降趋势。链霉素在应用一个月的基础上继续应用中（在外院治疗时给予的治疗方案）。心功能正常。肺部X线片：右侧少量积液，未见占位及肿块。胸水脱落细胞未见癌细胞。患者的胸水吸收慢，病情反复，且出现低热。患者没有很好的休息，每天要上班工作约4-5个小时，食欲欠佳，所以考虑是否与休息和饮食有关。曾经有一年的时间，基本治疗的都是结胸，且治疗效果都很好。但是今年的2个结胸治疗效果都不不好，胸水反复生长。唉，很是惆怅。< seyu 于 2-6 22:23 编辑 >ashiming
2-8 Re:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长，请教体质差的病人,一定要给予支持疗法,如补充营养剂,白蛋白,脂肪乳,新鲜血浆,全血等.是穷人得的富贵病,要吃好,休息好.我还是主张用激素疗效快.uanhui007
2-18 Re:讨论:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长.少量的胸水反复出现在结核性胸膜炎中常有发生,可能原因:1 因肝功原因,用药不足及疗程不够2 胸膜增厚,形成死腔3免疫力差建议：试用微卡调节免疫力，保肝基础上减量使用结核药，胸腔注入结核药ashiming
2-21 Re:讨论:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长.另外还要注意有无其他细菌的合并感染?尤其是真菌.lyy999
2-22 Re:讨论:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长.注意营养,蛋白的情况,另外就是坚持原发病的治疗!ld Re:讨论:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长.医治思路及方案可以。应该与患者没能好好休息有关。肌体自身的能力不可小视zh61
3-19 Re:讨论:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长.疗程不到,请选择合适的方案抗结核治疗,一般2月内胸水会吸收的.null
3-21 Re:讨论:结核性渗出性胸膜炎胸水反复生长.这是一个典型的结核性胸膜炎病例，治疗的原则是：抗痨，激素，抽水，休息。抗结核治疗,一般医生都会，激素在抗痨前提下应用1-2周。抽水的原则，每周2-3次，抽不出为止。最后一条需卧床休息1个月。&&. .. .&&.. .&&.. . 最后一条非常重要，在此我提醒呼吸科的大夫。百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由郭新美大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
结核性胸膜炎胸水吸收后胸膜结核球的形成及治疗
全网发布： 09:40
一、发病机制结核性胸膜炎是胸腔积液最常见的原因，早期经正规的抗结核治疗，大多数病人胸水吸收顺利，治疗效果理想。但有少数病人在治疗过程中甚至胸水完全吸收后一段时间内（多在2～8月），胸片或胸部CT复查会出现同侧肺野内或胸膜上的结节或类圆形阴影，即胸膜结核球及球，使患者病情复杂化，以致医生怀疑自己的诊断和治疗效果，甚至考虑合并肺部肿瘤的可能。文献证明，经穿刺或手术或继续抗结核治疗有效证实了肺部或胸膜新发的类圆形阴影仍与结核有关，多见于青、壮年，症状以胸痛、胸闷多见，可伴乏力、低热等，多数患者既往有或结核性胸膜炎病史。国外ChoiYW等报道，16例结核性胸膜炎患者在正规抗结核治疗随诊过程中，胸腔积液消失后肺内出现新病灶，表现为单个或多个病灶，多发生在胸膜炎同侧，89%在肺外周胸膜下。确切的发病机制不明。结核性肉芽肿又叫结核结节，是在细胞免疫基础上形成的。由类上皮细胞，Langhans多核巨细胞加上外围局部积聚的淋巴细胞和少量反应性纤维母细胞构成，变态反应强时结核结节内可现现干酪样坏死。结核球是孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死，直径2～5cm。胸膜结核性肉芽肿和胸膜结核球是局限于胸膜的结节或肿块结核灶，可发生于脏层胸膜或壁层胸膜，之前多有同侧的渗出性胸膜炎病史，多数学者认为可能是结核性胸膜炎在胸水吸收过程中形成包裹性胸膜炎，经进一步浓缩形成纤维组织包裹的干酪球形病灶，是结核性胸膜炎的转归之一，即结核性胸膜炎在吸收过程中出现包裹，进一步吸收、浓缩、干涸，成为被纤维组织包裹的干酪样团块，即结核球，它占胸膜结核病的10％以上；胸膜结核球发生学的其他观点为：（1）胸膜下淋巴结核穿入胸腔形成胸膜炎，胸膜炎吸收遗留广泛胸膜粘连，原发于胸膜下的结核灶由纤维结缔组织包绕，形成胸膜结核球；（2）结核菌血行播散或经淋巴系统接种到胸膜的脏层或壁层，发展为干酪性团块，纤维组织包绕形成结核球；（3）抗结核药物的早期、足量、联合应用，降低了人体对病原菌的炎性反应及纤维蛋白溶解酶的作用，导致渗出性胸膜炎浓缩、干涸，进而形成胸膜结核球。肺部结核球的形成机制：结核性胸膜炎形成途径之一可以为肺外周胸膜下的结核灶直接蔓延而来。因早期炎性渗出阶段，病变显影轻微、淡薄，所以胸片及CT均不能显示病灶。抗结核治疗期特别是强化治疗过程中，大量结核菌在短期内被杀死，大量死菌菌体的游离成分是炎症反应和免疫系统的强有力诱导剂，作用于已经处于高敏状态的机体组织，发生更高的变态反应，毛细血管扩张，中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞聚集形成结节甚至病灶中出现坏死，此时肺部病灶干酪化纤维化，X线检查出现明确的形态学改变。张艳等报道患者出现肺部结核球的时间大多在结核的强化治疗阶段，肿块形成时间快，出现肺部新病变后症状不突出，肺部结节或肿块贴近肺的表面，继续抗结核治疗病灶吸收支持这一论点。但有患者是在停药后1个月或在抗结核方案药效不够强的情况下出现肺部结节或肿块，用变态反应不能圆满解释，因此另一种可能是抗结核治疗强化不够或治疗不彻底，原CT不能发现的肺部小结核病灶出现局部的恶化。因此，患者抗结核疗程结束后新出现的肺内结核球应考虑与抗结核治疗不彻底有关。二、影像学表现临床上将胸膜结核球分为两种类型：单纯型胸膜结核球和复合型肺胸膜结核球。前者是指仅限于胸膜的病变；后者是指胸膜与肺内病灶融合者。本病的典型X线表现为：①多为单发，少数为多发，病变多位于胸腔下部，呈圆形或类圆形或不规则状密度增高阴影， 均有宽基底与胸膜相连，肿块边界清楚；②卵圆形的病灶局限于胸膜腔内，边缘光滑；乳头状形向肺内突出较明显，其边缘可高低不平，一般向肺内突出的距离仍小于附着于胸膜的长度。多数合并肺门钙化或肺内病灶，胸膜腔有严重粘连的影像，如肋膈角模糊、胸膜钙化等；③胸部X线透视可见深呼吸时肿块与肋骨平行运动。CT平扫时病灶多呈等或略高密度，病灶内干酪性坏死液化可密度不均匀，增强后病灶呈不同程度强化。上述两种检查方法相比较而言，X线平片可以发现病灶，但仍有部分胸膜结核球的X线表现不易与、胸膜间皮瘤等相鉴别，而CT具有高密度分辨率及横断面成像的特点，因而在许多情况下能提供更多信息。MRI在胸膜结核球诊断中的应用较少报道。其主要表现为胸膜腔球形异常信号灶，T1WI上呈略低～中信号，T2WI上呈低～略高信号不等。病灶内信号强度取决于结核球的组织学构成。从组织病理学角度分析，初期结核病灶为增生性结核结节，随后结节中心出现干酪性物质，周围有炎性细胞浸润和被膜形成，进而干酪性物质出现不同程度的液化。结核病灶中心除富含类脂质的干酪性物质外，还有局部纤维变性、胶质增生、巨细胞浸润等成分。干酪性物质与这些成分的比例决定T2WI的信号特点。MRI多序列的扫描可阐明病灶的组织学构成。有报道少数病例出现T1WI上呈略低或中等信号，T2WI上呈略高信号，增强后病灶显著均匀增强为主要表现，与病灶为实质性结核性肉芽肿(增殖性结核)，有大量淋巴细胞、多核巨细胞及郎罕巨细胞浸润，结构均匀，无显著坏死有关。而T1WI上呈低、等信号，T2WI上略高或混杂信号，增强后病灶中央呈低信号，周边呈薄壁环形强化的现象，则与病灶内部多为干酪样坏死无血供，而周边为肉芽肿、纤维和炎症反应带等血供丰富有关。病灶邻近增厚胸膜亦明显强化。从形态学表现来说，胸膜结核球的MRI图像显示的征象并不比CT图像更多，但MRI信号表现的多样性变化更有助于其鉴别诊断。三、鉴别诊断由于周围型、瘤、胸膜间皮瘤等常有胸膜改变，因此胸膜结核球必须与上述几种疾病仔细鉴别。周围型的部位不定，可有胸膜牵曳征和局部胸膜增厚。瘤多见于上叶尖后段、下叶背段，常引起局限性胸膜增厚、纤维化，而无胸膜牵曳征。胸膜间皮瘤患者常有石棉粉尘接触史，X线表现为胸腔积液或不规则胸膜增厚。积液多为血性，抽液后注入空气可显示胸膜结节阴影。在结核性胸膜炎好转期及治疗期的随访过程中，如胸片新出现结节或肿块，符合以下特点时应考虑仍与结核有关，应予继续抗结核治疗：①复习原胸腔积液期的临床资料，符合结核性胸腔积液的特点；②系统抗结核治疗临床症状好转明显，胸水吸收良好；③出现肺部肿块后症状不明显，胸水无增多现象；④肿块形成时间快，与结核性胸膜炎处于同侧，多出现于强化治疗阶段；⑤CT显示胸膜病变明显优于X线，CT表现为低密度软组织块影，增强扫描后强化不明显，病灶位于胸膜或贴近肺的表面。但如病灶吸收缓慢时应做胸膜、肺穿刺活检、胸腔镜检查或手术等以进一步确诊。四、治疗结核性胸膜炎如不治疗，在2年内约1/4将发展成为活动性。早期正确的治疗，多数胸水吸收顺利，预后良好，而少数病例在经积极抽液、抗结核化疗、激素治疗胸水减少或吸收过程中，甚至在疗程结束后，会出现同侧的胸膜或球。只要及时正确诊断，继续坚持抗结核治疗，预后良好，对小于3cm的早期病灶，经积极正规抗结核治疗，局部病灶能够稳定并逐渐吸收，结核中毒症状可以消失，从而避免手术。如叶彩儿等亦分析了6例结核性胸膜炎治疗中矛盾反应的表现，全部病例在新病灶出现后，继续原抗结核治疗方案，于2～5个月后病灶明显缩小或消失。但也有学者认为继发于结核性胸炎的胸膜结核球，多有较厚的的壁，化疗反应差，应该行手术治疗，同时清除肺内病灶、防止结核播散，并在术后应继续抗结核治疗6～9个月，以免复发。手术目的是清除结核病灶，对于外侵包裹的病变同时行肺内病灶切除。手术的适应症是：①直径大于3cm，经正规抗结核治疗，病灶无缩小、密度无增加，或仍有结核中毒症状者；②复合型胸膜结核球。在手术时应注意：①选择适当切口：术前在X线透视下定位，经肋间以最短的距离在病灶部位进胸，多发性胸膜结核球以后外侧切口为宜；②术中应将病灶完整切除，以免污染胸膜；③术前疑诊恶性肿瘤者，术中需行快速冰冻切片病理检查，根据病检结果作相应处理。本病外科治疗的效果良好，术后应继续抗结核治疗6～9个月防止结核杆菌扩散、巩固疗效，以免复发。
与医生电话交流
网上免费问医生
看更多新文章>>
1.扫码下载好大夫App
2.在知识中添加您关注的疾病
3.添加成功后，最新的医生文章，每天推送给您。
发表于： 15:28
郭新美大夫的信息
郭新美大夫电话咨询
郭新美大夫已经开通电话咨询服务直接与大夫本人通话，方便！快捷！
网上咨询郭新美大夫
在此简单描述病情，向郭新美大夫提问
郭新美的咨询范围：
1、反复感染与免疫功能低下，儿童原发性免疫缺陷病的筛查；
2、肺结核（包括多耐药肺结核、耐多药肺结核、广泛耐药肺结核、初治肺结核、复治肺结核）、结核性胸膜炎、胸腔积液、脓胸、支气管结核、胸壁结核、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、腹腔积液、肠结核、盆腔结核、生殖器结核、眼结核、喉结核、骨关节结核、淋巴结结核、肾结核、肝结核等结核病；
3、原发性或转移性肺癌；
4、各种间质性肺疾病；
5、哮喘、支气管炎、肺炎、气胸、COPD、肺心病等；
6、各种需要鉴别的呼吸系统疾病
郭新美主治疾病知识介绍
胸膜炎注意事项
结核科好评科室→ 结核性胸膜炎胸水反复是怎么回事？
结核性胸膜炎胸水反复是怎么回事？
女 | 23个月
悬赏3个健康币
健康咨询描述：
化验检查结果:
曾经的治疗情况和效果：
右胸确诊结核性胸膜炎后有8.3的积水,抽出1300ml,后没有积水,拔管.输液3个月,有异烟肼,培氟,利福霉素钠,口服药有乙胺丁醇,吡嗪酰胺,护肝片.在马上输液满3个月的时候,突然疼痛加重,做了最后一次检查,B超显示7到8肋间有0.9cm的胸水.继续输液治疗,换成了PAS,异烟肼,左氧和丁卡,口服药有护肝片.换药后已经治疗了28天了,今天去做的B超,显示右侧胸腔肩胛下线第8肋间可见宽1.3cm液性暗区.我已经输液治疗了4个月了,胸水不减,反而又增了,请问这正常么?我还要继续输液治疗嘛,还是吃口服药就可以?我真怕它反反复复的一直跟着我!我还想问一下宽1.3CM的积液是一个什么概念,大概是多少ml的积水呢?谢谢了!
其他类似问题
医生回复区
擅长: 呼吸系统疾病,心血管病
帮助网友：9017称赞：1178
&&&&&&你好,很高兴为你解答.&&&&&&这种情况考虑抗结核治疗的方案不对症,结核没有得到良好的控制,建议调整一下抗结核治疗的方案.1.3cm的水量不多,不一定能抽出来,建议在B超定位下作胸腔穿刺,尽量把胸水抽干净,可以同时胸腔内注入抗结核药物治疗.
擅长: 妇科,传染病内科,结核病,儿科保健。
帮助网友：6653称赞：1595
&&&&&&你好!&&&&&&
你这种情况属于胸水基本上控制了,不用再作胸腔穿刺引流了,也不用再输液.建议你继续服用抗结核药物治疗,除了常规服用抗结核药物和护肝外,为了促进胸水的吸收,还可以加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙25—30mg,每天分三次口服.待胸水明显吸收或消失时,即逐渐减量以至停用激素.停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程为4--6周.&&&&&&
你的胸水时多时少,反反复复,可以考虑用以上方法.&&&&&&
祝你早日康复!&&&&&&
擅长: 结核病肝病心脑血管呼吸系统疾病
帮助网友：10562称赞：1950
&&&&&&你好,你的病情开始治疗不正规,导致病情反复,出现胸水吸收不明显或又有加重.目前,治疗还是不正规,且容易出现耐药,为什么医生不用利福平呢,建议你还是去传染性综合医院进行综合治疗,用药合理有效,可以激素药物短期应用,强化期抗结核药物4-5联,并且加强保肝药物应用,效果不理想可以考虑手术行胸膜剥离术和联合结核药进行治疗,因为结核性胸膜炎属于肺外结核,抗结核疗程12-18个月,治疗过程中加强营养和休息,加强锻炼身体,尤其呼吸功能锻炼.另外B超检查胸水是说胸水的多少,只是大概,描述是一般是第几肋间深几厘米,表示胸水多少,比胸片表示较准确,不如胸部CT.综合你的病情,不能耽搁最好传染性综合医院进行正规治疗,不要来回换药. &&&&&&以上是对“结核性胸膜炎胸水反复是怎么回事？”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
chenchong0爱心医生
&&&&&&给你推荐一个经典验方——逐饮汤：&&&&&&赤茯苓9,甜瓜子30,丹参15,赤芍12,牡丹皮10,青皮5,陈皮5,桔梗5,白杏仁6,全瓜蒌24,冬瓜子(打)30,车前子(布包)10,旋覆花(赭石包)10,芦根(鲜)10,白茅根(鲜)10,桔叶(青)10,枳壳(炒)5,鸡内金(焦)10&&&&&&方中旋覆花(赭石12克同包).上药水煎服,每日1剂,分2次服.&&&&&&具体的,可以站内短消息在线询问,根据实际情况辨证施治,进一步加减药味,以确立更加适症的方子
疾病百科| 胸膜炎
挂号科室：呼吸内科、胸外科
温馨提示：多吃些绿色蔬菜，如大白菜、卷心菜、菠菜、空心菜等。
胸膜炎是指由致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症，又称“肋膜炎”。胸腔内可伴液体积聚(渗出性胸膜炎)或无液体积聚(干性胸膜炎)。炎症控制后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。临床...
好发人群：青壮年人群
常见症状：剧烈胸痛、咳嗽、胸闷、气急、呼吸困难
是否医保：医保疾病
治疗方法：药物治疗
参考价格：0
参考价格：0
参考价格：0
您可能关注的问题
用药指导/吃什么药好
利水消肿，除湿健脾。用于臌症，胸腹胀满，四肢浮肿...
参考价格：￥288
主要用于癌性胸水，结合手术治疗早、中期肺癌。可配...
参考价格：暂无报价
下载APP，免费快速问医生百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入}