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手部屈指肌腱损伤
概述：手指的屈指肌腱在发挥手握持功能中起主要作用，它的解剖结构比较特殊，适应于它的生理功能，因而屈指肌腱的修复有其特殊性。&&& 屈指肌腱有深、浅两组，起于前臂，经过腕管、掌心、屈指腱鞘管而分别抵止于末节指骨基底及中节指骨近段嵴。整个肌腱周围有疏松结缔组织包绕，既营养肌腱，又便于肌腱在其中滑动，被称为腱围或腱周组织(Paratenon)。&&& 在腕部屈肌腱有坚韧的支持带&腕横韧带，尺侧附在豌豆骨及钩骨钩部，桡侧附在大多角嵴部及舟骨结节，构成一个骨纤维管，称为腕管。指深浅屈腱、拇长屈肌腱及正中神经从中通过。在手指，屈指肌腱亦被包绕在骨纤维管&&腱鞘内。腱鞘近端起于掌板，远端止于远侧指间关节掌板。腱鞘上的增厚部分为滑车，有3个交叉韧带，有5个环状韧带(图1)。腕管及腱鞘的功能为保护屈肌腱并在抓握与屈指时防止肌腱形成弓弦，从而能充分发挥其机械效应。滑车的环状韧带由近向远命名为A1&A5，交叉韧带由近向远命名为C1、C2、C3。拇指的骨纤维管较短，有1个斜形滑车与2个环形滑车(图1)。&&& 手指屈肌腱尚有滑膜鞘系统。示、中、环3指存在于腱鞘内，拇指有一个单独的滑膜鞘从远端一直通到腕管近侧，称为桡侧滑膜囊。小指的滑膜鞘从指部腱鞘延续到掌心掌腱鞘之下后，扩大而将示、中、环3指的屈腱也包在其中，向近端延续，一直到腕管以近，称为尺侧滑膜囊。两滑膜囊常是交通的(图2)。滑膜囊有两层，脏层滑膜包绕肌腱，壁层滑膜衬垫在腱鞘内面。两层之间有滑液分泌，起润滑作用，也提供肌腱表层的营养。屈腱的背侧有腱系膜，血管通过腱系膜进入肌腱提供血供，但只有微循环，无较大的血管。&&& 同一手指的深、浅屈肌腱在同一个鞘内伴行，深腱在下，浅腱在上。进入手指腱鞘后，指浅屈肌腱变得薄而扁，在近侧指节中央分为桡、尺两半，各自从指深屈肌腱的侧方转到该肌腱的后方，再各自分为两半，其内侧一半跨越关节掌板与对侧的外侧半融合，而附着在中节指骨近1/3掌面两侧嵴上。指浅屈肌腱将指深屈肌腱包绕，贴在后面骨与关节部分称为Camper交叉，是指深屈肌腱的床(图3)。指深屈肌腱继续远行，到末节指骨基底掌面附着。两根肌腱在近末端有三角形的短腱纽与指骨相连，而在其近侧端另有束状长腱纽与指骨相连。腱纽是集中的腱系膜，其中有小动脉为肌腱提供血运。&&& 肌腱的血液供应：自本世纪初期对肌腱的血供来源及内部血管结构就有所研究，此后研究逐步深入，现对肌腱的血液供应已有较深刻的了解。根据肌腱及其周围结构可将肌腱血液供应大致分为两种类型：&&& 1.无滑膜肌腱的血液供应& 血供的来源有两条途径：①由肌肉束间血管经肌肉-肌腱连接处延伸至肌腱束间结缔组织内，形成纵行血管干；②来自腱周组织丰富血管网的横行细支，经肌腱的束间沟进人肌腱的束间结缔组织内，与纵行的束间血管吻合，形成肌腱内血管网。这些动静脉血管网在肌腱内分布比较均匀。&&& 2.有滑膜肌腱的血液供应& 其血液供应来源有4条途径：①肌肉-肌腱连接处的血管继续向远端延伸；②来自肌腱远端附丽骨和骨膜血管的分支；③通过腱系膜、长短腱纽中的血管分布于肌腱，主要分布于肌腱的背侧；④滑液囊两端滑膜返折处进入腱外膜的血管。进入肌腱的血管互相吻合形成动静脉血管网，但其数量较无滑膜肌腱明显减少，管径亦较细，其分布不均匀，血管主要分布于背侧，掌侧很少有血管。鞘内肌腱的营养，除了上述血供外，滑液通过肌腱的推进系统对肌腱亦提供营养。
病因：多为切割伤及刺伤所致。
临床表现：肌腱是关节活动的传动装置，是手部功能正常发挥的重要环节。即使手部各关节的功能均正常，肌腱损伤后，手部的功能也会完全丧失。&&& 屈指肌腱分区：由于屈指肌腱在不同部位的解剖结构有其特殊性，治疗原则和方法不尽相同，根据Verdan分类，可分为5区(图4)。&&& Ⅰ区：手指中节指浅屈肌止点到末节指深屈肌的止点间，拇指为近节中部到拇长屈肌腱止点。&&& Ⅱ区：中节指骨中部至掌骨颈部，常被称为&无人区&(no man&s land)&&& Ⅲ区：&手掌区&，即从掌骨颈部到腕横韧带的远侧缘。&&& Ⅳ区：腕管区。&&& Ⅴ区：前臂区。&&& 拇指屈肌腱亦分5区：Ⅰ区：拇长屈肌腱附着点；Ⅱ区：近节指骨颈到掌骨颈，即腱鞘区；Ⅲ区：大鱼际肌肉区；Ⅳ区：腕管区；Ⅴ区：前臂区。
实验室检查：无相关实验室检查。
诊断：根据外伤史，受伤部位，各指关节屈曲障碍情况，能够判断各指是深腱还是浅腱(拇指是长腱或短腱)断裂及断裂属于哪个区。
鉴别诊断：目前暂无相关资料
首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。
治疗：&&& 1.肌腱缝合方法&&& (1)肌腱缝合要求：&&& ①肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小。&&& ②遵守无创伤操作技术，缝合部位要光滑，避免长时间的暴露。&&& ③选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减少对肌腱的损伤。&&& (2)肌腱缝合方法：&&& ①肌腱端一端缝合法& 适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合。&&& A.Bunnell缝合法：用双直针涤纶单丝线(3-0)缝合，方法如图所示(图5)。此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作用，现已基本不用。&&& B.&8&字缝合法：用单针单丝(3-0)线缝合，方法如图所示(图6)。此方法操作简便，肌腱缝合处抗张力较弱。&&& C.抽出式钢丝法：选用36#～38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用&8&字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后．用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出(图7)。&&&&D.Kessler缝合法：用双直针，涤纶丝线(5-0)缝合，如图所示(图8)。此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动。&&&&&改良Kessler方法，在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整(图9)。&&& E.Kleinert缝合法：用3-0无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合(图10)。&&& F.Becker缝合法：将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合(图11)。&&& G.埋入式缝合法：用单针圈形无创缝合线纵贯缝合腱两端，进针和出针处的线圈均用&8&字缝合固定，大部分缝合线嵌入肌腱内(图12)。&&& H.津下(Tsuge)缝合法：直针缝合线(3-0或5-0)，距腱断端约1.0cm处横行穿一针，出针后再套入线圈内，拉紧索住少许腱外膜及腱束。再将针纵向穿入肌腱并从腱断端偏掌侧处引出针线。再穿入对侧断端，偏掌侧进针，距断端1.0 cm出针，牵拉引线使肌腱断端对合，剪断其中一根线，在出针处横穿一针，与剪断线端打结(图13，14)。&&& ②肌腱端一侧缝合法：&&& A.一条动力肌腱移位到多条肌腱时，应用编织方法缝合(图15)。&&& B.粗细直径不等的肌腱也可应用编织缝合(图16)。&&& C.直径相等的肌腱也可应用编织法缝合(图17)。&&& ③鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植(图18)。&&& ④肌腱-骨缝合方法：适用于肌腱止于骨上的缝合(图19)。&&& 肌腱缝合方法有多种，各有不同的优缺点，不管采用哪种方法，应力求操作简便，抗张力强，缝合对肌腱断端血循环干扰少，缝合处平整光滑，根据具体情况选择应用。2.新鲜屈肌腱修复& 尽管尚有不同的做法，基本上已统一于急症时做正规手术。&&& 伤口清创：为了方便操作，须做延长切口，指部及掌部作Z形或连续锯齿样切口，腕部及前臂亦需采用纵Z形切口，充分暴露深部组织，查明各种组织损伤情况，除了肌腱、腱鞘本身，神经及血管尤需看清并同时处理。屈肌腱断裂后，由于手指关节伸直，远侧断端向远侧缩去，一般将指关节屈曲到受伤时的角度，断端能在伤口处外露。近侧断端回缩常较远，假如长腱纽是完整连续的，长腱纽可限制其回缩。如果断在长腱纽附着点以近，则近侧断端可以回缩很远，Ⅱ区断裂时可缩到掌心，Ⅲ区断裂时可缩回腕管内。首先要把腕关节、掌指关节被动屈曲，揉挤前臂屈指肌肌腹，断裂肌腱可循原道前滑到断裂口附近。为了方便观察或手术操作，腱鞘应作&L&形切开，在腕管区腕横韧带也可于一端切开。切忌用止血钳在鞘管内或掌部行走道内盲目地乱夹，以致造成损伤，术后形成广泛粘连，严重影响功能。断端找到后，根据不同分区加以修复。&&& Ⅰ区：指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂，可以用Kessler法直接缝合，如果回缩很远，则可用抽出钢丝法将近断端肌腱先&8&字缝合。钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出，在橡皮垫上拧结，使近侧肌腱不能回缩，然后把肌腱作端端缝合(图20A)。也可把远侧屈肌腱横片一分为二，把近侧腱头夹在其中作褥式缝合；或把指深屈肌腱抵止处的指骨凿一条缝，掀起骨片，把腱头埋入骨缝，再对肌腱进行缝合(图20B)。&&& Ⅱ区：原则已改变，禁区已打破，一期修复是最满意的疗法，采取&Z&形切口暴露屈肌腱鞘，保护指固有血管、神经束，如有神经断裂，肌腱缝合完毕一并修复。&&& 将伤口近端腱鞘做L形切口，尽量切开交叉韧带部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝牵引线牵开，以便能看见管内结构。屈曲各关节及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口，观察伤情与清创整修。先将近侧屈肌腱引出，为防止回缩，可用注射针头在其近侧1.5～2cm处横穿腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起，以便不阻碍相互血运的联系，先在深腱上作半个Kessler或采取其他缝法，线头从断端处引出作为牵引用。浅腱当视其断裂在Camper交叉的什么部位再决定具体修复法。断裂在交叉以远，则两股肌腱分别作&8&字缝合；断裂在交叉以近，采用：Kessler法缝合即可，务必使表面光滑。如浅腱不能修复，则可将其近段切去；远端保存作为深腱滑动的后方腱床。浅腱远端留得过短，常使近侧指间关节术后出现过伸畸形。浅腱修复完毕，修复深腱，缝线无论使用何法，均使其深度保持在偏掌侧一半，线结埋在肌腱内。表面用9-0单丝锦纶线间断缝合，使其光滑。腱鞘亦作细致缝合，拔去注射针头后屈腕30&，然后轻柔地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通过腱鞘修复处。保持腕及手指的位置，勿使缝线从肌腱中拉豁。修复神经并缝合皮肤，指甲上粘上衣领钩，以Kleinert活动夹板固定(图21)。&&& 如腱鞘破碎不能修复，有人用自体或异种生物材料或合成材料修复，其效果说法不一；也可将该部分腱鞘切去。一般A2、A4环状韧带应尽量作部分保留，以保存其滑车作用。如损伤在Ⅱ区近端，将A1滑车切除，并无妨碍，犹如Ⅲ区前移。&&& Ⅲ区：肌腱及指总神经修复容易，效果也好。缝合处用蚓状肌包裹，以防粘连。&&& Ⅳ区：肌腱在腕管内，此处共通过9条肌腱及正中神经。于皮肤处做Z形切口，将腕横韧带从一头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱，并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝回，不会形成弓弦。&&& Ⅴ区：从肌腱起始到进入腕管段，有腱周组织包绕，凡有断裂，全部加以修复。正中、尺神经如有损伤，一并修复。术后做有控制的活动。&&& 3.各区肌腱修复&&& (1)Ⅰ 区肌腱修复：指深屈肌腱Ⅰ区损伤，由于断裂的近端有腱纽与蚓状肌，回缩的距离不会很多。&&& ①肌腱断端直接缝合或肌腱近断端前移手术：指深屈肌腱近端有足够的长度，且远端长于1cm，断端可直接缝合。若远端短于1cm，可将远断端残腱切除，近断端前移重建止点。如近断端回缩较多，深肌腱不能再穿过浅屈肌腱分叉处，也可将指浅屈肌腱的止点前移，与指深屈肌腱的远断端缝合。肌腱断端前移后，因张力较大，早期伤指伸直可能受限，经适当功能练习后可以纠正。&&& ②肌腱固定术：指深屈肌腱Ⅰ区断裂后远断端长于1cm，但近断端回缩过多不能直接缝合，在指浅屈肌腱功能好的情况下，可采用肌腱固定术。即将远断端固定在中节指骨上，使远侧指间关节处于功能位，便于捏物稳定。&&& ③远侧指间关节融合术：指深屈肌腱近端已发生短缩或缺损，指浅屈肌腱功能正常，远侧指间关节被动活动不良，或指关节也有损伤者，可行指间关节功能位融合术。此方法对恢复伤指捏指功能效果可靠。&&& ④肌腱移植术：指关节被动活动正常，手指皮肤条件较好的病例，可行肌腱移植术。鞘管完整者，移植肌腱应穿过鞘内，若鞘管已塌陷，则在腱鞘浅层移植，但应在适当位置重建滑车。此手术要求较高，因为移植肌腱容易与浅肌腱粘连，干扰该肌腱功能。&&& (2)Ⅱ区肌腱修复：Ⅱ区指浅屈肌腱损伤不必修复，指深屈肌腱可代偿大部分功能。指深屈肌腱损伤，指浅屈肌腱功能正常，可行远侧指间关节融合，或肌腱固定术，指深、浅屈肌腱均断裂，应行游离肌腱移植，或肌腱移位术，重建指深屈肌腱功能。&&& (3)Ⅲ区肌腱修复：肌腱损伤时间较短，其近端回缩到手掌或腕部，无论是指深、浅屈肌腱均可作直接缝合。时间较长，单纯指浅屈肌腱损伤不能直接缝合时，可不作修复。指深屈肌腱损伤或指浅、深屈肌腱均损伤时，则可行游离肌腱移植重建指深屈肌腱功能。当指浅、深屈肌腱在不同平面损伤，可用近端较长肌腱与指深屈肌腱远断端缝合，恢复指深屈肌腱功能。&&& (4)Ⅳ区肌腱修复：位于腕管内的肌腱较多，应以修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱为主。需做游离肌腱移植时，应将肌腱缝接部位于Ⅲ区与Ⅴ区内。&&& (5)Ⅴ区肌腱修复：损伤的肌腱如无缺损多可直接缝合，应分别修复指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱、屈腕肌腱。当肌腱断裂不在一水平时，各自又因短缩或缺损不能直接缝合时，可将近端较长肌腱移位指深屈肌腱远端。&&& (6)拇长屈肌腱修复：拇长屈肌腱在任何区域内损伤，当断端短缩不多均应做直接缝合。肌腱或肌肉有轻度短缩，可利用腕关节屈曲克服，术后通过功能锻炼，手可恢复至正常滑动范围。肌腱的缝接点应避开掌指关节及腕关节处，否则容易发生粘连。肌腱有缺损时，可取肌腱延长、移植、移位等方法修复。当上述方法均无条件实施时，可行指间关节肌腱固定术，或关节融合术。&&& ①屈肌腱延长术：拇长屈肌腱为单羽肌，肌肉侧方的肌腱较长，可行&Z&字延长以延伸肌腱，以便直接缝合断端或重建肌腱止点(图22)。&&& ②环指浅屈肌腱移位术：指浅屈肌与拇长屈肌为协同肌。指浅屈肌腱自短腱组近侧缘处切断，从腕横韧带近端将该肌腱抽出，通过腕管内移位至拇长屈肌腱。&&&& 4.滑车重建术& 腱鞘损伤后如A2及A4滑车尚存在，屈指功能基本能保证。此两环状韧带破坏，屈肌腱将成弓弦状，屈指功能大受影响，如需要，在二期肌腱修复时即能重建。&&& 重建滑车的材料可取掌长肌肌腱纵劈一半或其他肌腱，在侧方将软组织与指骨、伸腱分离直到能围绕到两侧相通。手外科器械中滑车钳，其钳子头呈一大半圆弧形的钩，钝性分离组织较为方便，绕到对侧抽回肌腱，带腱周组织一面朝向中心，拉紧缝合，缝合处转到背侧伸腱上面(图23)。&&& 5.游离肌腱移植& 游离肌腱移植手术适用于手部各区域肌腱缺损的修复。但更多用于指腱鞘内肌腱缺损的修复。&&& 6.游离肌腱的供腱& 掌长肌腱、趾长伸肌腱、跖肌腱、示指固有伸肌腱和指浅屈肌腱均可用来做移植的肌腱。掌长肌腱扁长，最长可切取15cm，是移植肌腱的首选。趾长伸肌腱较长，呈扁平，肌腱间腱联合较多，常切取第2～3趾的伸肌腱。跖肌腱是全身最长的肌腱，为掌长肌腱的一倍，该肌腱存在率为93%。由于术前不易检查该肌腱是否缺如，且位置较深不易切取，现用者较少。示指固有伸肌腱很少应用为游离肌腱移植，其肌腱较短，一般可切取8cm。指浅屈肌腱较粗大，移植后容易粘连，较少使用。&&& 7.移植肌腱张力调整& 移植肌腱张力过大，手指伸直受限；张力小，则手指屈曲不完全。适当的肌腱张力调整是取得肌腱移植良好功能的重要因素。调整肌腱张力，以相邻指的休息位为参考。肌腱移植后患指的位置应较休息位邻指屈曲度稍大些(图24)。&&& 如肌腱近断端在原伤口附近粘连，或受伤时间较短，断腱的肌肉张力也无明显改变，可将移植肌腱手指屈曲度调节与休息位的邻指一致。若受伤时间长，肌肉发生挛缩，牵拉断端时感到肌肉张力较大，肌腱移植的张力应适当放松些，即肌腱缝接后，伤指位置较休息位的邻指稍伸直些，以免术后患指不能完全伸直。当肌肉有失用性萎缩，牵拉肌腱时肌肉张力松弛，移植肌腱时其张力要稍紧些，以免术后手指屈曲不全，而且力弱。&&& 8.屈指肌腱分期手术& 手指血循环较差，伤指有较多瘢痕或不利于一期游离肌腱移植者，可做分期肌腱移植术。&&& (1)第一期手术：将肌腱代用品硅制橡胶条，植入准备移植肌腱的部位。远端固定到末节指骨基底，近端置于手掌或前臂的组织中。待伤口愈合后被动屈伸手指活动。硅胶条周围渐形成假腱鞘。&&& (2)第二期手术：硅制胶条置入后两个月，将置入物取出，在假鞘内行肌腱移植。&&& 9.屈腱修复术后康复& 屈腱修复后容易产生粘连，粘连是最重要影响功能的合并症，其次为指关节僵凝。避免粘连及关节僵凝最佳的方法为活动。迄今为止，任何缝合材料和缝合方法都不能允许病人能早日自主屈指而不引起断裂。目前有种种防止粘连的药物及隔膜在试验，其防粘连及产生其他合并症的可能性，尚不足以使各种方法广为推广。国内外较为有用的方法有控制的自主活动(Kleinert法)及持续被动活动，或两者的结合。&&& Kleinert限制性动力夹板法：术后用背侧石膏夹板将腕关节固定于45&、掌指关节60&屈曲位，其长度超过指尖，在指甲上用502胶粘一个衣领钩，挂上橡皮筋，腕部绷带上系一个安全别针，挂上橡皮筋另一端，在其弹力下患指保持被动屈曲位，第2天起做主动伸指活动，每小时50次。被动地屈曲指间关节，每个关节分别地屈曲，以及联合屈曲，每小时5次。因受背侧石膏限制，修复的屈腱在鞘管内滑动而不会在张力下拉开。练习幅度及次数根据损伤轻重及病人对疼痛耐受程度而调整。第4周如近侧指间关节有20&以上欠伸，则夜间在指掌侧用带海绵垫铝夹板绑上，使其固定在伸直位。第5周，每天去夹板2h，做10次中距离的腕关节自主伸屈，10次手指综合性伸屈(40&～60&)。第6周内做全程的伸屈。第7周去背侧夹板，逐步做抗阻力关节活动，直到12周完全恢复正常为止。期间理疗不可缺少。&&& 持续被动活动，带上市售特制CPM活动器，初期配带I型，慢速度地牵引手指伸屈，而腕关节保持屈曲。4周后配带Ⅱ型，手指与腕关节有协调地伸屈，国内的正在试制、试作阶段，缺乏成熟经验。&&& 康复医学在国内处于起步阶段，多数医院及中心缺乏专科理疗师正规指导下的康复，使屈腱手术效果大为降低。&&& 10.屈腱松解术& 在外源性愈合理论占主导的时代，肌腱愈合必然粘连，在现时的手术方法及术后康复常规的治疗下，肌腱修复后粘连大为减少与减轻。但不同作者仍有15%～41%病人需做二期松解术。肌腱松解术是否需要和能否获得好结果，需要有经验的专科医生作详尽的检查，才能决定。盲目地探查，有时反因剥离过于广泛，肌腱缺血坏死，在锻炼过程中自发断裂，有时创伤增加，粘连更重。&&& 肌腱松解时机应在肌腱愈合、伤口软化、粘连和瘢痕通过理疗再塑形后进行。关节强直者，肌腱松解亦无作用；关节僵凝者，须在关节恢复较大活动幅度时进行。一般认为肌腱修复者，术后3个月以后松解，肌腱移植后，术后半年后松解为合适。&&& 肌腱松解术需要病人配合做动作，可采用局部麻醉加静脉复合麻醉。手术必须在驱血状态下进行。手指做全程锯齿状切口，有程序地切除一切约束性粘连。保留血运，保留滑车，最低限度保留A2、A4环状韧带。再造滑车后功能会降低，如果指浅、深屈肌腱间相互粘连较重，松解难使两者均能有效活动或可能再度粘连，则切除浅腱，保留深腱。有时浅腱滑动好，深腱粘连重，难以变得滑动，则将远侧指间关节作腱固定或融合于功能位，术后康复对于恢复功能十分重要。&&& 药物应用、放置生物膜或合成的间隔膜防止再粘连的研究层出不穷，但并未得到公众认可。
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