统计学方法：用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）形式表示，计量资料采取t检验，计数资料采取χ2检验。当P<0.05时，认为差异具有统计学意义。 　　结 果 　　两组临床效果比较：两组在手术时间（分钟）、胆道镜取石时间（分钟）、术后胆瘘、术后住院时间方面比较差异无统计学意义（P>0.05），但是在恢复正常生活时间方面，一期缝合组明显少于T管引流组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 　　讨 论 　　对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，选择腹腔镜胆囊切除术+LCBDE手术，既是微创治疗，又能保留括约肌功能，T管引流与一期缝合各具有其优势和缺点。T管引流的优势：T管引流可以降低胆道压力，预防胆漏、胆道狭窄的发生，缺点是容易导致T管的逆行感染，引流作用又能使胆汁大量流失，影响食物的消化吸收，引起水电解质紊乱。T管引流是一种传统的手术方式，其在临床工作中一直有着十分广泛的使用，具有它的特定的优势，但其术后并发症率可达4%～16.4%[4]。另外，所有T管引流的患者都需要在术后3～4周复查B超，并行T管造影后拔除T管，不仅增加经济负担还增加了时间成本。一期缝合的优势：生理创伤小，可以有效降低并发症的发生，患者恢复快，生活质量明显改善，减轻了患者的经济负担，但是限制了术后胆道并发症经T管探查处理这一路径，与LCHTD相比，采用LBEPS治疗，能够在一定程度上缩短手术时间、术后住院天数。此外，它还可以降低患者的住院费用，以及脱管及拔管后胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症的发生。 　　虽然LBEPS具有以上的众多优点，但是在临床工作中，我们不能盲目的使用LBEPS，必须要严格掌握它的适应证：①采用LBEPS治疗的患者其胆总管内径需>8 mm。②在手术之前，患者没有合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎。③在手术过程中，采用胆道镜对胆管进行检查，发现无残留结石。④采用胆道造影对患者进行检查，要求胆管下端需开口通畅。⑤胆囊结石继发胆总管结石。在手术前，我们需对患者进行术前检查，包括肝功能具体情况，并且在手术的过程中，需探查有肝内胆管结石或残石、胆道感染严重的、十二指肠乳头严重水肿明显经扩张无效情况，需行胆总管T型管引流，这样才可以在最大程度上避免术后发生胆汁渗漏等并发症。 　　本研究发现，术后胆瘘的发生率在T管引流组5.0%，一期缝合组2.5%，两组结果比较，差异无统计学意义，而且没有其他的术后并发症发生。本研究表明，一期胆总管缝合是一种临床治疗中相对理想的手术方法，它不但能够缩短患者的康复时间，此外，还可以显著提高临床疗效和患者术后的生活质量，值得临床推广。 　　参考文献 　　[1] Ambreen M，Shaikh AR，Jamal A，et al.Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy[J].Asian J Surg，）：21-25. 　　[2] Berthou J.Ch Dron B，Charbonneau Ph，et al.Evaluation of laparoscopic treatment of common bile duct stones in a prospective series of 505 patients：indications and results[J].Surg Endosc，70-1974. 　　[3] Zhang WJ，Xu GF，Wu GZ，et al.Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus T-tube drainage：a randomized clinical trial[J].J Surg Res，（1）：1-5. 　　[4] 孙学军，卢乐，石景森.肝胆管结石的微创外科治疗进展[J].中国普外基础与临床杂志，）：403-405.
本论文由免费论文网原创，转载请注明原文链接：
最新论文：相关资源推荐
作者其它资源推荐
腹腔镜联合胆道镜下行胆总管探查取石术的手术配合的用户评论君，已阅读到文档的结尾了呢~~
腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术46例报告胆道,例胆,缝合,腹腔镜,46例,一期缝合,胆总管,探查取石,腹腔镜联合,例报告
扫扫二维码，随身浏览文档
手机或平板扫扫即可继续访问
腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术46例报告
举报该文档为侵权文档。
举报该文档含有违规或不良信息。
反馈该文档无法正常浏览。
举报该文档为重复文档。
推荐理由：
将文档分享至：
分享完整地址
文档地址：
粘贴到BBS或博客
flash地址：
支持嵌入FLASH地址的网站使用
html代码：
&embed src='/DocinViewer--144.swf' width='100%' height='600' type=application/x-shockwave-flash ALLOWFULLSCREEN='true' ALLOWSCRIPTACCESS='always'&&/embed&
450px*300px480px*400px650px*490px
支持嵌入HTML代码的网站使用
您的内容已经提交成功
您所提交的内容需要审核后才能发布，请您等待！
3秒自动关闭窗口--选择去向--
> 胆道镜技术的应用与肝胆管结石手术方式的合理选择
胆道镜技术的应用与肝胆管结石手术方式的合理选择
中国普通外科杂志 2000年第2期第9卷 专题研究
作者：马利林　徐青　陆丽萍　沈洪薰　陈玉泉
单位：马利林(南通医学院附属医院　普外科，江苏　南通　226001)；徐青(南通医学院附属医院　普外科，江苏　南通　226001)；陆丽萍(南通医学院附属医院　普外科，江苏　南通　226001)；沈洪薰(南通医学院附属医院　普外科，江苏　南通　226001)；陈玉泉(南通医学院附属医院　普外科，江苏　南通　226001)
关键词：胆结石/外科学；胆管；肝内/外科学；内窥镜术
　　摘　要：目的　探讨胆道镜技术在肝胆管结石术式选择中的作用与地位。方法　总结肝胆管结石618例应用胆道镜技术的经验。常规探查取石处理病灶后，根据镜检结果，选择不同术式：游离结石予取石网套取；肝胆管管形狭窄者争取行肝叶段切除；膜状狭窄予以胆道镜扩张；胆总管下端不通畅者选择内引流术；结石难以取净者必须选用或加作外引流；肝门部、左右肝管开口明显狭窄者须予以切开成形。结果　术中经常规器械探查取石，残石率为78.3%(263/336)；经应用胆道镜诊治技术，选择术式，残石率降低为25.9%(87/336)；经术后胆道镜等系列治疗，最终残石率为2.8%(17/618)。结论　胆道镜技术有利于正确选择手术方法，既能有效地发现并去除病灶，又能简化手术，值得推广。
　　分类号：R657.42；R322.47　文献标识码：A
　　文章编号：00)02-0108-04
Application of choledochoscopy and proper choice of operation on
　　patients with hepatolithiasis
MA Li-lin, XU Qing, LU Li-ping, SHEN Hong-xun, CHEN Yu-quan
　　(Department of Surgery, Affiliated Hospital of Nantong Medical College, Nantong, Jiangsu 226001,
　　China)
　　Abstract：Objective　To evaluate the role of choledochoscopy in selecting operation procedure for hepatolithiasis.Methods　Experience in choledochoscopy applied in 618 cases of hepatolithiasis was summerised. After conventional calculi extraction and focal lesion treatment, following steps were taken according to the examination by choledochoscopy: (1) hitch free calculi out
(2) perform hepatolobectomy for tubiform sten (3) perform dilation with choledochoscopy for membraniform sten (4) perform inner drainage for impassability in inferior extremity (5) external drainage must be selected or added if calculi can&#039;t be
(6) perform hepatocholangioplasty for obvious stenoses in left or right hepatic duct.Results　Calculi extraction with conventional appliances had a residual stone rate of 78.3%(263/336); but the rate declined to 25.9%(87/336) after the use of intra-operative choledochoscopy and systemic therapy including post-opera the final residual stone rate was 2.8%(17/618) after postoperative choledochscopic treatment.Conclusions　Choledochoscopy benefits the proper choice of operation for hepatolithiasis. It helps not only to discover and get rid of focal lesion effectively but also simplifies the operation.
　　Key words：CHOLELITHIASIS/BILE DUCTS,INTRAHEPATIC/ENDOSCOPY▲
　　肝胆管结石是胆道外科的常见病与难治之症，单纯依赖手术，即使选用复杂的各种内引流手术、肝胆管成形手术等，有时也难收到　满意疗效，我院1981年11月～1997年12月，在618例　肝胆管结石患者的手术方式选择中应用术中胆道镜技术，取得良好效果，报告如下。
　　1　临床资料
　　1.1　一般资料
　　本组男293例，女325例。年龄19～79岁，平均年龄　45.6岁。其中左肝内胆管结石297例　(左肝管结石77例，左内叶胆管结石47例，左外叶胆管结石91例，左肝管合并左内和/或左外叶胆管结石82例)；右肝内胆管结石180例(右肝管结石45例，右前叶胆管结石32例，右后叶胆管结石31例，右肝管合并右前和/或右后叶胆管结石72例)；尾叶内胆管4例；左、右肝内胆管均有多发或充满型结石137例，618例中同时存在胆总管结石者396例。
　　1.2　胆道镜检技术与方法
　　1.2.1　术中胆道镜(IOC)　有胆管结石者均首先予常规器械探查取石或切除病灶，然后经胆总管切开处入路，或从肝切面胆管开口入路置入纤维胆道镜并于直视下实施取石网取石、也可根据纤维胆道镜探查结果决定实施狭窄肝胆管扩张术、肝胆管成形术、肝叶切除术、胆肠内引流术、胆道外引流术等治疗。术中胆道镜治疗技术可与手术常规器械取石交叉进行。
　　1.2.2　术后胆道镜(POC)　一般可经T型管、U型管、肝内胆管引流管窦道，或经留置的皮下空肠盲袢置入纤维胆道镜实施诊断与治疗。本组使用IOC 336例次，POC 395例次，其中113例并用IOC和POC。
　　1.3　手术方式的选择
　　本组行肝切除(肝叶、肝段或局部切除)5例；　肝切除加胆道外引流76例；肝切除加胆肠内引流45例；狭窄肝胆管切开成形加胆肠内引流4例；狭窄肝胆管切开成形加胆管外引流2例；经肝实质切开取石加各种胆管内外引流29例；胆肠内引流加胆管外引流9例；胆肠内引流56例；胆道外引流390例；其它2例。手术中用纤维胆道镜头端扩张膜状狭窄肝胆管32例。
　　2　结　果
　　本组肝胆管结石使用IOC 336例，术中开始经一般器械探查取石，肝胆管残余结石263例，残石率达78.3%(263/336)，经应用IOC诊治技术　或手术配合使用IOC后，肝胆管残余结石87例，残石率降　低为25.9%(87/336)，效果显著(P＜0.01)。87例残石者中，左肝管及左肝内胆管残石23例，残石率14.5%(23/159)；右肝管及右肝内胆管残石32例，残石率24.0%(32/96)；左、右肝管及肝内胆管均有残石者20例，残石率25.3%(20/79)；尾叶胆管残石2例，残石率100.0%　(2/2)。经POC取石等系列治疗，618例　中最终残石17例，残石率2.8%；其中左肝管及左肝内胆管残石9例，残石率3.0%(9/297)；右肝管及右肝内胆管残石2例，残石率1.1%(2/180)；左、右肝管及肝内胆管均有残石4例，残石率2.9%(4/137)；尾叶胆管残石2例，残石率50.0%(2/4)。本组IOC 336例中涉及肝脏的手术(如肝叶切除、肝表面切开、肝胆管切开成型等)122例，手术后残石率14.8%(18/122)；未涉及肝脏的手术(如各种单纯的胆肠内引流手术、胆道外引流手术)214例，手术后残石率32.2%(69/214)，两者差异显著(P＜0.01)。本组618例中涉及肝脏手术161例，最终残石率3.1%(5/161)；未涉及肝脏手术457例，　最终残石率2.0%(9/457)，差异无显著性(P＞0.05)。
　　3　讨　论
　　3.1　肝胆管结石术中纤胆镜技术的价值
　　肝胆管结石合并肝胆管狭窄率可高达50%［1］，术者常难在手术中判断患者是否存在肝胆管狭窄，只是根据是否合并肝叶萎缩或局部肝脏纤维化决定是否行肝叶切除或肝局部切除，有时仅根据术前B超等影像学检查结果决定是否行肝叶切除。术前PTC与ERCP虽然可显示狭窄部位，但均有一定创伤。因此，部分肝表面正常而合并肝胆管狭窄的患者未能得到正确的手术选择与处置［2］。另有部分患者却被施行不必要的肝叶切除。IOC因能直视肝胆管内部，可直接发现残留结石，配合手术取石或在胆道镜直视下用取石网套取结石；也能判断是否合并肝胆管狭窄及了解狭窄程度及类型，对膜状狭窄可予以有效扩张。因此，IOC的开展，有利于手术者选择正确的手术方式，既能使部分患者去除病灶，免于肝叶切除，简化手术，又能使之根治病灶。
　　3.2　肝叶切除的选择
　　根据IOC探查结果，对肝左外叶胆管明显狭窄(主要是管形狭窄)伴结石者，即使当时肝表面无明显纤维化，无明显肝叶萎缩，也应施行肝左外叶切除，不能依赖POC取石，或在术中花费大量时间掏取结石，更不能对病灶与结石不加处理，或仅施以胆肠内引流。肝内胆管结石合并慢性炎症的反复刺激可诱发肝内胆管癌的发生。Chu统计［3］，13%的肝内胆管癌合并肝内胆管结石，因此，恰当的肝叶切除术尚有预防肝内胆管癌的作用，在Caroli病时尤为如此。
　　3.3　经肝实质切开取石的选择
　　如术前各项影像学检查提示肝内胆管结石，而IOC未能发现肝内胆管结石，多提示结石位于末梢胆管内，此时应在肝表面仔细扪诊，多能发现结石。如结石成簇状在肝内胆管堆积，更易在肝表面扪及，遇此情况，可经肝表面直接切开肝实质取石。
　　3.4　狭窄肝胆管切开成形的选择
　　对左右肝一，二级胆管内的结石应尽可能在IOC指导下取净，如镜下发现左右肝管开口明显狭窄且无法有效扩张(一般为管形狭窄)，应行狭窄胆管切开成形加胆管空肠大口Roux-en-Y吻合。如因条件所限，术中未能满意处理，可放置大口径T管外引流，术后采用球囊导管扩张法或胆管支架术，有时亦可取得良好疗效。
　　3.5　胆肠内引流手术的选择
　　如经IOC探查确已取净结石，或仅存有少量末梢肝胆管泥沙样结石，同时镜检发现胆总管下端炎性、瘢痕性狭窄，应选择胆肠内引流手术。如为肝胆管块状、嵌顿型结石在手术中确实难以一一除净，同时镜检发现胆管下端狭窄，在做胆肠内引流的同时，应放置胆道外引流管或留置皮下空肠盲袢以备POC取石［4］。
　　3.6　胆管外引流手术的选择
　　我们主张，对左右一级肝管内的块状结石，特别是嵌顿性结石，应在IOC指导下在手术中尽量取除。对二级胆管以上的大量结石，强求术中一一取净多需耗费大量时间，由此对年老体弱与危重患者可能带来不利影响。只要镜检证实胆总管下端通畅，此时应审时度势，放置大口径胆道外引流管以备POC取石［5］。POC治疗胆道术后残石操作安全，可靠，取石效果确切。本组POC治疗肝胆管残石369例，结石取净率达96.2%［6］。
　　3.7　肝胆管狭窄的IOC处理
　　根据张宝善提出的肝胆管狭窄分型，肝胆管狭窄可分为管形狭窄与膜状狭窄，术前检查有时很难鉴别，而IOC探查多可明确诊断［7］。对膜状肝胆管狭窄，可用纤维胆道镜头端在直视下予以扩张，也可在纤维胆道镜指示下以BAKES扩张器扩张。本组对32例膜状狭窄的肝胆管应用此法，效果良好，术后T管造影及POC检查证明疗效确切。
　　3.8　涉及与未涉及肝脏手术的选择与比较
　　本组涉及与未涉及肝脏的手术术后残石率(14.8%，32.2%)差异显著，说明涉及肝脏的手术在降低残石率上有独特疗效。但应用POC等系列治疗后，涉及与未涉及肝脏手术的最终残石率分别为3.1%与2.0%，　差异无显著性(P＞0.05)，　说明只要掌握适应证，选择留有外引流管的未涉及肝脏的手术，术后辅以纤维胆道镜等系列治疗，其最终残石率并不比涉及肝脏的手术高，对肝胆管结石，选择单纯的胆肠内引流手术应慎重，一般宜选择胆管外引流或内引流加外引流(如皮下留置空肠盲袢)，以利术后必要时应用胆道镜等系列治疗。临床实践表明，一个失败的内引流手术比一个失败的外引流手术后果更为严重。■
　　作者简介：马利林(1956-)，男，江苏南通人，南通医学院附属医院副主任医师，从事肝胆胰、胃肠道肿瘤方面研究。
　　参考文献：
　　［1］张宝善.现代胆道镜技术的进展［J］.内镜外科，)：7～10.
　　［2］Yoshida J, Chijirwa K, Shimizu S, et al. Hepatolithiasis: outcome of cholangioscopic lithotomy and dilation of bile ductstricture［J］. Surgery, ):415～420.
　　［3］Chu KM, Edward CS, Sabah AH, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma［J］. World J Surg, ):301～307.
　　［4］Jeng KS, Ohta I, Yang FS. Reappraisal of the synstematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic strictures［J］. Arch Sury, ):141～147.
　　［5］马利林，沈洪薰，陈玉泉.肝胆管结石系列治疗研究［J］.江苏医药，)：83～84.
　　［6］马利林.胆道镜术中合并症及处理［J］.中华消化内镜杂志，)：63～64.
　　［7］马利林，陈玉泉，沈洪薰，陆丽萍.肝胆胰术式选择中胆道镜技术的价值［J］.中华普通外科杂志，)：343～346.
收稿日期：
　　修稿日期：
　　国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜和食品药品监管总局副局长吴浈25日在国新办召开的吹风会上介绍了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》【】
减肥瘦身是健康的日常工作，减肥属于以减少人体过度的脂肪、体重为目的的行为方式。是指某类体重超标的肥胖人群用各种方法如：跳舞、瑜伽等，变回曲线体型。【】
现代人健康意识不断加强，养生保健备受关注。养生保健大致包括四季中的生活起居、饮食调养、身体锻炼、精神养护、克服不良习惯、注意生活节制等方方面面。按照中医养生理【】
健康聪明的宝宝从小培养，育儿主要指的是对0～6岁年龄阶段的幼儿所实施的教育，一个孩子还是胎儿的时候，他就能感受到母亲或外界环境的种种影响，如悦耳或刺耳的声音，母亲【】
一年四季久坐的人肚子上难免会有赘肉，而常做办公室的人基本都是年轻人，年轻人对外貌形象又十分关注，所以不少人都在咨询关于肚子上赘肉怎么减才有效果。【】
　　干性皮肤无论春夏秋冬，美容护肤的首要任务永远都是补水保湿，干性皮肤看上去总是缺少光泽，干燥，皮肤紧绷，对于缺水严重的皮肤来说，干性皮肤如何补水呢?干性皮肤【】
烟酒也可能是胃癌病因吗？对于胃癌病因，医学上还没有一个定论。经过长期的临床观察和研究发现，烟酒和一些药品也都可能是胃癌病因，对于这些方面的了解和研究，是深入探【】
　　春季是哮喘的高发季节，哮喘发作起来也是很容易危及生命的，那么在春季，我们应该如何预防哮喘呢？下面这六招，一定能为你解决这个问题。
现代人健康意识不断加强，养生保健备受关注。养生保健大致包括四季中的生活起居、饮食调养、身体锻炼、精神养护、克服不良习惯、注意生活节制等方方面面。按照中医养生理【】
健康是我们生活的保障，体格检查是医疗的诊断环节，是医疗的第一步，是针对症状或疾病及其相关因素的诊察手段。由于以往都是有病才去找大夫，一般把以疾病诊治为目的的体【】
2013年浙江省普通内科学卫生高级职称考试真题回顾【】
导语：《香芍颗粒临床应用指导建议》专家共识，由中华医学会妇产科分会绝经学组发起，北京协和医院妇产科主任医师陈蓉、郁琦执笔，发表于《中国实用妇科与产科杂志》2015【】
脑瘤晚期症状有什么？脑瘤晚期症状，脑肿瘤是一种脑部的肿瘤，应该注意及早的治疗，【】
肝癌的诊断方法都有哪些呢？肝癌为常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤列【】
　　肺癌是呼吸系统常见肿瘤，是危害男性健康的第一杀手，近年来，女性肺癌的发病率【】
　　现在的女性越来越爱美，整容丰胸数不胜数，但是这些靠外力来解决的办法或多或少【】
胰腺癌被临床医生称之为“癌症之王”，说明胰腺癌不好治疗，预后极差。近年来，我国【】}