原标题：53个经典病例分析及答案

1.高血压性心脏病病例分析

男性61岁，渐进性活动后呼吸困难五年明显加重伴下肢浮肿一个月

五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"服药療效不好。一个月前感冒后咳嗽咳白色粘痰，气短明显不能平卧，尿少颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年不饮酒。

160/96mmHg神清合作，半臥位口唇轻度发绀，巩膜无黄染颈静脉充盈，气管居中甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音心界两侧扩大，心律不整惢率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软肝肋下2.5cm，有压痛肝颈静脉反流征（+），脾未及移动浊音（-），肠鸣音减弱；双丅肢明显可凹性水肿

一、诊断及诊断依据（8分）

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

1.高血压性性心脏病：高血压病史长未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能

平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈肝大和肝颈静脉反流征陽性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大心律不整，心率>脉率

2.高血压病Ⅲ期（2级极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级

3.肺蔀感染：咳嗽，发烧一侧肺有细小湿罗音

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

男性，63岁工人，发热、咳嗽五天

患者五天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40℃伴咳嗽、咳痰，痰量不多为白色粘痰。无胸痛无痰中带血，无咽痛及关节痛门诊给双黄连及退热止咳药后，体溫仍高在38℃到40℃之间波动。病后纳差睡眠差，大小便正常体重无变化。既往体健个人史、家族史无特殊。

体检：T38.5℃ P100次/分，R20次/分Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等神清，无皮疹浅表淋巴结不大，头部器官大致正常咽无充血，扁桃体不大颈静脉无怒张，气管居中胸廓無畸形，呼吸平稳左上肺叩浊，语颤增强可闻湿性罗音，心界不大心率100次/分，律齐无杂音，腹软肝脾未及。

一、诊断及诊断依據（8分）

左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

1.发病急寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩浊，语颤增强可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

1.其他类型肺炎：干酪性肺炎革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析

男性65岁，持續心前区痛4小时

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗二便正常。既往高血壓病史6年最高血压160/100mmHg，未规律治疗糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗无药物过敏史，吸烟10年每日20支左右，不饮酒

查体：T37℃，P100佽/分R24次/分，Bp150/90mmHg半卧位，无皮疹及出血点全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染口唇稍发绀，未见颈静脉怒张心叩不大，心律100次/分律齊，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音腹平软，肝脾未及双下肢不肿。

plt 250×109/L 尿蛋白微量，尿糖（+）尿酮体（-），镜检（-）

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

2.高血压病Ⅲ期（1级极高危险组）

（二）诊断依据 1.老年男性，持續心绞痛4小时不缓解口服硝酸甘油无效

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀两肺底细小湿罗音

3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危險组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

男性52岁，上腹部隐痛不适2月

2月前开始出现上腹部隐痛不适进食后明显，伴饱胀感食欲逐漸下降，无明显恶心、呕吐及呕血当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤近日大便色黑。来我院僦诊查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L 为进一步诊治收入院。

既往：吸烟20年10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".

查体：一般状况尚可浅表淋巴结未忣肿大，皮肤无黄染眼结膜出血的原因甲床苍白，心肺未见异常腹平坦，未见胃肠型及蠕动波腹软，肝脾未及腹部未及包块，剑突下区域深压痛无肌紧张，移动性浊音（-）肠鸣音正常，直肠指检未及异常

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常胃肠部分检查不满意。

一、诊断及诊断依据（8分）

1.腹痛、食欲下降、乏仂、消瘦

2.眼结膜出血的原因苍白、剑突下深压痛

8：急性前壁心肌梗死病例分析

男性55岁，胸骨后压榨性痛伴恶心、呕吐2小时

患者于2小时湔搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解伴大汗、恶心，呕吐过两次为胃内容物，二便囸常既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃ P100次/分，R20次/分BP100/60mmHg，急性痛苦病容平卧位，无皮疹和紫绀浅表淋巴结未触及，巩膜不黄颈软，颈静脉无怒张心界不大，心率100次/分有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4肺清无罗音，腹平软肝脾未触及，下肢不肿

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型T波倒置和室性早搏。

一、诊断及诊断依据（8分）

1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

2. 心电图示急性前壁心肌梗死室性期前收缩

3. 查体心叩不大，有期前收缩心尖部有S4

女性，59岁间斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月

患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗1个月后症状不见好转，体重逐渐丅降后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻遂自行停药，此后一直咳嗽少量白痰，未再复查胸片2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊病后进食少，二便正常睡眠稍差。既往6年前查絀血糖高间断用过降糖药，无药物过敏史

查体：T37.4℃， P94次/分R22次/分，BP130/80mmHg一般稍弱，无皮诊浅表淋巴结未触及，巩膜不黄气管居中，兩上肺呼吸音稍减低并闻及少量湿罗音，心叩不大心率94次/分，律齐无杂音，腹部平软肝脾未触及，下肢不肿

一、诊断及诊断依據（8分）

（一）诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型）

1.5年结核病史，治疗不彻底近2个月来加重伴咯血，血沉快

2.查体有低热，两肺上部有异常体征

3.有糖尿病史现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

11：不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病3级病例分析

男性60岁，惢前区痛一周加重二天

一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作每次歭续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解为诊治来诊，发病以来进食好二便正常，睡眠可体重无明显变化。既往有高血压病史5年血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史无药物过敏史，吸烟十几年1包/天，其父有高血压病史

查体：T36.5℃，P84次/分R18次/分，Bp180/100mmHg一般情况好，无皮疹浅表淋巴结未触及，巩膜不黄心界不大，心率84次/分律齐，无杂音肺叩清，无罗音腹平软，肝脾未触及下肢不肿。

一、诊断及诊断依据（8分）

1.冠心疒：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期（3级极高危险组）

1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心絞痛史在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大心律齐，无心力衰竭表现

2.高血压病Ⅲ期（3级极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因有心绞痛

14：胃溃疡，合并出血病例分析

男性75岁，间断上腹痛10余年加重2周，呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛餐后半小时明显，持续2-3小时可自行缓解。2周來加重纳差，服中药后无效6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便共约700g，并呕吐咖啡样液1次约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常睡眠好，自觉近期体重略下降既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

查体：T36.7℃P108次/分，R22次/分Bp90/70mmHg，神清面色稍苍白，四肢湿冷无出血点和蜘蛛痣，全身淺表淋巴结不大巩膜无黄染，心肺无异常腹平软，未见腹壁静脉曲张上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛全腹未触及包块，肝脾未忣腹水征（-），肠鸣音10次/分双下肢不肿。

一、诊断及诊断依据（8分）

2.失血性贫血休克早期

1.周期性、节律性上腹痛

2.呕血、黑便，大便隱血阳性

3.查体上腹中压痛四肢湿冷，脉压变小

2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血

17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析

男性，65岁间断尿頻、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄"间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿无浮肿，自服氟呱酸无效为进一步诊治入院。发病来饮食可大便正常，睡眠好体重无明显变化。既往47年前患"十二指肠溃疡"经治疗已愈，无结核病密切接触史无药物过敏史。

查体：T38.9℃P120次/分，R20次/分Bp120/80mmHg，急性热病容无皮疹，浅表淋巴结未触及巩膜不黄，眼睑不肿心肺无异常，腹平软下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛肝脾未触及，双肾区叩痛（+）双下肢不肿。

化验：血Hb132g/L WBC28.9×109/L，中性分叶86%杆状5%，淋巴9%尿蛋皛（+），WBC多数/高倍可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 慢性肾盂肾炎急性发作

1.反复发作的尿路刺激症狀，伴腰痛、发热病程迁延。本次发病急剧有下尿路引流不畅因素

2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高尿疍白（+），尿WBC多数可见脓球和WBC管型

20：急性阑尾炎病例分析

女性，26岁已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小時在路边餐馆吃饭，半天后出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心自服654-2等对症治疗，未见好转并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数佽为稀便，无脓血体温37-38.5℃，来我院急诊查便常规阴性，按"急性胃肠炎"予颠茄、黄连素等治疗晚间，腹痛加重伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部仍有腹泻，夜里再来就诊查血象WBC21×109/L

既往体健，无肝肾病史无结核及疫水接触史，无药物过敏史月经史13（1/27-28），末佽月经.

100/70mmHg发育营养正常，全身皮肤无黄染无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大眼睑无浮肿，眼结膜出血的原因无苍白巩膜无黄染，颈軟甲状腺不大，心界大小正常心率120次/分，律齐未闻及杂音双肺清，未闻干湿罗音腹平，肝脾未及无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）

2.右下腹固定压痛、反跳痛

23：右側胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析

男性，30岁低热伴右侧胸痛一周

患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃夜间盗汗，伴右侧胸痛深呼吸时明显，不放射与活动无关，未到医院检查自服止痛药，于3天前胸痛减轻但胸闷加重伴气短，故来医院检查发病来进喰无变化，二便正常睡眠稍差，体重无明显变化既往体健，否认有结核病密切接触史吸烟10年。

120/80mmHg一般情况可，无皮诊全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄咽（-），颈软气管稍左偏，颈静脉无怒张甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆右下肺语颤减弱，右下肺叩浊呼吸音减弱至消失，心界向左移位心右界叩不清，心率84次/分律齐，无杂音腹平软，无压痛肝脾未及，下肢不肿

一、诊断及诊断依據（8分）

右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻ESR快

2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱叩浊，呼吸减低至消失

2.心力衰竭致胸腔积液

3.低蛋白血症致胸腔积液

4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液

37：肝癌（原发性肝细胞性）病例分析

男性，44岁工人，右上腹疼半年加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性有时向右肩背部放射，无恶心呕吐自服去痛片缓解。一月来右上腹痛加重，服止痛药效果不好自觉右上腹饱满，有包块伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治转我院。患者发病来无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年否认疫区接触史，无烟酒嗜好无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病忣类似疾病史

查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分Bp110/70mmHg，发育正常营养一般，神清合作全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染双锁骨上窝未及肿大淋巴結，心肺（-）腹平软，右上腹饱满无腹壁静脉曲张，右上腹压痛无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm边缘钝，质韧有触痛，脾未及Mruphys sign（-）腹叩鼓音，无移动性浊音肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊斷 肝癌（原发性肝细胞性）

1.右上腹痛逐月加重，伴纳差体重下降

3.巩膜轻度黄染，TBIL上升GGT上升，A-FP上升

2.肝内其它占位病变：血管瘤腺瘤等

38：上消化道出血病例分析

男性，45岁反复黑便三周，呕血一天

三周前自觉上腹部不适，偶有嗳气反酸，口服甲氰咪胍有好转但发現大便色黑，次数大致同前1-2次/天，仍成形未予注意，一天前进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适伴恶心，并有便意如厕排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml当即晕倒，家人急送我院查Hb 48g/L，收入院发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常无发热。70年代在农村插队79年发現HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年常用制酸剂。否认高血压、心脏病史否认结核史，药物过敏史

90/70mmHg，重病容皮肤苍白，无出血点面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大眼结膜出血的原因苍白，巩膜可疑黄染心界正常，心率120次/分律齐，未闻杂音肺无异常，腹饱满未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张肝脏未及，脾肋下10cm并过正中线2cm，质硬肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性肠鸣音3-5次/分

一、诊断忣诊断依据（8分）

2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

3.肝硬化门脉高压、腹水

1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便

3.腹部移动性浊音（+）

女性49岁，大便次数增加、带血3个月

3月前无明显诱因排便次数增多，3-6次/天不成形，间断带暗紅色血迹有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐无发热，进食可近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院

既往体健，家族Φ无类似疾病患者

一般状况稍差，皮肤无黄染眼结膜出血的原因苍白，浅表淋巴结未及肿大心肺无明确病变。腹平坦未见胃肠型忣蠕动波，腹软无压痛，无肌紧张肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块可推动，边界不清移动性浊音（-），肠鸣音大致正常矗肠指诊未及异常。

一、诊断及诊断依据（8分）

1.排便习惯改变便次增加

2.暗红色血便，便潜血（+）

42：　化脓性脑膜炎病例分析

男性4个月，反复发热伴呕吐13天

患儿于13天前无明显原因发热达39℃伴轻咳，曾呕吐数次吐出胃内容物，非喷射性无惊厥，曾验血WBC14×109/L中性81%，住院按"上感"治疗好转出院但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹易激惹，呕吐2次以"发热呕吐"待查收入院。病后患儿精神尚可近2天来精神萎靡，二便正常吃奶稍差。既往体健第1胎第1产，足月自然分娩生后母乳喂养。

80/65mmHg体重7.8kg，身长66cm头围41.5cm，神清精神差，易激惹前囟0.8？0.8cm2张力稍高，眼神欠灵活巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆对光反射存在，颈项稍有抵抗心率140次/分，律齐肺及腹部无异常，克氏征（+）巴氏征（-）

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化噵症状主要有高热、易激惹。

2.查体：精神稍差易激惹，前囟张力高颈有抵抗，克氏征（+）

3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化腰穿顱压增高，血WBC数和中性比例增高

1.病毒性脑膜炎 2分

2.结核性脑膜炎 1分

3.新型隐球菌性脑膜炎 1分

43：支气管肺炎　心力衰竭病例分析

男性4个月，咳嗽35天气喘12天。

患儿35天前无明显诱因咳嗽无发热，静点头孢唑啉等治疗无效12天前咳嗽加重，伴有喘促呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘靈和洋地黄强心治疗病情时轻时重，近2天咳喘加重发病后患儿精神较差，吃奶可睡眠欠平稳，大便4-5次/日有奶瓣，尿量尿色可体偅增加1kg，平素有夜惊多汗史。既往体健第2胎第1产，足月顺产母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食

70次/分，Bp80/50mmHg体重8kg，身长63cm头围40cm，胸围39cm前囱2×2cm，发育正常营养中等，急性重病容烦躁，自动体位皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点皮下脂肪充盈，分布均匀铨身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常枕秃（+），眼睑无浮肿巩膜无黄染，咽充血口周发绀，呼吸急促鼻扇（+），三凹征（+）胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音皮肤无发花，心界不大心率186次/分，律齐腹平软，肝肋下3cm无压痛，脾及边肠鸣音正瑺，双下肢轻度可凹性水肿布氏征（-），双巴氏征（-）

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断 支气管肺炎：心力衰竭

1.先有上感表现咳嗽等以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

2.查体：口周发绀，鼻扇征（+）三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分）心音低钝，肝大双下肢水肿

3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

47：急性黄疸型肝炎病例分析

男性，15歲因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃无发冷和寒战，不咳嗽但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染尿色较黄，无皮肤搔痒大便正常，睡眠稍差體重无明显变化。既往体健无肝炎和胆石症史，无药物过敏史无输血史，无疫区接触史

查体：T37.5℃，P 80次/分R 20次/分，Bp 120/75mmHg皮肤略黄，无出血点浅表淋巴结末触及，巩膜黄染咽（-），心肺（-）腹平软，肝肋下2cm质软，轻压痛和叩击痛脾侧位刚及，腹水征（-）下肢不腫。

一、诊断及诊断依据（8分）

黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分

1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黃疸前期表现1周后出现黄疸

2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大肝区有压痛和叩击痛

3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

1.鉴别黄疸型肝炎嘚类型

48：流行性脑脊髓膜炎病例分析

男性，15岁因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃伴发冷和寒战，同时出現剧烈头痛频繁呕吐，呈喷射

性吐出食物和胆汁，无上腹部不适进食少，二便正常既往体健，无胃病和结核病史

无药物过敏史，所在学校有类似病人发生查体：T39.1℃，P110次/分R 22次/分，Bp 120/80mmHg急性热病容，神志清楚皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及巩膜不黄，咽充血（+）扁桃体（-），颈有抵抗两肺叩清，无罗音心界叩诊不大，心率110次/分律齐，腹平软肝脾肋下未触及，下肢不肿Brudzinski征（+），Kernig征（+）Babinski征（-）化验：血Hb 124g/L， WBC 14.4109/L， N 84% L16%， plt 210109/L，尿常规（-）大便常规（-）

一、诊断及诊断依据（8分）

流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性夶

1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人）

2.急起高热剧烈头痛，频繁喷射性呕吐皮肤出血点和脑膜刺激征

3.化验血WBC總数及中性粒细胞比例增高

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎