医学诊断证明
Medical certificate of cause of death
证明口头的医学条件的案例研究已经被他们的鑑别诊断的讨论和管理选择介绍。
Case studies demonstrating oral medicine conditions have been introduced with a discussion of their differential diagnosis and management options.
循证医学证明，它是唯一能够早期发现、早期诊断、早期治疗，早期可以完全治愈的恶性肿瘤。
Evidence-based medicine has proved that, cervical cancer is the only malignant tumor which can be completely cured with early discovery, early diagnosis and early treatment.
“胃溃疡由压力造成”——公认的医学诊断，直到马歇尔博士通过使自己感染细菌发炎而证明造成胃部发炎的是幽门螺旋菌。
“Stomach ulcers are caused by stress” — accepted medical diagnosis, until Dr. Marshall proved that H. pylori caused gastric inflammation by deliberately infecting himself with the bacterium.
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- 来自原声例句
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　　言及“精准”之前，我国还有多远的路要走？--美国华裔病理科医师访谈手记。
　　作者：潇潇
　　来源：医学界肿瘤频道
　　“理念行不行，当然行！但具体到每个地区、每个城市、每个人，就是另外一回事儿了！”
　　近年来，我国基因检测行业发展如火如荼，各类基因检测公司数量达数百家之多。主流基因测序公司的人类医学产品大类包括：辅助生殖、产前诊断、新生儿筛查、单基因病检测、肿瘤个体化治疗、遗传性肿瘤风险评估、肿瘤早期筛查等。
　　而这一切，可以往前追溯到“个体医学”和“精准医学”概念的提出。
　　随着对疾病分子层面研究的深入，基于“临床统计”的循证医学越来越不能满足医学发展的需求。美国，作为一个超级大国，作为能在医学、科技层面引领世界的“龙头老大”，伴随着医疗改革的政治契机，率先提出“精准医学”概念。
　　“但很多东西只是一个概念！”何刚接受我们采访时说。
　　不应该，也不能够被全民化
　　美国病理会诊中心总裁、美国病理研究院和美国临床病理医师协会高级会员（FCAP,FASCP）何刚医生用3个例子向我说明精准医学：“1、你说法拉利、宝马、奔驰好不好？当然好，可人人开着它去上班，可能吗？2、为什么飞机分别设有头等舱、商务舱、经济舱？头等舱那么舒服，为啥不干脆全做成头等舱？3、航空母舰是一个国家综合国力的象征，庞大、复杂，威力强大，但它能被全民化吗？”
　　何医生认为，精准医学被误解了，被引入到了一个不恰当的方向。现阶段，我们绝对能够实现各种顶级基因检测技术，但它不应该、也不能够被全民化。
　　2014年2月，国家食品药品监督管理总局（CFDA）、国家卫生和计划生育委员会一纸叫停了临床基因测序，可仅仅4个月后，CFDA就批准了二代基因测序产品上市。
　　相比之下，美国食品药品管理局（FDA）对首个二代基因测序产品的审批花了11个月。
　　周期差别之下，反映出的是中国整个基因测序市场的浮躁和混乱。
　　在某基因检测公司网站上，赫然显示着亲子鉴定、儿童天赋基因检测、青春痘基因检测、乳腺癌肺癌食管癌等全部癌症相关基因检测等。“以食管癌和乳腺癌为例，连发病过程和致病因素都还尚不明了，整套基因测下来，到底有多大的预测和参考价值？”在临床工作多年的宋医生说，经常有患者拿着基因测序结果来询问他相关突变的意义，而他也大多都没有听说过的。
　　“天赋基因检测？这个解读起来很容易，就一句话：不靠谱儿！” 面向临床开展基于二代测序（NGS）技术基因检测和遗传咨询工作多年，在公开课中讲授过《NGS测序和报告解读》的分子生物学博士“蓝色的天空”说。
　　癌症基因检测项目项目繁多，暂且不说检测出突变基因后，有多少中国人能承受的起昂贵的后续靶向治疗，仅读读那些厚达几十页的基因检测报告，就足以让很多医生满头雾水。
　　“蓝色的天空”告诉我们，国内目前能够承接NGS基因检测服务的第三方机构至少有300家，但没有任何监察机构可以有效地衡量和评估种种检测项目的效价和临床获益率。绝大多数临床医师当前也还不具备独立评估和解读NGS检测报告的能力。
　　基因测序公司还经常“捆绑销售”测序套餐。比如，一个检测项目的费用是4000元，如果一次购买包含两个项目的“套餐”，花费就是7000元，能节省1000元。“附加”检测的项目可能有用，也可能根本没用。
　　“在这种情况下，我很为难，建议患者选择套餐是为了避免他们二次花费，但又经常被误解。”宋医生说，有时候医生真的挺无奈的。
　　而美国绝没有一窝蜂的大量基因检测公司，日本和许多欧洲发达国家也都没有随意做基因测序。仅仅是明确诊断和使用价值的基因测序才投入医疗领域。何刚医生所在病理科的日常工作中，也经常牵涉到基因检测以及报告的解读，但那只占少数。
　　比如，肺癌8基因检测（EGFR、KARS、HER2等）是被指南公认的、能为肺癌靶向治疗带来指导意义的检测项目；乳腺癌HER2基因的发现也拯救了20%~25%的乳腺癌患者；鉴于BRCA基因突变与卵巢癌极强的相关性，美国已经将其作为卵巢癌常规检测方法。
　　还有，Lynch综合征是一种常染色体显性遗传病，由错配修复基因（MMR）基因种系突变引起，是最常见的一种遗传性家族性肿瘤综合征，患者及其家属一生中患大肠癌、胃癌、子宫内膜癌等多种肿瘤的风险增高，其中患大肠癌的风险高达80%。
　　“这些基因突变，危害性很明确、可能会累及家族、检测后能有后续治疗、有始有终确保患者能得到实实在在的好处，才有真正的检测价值啊！”
　　也有好消息传来。2010年，我国在国际上最早开展全面的无创产前基因检测（NIPT）一期临床试验，目前，中国基因检测公司引领全球NIPT研究方向。“我们绝对有这个技术能力去发展最顶尖的技术，”但何医生仍然表示了自己的担忧：“一旦全民化，广大老百姓能否负担得起？医保能否承受得了这个负担？”
　　在全民化这个“关口”，何医生的态度非常坚决，“目前能大幅度提高癌症生存率的手段是基因检测吗？是精准医学吗？显然不是。”
　　“精准”关口，靶向药物价格问题亟待解决
　　今年8月25日，上海罗氏制药有限公司宣布治疗非小细胞肺癌的重要分子靶向药物厄洛替尼（特罗凯）降价30%。厄罗替尼目前售价为4600元/盒（7片），每月需要使用4盒多，持续使用4个月后，如果需要继续使用，部分人能够拿到“中华慈善总会特罗凯慈善援助项目”，不再需要有花费。
　　在这之前，即使降价30%，患者仍需要花费56200元。而比厄洛替尼更贵的分子靶向药物比比皆是。
　　曲妥珠单抗（赫赛汀）单支售价两万余元，利妥昔单抗（美罗华）500 mg/支装最初定价也为两万余元。结直肠癌靶向药贝伐珠单抗和西妥昔单抗，患者在拿到赠药之前，花费基本在20万左右。
　　有了精准检测做支撑，很多靶向药物能极大幅度提高癌症生存期，效果显著。但现实中，仍有很多家庭因沉重负担放弃使用靶向药。用药是为了生存，但也在威胁着最基本的生存。
　　暂且不谈癌症，我国即将步入老龄化时代，人口老龄化所带来的老人慢性支气管肺炎、骨折、心血管疾病、阿尔茨海默症等一系列的问题，这些是我们迫切需要解决的，可是这些跟精准医学关系大吗？这些已经让医保负荷累累，为何还要再加上“高大上”的精准医学呢？
　　“概念很好，但要把它做好、普及，是需要考虑成本和价值的。精力、时间、人才培养，每一步都要衡量。”
　　美国是如何执行“精准医学”的？
　　我问何医生，精准医学从科研走到临床，必然要基于大数据，这是否意味着全民普及之后才能有相关资料进行研究和分析呢？这中间是否存在一种悖论？
　　何医生告诉我：“美国只有顶级的几家医院或公司具有基因测序资格。”
　　美国医院通常会保存患者病理标本20年之久，有些医院如梅奥医学中心甚至会保留上百年。研究者从科研角度出发，通过收集疾病信息、基因突变信息、数据回归等，对院内存储的大量患者资料进行分析，严格保证测序质量。
　　得出基因突变和疾病的关联之后，还要通过社会经济学家、卫生学家、统计学家认可，明确性价比，明确测序能带来实实在在的获益，才能进入美国权威筛查或治疗指南，进而进入医保。
　　而绝不是全无目的的全套基因测序。
　　19~20日刚刚在在纽约皇后区落幕的《美国华裔血液与肿瘤专家学会》上，纪念斯隆-凯特琳癌症中心精准癌症医学临床效应研究项目负责人Andrew Kung向参会者展示了一组病例，这是其负责的儿童血液肿瘤精准基因测序 - 治疗项目中的典型案例。
　　Andrew Kung强调了3点，一，此项目只做临床研究，不推广和要求广大民众使用；二，即使是临床研究，也只有5%的病人能得到全额报销，85%的病人只能报销不足1/3的费用；三，基因测序的昂贵费用和后续治疗手段的缺失是他目前的困惑，也是精准医学治疗手段的巨大挑战。
　　这些都刚好与何医生的想法不谋而合，即使这是全美排名第一的癌症中心。
　　谈“精准”之前，我国还有多长的路要走？
　　几年前，病理科医生何刚陪患结直肠癌的父亲在某省级肿瘤医院做手术时，就被医院的病理报告“吓了一跳”。
　　手术前的病理报告信息量极少，结肠多长、肿瘤多少、侵犯到什么地方，三个淋巴结，一共有三行字，还是手写的，完全不能指导外科医生、肿瘤内科和放疗科医生的进一步后续治疗和预后判断。
　　而美国同样一份结肠癌病理报告会有三四页纸那么长，每家医疗单位病理模板要点一致，采用TNM分类方法，电脑排序、规整清晰。送到任何一个单位任何一个医生，一看诊断报告，后续的治疗方案就已清清楚楚。
图：这是何刚医生2010年在俄亥俄州立大学医学中心做的一份乳房（右）全切病理报告，共有4页。
　　何医生曾在国内交流时谈到这个现象，并希望国内同行改进一下。不想竟引来国内顶尖医院的病理科医生的强烈不满和攻击：“我们国内医生比你们美国病理医生忙多了！”
　　如此偏激和理直气壮的逻辑让何医生感到不可思议。
　　病理科医生被尊称为“Doctor’s Doctor”，承载着“guiding surgeon's hands&的重任，而我国病理科却长期难以得到发展。不少三甲医院病理科医生也仅10人左右，按照每百张病床配备1至2名病理医生的标准计算，我国病理科医生缺口可能达3至4万人。
　　更有触目惊心的数据显示，全国有近40%的手术都未进行病理切片分析。
　　“确实，不是每家医院的病理报告都如此简陋，但你绝对不能否认，病理报告格式不统一、内容不详细是普遍存在的。”任美国病理会诊中心总裁的何刚医生与国内交流频繁，见过大量的国内肿瘤病理报告。
　　何医生告诉我们，他曾遇到国内某三甲医院的免疫组化标本连对照组都不做，后来在美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心会诊，重新染色后竟得到截然不同的结果。
　　过于简单的病理报告会带来哪些后果？医生凭借个人经验和影像学诊断，漏诊、误诊非常多见；外科医生得不到更详细的信息，只知道是乳腺肿瘤，为给患者保命，不惜切掉整个乳房；更有甚者，病理报告不合格导致中国总结不出得到国际认可的诊疗方案，NCCN指南中长达几十页的肿瘤诊断标准，至今没有一篇是中国人写的。
　　“这样的病例就是成千上万、也得不出精确有统计意义的结论。连基本的精准病理诊断和临床分期都做不到，谈何精准治疗？”
　　国内动不动就提“基因测序”、“精准治疗”，已经成为了经济利益驱使下的医疗“大跃进”。“中美医疗差距有多大？说相差100年都是客气的了！”何医生呼吁，先解决最主要的病理诊断的问题，再来谈精准治疗！
　　“目前最需要的是增加基层各医院的病理医生、提高诊断基本素质和技能，增加病理技术员、让病理医生从切标本的繁重琐碎低级别事务中解脱出来，把集中精力放在提高基本的常规病理诊断报告规范化、病理住院医师培养上，不要跟风忽悠搞什么不着边际的精准治疗！”
　　投稿请发邮件至 yangxinyuan@
　　投稿类型：肿瘤科临床经验，知识总结，医学科普，行医感悟等。
　　编辑微信：y
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欧蒙医学诊断技术
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