胃窦病变严重吗周围多发淋巴结肿大部分病变什么意思

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周小鸽:淋巴瘤诊断的坐标定位法
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疾病的“坐标”(完整版)
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一、疾病的“坐标”
淋巴组织疾病的诊断,我有一点点体会。当遇到一个病例时,应该弄清楚以下几点:
(1)、患者年龄:是儿童/年轻人还是中年人还是老年人?
(2)、疾病范围:是局灶性(或局限性)还是系统性(全身性)疾病?
(3)、发病急缓:是急性病(起病急)还是缓慢病?
(4)、进展速度:疾病进展是迅速还是缓慢?
(5)、病变部位:病变在结内还是结外?结外的准确部位?
(6)、病变大小:发病时(或发现时)的大小?活检时的大小?
这些问题弄清楚了,这个疾病大概的“坐标”就确定。如果最后病理诊断出来的疾病就在这个“坐标”区域或附近,诊断结果就不会有大错;如果最后病理诊断出来的疾病离这个“坐标”很远,那么诊断错误的可能性就很大了。
值得注意的是:前面这6条“参数”,都是临床信息,所以要重视临床信息,最起码要重视这6条“参数”。
二、这6条“参数”的含义:
第1条:是要弄清楚患者年龄,确保年龄信息的真实性就行。其意义在于不同年龄的人群罹患淋巴组织疾病的种类不同。比如,儿童青少年常见淋巴瘤包括:淋巴母细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、EBV+淋巴组织增殖性疾病。老年人常见淋巴瘤:弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、慢淋、边缘带B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤、非特殊类型外周T细胞淋巴瘤等。Kikuchi病常见于年轻人(中位年龄25岁);淋巴瘤样肉芽肿常见于中老年人(中位年龄50岁)。
第2条:是要弄清楚疾病(或病变)范围。要弄清楚病变是单发或局部病变,还是全身多发病变。了解疾病范围的意义在于不同疾病累及的范围不完全相同。有的疾病起病(或就诊)时就是全身性疾病,如白血病、多数低级别滤泡性淋巴瘤、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤等;而有的疾病长期处于局部区域或单系统受累及,如眼睑/眼眶MALT淋巴瘤、蕈样霉菌病等;霍奇金淋巴瘤开始往往只是局部病变,淋巴结肿大融合,然后缓慢向下一站淋巴结扩散;弥漫大B细胞淋巴瘤开始也常常是局部病变,但迅速且跳跃式向全身扩散。
这种信息可以通过病史、影像学结果(如B超、CT、核磁、PET-CT)、外周血和骨髓检查来获得,有时检验结果也能提示是系统性疾病,比如淋巴结内看见很多浆细胞,不知是否是局部反应还是全身病变的一部分,此时如果化验显示血清免疫球蛋白增高,就提示为后者。发烧常常理解为全身性症状。由于病理申请单提供的信息常常有限,如果遇到较疑难的病例最好亲自询问,甚至体检。
第3条:是要弄清楚起病急缓。起病急是指患者生病前健康如常人,没有明显不适,突然发病,1-2天就出现明显症状,发烧、淋巴结或/扁桃体很快肿大。起病缓慢的含义是症状比较隐匿,不适缓慢出现,逐渐变得明显或加重。了解起病急缓的意义在于不同疾病的起病急缓不同。感染性疾病一般起病急,如感冒、传染性单核细胞增多症、Kikuchi病、药物过敏性淋巴结炎。ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤起病也比较急,而多数淋巴瘤起病缓慢,特别是惰性淋巴瘤。因此,起病急的病变不要轻易诊断为淋巴瘤。
第4条:是要弄清楚疾病进展速度。虽然说的是疾病进展速度,其实多数情况是指病变或肿块生长速度。判断肿块生长速度方法是:发现肿块时的大小与活检时肿块大小相比较,这样就知道在这段时间内包块生长速度。大致估算的方法是:半年至一年长1cm,算生长较缓慢;半年至一年长2-3cm,算长得较快;半年能长3-5cm,算长得快。了解疾病进展速度的意义在于不同疾病的进展速度不同。疾病进展缓慢提示是惰性病变(惰性淋巴瘤、Castleman病、结节病、Kimura病等),疾病进展快提示是侵袭性病变,如弥漫大B细胞淋巴瘤等,但是,如果疾病进展超快(如1-2天就长出一个大肿块)提示不是恶性病变的可能性大。
第5条:是要弄清楚病变的准确部位。人体除毛发和指甲外都会发生淋巴组织疾病,但不同部位好发不同的淋巴组织疾病,比如:脑、乳腺、睾丸好发弥漫大B细胞淋巴瘤;眼眶和眼睑好发黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤;皮肤好发蕈样霉菌病等。并且不同的淋巴瘤也有不同的好发部位,如:霍奇金淋巴瘤、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤、Kikuchi病、Kimura病等好发于淋巴结而很少在淋巴结外;相反,NK/T细胞淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿等好发于淋巴结外而很少在淋巴结。
第6条:是要弄清楚病变的大小。
不同疾病表现的病变大小也不完全相同,比如胃黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤出现的溃疡一般在1cm以内,几乎不会超过2cm,反过来讲,超过2cm的胃溃疡性淋巴瘤一般不是黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤,而是侵袭性淋巴瘤(如弥漫大B细胞淋巴瘤等)。Kikuchi病肿大的淋巴结一般不超过2cm;慢性淋巴细胞性白血病累及淋巴结、低级别滤泡性淋巴瘤累及的淋巴结多数小于2-3cm。
三、部分淋巴组织疾病所在“坐标”:
1、儿童青少年常见淋巴瘤:淋巴母细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、EBV+淋巴组织增殖性疾病。
2、儿童青少年/系统性(发烧)/急性/淋巴结(扁桃体)肿大:传单、Kikuchi病、疫苗相关淋巴结炎、药物性淋巴结炎等。
3、儿童青少年/系统性/进行性/淋巴结(或肿块)增大:ALK+间变性大细胞淋巴瘤(发烧)、淋巴母细胞淋巴瘤(淋巴结:多为T淋巴母细胞淋巴瘤;结外:多为B淋巴母细胞淋巴瘤)、EBV+淋巴组织增殖性疾病(脾大)、Langerhans细胞组织细胞增生症(多发)等。
4、儿童青少年/局灶性/进行性/淋巴结肿大:霍奇金淋巴瘤、Castleman病、Rosai-Dorfman病、Langerhans细胞组织细胞增生症(单发)等。
5、儿童青少年/回盲部(腹腔)/快速增大肿块:Burkitt淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤等。
6、儿童青少年/纵隔快速增大肿块:T淋巴母细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。
7、老年人常见淋巴瘤:弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、B小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病、边缘带B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤、非特殊类型外周T细胞淋巴瘤等。
8、中年人常见淋巴瘤:弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤、肠病T细胞淋巴瘤、肝脾T细胞淋巴瘤等。
9、中老年/系统性/较快速/淋巴结肿大:血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤(部分病例)、间变性大细胞淋巴瘤等。
10、中老年/系统性/缓慢/淋巴结肿大:滤泡性淋巴瘤低级别、B小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病等。
11、中老年/局灶性/较快速/淋巴结肿大:弥漫大B细胞淋巴瘤(部分)、滤泡性淋巴瘤高级别、霍奇金淋巴瘤(部分)等。
12、中老年/局灶性/缓慢/淋巴结肿大:结内边缘带B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤(部分)等。
四、 举例:
例1、24399:女,67岁。
嗳气2月余,15天前消化道出血,无B症状。体检为扪及浅表淋巴结肿大。胸腹部CT检查未见异常。胃镜示:环胃窦生长的溃疡性病变,边界清楚,质脆,易出血。
坐标分析:(1)、老年;(2)、稍缓慢起病(嗳气2月余);(3)、局部病变(胃溃疡性病变);(4)、疾病进展较快(从出现症状到出血2月余);(5)、病变部位(在胃窦);(6)、大小(环胃窦)。
归纳起来,这个病例的坐标在:老年疾病/稍慢起病/但进展较快/局部疾病。
因此,如果是淋巴瘤的话,诊断儿童常见的淋巴瘤、惰性淋巴瘤(胃的病变就想到MALT淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤I-II级)、系统性淋巴瘤(B小淋/慢淋、急淋/淋母、NK细胞白血病等),错的可能性就大了。
最终病理诊断:胃非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤,生发中心细胞起源。(与“坐标”吻合)
例2、23118:男,5岁。
5天前突发腹痛,就诊考虑肠套叠,保守治疗数日无好转,无B症状,头部胸部CT未见肿物,腹腔B超肠系膜多发稍大淋巴结,余未见异常。遂手术切除回盲部肿物约3X2X1厘米,阑尾系膜可见0.5厘米结节。
坐标分析:(1)、儿童;(2)、起病急;(3)、回盲部(肠套叠);(4)、局部病变。归纳起来,这个病例的坐标:儿童特殊部位的局部病变。
归纳起来,这个病例的坐标在:儿童/起病急/局部病变。
分析:儿童几乎没有惰性淋巴瘤,如果诊断结果是惰性淋巴瘤,错的能比较大。在常见的几个儿童淋巴瘤里,淋巴母细胞淋巴瘤往往是系统性的(少数开始也可在局部),不作为首先考虑;霍奇金淋巴瘤很少发生在结外,更少发生在回盲部,因此,不太考虑。肠套叠后发现在回盲部这个特殊部位有肿物,是中国很多Burkitt淋巴瘤的特征。因此,是首先怀疑Burkitt淋巴瘤的重要线索。当然,最终结果也可能是弥漫大B细胞淋巴瘤或介于Burkitt与弥漫大B细胞淋巴瘤之间的灰区淋巴瘤。
最终病理诊断:(回盲部)非霍奇金B细胞淋巴瘤,高级别,倾向Burkitt淋巴瘤。(与“坐标”吻合)
例3、23791 女 23岁。
1个月前无意中发现右颈部肿大,疼痛,发热,最高体温39.3℃,血常规白细胞2.06x109,淋巴细胞百分比升高,彩超示双侧颈部多发肿大淋巴结,大者1.6X0.6cm。彩超未见
双侧腋下、腹股沟及腹部肿大淋巴结。行右颈部淋巴结活检。
坐标分析:(1)、年轻女性;(2)、起病急,发烧;(3)、双颈部淋巴结肿大,&2cm,疼痛;(4)、相对局部病变。
归纳起来,这个病例的坐标:年轻女性/起病急/病程短/相对局部病变(有全身症状)/结内病变/病变较小。
起病急、发烧、淋巴结疼痛的特征提示不像淋巴瘤,而像是感染性疾病。
最终病理诊断:(右颈部)淋巴结Kikuchi病。(与“坐标”吻合)
例4、24608 女24岁。
两月前无意中发现左侧颈部一肿物,约2cm,无压痛,全身皮肤瘙痒,皮屑。一月后出现轻微呼吸困难就诊。影像学检查显示:颈部多发肿大淋巴结,左侧锁骨上窝肿大淋巴结,双侧腋窝多发小淋巴结,前上纵膈淋巴结肿大融合;自述无B症状。取左颈部淋巴结活检。
坐标分析:(1)、年轻女性;(2)、起病较慢;(3)、颈部多发淋巴结肿大,无疼痛;纵隔淋巴结肿大融合;(4)、相对局部病变。
归纳起来,这个病例的坐标:年轻女性/起病较慢/病程中等/相对局部病变(颈至纵隔)/结内病变/病变多发融合。
年轻女性起病较慢多发淋巴结肿大并融合且累及纵隔,最有可能是霍奇金淋巴瘤,其次是T淋巴母细胞淋巴瘤,但后者进展较快且淋巴结不融合。
最终病理诊断:经典霍奇金淋巴瘤,结节硬化型。(与“坐标”吻合)
2010.05 霍奇金 混合细胞型 IIA,4*ABVD+30Gy,复旦肿瘤治疗,主治:曹军宁,目前康复6年。
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洪版主,你好。你们是不是可以帮忙挂号呀!
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我已经到北京了,现在挺纠结的。不知道到底要去那家医院。还有就是北京协和医院跟3院对比那家强点。
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北医三院克晓燕那里T淋母治疗很强。
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那你知道要怎么样才才能挂到她的号
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周四上午特需专家号
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上帝给你关上一扇门,是让你好好静一静,想一想。我们不能消沉,不能慌乱。要勇敢坚强地站起来,在黑暗中起身,寻找到上帝给我们留下的那扇窗,轻轻地把它推开.......
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那现在去肯定挂不到号了,我不知道能不能加一个号。
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那现在去肯定挂不到号了,我不知道能不能加一个号。
特需号还可以,6点去能挂到,实在挂不到,再加号
2010.05 霍奇金 混合细胞型 IIA,4*ABVD+30Gy,复旦肿瘤治疗,主治:曹军宁,目前康复6年。
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保佑您一生平安
撰写康复3-5年故事后可申请
据说抹上就能吃饭,2天恢复,效果杠杠的
快递切片,我们就能帮你会诊专家
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表现为胃窦隆起,窦道形成的胃克罗恩病一例.pdf56页
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表现为胃窦隆起,窦道形成的胃克罗恩病一例
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评阅人:至参垄 垂丝匡至巡堡茎董垦重筐塑磕三匡鏖。
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答辩委员会主席:彳乎;花 霉触矽 留≯大豸匡矛鹰阳疡茅,彦庄
委员:拯逢坌 主丝亚
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缴堡耋堡茎廛蕴应旦堡丝强
≮。》≥:‘聱爹;。分‰~.景疆警。
答辩日期: 年月
痿管蓼薯取
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答字日期咖//年朋夕日致谢
浙江大学硕士学位论文
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