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ERCP引起的胰腺炎收藏
胆总管未端结石，胆囊泥沙性结石。做完ERCP没有大的结石，只有泥沙性结石，当天晚上腹痛，第二天血检淀粉酶1000左右，经治疗一周降至177，出院。医师说轻度胰腺炎没问题。出院后腹胀微痛，现在出院八天了血检淀粉酶还有150，胆囊泥沙性结石，伴慢性胆囊炎，不知怎么预防及治疗？慢性胆囊炎及泥沙性胆囊结石如果复发，是否会引发胰腺炎？是否应该做胆囊切除手术？
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认识ERCP与胰腺炎
病例简介患者男性，74岁，因突发上腹疼痛持续6小时入院。体查：HR 114次/分，BP 140/90mmHg，R 20次/分，T 37.6℃，SO2 92%。实验室检查：血淀粉酶1270U/L（正常：19~86）；血脂肪酶6430U/L（正常：7~59），这些结果都支持急性胰腺炎的诊断。其他实验室检查结果：HCT 47%；WBC 18 x 109 个/L；血钙2.0mmol/L；ALT：295IU/L；AST：221 IU/L；AKP：217 IU/L；BIL：15.4μmol/L；BS：13.3mmol/L；BUN：16.8mmol/L；Scr：114.9μmol/L。腹部超声结果：胆囊结石，胆总管直径6mm、未发现结石。胆源性胰腺炎通常病情较重，接诊医生一般首先考虑支持治疗，但也会根据患者的病程决定是否需行内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)检查。临床问题急性胰腺炎是世界上较常见的疾病之一，仅在美国每年报道的例数就达240,000例，大多数轻型胆源性胰腺炎患者经过保守治疗可以快速恢复，然而，一部分患者可能会产生严重的并发症而进展为重型胰腺炎。目前有多种评分系统来判断胰腺炎的严重程度，有助于确定将患者收入普通病房或者重症监护室。其中，Ranson评分和急性生理学与慢性健康状况评分II最为常用。然而，由于重型胰腺炎的发病率较低，这些评分系统对于器官衰竭和严重并发症的阳性预测值并不高（43%~49%）。本文的研究团队在治疗急性胰腺炎时没有使用正规的评分系统。急性胰腺炎的病死率为5%，而重型胰腺炎的病死率则达20%~30%。进展至多器官功能障碍（MODF）的患者死亡风险更高。据一项研究表明，其病死率达50%。胰腺炎发病后的前两周内的死亡原因多为全身炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能衰竭（MODS），而晚期则主要死于坏死性胰腺炎的并发症。病理生理过程及治疗胆源性胰腺炎的发病机理仍未明。一些研究表明，结石可能压迫远端胆管和胰管之间的组织进而导致胰管阻塞，或者引起共同通道（Vater壶腹）阻塞使胆汁反流入胰管（见Figure1A）。这两种机制都可能导致胰管压力增高。胰管阻塞将导致胆汁、胰液反流，胰管高压和腺泡细胞的异常分泌，并进一步导致胰管损伤、胰酶释放至腺体间质内，使胰腺自身消化从而触发胰腺炎。并非所有伴胰管阻塞的慢性胰腺炎患者都会急性发作，因此，“急性”堵塞可能是急性胰腺炎发生的重要因素。为什么某些患者的胰腺炎可以顺利恢复而某些却快速进展为重型胰腺炎？其答案尚不明。一项关于人为造成负鼠胰管阻塞的试验表明，如其同时存在胆汁和胰液的反流，胰腺坏死将更为严重。另一方面，一小部分人群的胆胰共同通道较长，如果它是发生胆汁反流的重要条件的话，或许这两点能够解释为什么重型胰腺炎只在一小部分胆石症患者中发生。的负鼠，即使采取手术方法阻止胆汁反流，它们也还是会发生胰腺炎。但是，在生理状态下，如果将胆汁灌注入狗的胰腺中并不能使其诱发胰腺炎。不考虑刺激性因素，50%以上的急性胰腺炎与直径≤5mm的小结石从胆道排出有关。85%~95%的急性胰腺炎患者粪便中能发现结石，这在活动性胆结石（不伴胰腺炎）患者中的比例为10%。分析20世纪80年代胰腺炎患者的手术病例可发现，入院后48小时内接受手术治疗的患者中，63%伴胆管结石，78%伴壶腹结石。曾经有人提议，早期经ERCP行括约肌切开术（EST）、取出梗阻结石有助于改善胰腺炎病程（见Figure1B和1C）。事实上，胆汁引流对于某些患者至关重要。然而，不同的临床研究结果显示ERCP在胰腺炎中的价值各异，因而，内镜医师面临的问题是如何选择那些能够从ERCP、EST获益的患者。胆源性胰腺炎中内镜逆胰行胆管造影(ERCP)检查临床证据RECP在急性胆源性胰腺炎中的作用及实施时间一直备受争议，许多研究专门就此问题展开讨论，如早期行ERCP伴与不伴EST的效果比较、单纯保守治疗与保守治疗联合ERCP的效果比较等。这些研究中，施行ERCP的时间、纳入标准、胆源性胰腺炎的诊断方法及严重程度的评估方法都不一，结果也不统一。某些研究证实，一些经过选择的患者行ERCP能改善病情；而另一些研究则表明，ERCP对于不同严重程度的患者无效甚或有害。目前已有6篇meta分析和系统评价对这些临床研究进行归纳总结，这些文章由于评价方法和制定的标准不同，其纳入的文章也不同。不过，共同结论是，在伴有胆管炎或胆道梗阻的情况下，早期（入院后24~72小时内）行ERCP能减少死亡率或局部及全身并发症；反之亦然。临床应用无论病情轻重，胆源性胰腺炎患者均应严格控制ERCP适应证：1、24~48小时内急性发病的患者，同时伴胆管炎的症状或体征（如发热、黄疸、败血症等）或伴持续胆道梗阻（结合胆红素＞5mg/dL[86μmol/L]）；2、患者病情恶化（疼痛加重、白细胞下降、生命征改变）或伴肝病酶学改变；3、影像学检查（腹部超声、CT）提示存在胆总管结石。绝对禁忌证：1、生命体征不稳定导致不能使用镇静剂或进行全麻；2、患者不同意进行ERCP；3、内镜操师经验不足。相对禁忌证：1、胃十二指肠病变或手术引起解剖学改变，使内镜无法到达十二指肠大乳头；2、存在严重凝血功能障碍。重症胆源性胰腺炎患者ERCP适应症和禁忌症当决定对患者实行ERCP后，有几点必须注意。胆管炎和胆道梗阻患者通常伴维生素K吸收障碍，必须检查及纠正患者的凝血功能。国际标准化比值（INR）最好≤1.5，血小板要求≥75*10^9个/L，特别是在需行EST时。由于在急性胰腺炎患者中，防止血容量减少有助于改善病情，因此入院后第一个24小时内需保证至少250mL/h的静脉液体输入。患者应禁食（肠内营养应在ERCP术前6~8小时停止），如若合并胆道梗阻，应术前给予预防性抗生素治疗。由于与ERCP操作相关的感染通常与革兰氏阴性杆菌有关，通常建议使用喹诺酮类和头孢菌素类药物。ERCP需要X线透视检查来显现管道结构，该操作可以在放射科或者具有独立透视检查单位的内镜中心进行。操作时，患者取俯卧位，有时（如极度、伴大量腹水、腹部损失或引流的患者）也取左侧卧位甚至仰卧位。操作间内的工作人员包括内镜医师、麻醉师、放射科医师和一名护士。ERCP主要利用十二指肠侧视镜进行操作，内镜中的器械通道允许导管、括约肌切开器及其它辅助器械的通过，另外，还有调节角度钮以调节进镜角度。操作人员将内镜经口插入十二指肠降段，试着向胆道内插管，插管时应谨慎，注意不要或只少许进入胰腺。如需行EST，则通常在导丝引导下进行。插管成功后，向胆管树注射造影剂，其影像即显示在荧光屏上。如怀疑有胆管炎，应先抽吸胆汁再注入造影剂以助于胆道减压和减少感染播散的机会。胆汁可做培养或药敏实验从而选用敏感抗生素。如术中发现结石，需用乳头切开刀切开括约肌，切开时主要依赖于刀丝的作用。首先向刀丝施加一定张力，使它在导管尖端弯曲从而有利于调整。然后，护士通过切开器手柄的牵引作用改变刀丝松紧度，同时内镜医师通过脚踏板控制电切刀，逐步切开。中小型结石（直径≤1cm）通常可以借助球囊的拖拉作用取出，较大结石则需要通过网篮取出。有时可能会出现嵌顿的结石从胆总管开口处突出一部分的情况，有经验的内镜医师可能会使用针刀，因其采用短的、暴露的刀丝，可直接切开结石嵌顿部位，取出结石。其它的先进技术还包括碎石术和球囊扩张术等。在某些情况下，ERCP术中放置支架可能有利。如一次操作不能将结石全部取出、同时伴有胆囊结石、胆管结石且近期不考虑行胆囊切除术、胆管炎急性发作期等，放置支架都有利于胆汁引流。当然，仍需再次行ERCP将支架取出并清理残余结石。ERCP操作时间从20分钟到1小时不等，主要由插管难易、结石数目及形状、内镜医师的水平及其他因素决定。操作完成后，患者被送到恢复区并对其监测，主要观察项目有心肺功能状况及有无操作相关并发症产生。当确保患者安全后（术后1~2h），将患者送入病房继续护理。如术中未能发现胆管结石而临床上又高度怀疑结石可能，可根据经验行EST。微小结石在X线下常不能发现，但它同样可能会导致严重的胰腺炎。另外，急性胆源性胰腺炎不适宜马上行胆囊切除术，同时对于那些年龄过大、身体状况较差或孕妇不宜行手术治疗的患者，EST能防止胆源性胰腺炎的复发，并且不会出现操作相关并发症。ERCP的设备和住院花费根据不同机构而异。根据2012年美国联邦医疗保险规定，ERCP、EST和取石术支付给医师的费用为568美元。如放置支架需再次行ERCP将其取出或再次清理结石，则提高至651美元。医疗保险还支付大约350美元的麻醉费用、600美元的恢复室费用及250美元的药费。并发症胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，在低风险病人中（单纯的胆囊、胆总管结石）的发生率为2%~8%。考虑到急性胆源性胰腺炎患者进行ERCP可能导致胰腺炎恶化，致使ERCP直到20世纪80年代才作为治疗措施引入。Neoptolemos等人首先报道了内镜专家可在急性胆源性胰腺炎患者中安全地进行ERCP操作，但这些随机试验都没有将ERCP术后胰腺炎作为一项操作并发症来研究，可能与其难与已存的胰腺炎鉴别有关。ERCP相关的其他并发症包括出血（特别在EST后）、胆管或肠道穿孔、感染、心肺功能障碍等。其中，出血和壶腹周围部位穿孔几乎只在EST中出现。然而，即使未行EST，导丝引起的胰管、胆管或两者同时穿孔及十二指肠镜或其他器械引起的小肠穿孔（特别是在手术后解剖学改变时）也时有发生。有5项临床试验表明，ERCP术后出血的发生率在早期行常规ERCP和行保守治疗的患者中无统计学差异。有2项试验研究了ERCP术后穿孔的发生率，幸运的是，研究人群中无穿孔发生。Folsch等的研究表明，ERCP组患者较保守治疗组患者的发生率高：11.9% VS 4.5%，OR 5.16。尽管低氧血症在胰腺炎患者中较常见，但其他研究并没有显示早期ERCP会导致呼衰，Folsch与其他研究产生差异的原因尚不明确。尚未明确之处早期的meta分析提示重型胆源性胰腺炎患者能从ERCP中获益，然而，后面的系统综述表明只有伴胆管炎的患者才能获益。不伴黄疸的胆源性胰腺炎患者行超声内镜（EUS）、MRCP等检查能十分准确评估胆囊结石、胆总管结石的存在与否，有利于指导ERCP的正确应用。事实上，在没有明确证据提示胆管结石之前，内镜医师越来越倾向于先行EUS、再行ERCP，此时，患者只需麻醉一次。EUS和MRCP功能如此强大，因此仍需更多试验验证其能否取代胆囊切除术中胆管造影的地位。是否所有胆囊结石和胆源性胰腺炎患者接受EST后都应行胆囊切除术也仍是一个争议话题。在一项随机试验中，120名接受ERCP、EST取石的患者被分为两组，一组在操作后六周内行腹腔镜胆囊切除术（LC），另一组继续保守治疗。保守治疗组的患者胆道相关事件发生率更高，有时需紧急ERCP治疗，且术后并发症发生率、住院时间也更高、更长。我们建议，胆管结石清除后具备手术条件的患者应行LC。如早期未行ERCP、EST，当急性症状缓解后宜立即行手术治疗，术中需进行胆管造影——特别是对于未实行EST的患者。胆囊切除术后患者如若发生急性胆源性胰腺炎，需考虑是否行ERCP检查。如果患者腹痛不缓解、肝病酶学指标持续上升，可以考虑直接行ERCP检查；如果患者逐渐恢复，且酶学指标好转，可以行MRCP或者EUS检查，只有发现胆囊胆总管结石才考虑行ERCP。指南英国2005年发布的指南支持对入院后72小时内的重型胆源性胰腺炎患者行ERCP。然而这些指南都是根据早期的随机试验和Sharma、Howden及Ayuba等人的系统综述制定的。像上面指出的一样，之后的研究提示ERCP只在伴胆管炎患者中获益。2007年美国胃肠病协会（ACG）发表声明，ERCP在重型胰腺炎患者中的作用仍有争议，急诊ERCP（入院后24h内）被推荐于应用在伴胆管炎患者中，如高度怀疑胆管结石则推荐行早期ERCP（入院后72h内）。最近的ACG指南建议，对于伴有反复发作的胆管炎患者应行急诊ERCP，而对于大多数无持续胆道梗阻证据的患者来说，ERCP是不必要的。建议病例中患者为74岁的老年男性，血清ALT 295U/L（是正常上限值的7倍）且腹部超声发现胆囊结石，高度提示胰腺炎为胆源性，提供的临床资料暂不支持并发了上行性胆管炎或胆道梗阻（血清胆红素水平正常，胆管无扩张）。治疗上，该患者需大量静脉输液并给予静脉镇痛药和止吐药。对于该患者，我们暂时不会行早期ERCP，但如其症状恶化，特别是出现肝病酶学指标升高且同时发现有胆总管结石时，应执行EST。为了减少将来胆道相关事件的发生率，我们建议患者此次住院过程中，若无手术禁忌症，一旦胰腺炎缓解即行胆囊切除术。
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发表于： 12:54
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肝胆外科分类问答ERCP能找到胰腺炎复发的病因
核心提示：在ERCP过程中，如果发现病人有解剖或功能上的异常，则先对其施行胆道或小乳头括约肌切开术，如有必要还可施行主胰管引流术；继而给予胰腺括约肌切开术。对其他病人，则给予长期的熊去氧胆酸（UDCA）治疗。
　　据10月份出版的美国胃肠病学杂志（The American Journal of Gastroenterology）报道的一项研究结果说，内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）能发现大多数“特发性”复发胰腺炎的根本病因。
　　来自意大利米兰大学的Testoni博士及其一个多中心小组的同事进行了一项前瞻性研究。这项研究包括了40位原因不明的复发性患者。经过24个月的观察后，所有的病人都接受了诊断性的ERCP检查。而在这24个月中，所有的病人都曾发作过至少2次胰腺炎。
　　在ERCP过程中，如果发现病人有解剖或功能上的异常，则先对其施行胆道或小乳头括约肌切开术，如有必要还可施行主胰管引流术；继而给予胰腺括约肌切开术。对其他病人，则给予长期的熊去氧胆酸（UDCA）治疗。
　　研究人员报道说，对40例病人中的28例（比例为70%），ERCP发现了复发性胰腺炎可能的病因。在为期27到73个月的随访中，有效的治疗性ERCP和UDCA口服治疗证明，未能被察觉的胆石病和2型或3型Oddi括约肌功能失调是35例病人胰腺炎的致病因素（占40例被研究者的87。5%）。
　　基于以上发现，作者认为，事实上只有不到10%的病人合乎“特发性”的标准。
　　在研究结束时，Testoni博士的研究小组确定，经过至少27个月的随访，最后只有3位病人还患有胰腺炎（比例为7。5%）。胆道括约肌切开术治愈了将近80%的病人，而胰腺括约肌只在一小部分病人胰腺炎的发病和治疗中起着主要的作用。
　　北卡罗莱纳州Duke大学医疗中心的Baillie博士对上述研究发表了自己的看法。他认为，这项研究并没有为特发性复发性胰腺炎建立一个新的诊疗标准，并且，其研究过程包含有对胆道小病特性和Oddi括约肌功能失调的假设，而这些假设正确与否还有待于进一步确证。
　　Baillie博士在这篇文章的评论中指出，尽管对胆道和胰腺括约肌的直接测压还存在有缺点，但它仍然是“金标准”。他认为，放弃密尔沃基标准还为时过早，但他也呼吁召开一个研讨会来对密尔沃基标准重新进行评定。
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　　（实习编辑：陈占利）
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胰腺腺泡细胞是一种可以分泌消化酶进入肠道的细胞，当酒精和脂肪在胰腺腺泡细胞中积累时，产生的代谢产物分子就会减少细胞的能量水平，从而增加细胞中的钙质水平，进而会促进细胞死亡爆裂，从而使得胰腺腺泡细胞释放消化胰腺自身的毒性酶类。ERCP在急性重症胰腺炎治疗中的应用研究
ERCP在急性重症胰腺炎治疗中的应用研究
主研单位：四川省内江市第一人民医院&
课题负责人：赖良&
一、研究背景
我国急性胰腺炎发病率逐年增长，城市高于农村。这与生活水平提高后饮食结构和生活方的改变有关。胆系疾病流行病学的改变（胆囊炎、胆结石发病率明显增加）亦增加了胰腺炎的发病率。近年来我国饮酒人数及饮酒习惯发生变化，使原来并不突出的酒糟性胰腺炎发病率也迅猛上升。&
急性胰腺炎起病急，病情重，发展迅速且并发症多、病死率及治疗费用高，常令临床医生棘手。急性胰腺炎中约有20%~25%的患者发展为重症胰腺炎。胰液的排放受胰管开口括约肌的控制，且胰管内压力高于胆管内压力，故胆汁一般不会返流入胰管。急性胆源性胰腺炎通常是由于结石嵌顿Vater壶腹或小结石不断地通过壶腹部而引起Oddi括约肌痉挛水肿，阻塞共同通道致使胆汁逆行入胰管，激活胰酶而诱发急性胰腺炎。原发性胰腺炎中由于胰液排泻不畅，胰管高压，致使胰腺炎向重症发展。
微创技术是二十一世纪外科发展的方向，微创外科学的发展改变着传统外科疾病的诊断及治疗格局，随着医学对人体生理及病理、病理生理认识的深化，给予患者心理和生理上最大限度的康复已成为外科治疗的终极目标。ERCP是近年快速发展起来的对胆胰疾病有着重大作用的微创治疗技术。ERCP不仅在明确病因方面有较大优势（一般B超、CT对胆总管下段结石的敏感性和特异性约为50-70％．而ERCP对胆总管下段结石的敏感性和特异性可达95-100%）。1近年研究认为，胆道梗阻、胰液排泻不畅、胰管高压是急性胰腺炎的主要病因，尽早解除胆胰管梗阻，使胰液充分引流是治疗急性胰腺炎的关键。通过ERCP治疗，行EST、ENBD、ENPD、胰管支架等不但达到胆总管引流和清除共同通道梗阻的目的，同时由于完全畅开壶腹部，减小胰管开口压力，更有利于胰液的排放，阻止病情的进一步恶化，减少各种并发症。
二、研究目的
本研究旨在探讨EST+ENBD或EST+ENPD或EST+胰管支架治疗急性症胰腺炎的临床价值。减少重症胰腺炎并发症，减少死亡率，缩短住院时间。
三、急性重症胰腺炎临床诊断标准
2003年12月中华消化病学分会胰腺病学组上海会议上制定的“中国急性胰腺炎诊治指南（草案）”。临床上表现为急性、持续性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍，除外其他急腹症且具备下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。
四、&& 纳入标准
1、&&&&&&&
符合急性重症胰腺炎临床诊断标准
2、&&&&&&&
发病1周以内
五、& 排除标准
1、全身多器官功能衰竭患者；
2、严重心脑肺疾病患者；
3、全身感染期或残余感染期患者
六、分组研究
2004年2月至2012年9月收治急性重症胰腺炎358例，按纳入标准随机将病人分为2组，实验组即使用ERCP治疗的186例为内镜组，男99
例，年龄16-87岁，平均54.3±5.9岁。入院时病程3-92h，平均10.2±6.1h。入院时均有剧烈上腹痛,有明显腹膜刺激征,48例腹腔穿刺抽出血性液体,均作多次血淀粉酶、B
超及CT 检查帮助确诊,均符合中华医学会胰腺外科组关于重症急性胰腺炎诊断标准。对照组为使用传统方法治疗的患者172例，男89
例、女83 例，年龄17-84
岁，平均53.8±5.1岁，入院时病程5-102h,平均12.4±6.2h。两组在年龄、性别、病因、症状轻重及实验室检查等方面分布相似,统计学分析具有可比性。
七、治疗方案
采用个体化治疗方案 [2]。
1、禁食、胃肠减压
2、管喂清胰汤
3、完全肠道外营养支持、维持水、电解质、酸碱平衡
4、抑制胰酶分泌
5、预防休克、感染
6、EST+ENBD或EST+ENPD或EST+胰管支架。
八、手术方法
（一）设备及所用附件：
主机：Olympus& TJF-260V电子十二指肠镜；
日本岛岛津数字X光机；
高频电刀：ERBE-80；
鼻胆管：南京微创8F
鼻胰管：COOK 5F
胰管支架：COOK 5F
弓形刀：Olympus 三腔切开刀
斑马导丝：COOK 0.035导丝
（二）术前及术中用药：
33%碘佛醇注射液（50ML）1支；利多卡因胶浆（10ML）2支；杜冷丁针（100MG）1支；山茛宕碱针（10MG）2支。安定针（10MG）1支。
（三）操作方法：
ERCP治疗重症胰腺炎包括：
1、EST +ENBD（或取石）；
2、EST+ENPD；
3、EST+胰管支架
采用府卧位，循腔进镜，过幽门，找到十二指肠乳头,本组患者都有不同程度的乳头充血水肿糜烂,用带导丝弓状切开刀插管，插管成功后，回抽胆汁，注入17%碘佛醇注射液5-20ML,若发现有结石，根据结石大小作十二指肠乳头相应切开0.4-0.8CM，或用8MM*30MM柱状气囊扩张乳头，再用取石网或气囊取石。若病人情况很差或结石太大，病情重则放弃取石，单纯置入鼻胆管引流（ENBD），待病情稳定后二期取石。若胆道造影未发现胆管梗阻扩张，未发现胆管结石，则考虑为非胆源性胰腺炎，可行乳头小切开+鼻胰管引流。术后对鼻胆管（或鼻胰管）妥善固定。对急性重症胰腺炎伴有门脉高压食道静脉曲张患者，因鼻胆管（或鼻胰管）经食道引出，可能因咳嗽等原因使鼻胆管（或鼻胰管）机械刺激食道静脉，从而引起食道静脉破裂出血的可能性，所以给予胰管支架内引流。
九、术后观察
记录每日胆汁（或胰液）引流量，观察病人腹痛情况及腹部体征情况，术后1、3、5、7、9天查血淀粉酶值，查血常规。术后3、6、9查腹部CT了解胰腺变化情况。
十、 统计学分析
所有数据用均数标准差表示，使用SPSS13.0统计软件处理，组间比较采用T检验。P&0.05为显著差异，具有统计学意义。
十一、研究结果
　　两组血淀粉酶恢复正常时间,腹痛症状及体征消失时间、白细胞恢复正常时间、平均住院时间、死亡率比较见下表 。
血淀粉酶&&&&&&
&腹痛症征&&
&白细胞正&
&&平均住院&&
　　死亡例数
&&&&&&&&&&&
正常时间(D)&&&&
消失时间(D) 常时间（D） 时间（D）
ERCP组 186&&
&&&&&&&5.1±1.6&&
12.2±12.1&
22.2±6.7&&&
对照组 172&&
11.0±1.8&&&&&&
8.8±1.7&&
15.4±5.1&& 43.2±7.1　　　　　9
t值&&&&&&&&
　27.48&&&&&&&&&
21.21&&&&&&
7.87&&&&&&&&
28.79&&&&&&&
P值&&&&&&&
&&0.01&&&&&&&
&&&0.01&&&&&&&&
&0.01&&&&&&&&
全部患者密切观察病情变化，ERCP组无1例发生EST相关并发症(出血、穿孔、胆道感染)，除1例因ARDS死亡外，其余术后症状体征迅速减轻，血淀粉酶恢复时间及住院时间明显缩短。
十二、结果分析
1、急性胰腺炎的胆胰管处于高压力状态
胆道疾病是急性胰腺炎最常见的病因。当胆胰管汇合处远端由于结石、炎症、蛔虫或胆管口括约肌痉挛等造成梗阻时，胆管内压力增高，胆汁通过共同通道逆流入胰管，胰管压力增高，胰酶激活，腺泡细胞受损，引起急性胆源性胰腺炎。
暴饮暴食、酒精及胰腺疾病等引起的胰管梗阻是急性非胆源性胰腺炎的常见病因。暴饮暴食及酒精可刺激十二指肠乳头导致水肿、Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌，胰液排泄受阻，胰管内压增高，引起腺泡破裂，胰酶激活，自身消化，炎症失控，引发急性非胆源性胰腺炎。胰腺疾病如胰管结石、胰管狭窄、蛔虫、肿瘤等均可引起胰管阻塞，致胰管内高压，诱发急性非胆源性胰腺炎。
无论胆源性胰腺炎或非胆源性胰腺炎，均有不同程度的胆胰管高压。非胆源性胰腺炎大多数都有十二指肠乳头水肿、狭窄等。本组未发现胆结石的病例中,无一例外都有十二指肠乳头水肿。
2、ERCP治疗急性重症胰腺炎是必要的，是有效的
大量的随机研究表明重症急性胰腺炎行ＥＲＣＰ 及ＥＳＴ
是必要和有效的。ＥＲＣＰ结合ＥＳＴ及ENBD或胰管支架可有效地降低胆胰管压力，减轻症状，从而降低了并发症的发生率及死亡率。本研究结果显示，实验组死亡率1/186（0.54%），对照组死亡率9/172（5.2%）。有动物实验发现返流胆汁经间质直接刺激可引起胰腺微血管痉挛，产生以缺血为特征的胰腺循环障碍，继而造成及加重胰腺炎的发生发展，并促使急性胰腺炎由轻型向重型发展。本组病例经内镜减压后症状体征迅速减轻。实验组腹痛消失时间为平均5.1天，对照组腹痛消失时间为平均8.8天。实验组血淀粉酶恢复正常时间为6.2天，对照组血淀粉酶恢复正常时间为11天。由此可见，促使胆胰引流，解除胆胰管高压的对因治疗，在急性胰腺炎治疗中有极为的重要意义。EST+ENBD或EST+ENPD或胰管支架是急性重症胰腺炎乃至急性轻型胰腺炎的重要治疗手段。本课题实验组住院时间为22.2天，对照组住院时间为43.2天。为病人节省了费用，为更多需要治疗的病人节省了医疗资源。
3、无论什么原因引起的胰腺炎，只要一经确诊就应尽早进行ERCP治疗
Acosta等（3）认为壶腹部梗阻持续时间与胰腺炎的严重程度呈正比，24小时内几乎所有的胰腺病变都是可逆的。24小时最常见的病变为胰腺水肿；24-48小时最常见病变为出血，脂肪坏死；超过48小时为广泛出血坏死。Mergener等（4）主张在发病后24-72h内给予内镜干预治疗。Fan（5）等对照研究195例紧急ERCP，死亡率及胆源性败血症等并发症明显低于保守治疗组，
认为急性胰腺炎的严重程度与胰管的压力及受阻时间长短呈正相关。Sontoh（6）发现只有约12.9 %的AP
最终发展为ASP ,而且其中约一半病例是在发病48
小时后才开始出现一个以上的重症指标,如休克、呼吸困难等。因此，促使胆胰引流，解除乳头梗阻的ERCP治疗应尽早实施。本组死亡1例因为入院时病程超过72小时而发生ARDS抢救失败。
4、对于争论较多的非胆源性胰腺炎仍应积极进行ERCP治疗
（1）急诊情况下无法准确鉴别是否为胆源性；
（2）术前诊断为“非胆源性胰腺炎”患者，ERCP术中大都发现有胆管结石或微胆石存在。
（3）非胆原性胰腺炎常常伴有十二指肠乳头水肿、狭窄导致胆胰管高压，胆汁逆流，EST+ENPD或胰管支架是极积的对因治疗。
（4）鼻胆管或鼻胰管、胰管支架操作不复杂，损伤轻微，利多敝少。
本组治疗中一经确诊为急性重症胰腺炎，无论是否为胆源性，均行ERCP减压治疗，疗效明显，无一例发生EST相关并发症。
近年来,我们应用内镜技术,解除胆管末端梗阻,降低胆胰管内压,阻止胆胰返流,取得了明显成效,避免了因实施大手术加重创伤。本组资料显示,遵循“个体化治疗方案”的同时,使用ERCP治疗,能使胰酶释放迅速减少,症状体征迅速减轻，明显缩短病程，缩短了住院时间,明显降低了外科手术率,病死率及并发症发生率。对照组死亡9例，其中有6例均是转外科手术后死亡,内镜组死亡1例。说明内镜治疗明显优于内科综合治疗及外科手术治疗。我们总结的内镜治疗经验是,注意掌握禁忌症，有严重心肺功能障碍、全身多器官功能衰竭不能耐受ERCP治疗者，或急性期十二指肠壁严重水肿内镜不能通过者，不宜作此治疗。同时注意操作方法，严格掌握切开的范围、深度、及方向
,由于急性期病人耐受力差，操作力求简单,不作胰胆管高压造影,取石力求轻柔,对较大难取的结石不作强行取石，防止胆胰管内壁损伤,加重炎症水肿。本组内镜取石116例，对难取的结石均简单作鼻胆管引流，待病情稳定后再作二期取石，疗效满意。
十三、创新点
本研究通过：EST（十二指肠乳头括约肌切开）+ENBD（经内镜鼻胆管引流术）；EST+ENPD（经内镜鼻胰管引流术）；EST+胰管支架这三种方法达到胆胰管引流减压目的，从而从根本改变急性重症胰腺炎的病理生理，扭转恶性发展趋势。对急性重症胰腺炎伴有门脉高压食管下段静脉曲张患者亦可通过胰管支架引流进行治疗。明显降低了并发症发生率，缩短住院时间，减少死亡率。
十四、参考文献
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2 　张圣道,张臣烈,杨毓兴,等. 139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结——治疗观点的演变.
中华外科杂志,):54
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5& &Fan ST, Lai
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better model of acute pancueatitis for evaluating therapy.Ann
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