新生儿窒息的并发症_新生儿窒息还会引起哪些疾病？ - 健康一线
新生儿窒息并发症
窒息时缺氧，并非只限心肺，而是全身性的多脏器受损，严重者往往伴有并发症。1、脑：缺氧缺血性脑病（hypoxiaischemicencephalopathy，HIE）是新生儿窒息后的主要并发症，由于窒息缺氧时血脑屏障受累，血浆蛋白和水份经血管外渗引起脑水肿，肿胀的细胞压迫脑血管，使血流量减少，造成组织缺血加重缺氧，最终导致脑组织神经元坏死，在缺氧时还常伴有高碳酸血症，导致pH下降，脑血管调节功能紊乱，动脉血压降低，引起供血不足，造成脑白质梗塞，离心脏最远的脑室周围大脑前，中，后动脉供血终末端的白质如旁矢状区可发生血管梗塞，白质软化，故HIE是缺氧，缺血互为因果的病变，临床诊断依据和分度标准（1989年济南会议）为：（1）具有明确的围产期缺氧史，特别是围生期重度窒息（Apgar评分1分钟＜3分，5分钟＜6分，或经抢救10分钟后始有自主呼吸；或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。（2）生后12小时内出现以下异常神经症状：意识障碍，如过度兴奋（肢体颤抖，睁眼时间长，凝视等），嗜睡，昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变，如张力减弱，松软；原始反射异常，如拥抱反射过分活跃，减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。（3）病情较重时可有惊厥，应注意新生儿惊厥特点，如面部，肢体不规则，不固定的节律性抽动，眼球凝视，震颤伴有呼吸暂停，面色青紫。（4）重症病例出现中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变，间歇性伸肌张力增强等脑干损伤表现。2、心：由于缺氧时影响传导系统和心肌，轻症时房室传导延长，T波变平或倒置，重症时心律不齐或缓慢，常能听到收缩期杂音，酸中毒时心肌收缩力减弱而输出量减少，血压下降，进一步影响了冠状动脉和脑动脉的灌注，最后出现心力衰竭，上海医科大学儿科医院报告窒息后心衰发生率达22.5％，超声心动图见到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依据，多普勒测定心输出量则可观察心功能损害程度及其恢复情况。3、肺：主要表现为呼吸紊乱，在羊水吸入的基础上容易继发肺炎，经过积极复苏者尚需注意气胸，有肺水肿和肺血管痉挛可伴发通气弥散障碍，肺动脉压力增高可促使动脉导管重新开放恢复胎儿循环，加重缺氧可致肺组织受损，出现肺出血。4、肝：窒息缺氧可降低胆红素与白蛋白的联结力，使黄疸加深，时间延长，也可因肝脏受损和Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ及X等凝血因子的减少而易发DIC。5、其它：重度窒息儿肾功能低下易引起低钠血症，胃肠道受血液重新分布的影响易产生坏死性小肠结肠炎，由于无氧代谢糖原消耗剧增，容易出现低血糖，钙调节功能减弱，易发生低血钙。一、新生儿窒息的定义
新生儿娩出后，表现为呼吸微弱，不规则或无呼吸，心动过缓或心脏停搏，发绀或苍白，肌张力松弛，对剌激的反应和反射减弱或消失等一系列缺氧，酸中毒的表现，称为新生儿窒息。
二、新生儿窒息的病因和机制
窒息的高危因素
1.脐带因素，羊水异常，早产等是引起新生儿窒息的主要产科因素。
2.自然分娩与剖宫产引起新生儿窒息的发生率差异无统计学意义。
3.阴道助产引起的新生儿窒息的发生率较前两者明显增加。
4.胎儿因素，早产儿，巨大儿，呼吸道梗阻，先天畸形及先天性心脏病。
5.分娩因素，胎头吸引，头盆不称，产钳助产，臀位，产程过长或产程中用药不当。
6.脐带血流受阻，如脱垂，绕颈，扭结，受压等。
7.胎盘气体交换障碍，如胎盘早剥，前置，功能不全等。
8.胎盘血流灌注量不足，如母亲低血压，产前大出血，妊高症，高血压，宫缩异常，使用催产素等。
9.母亲血液循环充氧不足，如心肺疾病，哮喘，严重贫血等。
以上各种原因致胎儿缺氧，中枢抑制，出生时肺不能扩张充气，不能由胎儿循环转变为新生儿循环。
三、新生儿窒息的病理生理
1.原发性呼吸暂停：胎儿或新生儿缺氧时，先有呼吸运动加快，若缺氧继续，则呼吸运动停止，心率减慢，此为原发性呼吸暂停。此时若及时给氧及必要的剌激，多能诱发自主呼吸。
2.继发性呼吸暂停：如窒息持续存在，婴儿出现深度喘息样呼吸，心率继续下降，同时血压开始下跌，呼吸越来越弱，最后在一次深呼吸后进入继发性呼吸暂住。在此阶段，心率，血压及血氧饱和度均持续下降。新生儿对外界剌激无反应。此时必须给高浓度氧的正压人工通气。
出生时无法鉴别原发性呼吸暂停和继发悸呼吸暂停，应按继发性呼吸暂停处理，以免延误治疗。
3.胎儿和新生儿肺的改变：
胎儿期（1）由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺泡内为液体填充。
（2）肺小动脉关闭，流经肺的血很少。
（3）血液由肺动脉→动脉导管→主动脉。
4.正常出生时（1）肺泡液清除，空气进入肺泡，呼吸建立。1/3肺液出生时经产道挤压，由口腔鼻腔排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管。肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的2—3倍。
（2）肺小动脉经肺脏的血液量明显增加。
（3）动脉导管关闭，原先经动脉导管流至主动脉的血，现流到肺内。
5.窒息时（1）呼吸暂停：无呼吸，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换，导致缺氧，酸中毒。
（2）呼吸力弱：早产儿，宫内宭迫儿，母亲用药或麻醉的新生儿呼吸浅表，力弱，呼吸暂停刚恢复时呼吸也弱，肺液不能清除，不能进行有效呼吸致缺氧。
（3）肺灌注量减少&
窒息时血氧↓，酸中毒，使新生儿肺内小动脉保持收缩状态，动脉导管继续开放，血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡开放，氧气也不能进入血液，故应给100％氧正压人工通气，严重者给NaHCO3纠正酸中毒。
四、对Apgar评分的估价
评分标准　　肤色、心率、对刺激的反应、肌张力、呼吸这五项的打分标准分别用0、1、2&分来表示，五项总分最高为10&分。　　1.&皮肤的颜色：宝宝全身皮肤粉红为2&分；躯干粉红，四肢青紫为1&分；全身青紫或苍白为0&分。　　2.&心率：宝宝心跳频率大于每分钟100&次为2&分；小于每分钟100&次为1&分；没有心率为0&分。　　3.&对刺激的反应：用手指弹婴儿足底或插鼻管后，宝宝出现啼哭、打喷嚏或咳嗽为2&分；只有皱眉等轻微反应为1&分；无任何反应为0&分。　　4.&四肢肌张力：宝宝四肢动作活跃为2&分；四肢略屈曲为1&分；四肢松弛为0&分。　　5.&呼吸：宝宝呼吸均匀、哭声响亮为2&分；呼吸缓慢而不规则或者哭声微弱为1&分；无呼吸为0&分。
1分钟评分可判断有无窒息或轻重：0—3分为重度窒息；4—7分为轻度窒息；8—10分为正常。
5分钟评分有助于评价婴儿恢复情况和复苏的效果。
如5分钟评分仍未正常，应每隔5分钟再评一次。
新生儿窒息的Apgar表
呼吸浅表，哭声弱
呼吸隹，哭声响亮
四肢活动好
弹足底或导管插管反应
躯干红，四肢紫
不能把Apgar评分作为诊断窒息的惟一指标或将Apgar评分一律视为窒息。近年来国际上普遍强调对出生窒息的患儿检测血气以增加诊断依据。目前认为，Apgar评分敏感性较高而特异性较低，血气指标特异性较高而敏感性较低。两者给合可增加其准确性。
注意：Apgar评分可评价窒息的严重程度和复苏的效果。但Apgar评分不能指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。因而评分是1分钟后进行，但新生儿窒息不能等1分钟后再复苏。
五、指导复苏的五项指标：呼吸，心率，皮肤粘膜颜色，肌张力，剌激后的反应。
六、复苏的准备
1.分娩前，母患糖尿病，妊娠高血压，慢性高血压Rh因子过敏史，死产史，妊娠中、晚期出血，母亲感染，羊水过多，过少，过期妊娠，多胎，胎儿大小与胎龄不符，母亲用药，麻醉及吸毒等。
2.分娩时，选择性或急诊剖宫产，胎先露异常，早产，胎膜早破&24小时，羊水有恶臭，急产，产程延长（&24小时，第一产程&2小时），胎心异常，全麻，药物（分娩4小时用麻醉剂），羊水胎粪污染，脐带脱垂，胎盘早剥，前置胎盘等。
3.医务人员配备：一名掌握完整复苏技术的人员，掌握面罩气囊给氧，气管插管，胸外按摩及药物的使用技能。
一名助手，掌握除插管以外的复苏技能。
4.器械和用品的准备：吸球，吸引器，吸氧设备，8号鼻饲管，20ml注射器，婴儿复苏气囊，面罩，氧气设备，喉镜，气管插管，金属芯，剪刀，手套，辐射台，听诊器等。
药品：肾上腺素1：1000（每支1ml），纳洛酮0.4mg/ml，（每支1ml），多巴胺，扩容剂（生理盐水，5％NaHCO3,人血白蛋白）。
七、复苏的最初步骤
1.防止热量丢失—保暖和擦干：将娩出婴儿置于远红外或其他预热方法的保暖台上。或辐射热源保暖区内，用温热毛巾讯速擦干头部及身上的羊水（数秒内完成）。
2.建立通畅的呼吸道—摆好体位：仰卧体位，头略后仰，肩胛下垫一纱布卷，使肩部抬高2—2.5cm，颈部伸仰过度及不足均碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最隹开放状态。
3.吸引—立即吸净吸净口、咽、鼻部粘液：先吸口腔后吸鼻腔，因吸鼻腔时新生儿反射性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内。如羊水被胎粪污染，且羊水为稠厚，必须在胎头娩出后，肩部娩出前用吸管彻底吸净口、咽、喉分泌物。分娩后要气管插管，吸净下呼吸道的残余胎粪。
4.剌激—触觉剌激：正确方法：（1）.轻弹足底；（2）.摩擦背部。
错误方法：挤压胸部，拍打背部，将大腿压向腹部，扩张肛门扩约肌等。
初步复苏的五个步骤要求在20秒钟内完成。
评价新生儿及继续复苏步骤：评价—操作—决策—评价。
八、复苏技术—常压给氧
1.适应症：呼吸正常，心率&100次/分，但有紫绀（中心性），应给80％以上的高浓度氧。
新生儿转红后逐步降低氧浓度至撒氧。
2.方法：（1）鼻管吸氧：给氧浓度与管道口至鼻孔距离有关，当氧流量为5升/分时（如下表）
（2）面罩吸氧：氧流量为5升/分时；轻置面罩氧浓度40％；扣紧面罩氧浓度60％—80％。
九、复苏技术—气囊面罩正压通气
正压通气充氧的作用：1.纠正缺氧，改善有氧代谢，促使体内堆积的乳酸等排出，纠正代谢性酸中毒；又可排出二氧化碳，纠正呼吸性酸中毒，还可逆转肺血管对缺氧，酸中毒的加压反应，舒张肺血管床，减轻肺动脉高压和持续胎儿循环，是现代复苏技术的中心环节，故大部份患儿只需A、B两个步骤即可复苏。
2.氧浓度：近年来有人研究复苏时用空气（21％氧）与用100％氧对器官和组织的供氧是否有差别。Rosiwelf等在动物模型中发现，复苏时用21％的氧与用100％的氧体内各主要器官血流灌注及组织供氧是相仿的。但仍需进一步验正及临床研究。美国新生儿复苏教材仍推荐应用纯氧。
3.适应症：患儿生后无呼吸或有呼吸但心率低于100次/分。
气囊种类：自动充气气囊，目前常用。麻醉气囊，不常用。
4.自动充气气囊的结构特点：氧气的出口为单向，有单向阀门，加压、吸气时阀门打开，呼气时关闭（即不加压挤气囊阀门不打开，无氧气流出），因此不能当作简单吸氧面罩用。
5.储氧气功用：不用储氧器：供40％的氧。密闭储氧器：供100％的氧。管状储氧器：供90％的氧。
安全装置：减压阀，当压力&35cmH2O时，阀门被顶开，防止过高的压力进入肺脏。
6.面罩：种类：a.有边沿垫。b.无边沿垫。形状：a.圆形。b.解剖形状。
正确使用：刚好盖住口鼻，盖不住眼睛。太大，盖住眼睛。太小，盖不住口鼻。
使用气囊面罩正压通气后如胸廓不起伏，应检查：a.是否面罩密闭不好。B.复苏囊是否漏气。C.气道是否通畅（患儿位置，分泌物堵塞）。
十、复苏技术—胸外按摩
1.胸外按摩的作用：增加心输出量，增加主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏器包括脑和心肌的血流供应。
2.适应症：100％浓度正压给氧30秒，心率仍&80次/分者。
3.手法：a.双拇指法：双手握住患儿胸部两拇指置于胸骨下1/3（乳头连线下方1cm），其于手指托住患儿背后。B.食中指法：用一手的中指加食指或无名指，用指尖压迫胸骨，着力位于胸骨下1/3。
压下深度1.5—2cm。目前认为双拇指法的效果优于食中指法。
4.频率：与正压呼吸配合，按摩3次，不能同时按摩及摄球。两人配合按3：1的比例进行。按摩的频率为每分钟100—120次，减少频率是为了让每一次通气有适当长的吸气时间和有效的通气充氧。
复苏技术—气管插管
1.适应症：a.气囊面罩加压给氧无效，胸廓不起伏。b.病情需要长时间正压呼吸。c.气管内分泌物多，如污染胎粪的黄稠羊水，需插管吸引。d.疑有膈疝，不用面罩而用气管插管，可防止空气进入胃肠道，妨碍肺扩张。
2.器械准备：1）气管插管：插管的长度（管端至口唇）按体重计算。&
口腔外留&4cm，故常用于插管后将管剪至13cm或插至声带线（声事线平插管的第一格）。
气管插管管径：
管内径（mm）
胎儿体重（kg）
2）喉镜：叶片：1号叶片（足月儿用），0号叶片（早产儿用）。
3）其他：金属管芯，胶布，吸引器，氧气等。
3.插管方法：叶片顺着舌面进入，直至会咽谷，然后水平上提喉镜即可见会咽、声带、声门，用插管插入声门，试通气验证是否插在气管内。
十一、复苏技术—药物
现代复苏方案开始就废止了呼吸兴奋剂、25％和50％的葡萄糖，近年来又停用阿托品和葡萄糖酸钙。最近方案除常规应用肾上腺素外，其他保留在新方案中的几种药品均有严格的应用体征。
1.肾上腺素：a.作用：为α、β1、β2受体兴奋剂，作用于β1受体增加心率和心肌收缩力，作用于β2受体舒张动脉血管，但剂量增大时，α受体作用占优势。复苏循环主要利用其α受体作用，使周围血管收缩，体循环压力回升，从而增加脑和心肌的血流灌注。
b.指征及用法：如加压给氧，心脏按摩后心率仍&100次/分，用肾上腺素1：10000（1：1000稀释10倍）0.1-0.3ml/kg静脉注入或气管内滴入，必要时可重复使用。
2.NaHCO3：自1992年后已不主张常规使用。1）指征：a.如在完成A、B、C三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒。b.用肾上腺素后心率回升不理想或不能稳定在100次/分以上。c.出现心脏停搏。
2）用法：在重复应用肾上腺素后加用5％NaHCO32-4ml/kg,缓慢静脉注射时，以改善心肌收缩力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性，如注射速度过快，由于血渗透压骤然升高，使脑部微血管扩张，有引起颅内出血的危险，对早产儿尤应注意。
3.纳络酮：仅用于母亲在分娩前4小时应用麻醉，镇静剂引起的新生儿呼吸抑制。此药仍应在完成A、B两步骤后应用。用量为0.1mg/kg，可以静脉注射，肌肉注射，或由气管插管滴入。
4.扩溶：1）指征：经复苏处理后患儿有低血溶量表现，面色苍白，脉搏弱，血压下降可给扩溶。2）用法：全血，血浆，白蛋白或生理盐水等，10ml/kg，5-10分钟内注射完毕。
5.多巴胺：使用肾上腺素，扩溶剂，碳酸氢钠后，新生儿组织灌注不良，脉搏弱，持续休克。低中剂量（5--10微克/kg/min），兴奋β受体，主要增加心肌收缩力。大剂量（&10微克/kg/min）兴奋α受体，主要作用在血管。
每分钟5-20微克/kg，从小剂量开始，逐渐增加，最大剂量不超过每分钟20微克/kg；对其母在婴儿出生前6小时内曾用过麻醉药者，可用纳络酮0.1mg/kg静脉注射或气管内滴入。
十二、复苏后观察监护
监护主要内容为体温、呼吸、血压、心率、尿量、肤色和窒息所导致的神经系统症状，注意酸碱平衡，电解质紊乱，氧饱和度，大小便异常，感染和喂养等问题。
预后：慢性宫内缺氧，先天性畸形，重度窒息复苏不及时或方法不当者，20分钟Apgar评分低，出生后二周时神经系统异常症状仍持续者预后均不良。
预防：孕妇应定期作产前检查，发现高危妊娠应及时处理，提高产科技术，对高危妊娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理；产时，当胎头娩出后，立即挤净口，鼻粘液，生后再次挤出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生儿复苏准备工作。
附：新生儿窒息复苏流程图
新生儿窒息复苏流程图
1.保持体位
2.摆正体位，清理呼吸道
3.必要时触觉刺激，仍无啼哭
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&↓
如果有呼吸暂停或心率〈100次/分
1.&用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒
2.&然后评估
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&↓&
充分正压通气后心率仍＜60次/分
1.在继续正压通气的同时吗，开始胸外心脏按压支持循环，通气与按压比例3：1&&&
2&.30秒后再评估，通气与按压比例3：1
30秒的按压与通气后，停下来测60秒心率
如﹥60次/分，停止胸外按压，继续正压通气
如﹥100次/分，停止正压通气，触觉刺激
3.如﹤60次/分，按压与通气继续进行
应用肾上腺素，考虑气管插管
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&↓
D&&气管插管
1.&羊水粪染且新生儿无活力
2.&正压通气需延长
3.&气囊-面罩通气效果不佳
4.&需注入肾上腺素
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&↓
&&&&&&E&&支持呼吸及循环
1.肾上腺素的应用
2.纳洛酮的应用
3.扩容药物的应用
4.纠正酸中毒
&&&&&&&&新生儿窒息的复苏
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