术前化疗及手术治疗Ⅲ期、Ⅳa期恶性胸腺瘤-医学教育网-青年人
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术前化疗及手术治疗Ⅲ期、Ⅳa期恶性胸腺瘤
来源：青年人(Qnr.Cn)&更新时间： 19:14:48 &【字体： 】
【摘要】目的　评价术前化疗在进展期恶性胸腺瘤治疗中的作用。方法　14例Masaoka分期为Ⅲ期、Ⅳa期(其中Ⅲ期12例、Ⅳa期2例)恶性胸腺瘤患者术前以 CAVP方案化疗3～4个疗程(环磷酰氨600 mg/m2，第1天；阿霉素30 mg/m2或表阿霉素40 mg/m2，第1天；长春新碱0.6 mg/m2，第1天，或长春酰胺3 mg/m2，第1，8天；顺铂30 mg/m2，第1，2，3天)。所有患者均在化疗结束后1～3 个月内手术，其中10例采用胸骨正中切口，4例为前外侧切口(其中2例加胸骨横断)。除化疗后病理证实为完全缓解者外，其余患者再行放疗，总剂量 50～60 Gy。随访6个月至3年。结果　化疗后5例(35.7%)获得完全缓解(CR)，9例(64.3%)获得部分缓解(PR)。手术中肿瘤完全切除9例，大部切除5例。术后病理检查，5例CR患者仅见胸腺残留组织纤维增生。随访期中，2例患者分别于术后18个月及2年死于远处转移，其余患者均存活至今。结论　术前化疗能够提高Ⅲ期、Ⅳa期恶性胸腺瘤患者的手术切除率。是否能够提高这些患者的长期生存率尚需进一步观察。　　【主题词】胸腺瘤/外科学；胸腺瘤/药物疗法；预后
Preoperative chemotherapy and operation for invasive Masaoke stage Ⅲ and Ⅳa thymoma
TAN Lijie,QIU Dehui,WANG Qun,et al.(Department of Thoracic Surgery,Zhong Shan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032,China)
　　【Abstract】Objective　To assess the effect of preoperative chemotherapy on invasive thymoma.Methods　Fourteen patients with invasive thymoma (12 cases in Masaoka stage Ⅲ and 2 cases in stage Ⅳa) were treated with 3～4 cycles of CAVP (cyclophosphamide 600 mg/m2 Dl,adriamycin 30 mg/m2 or epi-adriamycin 40 mg/m2 Dl,vincristine 0.6 mg/m2 D1 or vindestine 3 mg/m2 D1,D8,cisplatin 30 mg/m2 D1,2,3).Following chemotherapy,patients were operated within 1～3 months.In 10 patients,sternotomy was performed and in 4 patients,anterolateral thoracotomy was performed.Radiotherapy was given with a total dose of 50～60 Gy in all patients except in those who were pathologically in complete remission.The patients were followed up for 6 months to 3 years.Results　After chemotherapy,complete response was observed in 5 patients (35.7%) and partial response in 9 patients (64.3%).Nine patients received radical tumor resection and 5 patients received partial resection.Histologic examination of the surgical specimens showed fibrosis of the remnant thymus in 5 patients.All but two patients survied in the follow-up period.Patient died from distant metastases at 18 and 24 months after treatment,respectively.Conclusion　Preoperative chemotherapy helps increase the resectability of stage Ⅲ and Ⅳa invasive thymoma.A longer follow-up period and more patients are needed to ascertain the impact of this treatment strategy on long-term survival.　　【Subject words】Thymoma/Thymoma/Prognosis
　　进展期恶性胸腺瘤的治疗策略过去多采用手术结合术后放疗，但对于已经侵犯胸腔大血管或其他重要脏器的Ⅲ期及已有心包或胸膜转移的Ⅳa期恶性胸腺瘤(Masaoka分期)，由于其手术完全切除率低，故治疗效果差。国外自80年代以来即有采用术前化疗治疗进展期恶性胸腺瘤的报道，国内至今仅见个例报道。我们自1996年至今采用术前化疗结合手术治疗了14例Ⅲ、Ⅳa期恶性胸腺瘤，效果满意，报道如下。
材料与方法
　　1.临床资料：1996年6月～1998年9月，14例术前经X线、CT、MRI等检查，Masaoka分期为Ⅲ、Ⅳa期(Ⅲ期12例、Ⅳa期2例)的浸润性恶性胸腺瘤患者，男性10例，女性4例。年龄19～52岁，平均35.5岁。化疗前主要症状为上腔静脉阻塞综合征4例，气急3例(均伴有胸腔积液，其中1例还伴有心包积液，但胸腔积液穿刺均未找到癌细胞)，刺激性
表1　14例恶性胸腺瘤患者主要临床资料
主要CT或MRI表现
随访生存期(月)
上腔静脉阻塞
腔静脉受压
淋巴细胞型
胸腔及心包积液
上皮细胞型
上腔静脉阻塞
腔静脉受压
淋巴细胞型
气管血管受压
淋巴细胞型
气管心包受累
上皮细胞型
淋巴细胞型
上腔静脉阻塞
腔静脉受压
淋巴细胞型
支气管受压
淋巴细胞型
上腔静脉阻塞
腔静脉受压
上皮细胞型
支气管受压
淋巴细胞型
　　* 2例患者在随访期中死亡　**除此例患者术前经VATS获得病理学诊断外，其余患者均采用B超定位穿刺活检取得病理诊断呛咳7例。除1例患者采用电视胸腔镜活检外，其余13例患者均经B超定位穿刺获得病理诊断。淋巴细胞为主型7例，上皮细胞为主型3例，混合型4例。具体资料见表1。
　　2.方法：14例患者术前以CAVP方案化疗3～4个疗程(环磷酰氨600 mg/m2，第1天；阿霉素30 mg/m2或表阿霉素40 mg/m2，第1天；长春新碱0.6 mg/m2，第1天，或长春酰胺3 mg/m2，第1，8天；顺铂30 mg/m2，第1，2，3天)，28 d为1个周期。所有患者均在化疗结束后1～3个月内手术，其中10例采用胸骨正中切口，4例为前外侧切口(其中2例加胸骨横断)。除化疗后病理证实为完全缓解者外，其余患者术后再行放疗，总计量50～60 Gy。随访6个月至3年。　　3.观察指标：所有患者化疗前做血、尿常规，肝、肾功能，心电图，腹部B超，胸部CT或检查，除外远处转移。采用WHO标准并结合术后病理检查评价化疗效果。
　　根据CT复查、手术所见及术后病理学检查评价化疗效果，化疗结束后5例(35.7%)获得完全缓解(CR)，9例(64.3%)获得部分缓解(PR)，所有症状均在第1次化疗后明显缓解。患者都能耐受化疗，无严重的与化疗相关的毒副作用。图1，2显示患者4第1次化疗后肿块变化。　　手术中肿瘤完全切除9例，大部切除5例。术后病理检查，5例CR患者仅见胸腺残留组织纤维增生。化疗前有胸膜或心包腔转移的3例患者，术中1例(病例2)发现胸膜腔转移，1例(病例4)同时有胸膜及心包转移，另1例(病例8)术中未见上述转移，考虑术前为反应性胸水。　　随访期中，1例于术后18个月死于脑转移，另1例于术后2年死于骨转移，这2例患者手术均未能完全切除肿瘤，其余患者均存活至今。手术完全切除的9例患者中，均未见肿瘤复发，3例存活至今的姑息性切除患者，术后局部再经放疗，肿瘤控制良好。
　　一般认为，恶性胸腺瘤的预后最主要与肿瘤分期和手术切除率相关［1］，而与肿瘤病理类型的相关性存在争议。胸腺瘤的临床分期，多采用Masaoka的方法，目前最常用的治疗方法是对MasaokaⅡ期以后的浸润性胸腺瘤采用手术切除辅以术后放疗，而对于侵犯胸腔大血管或其他脏器的MasaokaⅢ及有胸膜或心包播散的Ⅳa期胸腺瘤，多主张手术尽量切除并辅以术后放疗，但手术切除率各家报道差异很大，为19%～73%［1-5］。我们的研究中，Ⅲ期恶性胸腺瘤切除率为33.3%［6］。分析其原因，主要与肿瘤侵犯的器官不同有关。相对而言，肿瘤侵犯胸腔大血管如上腔静脉、肺动静脉及主动脉的手术切除率低，而肿瘤单纯侵犯肺组织、胸膜或心包的手术切除率高。这也是部分学者认为Masaoka分期法主要的不妥之处。采用胸腔大血管修补或重建可以提高手术切除率，但手术风险大，术后总体效果不佳。　　化疗在恶性胸腺瘤的应用并不广泛，以往多用于不能手术或放疗的患者以及恶性胸腺瘤复发或转移者。80年代以来，国外学者发现胸腺瘤对以顺铂为基础多药联合化疗敏感，文献报道［7，8］其缓解率为50%～91.8%。Fornasiero等［8］报道其13年恶性胸腺瘤的化疗经验，发现化疗的近期缓解率较高，但不能提高患者的远期生存率。80年代后期以来，国外开始重视术前化疗在进展期胸腺瘤治疗中的应用。迄今为止，国际上报道病例数量最多、随访期最长的是1993年Federico等［9］报道采用CAVP方案术前化疗及手术治疗16例Ⅲ、Ⅳa期胸腺瘤患者，其CR为43%，PR为57%，手术中11例获得完全切除，5例大部切除，术后中位生存期为66个月，3年生存率在70%。其手术切除率、中位生存期及3年生存率均高于同期肿瘤患者。我们采用此方案并根据设计情况对部分药物和剂量作相应的调整，化疗后5例(35.7%)获得CR，9例(64.3%)获得PR。本组肿瘤完全切除9例，大部切除5例；手术切除率64.3%，高于我们既往不采用术前化疗的同期胸腺瘤。术后病理学检查，5例CR患者仅见胸腺残留组织纤维增生，其余9例患者病理学诊断均与术前一致，其中4例化疗后PR，手术完全切除的患者切缘均未见肿瘤组织，而代之以纤维增生细胞或组织反应细胞，其结果与文献报道一致。随访中，2例分别于术后18个月及2年死于远处转移，这2例患者手术均未能完全切除肿瘤，其余患者均存活至今。由于本组患者随访期较短，且未采用其他方法治疗同期肿瘤的临床随机对照，故尚不能评价其远期治疗效果。　　由于前上纵隔除好发胸腺瘤外，恶性畸胎瘤、淋巴瘤等均常见，仅仅依靠影像学诊断往往不能鉴别。同时，化疗后完全缓解的患者，手术标本中已不能再找到病理学诊断依据。因此，在采用术前化疗前明确肿瘤病理诊断很重要。过去活检的方法一般多采用做胸骨旁小切口切取活检或正规开胸活检，优点是取材大、易于诊断，但因其创伤大而不易被患者接受。随着穿刺活检技术和病理诊断技术的提高，尤其是免疫组化的应用，现在穿刺活检诊断的准确率也大有提高。文献报道［9］胸腺瘤的穿刺活检多采用CT定位，我们发现由于Ⅲ、Ⅳa胸腺瘤瘤体较大，多数已长至胸骨旁线以外，采用B超定位下细针穿刺，同样安全可靠，不易误伤周围脏器，且方法更简便。本组14例中有13例采用上述方法获得病理学诊断，1例穿刺失败而采用VATS活检取得了病理学诊断。因此，我们认为对术前影像学诊断估计不能手术切除的胸腺瘤，应该尽量采用损伤小的方法获取病理学依据，再采用合适的治疗措施，避免盲目的开胸活检给患者造成较大的创伤。　　本组研究表明，对Ⅲ、Ⅳa恶性胸腺瘤患者术前采用以顺铂为基础的多药联合化疗，疗效显著，可以迅速缓解症状，缩小肿瘤体积，提高手术切除率。是否能提高这部分患者的长期生存率，尚需进一步观察。
图1　患者4 化疗前CT显示胸腺瘤侵犯心包，压迫主动脉及肺动脉，并伴有双侧胸腔积液　图2　患者4 化疗后1周复查CT显示，肿瘤明显缩小，双侧胸腔积液消失
作者单位：谭黎杰(上海医科大学中山医院胸外科　200032)仇德惠(上海医科大学中山医院胸外科　200032)王群(上海医科大学中山医院胸外科　200032)徐正浪(上海医科大学中山医院胸外科　200032)徐松涛(上海医科大学中山医院胸外科　200032)
1，Maggi G,Casadio C,Cavallo A,et al.Thymoma:results of 241 operated cases.Ann Thorac Surg,2-156.2，Cohen D,Ronnigen L,Graeber G,et al.Management of patients with malignant thymoma.J Thorac Cardiovasc Surg,1-307.3，Curran WJ,Kornstein MJ,Brooks JJ,et al.Invasive thymoma:the role of mediastinal irradiation following complete or incomplete surgical resection.J Clin Oncol,22-1727.4，Nakahara K,Ohno K,Hashimoto J,et al.Thymoma:results with complete resection and adjuvent postoperative irradiation in 141 consecutive patients.J Thorac Cardiovasc Surg,41-1047.5，Couture MM,Mountain CF.Thymoma:seminars in surgical oncology,0-114.6，郑如恒，葛棣，仇德惠.恶性胸腺瘤29例临床分析.上海医学，-75.7，Goldel N,Boning L,Fredrik A,et al.Chemotherathy of invasive thymoma:a retrospective study of 22 cases.Cancer,93-1500.8，Fornasiero A,Daniele O,Ghiotto C,et al.Chemotherapy for invasive thymoma:a 13-year expereience.Cancer,-33.9，Federico R,Francesco S,Monica L,et al.Chemotherapy and operation for invasive thymoma.J Thorac Cardiovasc Surg,3-549.
(收稿日期：)
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