脑出血后持续昏迷：不一定都是神经科的事儿
作者：江河
提到脑出血，或许你会觉得一个头颅 CT 就能轻松解决，强烈的影像密度对比，误诊率几乎为零，这往往容易让人掉以轻心，仅满足于脑出血的诊断，而忽视其他因素的排查，也许通过下面这个病例，可以为大家提供一些经验和教训。某天，120 送来一名患者，是路人报警求救的无名氏，女性，约 40 岁左右，昏倒在路边，神志不清。接诊医生发现，患者头部可见创口，为外伤所致，据警方介绍，不除外车祸逃逸，但现场无摄像头。医生查体示：血压 180/100 mmHg；神志不清，双侧瞳孔等大，直径 1.5 mm，光反射弱；心肺听诊大致正常，腹软。因为没有家属，没有目击者，既往病史不清，结合目前病情，考虑头外伤，马上行头颅 CT 检查。随后头颅 CT 提示：硬膜外血肿和一侧基底节出血，于是诊断头部外伤、硬膜外血肿和脑出血，收入脑外科进一步治疗。入院后，一方面由医院继续联系家属，另一方面立即给予患者吸氧、心电监护、控制颅内压等对症治疗；完善血常规、生化、凝血功能等检查。化验结果示：白细胞水平略升高，肝功能、肾功能、血糖、凝血功能基本正常。但是，入院一天后患者神志仍未恢复，没有出现明显恶心、呕吐等表现，复查头颅 CT，和入院时没有明显变化。于是，大家都有些束手无策了，单纯的硬膜外出血和基底节出血，结合部位和出血量，根本不会引起这么久的昏迷啊，患者昏迷究竟是什么原因呢？第三天，医院组织了会诊，大家结合已有的检查项目，基本除外中枢神经系统感染、脑梗死、肝肾疾病、糖尿病等引起的昏迷，综合分析，一个可能性的诊断浮出水面：药物中毒，尤其是镇静安眠药中毒可使患者长时间昏迷。而药物中毒的诊断，最重要的是病史，也就是服药史，这个患者没有家属陪同，来诊即昏迷，最重要的病史无法获得，药物中毒诊断的另一个重要方面是毒物分析。一方面很多医院都不能开展这个项目，此外，毒物和药物种类繁多，没有线索、大撒网样的化验检查是不可能的，并且药物在体内会代谢，会再分布，很多药物并不一定存在于血液中，或者通过尿液排出，通过验血或者验尿试图寻找中毒证据也并不可靠。药物中毒诊断最重要的两个方面都无法下手，诊断陷入僵局。此时一名医生提出，目前唯一的证据，也是患者症状和体征不符合的地方在于：患者来诊时瞳孔很小，只有 1.5 mm，结合 CT 和其他检查、查体结果等，无法解释瞳孔缩小的原因，而镇静安眠药中毒时，瞳孔往往缩小。找到该突破口后，最终决定行试验性治疗，静脉输注氟马西尼，氟马西尼是苯二氮卓类安眠药，比如安定、三唑仑等药物的特效拮抗剂，如果是这类药物中毒，给予氟马西尼后会清醒，但持续时间很短，很快会再次昏迷。不出所料，给予试验性治疗后，患者神志立刻清楚，睁开眼睛四下观察，正当医生准备问清情况时，患者又逐步陷入昏迷，这是因为氟马西尼的半衰期非常短造成的，不过，这已经足够给医生们提示了。于是立刻按照药物中毒处理，加强补液利尿、催醒对症治疗。第四天，患者逐步清醒，可以慢慢回答问题，而正在此时，心急如焚的家属也终于接到消息，赶到医院，患者的病情终于水落石出，真相大白。原来，此人是名商人，最近刚刚被人骗走了一大笔钱，骗子不知所踪，被骗的钱很多是自己借朋友和家人的，觉得对不起亲朋好友，就买了两瓶三唑仑，准备吃了以后跳河自杀，身上留下了遗书。结果阴差阳错，服药后出血头晕、行走困难，摇摇晃晃向河边走去时不料被一辆轿车撞到（交警通过其他途径确认），头撞到了石头。患者连中毒带头外伤，昏倒在路边，过了一段时间才被路人发现，报警并送诊；其本来准备把遗书放在河边的石头附近，结果被撞伤后，遗书从身上脱落，被风不知道吹到哪里去了。该例患者的诊断可谓一波三折，但是，值得吸取的教训是：虽然外伤、脑出血很明确，但是，患者的瞳孔表现和检查结果不符，尤其是用药后病情没有缓解，并不完全支持头外伤所致；而且患者没有家属陪同，无法知道具体病史，医生更应该高度警惕，查找疾病的蛛丝马迹，进而去伪存真，得出正确的诊断。
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脑出血是指非外伤性脑实质内出血，约占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，约有半数病人于发病数日内死亡，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。在脑出血的发病后，患者治疗不当，会引发脑出血后遗症，脑出血后遗症的出现，将给脑出血的患者的健康和日常生活造成诸多不便。
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