黄孝玉 （重庆市铜梁县人民医院肝胆外科&& 重庆铜梁&& 402560）
【摘要】术后放置引流管，加强护理观察、充分健康指导，可以观察术后是否有渗血、腹腔出血、胆漏等，又便于引流出残留于腹腔的少量积血和积液，也不会延长愈合时间和住院时间此种方法在临床实践中被证实是简便易行安全有效的方法。
【关键词】肝胆外科手术&& 引流管&& 并发症&& 护理学
&&&&&&& 在肝胆外科手术中，引流管的放置具有至关重要的意义，甚至直接关系到手术的成败，选用合适的引流管可提高疗效，减少并发症、避免再次手术，术后各种引流管的护理是肝胆外科病人能否顺利康复的重要问题。现将253例术后带管病人护理体会总结如下。
&&&&&&& 1 临床资料
&&&&&&& 2011年06月至2012年06月共护理肝胆手术带管病人253例，年龄20～67岁，其中男153例，女100例。胆道腔内引流管103例，腔外引流管150例，其中腔内引流管有151例；行烟卷引流条引流者25例，T管引流者153例，双套管引流者130例，同时行&T&管和三套管引流者20例。
&&&&&&& 2 合理放置引流管
&&&&&&& 2.1 双套管和三套管特点
&&&&&&& 双套管和三套管都是将外界吸引装置连接引流管，其外层的乳胶薄膜可以阻隔大网膜等组织，防止堵塞引流管，而且乳胶薄膜管形成多个皱形的波纹脊，利于引流液持续渗入套管内。三套管是在双套管的基础上改良而来，使被吸引区保持负压吸引，并利用空气气流的流动解决引流管阻塞问题，使引流更为充分。文献报道 使用三套引流管，引流更加通畅和彻底，并可放置较长时间而不致管腔堵塞，减少并发症的发生。适应证：术后预计将不可避免发生感染的手术；出血、胆汁、肠液漏出较多或引流液黏稠的手术；各种吻合口可能发生漏或感染者；较长时间的手术或操作复杂的手术。
&&&&&&& 2.2 T管
&&&&&&& T管因形状而得名，主要应用于胆管内胆汁的引流，连接于无菌引流袋，拔管时间在3周左右，老年人或体质差的病人应适当延长，在4周左右拔管，确保窦道形成完好。适应证：凡胆总管探查术、Oddic括约肌切开与成形术、胆总管损伤修补术或胆肠吻合术等，在胆总管均需留置T管引流。
&&&&&&& 2.3 烟卷引流条特点
&&&&&&& 烟卷引流条是利用棉纱微孔间隙的虹吸作用和腹内外压力差将腹腔内残留血液、渗液引出。烟卷引流条的引流效果最佳，但血浆蛋白易堵塞纱布，随时间的延长，引流效果降低；在纱布中残留的血液是细菌繁殖的最好培养基，故不宜长时问留置，一般不超过48 h。适应范围：对血液、体液不多的引流最适合。
&&&&&&& 3 护理措施
&&&&&&& 护理人员在治疗操作中应注意妥善固定引流管，向患者及家属说明保持引流管通畅的重要性，避免患者变更体位或下床活动时将引流管拉出。避免打折、扭曲，各管分接引流袋，保证引流通畅，及时清倒、记录引流液，定期更换引流袋，引流袋放置于腹部平面以下，杜绝反流，预防逆行性感染。三套管常规接中心泵负压吸引器，引流量多时，持续吸引；引流量少时，酌情间隔吸引。注意观察引流液的颜色、性质及量，并准确记录。引流液增多，若为血性且量多，提示腹腔内有活动性出血；若为淡黄色液体，提示有腹水；若有脓性絮状物，提示腹腔有感染；若为草绿色，提示有胆汁流出；若为粪渣，提示有肠瘘。出现以上异常情况及时报告医生并作相应处理。正常胆汁为澄清金黄色液体，成人每日约700～1200ml，若胆汁混浊，颜色改变或出现脓性絮状物时，提示有胆管感染；胆汁中有细小褐色沉淀，很可能是引出的碎石或胆液；若胆汁量少或清稀，提示肝功能差。拔管的护理：当引流管中无液体引出，T管造影证实胆管通畅即可拔管。拔管后观察腹部体征，有无发热等，以及拔管后的引流口有无渗血或渗液。心理护理与健康教育指导：必须正确全面了解术后各种引流管的目的与意义，向患者做耐心地解释工作，以减轻患者恐惧心理，积极配合治疗。T管引流的改进：因为胆汁为人体重要的消化液之一，对机体具有重要的生理意义。因此，为避免胆汁的大量丢失，我科对传统的胆道腔内引流管即T管引流实行了改进，将持续引流改为间断引流。术后闭管时机及时间长短是根据手术及胆汁引流情况而定。一般指征为胆汁清澈，胆道感染控制，肠功能恢复，一般在术后3～4天每次进餐后夹闭T管1～2 h，其适应症是：胆管通畅，胆汁清澈无感染，尤其适应胆道支架引流管。使胆汁反流入肠道，减少胆汁丧失，有利于消化，恢复胆盐的肠肝循环，增加胆道内压，减少肠内容物逆入胆道引起感染的机会。
&&&&&&& 4 并发症的防治及护理
&&&&&&& 引流管脱出：常因活动或睡眠不慎误拉引起，因此术后应妥善双重固定引流管，用别针或胶布将引流管固定于床单上，同时强调患者自身保护引流管的重要性。引流管阻塞：引流管术后有可能被胆液、凝血块、癌栓及脱落的坏死组织堵塞，应经常挤压引流管或用稀释的抗生素溶液冲洗疏通。操作时，动作应轻柔，避免用力抽吸，并应严格无菌操作，胆管有出血者，可用1：1000去甲肾上腺素冰盐水冲洗胆管壁，切忌用凝血酶等促进凝血块形成的药物；确诊凝血块堵塞，冲洗后引流不佳者，可耐心观察，有些凝血块可自行脱落。长期置管者应注意检查和定期冲洗，冲洗液量和压力不宜过大。感染细菌可沿引流管向腹内深部迁移，并生长繁殖，造成继发感染，应加避免。
[1]翁小杰．从护理投诉谈加强护理管理[J]．护理管理杂志，)：46.
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> 项目介绍
总胆管或胆囊之引流术
就诊科室：肝胆外科
手术方式：开刀
手术部位：腹部
手术次数：1次
麻醉方式：局部麻醉/静脉麻醉
手术时长：1-3小时/次
住院治疗：需要
恢复时间：1-3个月
疼痛程度：无痛
是否传染：非传染
最佳时间：当前手术最佳时间谨遵医嘱
术后恢复：一般术后恢复良好
参考价格：医院级别不同，收费不同，一般三甲医院收费为元
治疗疾病：
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1、穿刺点的处理
2、胆管造影除采用B超引导不需要先造影外，X线引导时需先行胆管造影。用千叶针水平刺向第11胸椎右缘的2cm处停止。剑突下入路则右斜刺向该区，进针深度应在8～10cm之间。用5ml注射器抽稀释的对比剂，边注入边后撤穿刺针，直至胆管显影。其显影的标志为一管道持续显影，并缓慢流动形成树枝状管道。继续加注lO～20ml对比剂，至主要的胆管显影。若刺中肝静脉则显示对比剂向第二肝门迅速排空，提示穿刺层面偏背侧。若刺中肝动脉和门脉，显示对比剂较快速流向肝内并消失，提示肝管在其附近，可将穿刺层面略偏向背侧或腹侧。肝外和包膜下穿刺则显示条状或片状密度增高影。肝实质或肿瘤内穿刺可显示小团状影，弥散缓慢。应注意胆管内不可过多注入对比剂，以免胆管内压突然增高，使感染的胆汁逆行入血造成菌血症。若注入的剂量不足以明确诊断，可先行引流管植入，待引流24h后再行胆管造影。
3、胆管穿刺有一步穿刺法和两步穿刺法。
通常采用两步穿刺法：胆管造影后撤出千叶针，选定欲穿刺的胆管部位，在用套管针重新穿刺。术者左手持针体，右手顶紧针芯勿使其退入针套。进入皮下组织后令患者屏气，迅速刺进肝包膜，然后调整方向及水平面，向已显影的胆管分支穿刺。部位一般选择胆管分支为宜，以利后续操作。一般刺入胆管时可见管壁先受压变扁。退出针芯，缓慢后退针套，观察有无胆汁流出，一旦有胆汁顺利流出即可送入导丝。若流出血液则稍候，观察后来是否流出胆汁，或血中是否混有胆汁(胆汁常较粘稠带丝，或滴于干净纱布上，可于周边显示明确的黄色带)。否则继续后撤外套管，一般要求套管勿退出肝包膜，以免肝包膜的多处损伤，造成出血。有时胆汁过于粘稠不易流出，可采用注入对比剂观察的方法。本法的优点：第2次行套管针穿刺时，可根据胆管显影的情况，选择有利于胆管插管等后续操作的胆管分支及部位进行。缺点：行套管针穿刺时，有时难以一次成功，对肝脏损伤相对较大。
一步穿刺法：如配有微导丝，可沿千叶针送人，然后退出穿刺针;如为PTCD套装则可沿千叶针直接送入套管针。本法损伤相对较小，操作较简单。若因穿刺的胆管部位不满意，有时难以完成后续的胆管插管等操作，仍需行二次穿刺。
4、胆管插管胆管穿刺成功后，先送入较柔软的导丝，尽量使其进入胆总管。有可能的话，或需作内外引流时可通过狭窄区进入十二指肠，可顺手沿导丝推送外套管深入。撤出导丝后，放出部分胆汁，并注入少量对比剂作进一步观察，已明确管端的位置和胆管情况。换入超硬导丝，并用扩张器扩张穿刺通道，再植入引流管。
单纯外引流可用猪尾形导管置于狭窄的近端。内外引流则用多侧孔的内外引流管，远端置于十二指肠内，近端置于扩张的胆管内，切忌其侧孔置于肝实质内和肝包膜外，否则可造成出血、胆汁腹腔漏和导管堵塞。若梗阻平面较高，位于肝门区同时累及左右肝管，而导丝经过反复尝试仍不能通过狭窄端进入胆总管，引流管可置于左右肝管的较大分支内或骑跨于两个分支。为提高引流效果，可同时经剑突下和右腋中线入路行左右胆管引流术。
引流管植入后，即观察胆汁是否可顺利流出及胆汁性状。若胆汁流出困难则透视下调整管端位置，并注入对比剂观察其是否位于胆管内。可用生理盐水注入导管，待胆汁自行流出，必要时可稍加抽吸。
5、引流管的外固定直到观察到胆汁顺利流出，方可行外固定。首先将导管固定线轻轻拉紧，旋紧接口螺丝或固定器。剪去多余固定线，否则该线可切伤导管接口部。以往常采用局部皮肤缝线固定，该方法局部感染和脱管率较高，现多不采用。可用专用导管固定器将导管夹紧，将固定器贴于皮肤上。可允许患者淋浴，但较粗、硬的导管不宜采用此方法。
1、胆管出血：主要与穿刺次数、操作时间和器械不合适有关。如肝门区的癌肿在穿刺中易导致出血。在PTCD成功后，有少量的血性胆汁则较常见。
2、胆汁漏：可漏入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外。临床上约3.5%～10%可出现胆汁性腹膜炎症状。一般随着时间的推移，漏出现象可自行消除，极少需特殊处理。胆汁漏出的原因主要有：①扩张的通道粗于引流导管。②引流管不够深入，部分侧孔漏于肝实质，甚至肝外。③引流管引流不畅。可行经引流管造影，明确原因并做针对性处理。
3、逆行胆管感染：包括原有化脓性胆管炎造影时造成胆道内压过高，感染的胆汁人血，形成脓毒败血症和迟发的逆行胆管感染。
4、胆汁分泌过量：正常胆汁分泌每日约600ml，如高于1500ml，称为胆汁分泌过量，最高日流出量可达3000ml。
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平时多进食些高蛋白、高纤维素的营养食物，对提升患者的体质和治疗效果是大有裨益的。
1、术后引流管的观察。胆囊癌患者在术后会在身上放置各种不同的引流管，应该妥善的固定，保持通畅。每天更换引流袋，还要观察和记录引流液的颜色、性质和流量多少。
2、生命体征的观察。按照麻醉常规来测量患者的生命体征，然后每天测体温、脉搏。很多患者手术后会出现创伤反应，患者体温升高，一般不会超过38℃，1～2天后恢复正常，持续高烧不退或出现高热现象，要立即检查伤口是否感染或引起其他并发症。
3、伤口的观察。要注意患者伤口有没有渗血、渗液，保持伤口上敷料的清洁干燥。
4、注意营养的补充。应保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食动物的肝、肾、鱼及油炸食品，以免影响肝脏功能，或者造成胆管结石。
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> 肝癌术后出现并发症怎么处理
&&&&治疗的治疗最常用的是外科手术切除，肝脏的每一个区域都有其独立的血液供应、血液流出和胆汁引流系统，肝癌手术的危险性可想而知。对手术后加强观察，减少并发症的产生是提高肝癌术后治愈率的重点。
&&&&一、肝癌手术后腹腔内出血
&&&&术中或术后出血是肝切除术的最常见且严重的并发症，也是肝切除术死亡的主要原因之一。术中大出血往往由于不熟悉肝内解剖或在手术操作中损伤大血管造成。术后出血原因很多，常见的有术中止血不彻底;术中血管断端呈痉挛状态，术后血管扩张出血;血管结扎线脱落;肝切面部分肝组织坏死，继发感染;引流不畅，创面积液感染;病人存在出血倾向，凝血功能障碍。最容易发生出血的部位有：肝短静脉和右肾上腺静脉，切断的肝周围韧带处，肝裸区的后腹壁粗糙面和肝切面。
&&&&术后出血可有多种表现。原已放置引流管的手术，可表现为引流出大量新鲜血液(超过100ml/h)。腹部手术未留置引流的病人，术后的出血较难显现，必要时需作腹腔穿刺以明确诊断。严重的术后大出血都会有低血容量性休克的表现，可有面色苍白、出汗、脉搏细速。由于血容量减少，每小时尿量不足25ml，CVP低于5cmH2O。严重时则有血压下降等明显的休克表现。
&&&&对术后出血的治疗视出血量而定。术后少量出血，可在有效止血药使用的前提下密切观察，可静脉用止血剂，同时补充血容量，多能通过保守治疗止血。术后大量出血，应立即进行手术止血，妥善处理出血点，有困难时可用纱布填塞止血，同时加强抗休克、抗感染等治疗。有时也可酌情采用选择性动脉造影，既可对出血点定位，还可作血管栓塞治疗以止血。对肝脏手术的出血，应重视预防，措施包括：术前严格掌握手术指征和手术时机，积极改善病人的凝血功能;避免术中大出血，减少库血用量，维持凝血功能;术中手术操作认真细致，血管结扎牢靠、止血彻底，认真对待渗血创面，耐心结扎或缝扎出血点，局部还可用止血纱布或生物胶等覆盖。对于创面大或止血效果欠佳的手术野应局部安置引流管，保证引流通畅，以便术后观察。
&&&&二、肝癌术后肝功能衰竭
&&&&肝衰竭也是导致术后死亡的重要原因。肝切除术后的肝功能损害与肝脏病变、肝硬化程度、肝切除量、麻醉以及手术中出血量等因素密切相关。严格掌握手术指征、术前做好充分准备，合理掌握肝切除量，术前术后积极的保肝治疗可起到预防作用。术后出现肝功能不全甚为常见，多能经保肝、支持等治疗逐渐好转，一旦出现肝衰竭则预后极差。
&&&&三、肝癌术后胆汁瘘、腹腔内感染
&&&&常见为肝切面胆管漏扎或结扎线脱落，或肝脏局部组织坏死脱落所引起。多见为漏出胆汁积聚于膈下或肝下间隙，引起脉快、高热乃至呼吸窘迫等。少数可扩散至全腹引起弥漫性胆汁性腹膜炎。预防要点是尽量减少手术引起局部肝组织缺血坏死的机会;保证断端胆管的结扎可靠;关腹前检查肝切面是否有胆汁漏;手术区域常规用双套管持续负压吸引并保持引流通畅。胆漏的治疗主要在于引流通畅，如双套管能有效引流，可在保持引流通畅的情况下辅以生长抑素、抗感染等治疗;如双套管不能有效引流，可在B超引导下经皮置管引流，必要时可在内镜下置鼻胆管引流，以降低胆道压力。经上述保守治疗一般能在3-7天内愈合。少数病人如肝内、外有较大胆管损伤需择期手术修复。术后腹腔感染多因引流不畅、积液残留感染所致，术后一旦出现持续高热、顽固性呃逆、白细胞升高等，应做B超检查。B超引导下经皮置管引流，配合抗生素的应用等，可有效治疗腹腔内局限性感染。
&&&&四、肝癌术后胸腔积液
&&&&肝叶切除术后胸腔积液的发生率较高。其与多种因素有关：大多数病人合并肝硬化，肝癌切除术后肝功能不良 ，出现低蛋白血症是首要原因;其次术中因充实离断肝周韧带，特别是袒露右肝膈面裸区，使右侧膈肌缺少一层浆膜，在胸腔负压条件下，液体被吸进入胸腔，形成胸腔积液。近年来，肝切除术中为充实显露肝脏，制止进胸操作，接纳悬吊式肝脏拉钩，由于过度悬吊右侧胸廓，致右侧肋间筋膜、肌纤维及膈肌轻度损伤，渗出增加，形成胸腔积液。胸腔积液量少时，可不必特殊处理，一般可自行吸收。如量多且伴有呼吸困难、胸痛、发热，可在B超引导下行胸腔穿刺抽液。
&&&&五、 肝癌术后肺部感染
&&&&肺部感染现象的发生原因与手术时间长，手术复杂，创伤大，膈肌抬高，呼吸运动受限或原有呼吸道炎症有关;由于全麻、气管插管损伤器官黏膜及术中术后受凉等，使呼吸道分泌物增多。别的，病室内空气污染及医疗器械污染等造成的医院内获得性肺部感染，不容忽视。术后要加强护理，给予祛痰措施，咳嗽时要保护腹部伤口，加强保肝、利尿及全身支持疗法等措施，可预防切口感染和切口裂开。
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& & & &好了，言归正传，同样的肿瘤，有人用药疗效明显，有人收效甚微。这是因为个体基因的差异，肿瘤基因突变不同，导致药物效果不同。国内三甲医院普遍建议，制定疗效更高、毒副更低的用药方案，寻找对症靶向药。而肿瘤家族病史的人，可通过排查风险，对肿瘤预防临床意义重大。& & & &了解更多请拨打400-082-1008。
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