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心肺复苏病人的溶栓治疗
来源：青年人()&更新时间： 16:49:58 &【字体： 】
对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人的溶栓治疗已成为确定的减少梗死面积和降低死亡率的方法。但对于实施心肺复苏(cardio-pulmonary resuscitation，CPR)的病人溶栓治疗一直未得到肯定和重视，甚至被列为溶栓治疗的禁忌症［1，2］。然而，对于经历CPR的病人不进行溶栓治疗的结论并不是基于实验研究的结果，而是出于对CPR过程引起的损伤可能导致溶栓出血等并发症增加的推测。但近年来大量的临床研究未发现CPR后溶栓导致出血等并发症增多。AMI及肺栓塞(pulmorary embolism，PE)中相当一部分病人经历心跳骤停及CPR过程，且研究发现无脉性电活动的心跳骤停和其它一些原因未明的心跳骤停多与血栓形成有关［3，4］，因而近年心肺复苏的溶栓问题引起了许多学者关注，认为不应把可能溶栓的部分病人排除在溶栓之外。对CPR病人溶栓问题的研究无论对溶栓治疗的进展和提高CPR的成功率都有重要意义。1　AMI病人CPR后的溶栓治疗　　CPR溶栓常视为禁忌。不少AMI病人在抢救中需要除颤、心前区叩击及胸外心脏按压，有报道AMI早期心脏骤停发生率为10%～16％［5～7］，部分病人有溶栓指征。Tenaglia等［8］在对11712例AMI的研究中发现，有原发室颤接受复苏后用尿激酶病人的死亡率为9%，而同样有室颤经CPR后未接受溶栓治疗的死亡率为12%，CPR小于10min溶栓治疗无直接并发症。提示AMI病人CPR后溶栓不是禁忌，且使存活率增加。在对1370例AMI病人的回顾性研究中［8～11］发现，接受和未接受溶栓两组病人的出血并发症发生率没有区别，其中98例经历了较长时间CPR（10～21min)，有10例因CPR致肋骨骨折。Haugeberg［12］曾报道了一例AMI在CPR后由于胸骨、肋骨骨折应用链激酶和肝素而出现致命性胸内出血，更多的临床试验则表明，AMI行CPR后溶栓，无出血并发症发生［10，11，13］。　　CPR成功后溶栓的病人出血并发症和住院死亡率与未行CPR后溶栓的病人比较没有差别，而住院生存率却明显提高。因此，没有肉眼可见的严重外伤时CPR不是溶栓禁忌症。2　急性肺栓塞病人复苏过程中的溶栓治疗　　急性肺栓塞后进行CPR死亡率极高。自Langdon［15］1989年报道一例PE在CPR过程中应用r-tPA获得成功，PE的溶栓治疗受到关注。Bottger等［16］报道了术后巨大肺栓塞致心跳骤停在行CPR　20min后复苏成功，期间应用200万U尿激酶从外周静脉注入，结果在用药后10min患者心跳恢复，血流动力学稳定。以后PE致心跳骤停CPR后溶栓治疗的研究逐渐增多，多认为在巨大PE后CPR时应用静脉溶栓治疗是可接受的。　　住院病人致命性PE的发生率在0.14%～0.4%之间，美国每年大约有20万人死于PE，还有10万人PE是重要的辅助死因。这些病人45%～90％死于右心衰竭症状开始后2h内［17］，静脉溶栓是可以选择的有效方法［15］。静脉溶栓剂通过溶解经过胸外心脏按压挤碎的栓子而在成功复苏中起决定性的作用。Kohle等［18］进行了一次前瞻性研究，20例巨大肺栓塞病人在CPR中应用100万U的尿激酶，没有发现严重的出血并发症，而使存活率达55%。Scholz［20］在CPR开始后应用不同剂量的尿激酶(50～100万U)或链激酶治疗PE病人，成活率达78%。Weshoff-Bleck［19］报道了5例病人在CPR中或CPR后短期内给予以100mg r-tPA，所有病人循环情况稳定，但在恢复中3例出现了复发性血栓，其中一例死亡。Bottiger 等［21］综合PE溶栓治疗的大量资料，指出需要CPR的严重PE病人在复苏过程中应用溶栓治疗能使病人存活率从10%提高到55%，对于拟诊PE的病人在CPR中应用溶栓治疗可使病人的循环系统10～90min内趋于稳定，可直接挽救病人的生命或为肺动脉导管插入取栓及肺动脉栓子切除手术争取时间。　　早期诊断和及时治疗可使致命性PE的预后明显改善。应迅速行心电图、动脉血气分析、肺动脉压测定、经胸或食道超声心动图、螺旋CT、同位素扫描及血管造影以明确诊断，但在紧急情况下这些检查和诊断都不是必须的［16］，可行溶栓治疗。即使心肌梗死被误诊为PE，在CPR过程中应用溶栓治疗也是适当的方法［21，22］。有报道［23］手术后出现PE的病人在CPR后立即应用溶栓剂也未出现明显出血，证明溶栓治疗是相对安全的治疗方法，尤其是对于来不及进行其它特异治疗的严重PE病人应即刻应用［15，24，28］。关于溶栓剂的选择，Kuisma等［25］认为尿激酶和r-tPA在溶栓强度和出血发生率方面相似［26］，但r-tPA有较高的颅内出血并发症。因此建议在PE后CPR过程中，应选择尿激酶，剂量为200～300万U［21］，或用retaplase，剂量为20U［28］。3　不明原因的心跳骤停病人的溶栓　　在美国和加拿大每天大约有1000例原因未明的心跳骤停患者，病人数量多，复苏效果也不令人满意。因此Abu-laban等［30］提出，CPR病人应扩大溶栓治疗的指征。Pirolo等［4］早期的研究发现，对一组无脉性电活动的心跳骤停病人进行尸检发现，32%的死因为冠状动脉堵塞或肺栓塞。在成功复苏的心跳骤停病人行即刻血管造影，48%为急性冠状动脉堵塞［3］，提示这些病人是有溶栓治疗指征的，许多作者已开始了溶栓治疗的尝试。其中Abu-laban正在进行的对成年心跳骤停行CPR者有选择地应用r-tPA的研究最具代表性。这是一个对无脉性电活动的CPR病人应用r-tPA的双盲、随机、有空白对照(安慰剂)的前瞻性临床研究，计划在两年内完成230例病人，方法是100mg r-tPA于15min内输入，评价院前及急诊复苏效果。目前不明原因心跳骤停病人在CPR过程中进行溶栓治疗的临床研究还刚刚起步，有待深入。　　总之，对于AMI和PE病人在CPR过程中及CPR后应用溶栓治疗，不仅没有明显的并发症增多，而且使存活率增加。对原因未明的心跳骤停，特别是有无脉性电活动的心跳骤停者，CPR过程中合并应用溶栓疗法也收到了良好的效果。认为CPR的同时及CPR后有选择性地应用溶栓治疗是提高存活率的有效方法。
作者单位：周荣斌（100700北京，北京军区总医院急诊科）李春盛（100700北京，北京军区总医院急诊科）
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目录1 拼音xīn fèi fù sū shù2 英文参考cardiopulmonary resuscitationCPR = cardiopulmonary resuscitation3 概述心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation）是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用按压或其他形成暂时的人工并恢复心脏自主搏动和，用代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到挽救的目的。心肺复苏术是针对呼吸心跳骤停的采用的最初急救措施，是对病人“基础生命支持”的技术，即以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以胸外按压代替病人的自主。对、、、等引起的心跳呼吸骤停，及时正确地实施心肺复苏术，是进行现场急救、挽救伤者生命所必须的一种技术。心脏由于某些临时的原因，突然停止搏动或发生心室性颤动，以致不能维持血液循环，尤其是的供应，应该立即进行正确、积极的复苏抢救，不然病人将在全身缺氧而死亡。方法　心跳、呼吸停止后，必须立即开始人工呼吸和心脏按压。最简单的人工呼吸是口有节律的吹气。吹气时，可用手捏，如有条件，在维持口对口吹气的同时，赶紧准备，接上机或呼吸机，使能，排出。心脏按压分胸外按压和开胸按压两种。过去多作开胸心脏按压，近年来则大多首先采用胸外心脏按压。只有在胸外按压不见好转时才改用开胸心脏按压。在胸部严重，发生心脏停搏时，宜作胸内心脏按压，以便同时解除可能存在的胸伤。在开胸手术过程中发生心脏停搏时，可立即进行胸内按压。在开腹手术过程中发生停搏时，则立即切开作胸内心脏按压。
4 心肺复苏术的适应证心肺复苏术用于心脏骤停（cardiac arrest）患者的急救，一般指原系健康人或无致命性重大病变者，心脏受到严重打击，如突发意外事件（、溺水）、手术及麻醉意外、及过敏、紊乱、急性缺血等而发生的突然停搏。心肺复苏的原理是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。5 心肺复苏术的禁忌证作出心脏骤停诊断的患者一般无特殊证。6 准备1.必须迅速作出呼吸心跳停止的。在院外无任何仪器时，只进行判断、呼吸和心跳三项。内抢救时也基本相同，除非是在严格生命体征过程中，实时观察到的心跳呼吸停止。应避免临时接机、反复测或检查等不必要的延误。2.若咽部有异物或物，应直接用手指伸进去予以清除。3.用品准备 穿刺管及穿刺包、留、生命体征监测仪、面罩呼吸球手动呼、非体表直流电除颤器。电除颤是以一定的电流冲击心脏使室颤终止。7 心跳呼吸骤停的判断诊断要点：①神志消失，②（颈动脉、股动脉）搏动消失，③其他：呼吸停止（停止前可出现）、消失、血压测不到、瞳孔散大。具备①、②2点即可作出心脏骤停的诊断，立即进行急救处理。（1）判断意识是否消失：循环停止10秒钟缺血缺氧即造成，故意识消失当为心跳呼吸停止的首要表现。判断的方法是拍打或摇动患者的同时，大声呼唤。（2）判断有无呼吸：检查者耳面靠近患者口鼻有无气息和气流呼出，眼睛同时观察有无隆起（图1）。检查时间不超过10秒钟。心跳停止者大多呼吸也随即停止，偶有异常或不规则呼吸。导致的心跳停止者应有明显阻塞征。（3）判断有无心跳：检查颈总动脉搏动是判断心跳存在与否的“金标准”。颈总动脉位于甲状旁沟内,检查时首先用食指和触摸到甲状软骨,向外滑到甲状旁沟内即可（图2）。触颈总动脉搏动的缺点是所需时间长，有时不能肯定是否有搏动，容易出现假阴性和假阳性。新近，若触摸10秒钟仍不能肯定是否有心跳，应立即行胸外心脏按压。
8 叩击心前区一旦发现心脏骤停，立即以拳头叩击病人中、下1/3交界处2～3次，若无效，则应立即改作胸外心脏挤压和人工呼吸。9 胸外心脏按压术通过按压时使胸骨，造成压力升高或心脏直接受压，促使心腔内的血液流动，在心脏瓣膜下，构成人工循环。已证明是心跳停止抢救的最重要手段之一。9.1 方法将病人仰卧于硬板床上或地上，头部不要高于心脏水平面，以利按压时增加脑部血流，双下肢抬高15°，利于下肢，以增加心脏排。急救者站在病人左侧，右手示、中指并拢沿右侧肋缘触及与胸骨交界处，左手掌纵轴与胸骨体方向平行压在胸骨体下半部，右手压在左手上。急救者伸直手臂，借上半身力量，将胸骨下半部向方向有节奏击性按压。这种动作可使胸骨向下塌陷3.8～5.0cm，使心脏间接受压，排空心内血液。在放松压迫时，胸骨又借两侧和肋软骨的弹性而恢复原位，心脏同时被解除压迫，加之胸内负压增加，静脉血即可回流至心房，以充盈心室。挤压次数应维持每分钟80～100次，与人工呼吸的比例为5∶1。挤压太快时，静脉血来不及充盈心脏又被挤了出来，反而达不到维持循环的效果[图1]。小儿胸壁软，度更大，应适当减轻挤压力量，仅用一只手掌，甚至几个手指即可，但每分钟挤压次数可增至100次。按压有效时，颈动脉或股动脉应能触及挤压时的搏动，病人好转，瞳孔缩小，血压重新听到，甚至恢复自主呼吸。只要按压有效，即应继续胸外按压，同时进行心内注射（见开胸按压术）。如有心室纤维性颤动，可用胸外去颤器去除（简称去颤）。即将两个电极板涂上导电膏（或盐水纱布包裹）后，分别紧压在心前区和后胸左下区，以100～360瓦秒（焦耳）直流电电击去颤。后胸电极板有时也可放在胸骨上部[图2]。（2）电极置于心尖部及胸骨上部如能摸到，说明心脏已经复跳，即可停止按压；如果不见效果，应及时改用开胸心脏按压术。
9.2 手术图解图1　胸外心脏按压及人工呼吸2-1&电极置于心尖部及肩胛下部2-2&电极置于心尖部及胸骨上部图2　心室纤维性颤动胸外电击去颤术10 开胸心脏按压术若胸外心脏挤压无效、或患者存在胸廓、严重、胸部挤压伤、广泛、、、压塞等，应进行开胸心脏按压。10.1 方法病人仰卧。为了争取时间，可只作简单或先不消毒，待心脏复跳后再补作消毒和铺单。自胸骨左缘至腋前线沿第5切开胸壁进胸（因心脏已经停跳，切断并不，也不需），立即将手伸入，进行心脏按压；同时安置胸腔自动拉钩，扩开切口。如显露不佳，可将第5肋软骨切断，扩大切口。10.2 手术图解3-1&将手伸入左胸进行心脏按压3-2&单手3-3&推3-4&双手按压法图3　开胸心脏按压术图4　心室纤维性颤动胸内电击去颤术按压的操作方法有3种[图3]：1.单手按压法　术者站在病人左侧，右手握住心脏，和大放在右室前侧，另4指平放在左室后侧。应使手指与心脏的接触面尽可能大，避免用指尖抓挤，以减少对心肌的，甚至。挤压时应避免心脏扭曲，用力要均匀、有节奏，是每分钟60～80次。挤压动作宜稍慢，放松时应快，以利血液充盈。右手疲劳时可改用左手。2.单手压向胸骨法　术者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4指放在左心室后方，将心脏压向胸骨纵隔面，有节奏地推挤。按压时，力的为右手掌指→左心室壁→室间隔→右心室壁→胸骨。相当于两个面的力量均匀压在室间隔。按压频率，成人每分钟60～80次。注意在按压时不要压心房，不要使心脏扭位，手指力量不要作用在心脏的一点上。每次按压完，要迅速放松，使腔静脉血充分回流入心房、心室。3.双手按压法　右手放在心脏后面，左手放在心脏前面，两手有节奏地按压和放松。这种方法适宜于按压较大的心脏。心脏按压时不要切开心包，既有利于争取时间，又可减少心肌的损伤；但可在心脏前侧分开纵隔，使按压更为有效。如果心包外按压不能使心脏复跳，或如有心室纤维性颤动，作心包外去颤失败时，应在膈神经前方切开心包，直接按压心脏。如果按压有效，可见心肌张力逐渐增强，柔软、扩大的心脏变硬、变小、心肌颜色由暗红转为鲜红。如有心室纤维性颤动时，细小的颤动可渐变粗，最后甚至自动恢复心跳。此外，和胸外按压一样，可见面色好转，瞳孔缩小，呼吸恢复，并触及大动脉搏动，听到血压。如果心室纤维性颤动不能自行复跳，则应作电击去颤。去颤前应先作按压，改善心肌缺氧，加强心肌张力，使颤动波由细颤变成粗颤。必要时，应用药物去颤。首先选用1mg静脉推注法，使颤动波由细变粗，再用2%1～2mg/kg静脉推注去颤。如利多卡因不佳，可用和适量5%。目前认为主要以静脉最安全、可靠，为首选药，且以膈肌以上的静脉为好，内给药为次选。气管内给药后要立即正压，物弥散到两侧，经支气管粘膜的入左心。途径易造成心肌、心内膜损伤。近年来实验研究认为心脏复苏中肾上腺素最佳为2.1～14.0mg，可明显增加冠状动脉的。但应注意如此大剂量也是肾上腺素的剂量，可能引起收缩带，损害心肌和血管，复苏后产生胸、一过性和。还可注射10%或3～5%10ml，使心肌张力增强。将两片用盐水蘸湿的（或用盐水纱布包裹的）电极板分别紧贴在左右心室壁，用5～90瓦秒（焦耳）直流电电击去颤[图4]。一次电击无效时，可继续按压，并重复注射拟肾上腺素类药物，再次电击去颤。必要时可提高电压。去颤成功后常自动恢复心跳，或经过心脏按压后复跳。反复电击无效时，应加用5%碳酸氢钠200～300ml，或11.2%100～200ml，以纠正缺氧后的，必要时可反复注射。同时，可在心室内注射1%5ml，或利多卡因100mg，或100～200mg，以减低心肌的性。此外，应注意循环量是否充足，考虑加快，甚至，并可直接经主动脉加压注射血液，以灌注冠状动脉。只要心肌对各种治疗有所，即应坚持抢救，不可轻易放弃。在心跳恢复，血压逐渐后，胸壁和心包切口即开始出血，应予仔细结扎止血，并冲洗心包腔和胸腔。在膈神经后侧作心包引流切口，缝合心包。在第8肋间腋后线作胸腔插管引流后，分层缝合胸壁。
10.3 术中注意事项1.在发现病志昏迷，呼吸停止，和心音消失，以及听不到血压等后，即应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸，切不可因为反复测听血压，更换，另请别人检查，等候其他确诊，或等候等而错过最宝贵的抢救时机。2.进行抢救要沉着、冷静，随时观察病人变化，及时采取相应的措施（如决定、输血的量和速度，心内注射药物的时机、种类和剂量，判断是否应改作开胸按压，选择合适的时机电击去颤等等）。每一项措施及病人情况的变化，必须由专人及时按顺序详细记录，以便随时设计，修改抢救计划，并供事后总结。3.进行胸外按压时应细致，忌暴力，以免造成肋骨骨折。在作心内注射时，应刺在第4肋间胸骨左缘以外1.5cm处，以免损伤胸廓内动、静脉或刺破肺而造成胸腔内出血、气胸，或。4.如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。5.心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。在心脏输出量减少之前就应加作心脏按压，维持血液循环，以免再次停搏。10.4 术后处理10.4.1 注意纠正低血压心脏复跳后，常因不全、心肌收缩无力、血容量不足、不全、电解质紊乱、酸中毒或衰竭等原因，出现。应及时查明原因，针对各种情况进行治疗，以便维持有效的血液循环。升压药可以提高血压，但长期应用后会因增加脑、心、肾血管的阻力而加重安们的缺氧，应在血压回升稳定后及时逐渐减量直至停用。如脉压小、心音低、快而弱、末梢循环逐渐恶化和升压药的浓度要加大才能维持血压平稳时，可加用冬眠药物、或（regitine）等血管舒张药，以改善微循环，增加灌注，减轻心脏负担。有时，可用（）等物。
10.4.2 作好人工呼吸心跳恢复后，应作好人工呼吸，及早纠正缺氧，排除二氧化碳。如呼吸迟迟不恢复，即应考虑有影响。10.4.3 预防和治疗脑水肿关系到心脏复跳后能否恢复神志，抢救最后能否成功的问题，须加重视。⑴降温：在开始抢救时，应及早用冰块降温，最好用冰袋或冰帽作头部选择性降温，使降至30℃～33℃，头部温度降至28℃。降温后脑组织降低，耗氧减少，对缺氧状态较能耐受，脑水肿的发生也可减慢。心跳恢复后，脑组织缺氧还不能立即纠正，应继续降温，直至中枢神经功能恢复、恢复并稳定后为止。⑵：冬眠药物亦可降温，并使小动脉松弛，降低末梢阻力，增加内脏血液循环。常用的冬眠药有：50mg、非乃根50mg、100mg合为一剂；或0.6mg、非乃根50 mg、杜冷丁100mg合为一剂。一次可用一剂、半剂或更小量。小儿按计算，冬眠灵、非乃根、杜冷丁（1岁以内）各1mg/kg，海特琴0.01mg/kg。⑶：20%（或25%）250ml，或50%100ml快速静脉点滴，或或静脉注射等剂，以消除脑水肿。即使正常复苏后，输液量也应限制在1,500～2,000ml/d，以脱水状态，但应保持在30ml/h以上。⑷：脑缺氧将引起功能障碍，出现昏迷、抽搐；而抽搐可增加身体耗氧，增加缺氧，加重心、脑的功能障碍，应积极控制。静脉或肌肉注射5～10mg或0.1～0.2g可控制抽搐，但须注意避免呼吸。⑸治疗：3个压下吸氧，可增加血氧张力15～20倍，减轻脑缺氧。但应避免，增加周围血管阻力，反而减少量。⑹钙通道阻滞剂的应用：（lidoflazine）较、更少引起低血压和产生心脏阻滞，临床用于脑保护，剂量为1mg/kg。⑺游离基清除剂：c、维生素e、盐、l-、、等。⑻大剂量皮质：抑制血管内、减低毛细血管通、维持完整、减轻脑水肿、稳定膜。常用，首次剂量1mg/kg，维持量0.2mg/kg·h。
10.4.4 纠正电解质紊乱缺氧将造成酸中毒、外液低钠、低钙和高钾，必须纠正。常用的碱性缓冲药为5%碳酸氢钠，亦可用11.2%乳酸钠。所需5%碳酸氢钠量（ml）＝[正常co2结合力（60容积%）－测得co2结合力／2.24］×0.5×体重（kg）先补充半量，然后按情况增减。所需11.2%乳酸钠量（ml）＝[正常co2结合力－测得co2结合力/2.24]×0.3×体重（kg）用法同碳酸氢钠。10.4.5 肾功能不全的治疗⑴少尿期：限制进液量为500ml/d，热量2,000cal，限制蛋白，只给和。如有高钾，可用碳酸氢钠或乳酸钠和葡萄糖及促使钾进入细胞内，并用氯化钙对抗钾离子对心脏的抑制作用。严重少尿或无尿时，应作或。⑵多尿期：及时按尿量补充丢失的大量水和电解质。11 人工呼吸在胸外心脏挤压同时应立即进行口对口或对鼻呼吸。11.1 （1）气道开放昏迷后后坠，造成气道梗阻。首先开放气道才能进行有效的。其基本方法是仰头抬颏法，使患者头部尽量后仰，颏部向前抬起。创伤患者若有损伤，不宜扳动颈部，可改用托颌法，向前托起下颌而保持头部相对固定（图4）。若口腔咽部有异物或呕吐物，应直接用手指伸进去予以清除，如、泥沙、呕吐物、粘液等。11.2 （2）口对口人工呼吸是现场复苏最快捷有效的通气方法。操作者一手捏住患者鼻子，另一手辅助抬起下颌并使口张开，深吸气后用口包住患者口腔缓慢吹气 。每次吹气时间持续2秒以上，吹气量大约为10ml/kg（700～1000ml），如此有规则地间断进行吹气，12～16次/min（每4～5秒一次）。复苏开始时吹气连续2～5次。吹气时观察胸廓是否隆起（图5），使病人胸部隆起为有效。如紧闭，则可行口对鼻吹气。人工呼吸与心脏挤压的比例为1∶5，若一人同时兼作两者时，则每心脏按压10～15次，连续吹气2～3次。11.3 （3）面罩呼吸球院内抢救时利用带呼吸球的面罩进行人工通气更方便有效，既可以单人操作，也可以双人操作（图6）。单人操作难度更高，一手托起下颌固定面罩，另一手捏皮球。呼吸球还可以接氧气，效果更佳。不接氧气时，约为10ml/kg（700～1000ml），有氧气时，约为7ml/kg（400～600ml）。12 心室颤动处理在进行上述胸外心脏按压及口对口人工呼吸的同时，需尽早并迅速气管插管，改善通气功能；迅速建脉给药通路；迅速建立心电监护及描记心电图，准备好电复律器和，并根据心电图显示的心脏骤停的类型，积极给予相应的处理。12.1 （1）分类①心室颤动（或扑动）：心室肌呈不规则的颤动（或规则的扑动），心电图上出现心室颤动（或扑动）波。②：心室完全丧失电活动而处于静止状态，心电图出现直线或仅有心房波。③心肌电一机械：心电图上虽有宽而畸形，频率较慢、较为完整的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩，心脏丧失排血功能。12.2 （2）心室颤动的处理①体表电除颤：首选电击除颤：心室颤动是指心室各部分肌纤维发生快速而不同步的微弱颤动，心电图表现为振幅和频率绝对不规则的室颤波，频率在150～500次/之间。由于不能形成有效的同步收缩，心脏没有射血，等同于停搏。室颤是心跳骤停的主要心电图类型，而体表电除颤是终止室颤最有效措施。现代心肺复苏主张及早电除颤。体表电除颤的机理是让一定电压的电流瞬间通过心脏，使所有心肌纤维同时去极化而消除异位节律，经过不应期后恢复的传导，恢复窦性节律和有效的心室收缩。抢救心跳骤停时使用非同步性体表直流电除颤器，可同时显示心电图。电除颤步骤如下：①机器准备：插接电源、连接心电图电极和设置参数等。②患者仰卧，暴露胸部。③除颤电极涂导电糊，或覆盖浸的纱布。④除颤器充电：充电电能首次为 200J（焦耳）电转复，如果不成功可加大电功率，以300～360J再次电除颤，此后不再增加。⑤安放电极：一般取心尖-心底位，即两个电极分别置于胸骨右缘第2肋间和左侧第5肋间腋前线处（图7）。电极应紧贴皮肤。⑥除颤：按放电按钮即可，注意工作人员必须与患者的接触。放电时可见患者躯体弹跳。⑦通过心电图观察室颤是否终止，不成功时可于3～5分内重复进行。若单独电击除颤无效，心室颤动波仍高大，频率仍快者，可同时用利多卡因50～100mg或溴苄胺250mg静脉注射，然后再电除颤。②药物除颤：在无除颤器情况下，可选用利多卡因100mg或溴苄胺250mg静脉内或；75～300mg或普鲁卡因酰酰胺100～200mg静注。如心室颤动波幅小、频率亦慢者，宜在电击除颤或药物除颤前，先用1mg心腔内或稀释成10ml静注，使室颤波幅转高、频率增快时再予以除颤。12.3 （3）心脏停搏的处理立即静脉注射盐酸肾上腺素1mg或上腺上腺上腺素0.5～1.0mg，两药可合并使用，如无效，应考虑立即心脏起搏。慢而无效的心室自身节律的处理，除继续胸外心脏按压外，对不况应采取相应措施：①若为高血钾引起者，首选1mol/L乳酸钠60～100ml静脉注射，继之较快静脉滴注100～300ml；②若属心脏停顿经急救后转为心室自身节律者，选用用10mg稀释后静脉注射，必要时每10～15min重复用药，或用异丙肾上腺上腺上腺素5mg/L静脉滴注；③若属心室颤动经除颤后转为心室自身节律者，除选用甲氧胺或异丙肾上腺上腺上腺素药物外，亦可静脉注射1mol/L乳酸钠；有条件者应考虑立即心脏起搏。13 纠正酸中毒心脏骤停时酸中毒主要是，纠正酸碱失衡的主要措施是保证充分通气。若心脏骤停超过10min应补充碳酸氢钠，首次剂量为1mmol/kg体重。每10～15min可重复，剂量不宜超过首次剂量的1/2，如果保持血气pH≥7.25，不必立即进一步纠正。避免因过量应用碳酸氢钠而引起高渗状态、、，造成组织缺血、缺氧、抑制心肌和脑细胞功能，使心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation）难以成功。14 复苏后处理（1）维持循环功能①低血压与的处理A.详细检查有无导致低血压的原发因素如气道阻塞、心包压塞、张力性气胸、出血或血容量不足等，针对及时处理。B.改善通气、充分供氧；纠正酸中毒。C.血流监测：正常中心静脉压为0.59～1.18kPa（6～12cmH2O）。正常肺毛细血管楔压（PCWP）为0.8～1.6kPa。如果两者测值高于正常值，提示低血压由心力衰竭所致，对心力衰竭，限制静脉补液量，并给予0.4mg稀释后静注，亦可选用40mg加入5%葡萄糖250ml中静滴。一般来讲，如心脏骤停前无明显和丢失情况，而又非开胸心脏按压者，多无血容量不足现象。D.合理应用血管活性药物：常用40mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，一般静滴剂量为75～100μg/min。必要时加用（）10～40mg加入250ml中静滴，但不宜长期使用。如果血压回升，仍存在厥冷、尿少，可加用血管扩张剂，10～20mg或硝普钠25mg或5～10mg加入250ml溶液中静滴。②复苏后的处理A.及时发现诱发心律失常的因素，如缺氧、酸中毒、电解质紊乱等，针对其原因给予相应处理。B.并发室性，宜选用利多卡因50～100mg静脉注射，继之以1～4mg/min静脉滴注。C.急性引起或窦房结功能不全者可导致心室停顿或心室颤动，在发作间歇，首先应考虑安置临时人工心脏起搏器。D.所致的扭转性室速，应选用异丙肾上腺上腺上腺素静滴或25%8ml稀释成40ml后静注，继以1mg/min静滴。E.缺钾所致的快速性心律失常，应补充钾盐，以静脉滴注为宜。（2）维持呼吸功能：心跳恢复后，病人自主呼吸未恢复或不规则，常反映有严重的脑缺氧性损害存在，维持呼吸功能措施包括：①维持适当的血压，改善呼吸中枢灌注；在维持呼吸循环的基础上给予和（或）甘露醇，降低颅压。②保持呼吸道通畅，必要时作或用人工呼吸机维持呼吸；积极防治。③应用呼吸中枢剂（、等）。（3）维持功能：心肺复苏后宜留置导尿管观察尿量，动态监测肾功能，如尿量少于30ml/h，则需鉴别肾性抑或肾前性少尿。若无血容量不足可试用速尿，40→60→100mg静注，若无效，则提示，急性肾功能衰竭少尿期，应严格限制入水量，防治高血钾，必要时考虑治疗。（4）维持中枢神经系统功能：为保护脑细胞，维持中枢神经系统功能，应给予如下处理：①降温：以头部降温为主，一般在心脏骤停时应立即开始；可在体表大血管处（颈部、及腹股沟）放置冰袋，头部戴冰帽，并可以酌用冬眠药物（异丙嗪、氯丙嗪各25mg加入250ml溶液中静滴）。降温深度一般以33℃为宜，持续2～5d后复温。②脱水：常用20%甘露醇或25%山梨醇静脉快速滴注，每次125～250ml，根据病情每日重复2～4次。或呋塞米静注，用量20mg/次，必要时可增至100～200mg/次。通过减低毛细血管通透性等作用而减轻脑水肿，可与脱水剂合用，常用地塞米松5～10mg静注，每4～6小时1次，短期使用。③镇痉：常用10mg静注，必要时可重复应用，或用，等。④促进脑组织代谢的药物：如、、、r-、、、等。⑤高压氧治疗。15 注意事项1.在发现病人神志昏迷，呼吸停止，脉搏和心音消失，以及听不到血压等症状后，即应当机立断，立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸，切不可因为反复测听血压，更换血压计，另请别人检查，等候其他医师确诊，或等候心电图检查等而错过最宝贵的抢救时机。2.进行抢救要沉着、冷静，随时观察病人变化，及时采取相应的措施（如决定输液、输血的量和速度，心内注射药物的时机、种类和剂量，判断是否应改作开胸按压，选择合适的时机电击去颤等等）。每一项措施及病人情况的变化，必须由专人及时按顺序详细记录，以便随时设计，修改抢救计划，并供事后总结经验。3.胸外心脏挤压注意事项（1）按压不宜过重或过轻，过重可致，脏器破裂，过轻影响效果；以能扪及大动脉搏动或散大的瞳孔再度缩小为满意。（2）要分秒必争，不能过于频繁地停顿来进行心脏、描记心电图或心内注射。（3）在作心内注射时，针尖应刺在第4肋间胸骨左缘以外1.5ｃｍ处，以免损伤胸廓内动、静脉或刺破肺组织而造成胸腔内出血、气胸，或张力性气胸。4.人工呼吸注意事项（1）口对口人工呼吸与胸外心脏按压应配合，一般应在胸外心脏按压间歇内对口吹气。（2）如自动呼吸未恢复，应争取及早气管插管，使用机械通气的人工呼吸；较长时间的口对口或口对鼻呼吸易使部体吹入胃内，形成胃膨胀，以致横膈上抬，减少，另外胃内压增高易引起胃内容物反流。（3）注意保持呼吸道通畅。5.如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。6.心跳恢复后，有可能再度停搏或发生心室纤维性颤动，抢救人员应留在现场，严密观察。在心脏输出量减少之前就应加作心脏按压，维持血液循环，以免再次停搏。16 参考资料 [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南：2012年版[M].北京：人民卫生出版社，.相关文献
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