?全方位解读：腰椎椎弓根钉的固定技术
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?全方位解读：腰椎椎弓根钉的固定技术
作者：雷伟医学博士，脊柱外科专家，教授、主任医师，博士研究生导师，第四军医大学西京骨科医院副院长，西京医院外科学教研室常务副主任。出处：《脊柱内固定应用指南》权限：《骨今中外》已获得作者对本文的转载授权。一、腰椎椎弓根的相关数据（图1ABC）准确测定椎弓根宽度可决定螺钉的直径，使之不但具有最大的抗疲劳能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限内，建议用最大直径的椎弓根螺钉固定，因为螺钉的张力和它的直径平方成正比，扭力和直径的立方成正比。椎弓根宽度自L1-L5逐渐增加，但高度却因人而异。从脊柱后方经椎弓根到椎体前缘的距离一般为43-45mm，因此，沿椎体矢状轴钻入螺钉的长度腰椎45mm是适宜的。若向前内倾斜10°-15°钻入，则螺钉的深度可增加5mm。椎弓根的内倾角由L1至L5递增。通常从胸椎向腰椎方向移动椎弓根的倾斜度会逐渐增加，范围从0°-10°，最大的角度约27°，位于L5椎体水平。二、腰椎椎弓根螺钉进钉点的定位（图2ABC）1、交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。2、人字嵴顶点法三、腰椎椎弓根螺钉的进钉角度（图3ABC）在L1-L3，椎弓根螺钉应与矢状面呈5°-10°的内倾夹角；在L4-L5，椎弓根螺钉应与矢状面呈10°-15°的内倾夹角。在L1-L4，椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向；由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面成10°夹角。四、腰椎椎弓根螺钉的进钉深度进钉深度一般情况下为40-45mm，侧位X线检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。五、腰椎椎弓根螺钉的直径选择最常选用的螺钉直径为6.5mm。六、手术操作步骤1、确认进钉点2、预备螺钉钉道去除骨皮质：使用磨钻、咬骨钳或直接用开路锥穿透进钉点处皮质。（图4）钻孔：用有刻度椎弓根钻子按上述标准角度和深度逐渐钻入椎弓根及椎体的松质骨中。在钻入进程中，医生应有明显的穿过松质骨的手感。如果手感受阻，则应考虑进钉点和进钉角度是否正确，如果在插入过程中连续感觉受阻或感觉骨密度发生明显变化，则应使用X线来确定钻子是否穿破椎弓根外壁。（图5）探查钉道：钝头探针通过通过椎弓根钉道进入椎体，探针在探查钉道周围骨壁时应有明显的松质骨感，骨壁应保持完整。如果在探查过程中感觉受阻或骨壁连续性发生变化，则应考虑进钉点角度是否合适，应使用X线来确定探针是否在椎弓根内。（图6）定位：在完成的钻孔内放入金属定位针，在X线机下定位，根据X线图像做相应的调整，直至满意为止。（图7）3、螺钉的植入根据螺钉孔的分布情况和术中矫形的需要来选择适合的螺钉。使用螺钉起子将合适的螺钉旋入已经准备好的螺钉钉道，注意螺钉应完全植入，螺钉必须进入椎体50%-80%，并且与终板平行。（图8）七、标准椎弓根螺钉的影像学（图9、图10）八、临床经验及注意事项1、工具不能穿破椎弓根外壁，否则会损伤临近的神经和血管。2、进钉的角度应随着椎弓根角度的变化而变化，螺钉的植入以远离非融合的关节面为好。3、除非需要提供特别强大的附着力，否则应避免穿透椎体前面的皮质骨。4、应避免钻孔次数过多，以免钉道直径变大，大于螺钉的直径，使骨对螺钉的把持力下降。如果螺钉钉道直径变大，螺钉松动时，应取出螺钉，更换直径大一号的螺钉或向钉道内植入松质骨，以提高螺钉的把持力。5、对于椎弓根较窄、骨质较硬的病例，为了防止椎弓根爆裂，和方便螺钉的旋入，需要预先攻丝。6、术中透视能准确地定位椎体及椎间隙并准确地植入螺钉，防止拧入椎间隙。
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TA的最新馆藏手术技术：双皮质螺钉固定治疗内踝骨折& 四种骶骨钉固定技术的生物力学比较
四种骶骨钉固定技术的生物力学比较
摘 要：目的通过骨质疏松骶骨标本对4种骶骨椎弓根钉（双皮质、三皮质、标准骨水泥强化和终板下骨水泥强化）载荷后的下沉位移进行比较。方法取自11具新鲜骨质疏松尸体的骶骨标本用于实验。采用DEXA测定骨密度后在同一
【题　名】四种骶骨钉固定技术的生物力学比较
【作　者】于滨生 郑召民 庄新明 张加芳
【机　构】中山大学附属第一医院黄埔院区脊柱外科,广东510700
【刊　名】《脊柱外科杂志》 2009年第6期,353-356页
【关键词】骶骨 骨质疏松 脊柱融合术 内固定器 生物力学
【文　摘】目的通过骨质疏松骶骨标本对4种骶骨椎弓根钉（双皮质、三皮质、标准骨水泥强化和终板下骨水泥强化）载荷后的下沉位移进行比较。方法取自11具新鲜骨质疏松尸体的骶骨标本用于实验。采用DEXA测定骨密度后在同一骶骨的左右侧随机置入直径7mm的双皮质和三皮质骶骨椎弓根钉。使用MTS试验机对螺钉进行30～250N压力加载2000次后取出螺钉。钉道内注入骨水泥（polymethylmethacrylate，PMMA），将比双皮质或三皮质固定短5mm的螺钉再次置人（分别定义为标准和终板下PMMA强化），并重复上述加载。记录加载后螺钉的下沉位移，进行比较。结果11具标本的骨密度为0．55～0．78g／cm^2，平均0．7lg／cm^2。三皮质和标准PMMA强化椎弓根钉间的下沉位移差异无统计学意义，此2种固定技术的下沉位移显著低于双皮质固定。终板下PMMA强化椎弓根钉的下沉位移显著低于其他固定技术。结论在骨质疏松状态下PMMA强化可显著提高骶骨钉一骨界面的结合强度。在上述4种骶骨固定技术中终板下PMMA强化椎弓根钉可获得最坚强的锚定。
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骶骨,骨质疏松,脊柱融合术,内固定器,生物力学
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　　[摘要] 目的：探讨经椎弓根椎体内植骨结合后路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法：选取我院2012年3月-例胸腰椎骨折患者，经椎弓根椎体内植骨结合后路椎弓根钉内固定治疗，分析其临床治疗效果。结果：术后伤锥前缘高度、伤锥后缘高度均大于术前，Cobb角小于术前，差异均有统计学意义（P&0.05），内固定术未发生松动、断裂情况。结论：胸腰椎骨折经椎弓根钉内固定结合椎弓根椎体内植骨治疗能够缓解受损伤椎体形成的蛋壳效应，避免椎体高度再丢失，预防内固定出现松动、断裂等并发症，值得临床推广应用
　　【关键词】椎弓根钉；复位固定；椎体内植骨术；胸腰椎骨折；临床疗效
　　胸腰椎骨折在临床中是比较常见的一种脊柱骨折症状，大约为全身骨折10%左右[1]。对其进行治疗主要为脊柱稳定性得到重建，脊柱正常序列能够恢复正常，避免出现后凸畸形及迟发型瘫痪，患者所能够达到的功能恢复程度则与骨折愈合质量有关[2]。本文选取96例胸腰椎骨折患者，分析经椎弓根椎体内植骨结合后路椎弓根钉内固定治疗效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院2012年3月-例胸腰椎骨折患者，其中男65例，女31例；年龄25-70岁，平均年龄(48.67&10.25)岁。骨折类型：压缩性骨折患者60例，其椎体压缩程度均大于1/3，爆裂性骨折患者36例。
　　1.2方法
　　患者均经椎弓根椎体内植骨结合后路椎弓根钉内固定治疗，应用常规方法进行消毒铺巾，术时在棘突旁注入射肾上腺素等渗盐水，降低手术出血量。患者均采取椎弓根钉棒系统，实施内固定手术与经椎弓根椎体内植骨进行结合治疗。经全麻处理后，患者俯卧，垫枕以便胸腹部处于悬空位置。将伤椎作为中心后侧正中纵形切口入路，对两侧椎旁肌进行剥离一直到关节突关节外侧缘处，在C臂 X线机透视下对伤椎进行定位，防止手术操作椎体出现误差。在伤椎上、下椎行椎弓根内椎弓根钉植入，放好两侧已预弯的连接杆，将一端螺帽予以固定后实施撑开复位策略，经C 臂 X 线机透视显示骨折复位良好后再对另一侧螺帽进行固定。
　　术前经MRI 或 CT检查椎管未破损或有破损但骨折块并无较多占位，且无神经受压症状则可不实施椎板减压处理，不然需经椎板开窗或半椎板切除方法实施椎管减压。经椎管减压过程若骨折块进到椎管内可予以神经根拉钩打压法使得骨块复位。按照术前检查结果确定压缩重的一侧，取下此侧连接杆，并在此侧伤椎椎弓根中放置导针，经C 臂机透视未发生误差后，扩大椎弓根孔道，应用适宜植骨漏斗器沿椎弓根孔道进入伤椎中，未实施椎板减压者应用人工骨或异体骨，经椎板切开减压者可去除咬下碎骨内软组织且咬为小骨粒，经植骨漏斗置入椎体中且以锤击打压。将连接杆放置好且稍微撑开平衡后再放置横连杆，拧紧螺帽，置入负压引流管，缝合切口。
　　2 结果
　　2.1手术前后椎体前后缘高度及Cobb角对比
　　96例患者均经12～38 个月随访，平均时间（18.5&3.6）个月，术后患者伤口均达到甲级愈合，均未发生感染症状，未出现不愈合、内固定失效及假关节形成，应用X线片对患者进行复查，显示内固定较为牢固，生理曲度得到良好恢复，未出现内固定术松动、断裂情况。对损伤椎体手术前后最后一次随访检测椎体前后缘高度及Cobb角，术后伤锥前缘高度、伤锥后缘高度均大于术前，Cobb角小于术前，差异均有统计学意义（P&0.05），如表1。
　　表1 患者手术前后椎体前后缘高度计Cobb角变化分析（ ）
　　胸腰椎骨折在临床中较常见，因生物力学及内固定材料不断发展应用，经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折在临床中是一种主要治疗方法[3]，具备三维矫正和三柱固定效果，受到压缩的椎体高度和矢状面成角能够得到良好恢复，而且那个对后部结构损伤进行合理处理，但手术完成后内固定器容易发生松动或出现断裂症状，术后有时矫正角度会丢失，有的还会发生后凸畸形等使得临床研究得到广泛关注[4]。
　　经椎弓根植骨治疗能够使得椎体抗压功能明显上升，防止术后伤椎矫正高度出现丢失情况，避免晚期脊柱后凸畸形出现。且应用椎弓根植骨，能够使得后柱结构完整性得到有效保留，对于脊柱保持长期稳定性具有促进作用。直接提供自体骨活细胞获得骨诱导作用，又因所植骨质系颗粒状自体骨，所以使得椎体前中柱稳定性明显上升，伤椎所达到的固定性及稳定性均明显增强，提高了骨折愈合效果[5]。
　　经本文研究可知，治疗后患者椎体前后缘高度及Cobb角，术后伤锥前缘高度、伤锥后缘高度均大于术前，Cobb角明显减小，治疗前后对比差异有统计学意义（P&0.05）。总之，经椎弓根钉内固定结合椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折效果明显，值得临床推广应用
　　参考文献
　　[1]周成洪,龙亨国,徐建广,等.后路经椎弓根切除椎体三柱重建技术在胸腰椎爆裂性骨折的临床应用和疗效分析[J].中医正骨,):128-129.
　　[2]刘建青,沈炳华,杜伟,等.短节段双皮质椎弓根螺钉联合硫酸钙骨水泥治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折[J].中华临床医师杂志(电子版),):58-59
　　[3]史锐,朱振军.短节段椎弓根钉内固定结合硫酸钙人工骨椎体成形术治疗胸腰椎骨折[J].浙江创伤外科,):10-11.
　　[4]许光耀,牛志强,刘涛,等.后路减压椎弓根钉固定骨水泥注射椎体成形术治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志，):647-648.
　　[5]李俊,高燕,陈燕.不同年龄脊髓神经损伤临床特点与治疗效果评价[J].中国实用神经疾病杂志,):19-21.
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