一氧化碳中毒病人的护理查房；一、目的：掌握一氧化碳中毒的中毒机理、治疗、救治；二、报告病历：患者张近林，男13岁，于2012-；三、体格检查：患者神志呈昏迷状态，双侧瞳孔4.0；四、科室讨论：；1、中毒的机理：；彭华珍：一氧化碳经呼吸道进入人体血液后，与血红蛋；缺氧特别敏感，在受一氧化碳损害时也表现得最严重；2、辅助检查：；张龙美：①血中碳氧血红蛋白测定；②
一氧化碳中毒病人的护理查房
一、目的：掌握一氧化碳中毒的中毒机理、治疗、救治措施。
二、报告病历：患者张近林，男13岁，于 22：45由家人急送入院。患者家人诉：1h前被发现卧倒在冲凉房里，当时患者意识不清、呼之不应，无肢体抽搐、无恶心、呕吐，患者呈昏迷状，四肢抽搐及二便失禁，予导尿、输液、气管切开等对症处理。
三、体格检查：患者神志呈昏迷状态，双侧瞳孔4.0MM，对光反射消失，持续呼吸机辅助呼吸，T36.5℃，P110次/分，BP110/62mmHg，血氧饱和度100%。
四、科室讨论：
1、中毒的机理：
彭华珍：一氧化碳经呼吸道进入人体血液后，与血红蛋白、碳氧血红蛋白二者的亲和力约比氧和血红蛋白的亲和力大240倍，其解离又比氧合血红蛋白慢3600倍。故一氧化碳一经吸入，即与氧争夺血红蛋白，使大部分血红蛋白变成碳氧血红蛋白，不但使血红蛋白丧失携带氧的能力和作用，同时还能阻碍氧合血红蛋白的解离，更加重组织缺氧。高浓度的一氧化碳还能与细胞色素氧化酶中的二价铁离子相结合，直接抑制细胞内呼吸造成内窒息。由于中枢神经系统和心肌对
缺氧特别敏感，在受一氧化碳损害时也表现得最严重。
2、辅助检查：
张龙美：①血中碳氧血红蛋白测定；②脑电图；③CT及MRI
检查；④血、尿、脑脊液常规化验；⑤血液生化检
查；⑥心电图。
3、根据病人病情主要存在以下的护理问题：
陈秀荣：①急性意识障碍，与急性中毒引起中枢神经损害有
关；②组织缺氧，与CO中毒有关；③颅内压增高，与脑水肿有关；④有误吸的危险，与意识不清关。 蒋
艳：①清理呼吸道无效，与患者昏迷、长时间卧床有关；
②通气模式的该变，与使用呼吸机辅助呼吸有关；③有皮肤完整性受损危险，与昏迷和大小便失禁有
4、救治措施：
何爱书： 迅速将病人转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保
暖，迅速纠正缺氧状态，保持呼吸道通畅。吸入
氧气可加速COHb解离，增加CO的排出。吸入新
鲜空气时，CO由COHb释放出半量约需4h，吸入
纯氧时可缩短至30-40min，吸入3个大气压的纯
氧可缩短至20min。高压氧舱治疗能增加血液中溶
解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容
易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧。呼吸停
止时应及早进行人工呼吸，或用呼吸机维持呼吸。
陈晓芳：防治脑水肿：严重中毒后，脑水肿可在24-48h发李雪晴：治疗感染和控制高热应作咽拭子、血、尿培养，选李小云：促进脑细胞代谢应用能量合剂，常用药物有三磷酸展到高峰，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇静脉快速滴注。待2-3d后颅压增高现象好转可减量，也研注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐，目前首选药是地西泮10-20mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英0.5-lg，可在4-6h内重复应用。 择广谱抗生素。高热能影响脑功能，可采用物理降温方法。如头部用冰帽、体表用冰袋、使体温保持在32℃左右。如降温过程中出现寒战或体温下降困难时可用冬眠药物。 腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。防治并发症和后发症，昏迷期间护理工作非常重要。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。定时翻身以防发生褥疮和肺炎。注意营养必要时鼻饲。急性CO中毒患者从昏迷中苏醒后，应尽可能休息观察2周，以防神经系统和心脏后发症的发生，如有后发症，给予相应治疗。
吴冠南：①立即迁移中毒者于新鲜空气处；②保持呼吸道通
畅；③供氧、纠正缺氧吸氧、高压氧。使用呼
吸兴奋剂或机械通气；④改善脑组织代谢，防治
脑水肿；⑤防治并发症和后发症尤其是预防迟发
6、护理要点：
唐小芳：加强现场救护：断绝煤气来源，必要时佩戴防毒面
具，使患者尽快脱离现场。给患者呼吸新鲜空气，
松解衣扣、裤带，注意保暖。将患者平卧，头偏
向一侧。保持呼吸道通畅并尽快送医院，呼吸心
搏停止者，立即给予现场心肺复苏。
霞：迅速给氧是纠正缺氧最有效的方法。高压氧治疗安
全、快速、有效，是治疗一氧化碳中毒的首选方
案。严密观察病情变化 : 护士要严密观察患者意
识、瞳孔变化、血压、脉搏、呼吸、尿量、持续
血氧饱和度监测，观察缺氧情况。
芳：做好基础护理,预防并发症。机体不能活动者，护
士应定时协助患者翻身、按摩受压部位、应用气
垫床。患者因意识障碍出现尿失禁或不能自行排
尿需行留置导尿，并每周更换尿管1次，同时注
意会阴部清洁。导尿及冲洗膀胱应严格无菌操作，
防止泌尿系感染，并注意尿量观察，定时监测血
生化、肾功能，保证电解质平衡。注意心理护理:
由于一氧化碳中毒发病突然,患者及家属往往难
以接受,表现为焦虑抑郁,医护人员应耐心倾听患
者病情、引导患者正确认识病情、鼓励患者战胜
疾病的信心。
7、健康宣教：
唐桂林：向患者及家属讲解一氧化碳中毒的发病机制、临床
表现及治疗方法。告诫患者及家属家庭使用煤气及
煤炉时要注意安全，做好通风设备，居室内火炉要
安装烟囱。烟囱结构要严密且通风良好，不要在放
煤炉的房间里休息，少用煤炉取暖。要提高预防意
识，学会简单的急救知识及技术，以减少意外伤害
五、护士长汤玉莲总结：
综合大家的讨论，需要注意的是CO中毒的临床表现及治疗和护理。总结这次对一氧化碳中毒病人的护理查房，大家对CO中毒的临床表现及治疗和护理知识的掌握情况值得肯定，在以后的工作中，如果发生了类似的病症，大家要将掌握的知识科学合理地运用到临床护理上。
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1例重度乐果中毒患儿的急救及护理体会
作者：曾志华&&&&作者单位：517000 广东河源，河源市人民医院
探讨对小儿有机磷农药中毒的最佳治疗方案，改进传统的治疗方法，提高治愈率。本文阐述了小儿因误服大剂量乐果后抢救成功的个案。总结出抢救的有效措施是：彻底洗胃，防止毒物继续吸收；早期、足量、持续应用阿托品，维持阿托品化是保证有效治疗的最佳治疗方法。
【关键词】& 乐果中毒；急救；护理
&& 乐果属有机磷杀虫剂，其毒性作用主要是抑制胆碱酯酶的活性而产生一系列的中毒症状。乐果中毒在成人多发，而小儿发生较少，如不及时发现及处理，将会出现生命危险。2007年1月河源市人民医院成功抢救1例重度乐果中毒患儿，现报告如下。
&&& 1 临床资料
&&& 患儿，女，5岁，因误服乐果40 ml约4 h后入院。入院查体：体温35.9 ℃，脉搏98次/min，呼吸32次/min，血压92/54 mm Hg，体重15 kg。神志不清，处于浅昏迷状态，面色苍白，呕吐，流涎，有大蒜臭味，双瞳孔缩小，对光反应消失，心律齐，心音低钝，未闻及杂音，双肺布满干湿啰音，腹部平软，肝肋下1.0 cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音存在。四肢肌张力下降，肢体软瘫，四肢末端湿冷。实验室检查：血常规正常，血胆碱酯酶1249 u/L。
&&& 2 急救措施
&&& 2.1 洗胃 洗胃液选用1∶5000高锰酸钾溶液，温度33 ℃，彻底洗胃，直到抽出胃液颜色与注入液一致，且无有机磷的蒜臭味为止。插入胃管后，先抽出胃内容物送检，洗胃完毕用硫酸钠导泻，同时，留置胃管，6 h后重复洗胃1次。
&&& 2.2 解救药物的应用
&&& 2.2.1 阿托品的应用 每隔10 min静脉注射阿托品4 mg，应用45 min后患儿瞳孔散大达5 mm，颜面潮红，皮肤干燥，心率增快，肺部啰音减少，改为每次3 mg，每隔10 min 1次维持阿托品化。以后逐渐减量，分别减为2 mg、1 mg、0.5 mg，均为每隔10 min 1次。应用34 h后患儿意识逐渐恢复，颜面潮红，无呕吐，无流涎，肺部啰音消失。阿托品改为肌肉注射，每隔30 min注射0.5 mg，维持用药2天。
&&& 2.2.2 复能剂的应用 每次450 mg加10%葡萄糖注射液250 ml稀释后静脉滴注。每日2次。
&&& 2.3 对症治疗 维持呼吸功能极其重要，及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，给予持续鼻导管吸氧，0.5 L/min。注意保护心肝肾功能。维持水、电解质平衡，抢救过程中注意保暖、营养、预防感染等。经1周治疗后患儿痊愈出院。
&&& 3 急救体会
&&& 3.1 洗胃 吸入中毒者不论神志是否清楚，应尽早洗胃，即使中毒超过8 h以上，仍应洗胃，以清除胃内残留毒物。应注意洗胃应与药物治疗同时进行。不可等洗胃结束后才应用解毒剂，那样会贻误抢救时机。必要时可保留胃管，因对个别特别严重的患者，如治疗后症状不见好转，因毒物吸收后可自胃黏膜分泌，可考虑再次洗胃。
&&& 3.2 应用解毒药物的注意事项 对于乐果中毒，特效解毒剂有两类：一类是胆碱能神经抑制剂，即阿托品，另一类是胆碱酯酶复能剂，如氯磷定、解磷定。应用原则为早期、足量、反复给药。但临床上病例复杂多变，使用阿托品的量因间隔时间难以把握。我们总结出应用阿托品的注意事项：（1）判断阿托品化须全面分析，不能只根据一两个指标进行判断，以免发生错误而耽误抢救时机。（2）阿托品减量及停药不能太快，口服中毒者，胃肠道可能有残留的毒物不断的吸收，故在病情缓解后，若减量或停药过快，病情可反复。达阿托品化后需维持用药2～3天，以后逐渐减少剂量及延长给药间隔时间，待中毒症状完全消失，瞳孔大小正常不再缩小，观察12 h病情无反复时方可完全停药。（3）阿托品与胆碱酯酶复能剂合用时，阿托品剂量应适当缩小。
&&& 3.3 密切观察生命体征及病情变化 每15 min测量生命体征1次，加强呼吸道管理，及早给予吸氧，床边备用气管插管及呼吸机，注意呼吸频率、节律、深浅度。监测血氧饱和度，密切观察患儿神志、面色、瞳孔大小、皮肤颜色，注意听诊肺部情况，观察尿量等，为使用阿托品提供依据，及时调整药量及间隔时间。区分阿托品化和阿托品中毒。阿托品化指标：瞳孔散大不再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，心率增快，肺部啰音减少或消失，意识障碍减轻有轻度的躁动。阿托品化中毒表现：出现精神兴奋症状如谵妄躁动、幻觉、抽搐等，瞳孔极度扩大，体温高达40 ℃以上。
&&& 3.4 尿潴留的护理 出现尿潴留属阿托品的毒副作用。在此期间留置导尿，并间歇开放尿管，每3 h 1次，详细记录尿量及尿的性状，导尿管要固定牢固，以防脱落。每日用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗外阴2次，以防感染，后期意识恢复，病情好转可拔除尿管。向家属说明尿潴留是阿托品的药理作用引起，随着药物作用的消失会渐好转。嘱其不要紧张，消除思想顾虑，鼓励患儿自行排尿。
&&& 3.5 宣教相关知识 向家属宣教有关毒物中毒的防治知识，妥善地保管药物及毒物。出院后仍需注意观察患儿，预防反跳现象，如患儿出现头痛、头晕、乏力等不适，应及时就诊。
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