特发性面神经麻痹综述（一）：病因和诊断 - 神经内科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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特发性面神经麻痹综述（一）：病因和诊断
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特发性面神经麻痹（Bell's Palsy）是一种急性起病的周围性面神经病，是下运动神经元性面肌麻痹最常见的病因。临床表现为急性起病的单侧下运动神经元型面肌无力，伴耳后、味觉异常、主观性面部感觉改变和听觉。这些临床表现可用人面神经的解剖结构解释，特别是由于面神经是包含运动、感觉和副交感神经纤维的混合性神经。
面神经容易与邻近颅神经形成多种连接的特性也可解释偶尔出现的面部感觉改变（第V颅神经）、前庭功能障碍（第VIII颅神经）或咽部症状（第IX和X颅神经），也可能出现继发于副交感纤维损伤的流泪和流涎减少。患者在发病48至72小时内症状最严重，麻痹严重程度与面部功能障碍持续时间、恢复程度和对生活质量的影响相关。
尽管对特发性面神经麻痹进行了广泛的研究，确切的病理机制仍存在争议。感染（单纯疱疹病毒-1型）、神经压迫和自身免疫都可能起到作用，但确切的顺序及这些影响的大小尚不清楚。
面神经解剖
人类面神经是第7对颅神经（CN VII），包含运动、感觉和副交感成分。其功能与自主和模仿性面部运动、舌前2/3味觉和泪腺和唾液腺的分泌控制有关。
面神经接受来自孤束核上部和上泌涎核的轴索，形成中间神经成分（感觉和副交感轴索）；面神经核接受对侧运动皮质的突触传入，发出运动传出纤维，支配所有的面部运动，只有额部受双侧皮质支配。
面神经全程分颅内段、颞骨段、和颞骨外段。其颅内段起自桥脑延髓脚，至内听道与前庭蜗神经（CN VIII）伴行。面神经颞骨内段长而曲折。在颞骨内段，面神经在膝状神经节发出岩上神经，沿途发出镫骨神经和鼓索神经，之后经茎乳孔出颅。面神经颞骨外段穿过腮腺深部，将其分为深叶和浅叶。它发出耳后神经和支配二腹肌后腹的神经，最后发出终末面神经分支。
面神经终末支有多种不同的分支模式，传统概念上分为颞支、颧支、颊支、下颌缘和颈支。这些终末运动支负责所有面部表情和功能，如闭眼、闭嘴、吸气时的鼻腔通畅。面神经走行全程其分支与邻近颅神经形成多种沟通。
有不同的证据表明，免疫、感染和缺血机制可能是导致特发性面神经麻痹的原因，但典型特发性面神经麻痹的病因尚不清楚。一种理论认为可能的病因是膝状神经节周围单纯疱疹病毒1型（HSV-1）的再激活。特发性面神经麻痹的行为与其它常见的HSV感染导致的疾病不同。此外，假设患者神经内液存在HSV-1与发生特发性面神经麻痹之间是因果关系也是不合理的。
HSV-1是几种已知具有嗜周围神经性的人类疱疹病毒之一，此类病毒还包括单纯疱疹病毒2型（HSV-2）和带状疱疹病毒（VZV）。HSV和VZV容易在免疫缺陷的情况下激活，特别是VZV病毒，但二者均可以在免疫健全和存在循环抗体的宿主中激活。HSV-1导致神经功能障碍可能的原因是某种易感型轴索对病毒的局部直接和间接反应激活了轴索内降解和凋亡途径。
最近体外研究表明α-疱疹病毒颗粒的存在可激活周围神经轴突的局部mRNA转录，即当病毒进入轴突，轴突可发生局部反应。轴突变性的过程导致特发性面神经麻痹急性起病，这不能削弱压迫在发病机制中的作用，但是可以解释为什么最初的神经会水肿。
特发性面神经麻痹另一个可能的病理机制与针对髓鞘的细胞免疫反应有关，类似于吉兰-巴雷综合征（GBS）的单神经病型。其证据来自于GBS的间接实验室检查，例如特发性面神经麻痹患者外周血中T、B淋巴细胞百分比的改变、趋化因子浓度和髓鞘蛋白（P1L）体外活性的增加。
特发性面神经麻痹是一种临床诊断，特征性表现是急性发作的单侧下运动神经元性面神经麻痹，影响上下面部肌肉，在72小时达峰。常伴颈、乳突或耳朵疼痛、味觉障碍、听觉过敏或面部感觉改变。50%～60%患者可出现这些伴随症状，该表现支持特发性面神经麻痹的诊断。
耳后、岩部、鼓索神经和镫骨肌神经功能障碍表明损伤的部位在颞骨内段。增强MRI上单侧膝状神经节、面神经迷路段和内耳道段强化也进一步支持定位于面神经颞骨内段。这种影像表现可能代表血脑屏障的破坏和面神经血管充血。有研究试图通过VZV和HSV引物PCR技术检测耳后、眼泪或面部肌肉标本来作为替代诊断方法，没有发现病毒载量与临床特征之间存在一致性关系，因此这些测试作为诊断工具的价值有限。
特发性面神经麻痹的鉴别诊断较为广泛，误诊情况并不少见。面神经麻痹的病因可以分为先天性和后天性因素。先天性病因包括遗传综合征、出生相关的创伤和孤立性发育疾病（例如，面部肌肉发育不良）。后天性病因包括感染（水痘带状疱疹病毒、莱姆病、结核、HIV）、外伤（医源性或头外伤），炎症（血管炎、结节病、自身免疫性疾病）、肿瘤（良性或恶性）和脑血管病等。
一个专家推荐中表示，特发性面神经麻痹的首诊临床医生的误诊率为10.8%。漏掉的诊断包括肿瘤（如面神经鞘瘤、腮腺恶性肿瘤和少数听神经瘤）、耳部带状疱疹和肉芽肿性疾病，如结节病和肉芽肿血管炎（韦格纳肉芽肿）。
综合考虑到面神经麻痹类型（图1）和患者特点，并进行完整的体格检查的规范临床诊断流程，可以为诊断提供依据，并提示必要的检查。需要仔细思考的特殊面神经麻痹类型包括：
（1）波动性、阶梯性或缓慢进展（超过72 小时）的面神经麻痹；（2）双侧面神经麻痹（GBS，转移癌，淋巴瘤）；（3）复发性面神经麻痹（面神经瘤）；（4）长期完全麻痹（＞4个月）；（5）突发完全性面瘫（肿瘤内出血）。
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图1 面神经麻痹模式
这些类型提示对疾病原因进行详细检查。同样，患者存在腮腺区肿块、皮肤恶性肿瘤病史或节段性面肌无力时，医生应提高对肿瘤的警惕。外伤史、患侧耳部症状如耳聋、耳鸣、耳胀满，或发热等全身症状，也是提示需要进一步检查和咨询耳科专家的重要征象。
脑血管病作为面神经麻痹的病因具有重要意义，这是许多患者和临床医生的关注要点，经常需要请神经内科会诊。上面部运动保留（额肌收缩）是皮质（中央）和周围面神经损害的鉴别点。少数情况下，同侧脑桥病变也可能会导致下运动神经元型面瘫，这是由于面神经核的直接损害导致。通常伴随其他颅神经症状及长传导束症状和体征。同侧外展神经（CN VI）功能障碍（侧视凝视麻痹）是一种非常有用的体征。
最广泛使用的记录特发性面神经麻痹的严重程度的分级系统是House-Brackmann（HB）量表或面神经分级量表（又名Sunnybrook系统）。这些量表的主观性质使得他们容易产生一些解释错误和观察者之间的差异；然而，使用方法简单巩固了它们在临床实践中的作用，可用于评估总体功能障碍程度、监测预后和在研究或统计中表示分组数据。
在最近的一项研究中，对参与者进行摄影和摄像，对标准化的面部动作（扬眉、轻轻闭眼、紧闭双眼、龇牙、张口笑和闭嘴笑、抿嘴和撅嘴）进行影像记录，对于准确评估治疗措施（如化学去神经术、物理治疗或手术）的预后是非常重要的，恢复不完全的患者可以考虑这些方法。
神经生理检查
目前已有一些研究探讨神经生理学在治疗方案的选择及预后评估中的应用。以前，面神经传导研究（外科文献中也被称为神经电图[ENoG]）在一些研究建议用于可能需要进行面神经减压手术的患者。发病后10天复合肌肉动作电位较对侧下降90%以上，表明有50%的几率恢复不完全，在一些中心作为手术干预的适应征。
现在的临床实践中，由于成本、风险和缺乏疗效，面神经减压术已日益减少，不再常规使用。随着手术减少，对于绝大多数患者神经生理学评估的时间和成本大于获益。
唯一的例外是完全性瘫痪，此时，神经生理学研究存在残余反应可提供有用信息，表明主要是神经失用性损伤，而这种情况下恢复良好（HB I或II）的可能性较高。没有神经生理反应则提示完全性变性和长期麻痹恢复不完全，可能并发联带运动。恢复期较长可能会影响临床医生和患者在恢复早期对眼保护性手术和面部治疗的选择。
（未完待续）
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什么是周围性面瘫
　　面神经为混合神经，其中最主要的为运动纤维，支配面部表情肌。在解剖上，面神经可分为运动神经核上段、运动神经核段、小脑桥脑角段、颞骨内段和颞骨外段。任何原因引起的面神经损伤均可导致面瘫，其中，运动神经核以上损伤导致的面瘫称为中枢性面瘫，面神经核以下损害导致的面瘫称为外周性面瘫。外周性面瘫与中枢性面瘫的最明显的区别是不能抬眉、不能闭眼。　　【病因】　　1、感染：　　为引起周围性面瘫最常见的原因。按致病微生物可分为病毒感染和细菌感染。贝尔氏面瘫和亨特氏综合症分别由单纯胞疹病毒和带状胞疹病毒引起。细菌性常见于急慢性化脓性中耳炎。　　2、外伤：　　颞骨骨折是引起周围性面瘫最常见的外伤类型，其次，耳部和腮腺手术尚可导致医源性面神经损伤。　　3、肿瘤：　　包括原发于面神经的肿瘤和面神经周围的肿瘤。常见的面神经肿瘤包括面神经鞘膜瘤、纤维瘤和血管瘤。其他肿瘤包括胆脂瘤、中耳癌、颈静脉球体瘤和听神经瘤等。　【临床表现】　　1、症状　　（1）口角歪斜和闭眼障碍：表现为患侧不能闭眼、口角歪斜。　　（2）泪液分泌异常：面神经损伤后患侧可出现溢泪或无泪，恢复期尚可出现鳄鱼泪。　　（3）味觉异常：当鼓索神经受累，患侧舌前部味觉异常或消失。　　（4）听觉过敏：当镫骨肌受累，患者对突然出现的强声难以耐受。　　2、体征　　（1）静态表现：患侧额纹消失、鼻唇沟浅或者消失、眼角和口角低垂。　　（2）抬眉：患侧的眉毛不能上抬。　　（3）闭眼：受累侧的眼睑不能闭合或闭合无力。　　（4）笑或示齿：当患者作笑或者示齿的动作时，口角明显向健侧移动。　　（5）鼓腮：双唇难以闭紧，患侧露气。　　（6）联带运动：如患侧作闭眼运动时，同侧口角会被动运动。联带运动的原因是神经纤维错向再生所致。　　【诊断】　　1、定位诊断　　根据面神经分支，传统上采用泪液分泌试验、镫骨肌声反射和味觉试验来判断面神经的损伤部位。现今已被影像学检查所取代。　　2、定性诊断　　根据电生理试验结果，判断面神经的损伤程度。常用的实验包括神经电兴奋试验、面神经电图和肌电图等，但临床实践证明，其应用价值不大。　　3、面瘫程度评价　　临床上常用House-Brackmann分级系统对面瘫的程度以及手术后恢复的程度进行评价。House－Brackmann分级系统将面神经功能分为六级：正常、轻度功能异常、中度功能异常、中重度功能异常、重度功能异常和完全麻痹。　　【治疗】　　周围性面瘫的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗。治疗方法的选择与面瘫的病因、面瘫出现的时机和面瘫的程度等因素有关。非手术治疗包括药物治疗和功能锻炼等，常应用的药物包括糖皮质激素、抗生素、抗病毒药、维生素等。根据的面神经的损伤程度，手术方式可分为面神经减压术、面神经吻合术、面神经移植术和舌下神经－面神经吻合术等。此外，周围性面瘫患者还应注意保护患侧的角膜。
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本文原载于《》2016年第6期
贝尔麻痹又称急性特发性周围性面神经麻痹，是由于第七对颅神经功能障碍导致的急性面部瘫痪，其发病原因目前尚无明确定论，可能与潜伏的1型单纯疱疹病毒复活感染有关[]。该病每年的发病率为(15~30)/10万，男女发病率相同[]。该病的自然病程预后良好，约70％的患者即使不治疗在6个月内可以完全恢复，30％的患者不能完全恢复[,]，即使接受及时正规的治疗，约超过10％患者面部功能不能恢复正常，其中5％的患者遭受严重的后遗症，如面肌痉挛、瘫痪肌挛缩(倒错)、联带运动等[]。目前该病的治疗主要包括药物治疗(类固醇和抗病毒，单独或联合使用)、手术减压、针灸等物理治疗[]，尽管各种疗法的目的都是为了改善面部功能促使其完全恢复，但是这些疗法患者能否获益，如何选择使用都还存在争议。在我国该病成了神经科、五官科、康复科、中医科、针灸科等科室的常见病种，临床上各科的治疗方法多样。如何做到有效地管理该病，既不浪费医疗资源又让患者得到最大程度的恢复。笔者分析了近10年国内外关于该病的最新研究结果及系统评价和指南，对通过对该病的预后判定来决定该病的管理进行探讨。
一、贝尔麻痹的预后判断
目前，公认的关于贝尔麻痹发病的高危因素主要有妊娠、严重的先兆子痫、肥胖、高血压、糖尿病、上呼吸道感染等[,]。而影响其预后恢复的因素主要有年龄、症状轻重、合并疾病、治疗情况等方面[,,]，而患者性别、患病侧、发病季节等对疾病预后影响不大[]。临床上若能早期及时准确地诊断，正确地评估预后，根据评估情况确定临床治疗方案将对患者的完全恢复有重要意义。
(一)发病年龄
在贝尔麻痹预后影响因素中，年龄是一个最具争议的问题，几项回顾性研究得出的结论不尽相同，一部分认为年龄因素对预后影响不大，另一部分研究则相反，具体内容见。由以上研究可以看出，虽然不同的研究结果略有差异，但是总体仍呈随着年龄增大而预后变差的趋势，60岁以上的患者完全恢复的比率相对降低，可能与老年患者神经修复能力，合并疾病影响预后等有关。
表1 年龄对患者预后影响的研究
Tab.1 Influence of age in prognosis of patients
(二)症状轻重对预后的影响
面神经炎患者根据损害部位不同可出现不同的症状，仅损伤颈乳突孔及以下部位时出现同侧的面神经周围瘫痪；茎乳突孔以上影响鼓索支时，则伴有舌前2/3味觉障碍及口干；损害在镫骨神经时，则有听觉障碍；损害在膝状神经，并有乳突部疼痛，外耳道和耳廓部的感觉障碍或疱疹出现，又称亨特氏综合征。临床上患者损伤部位及严重程度不同则预后不同，医者可通过临床症状、面神经损伤程度分级量表、面神经电生理等综合评估患者的神经损伤程度及预后。
1．临床症状对预后的影响：
贝尔麻痹患者主要表现为面部表情肌瘫痪，大部分患者表现为突然急性发作，部分患者呈进行性加重，约72 h左右达高峰，同时可伴有相关症状。Peitersen[]研究显示约52%患者伴有耳廓部疼痛；67%伴有流泪；34％伴有味觉障碍；14％伴有听觉过敏；4％伴有眼干，这些症状部分患者先于面瘫出现，部分随面瘫同时出现。虽然后来的研究这些症状发生占有的比率有差别，但也相近[]。Kasse等[]分析1521例面瘫患者，发现急性突发的面瘫(占72.5%)与进展性面瘫(占27.5%)与预后也有显著相关性[(观察值(observed value，OV)：313.3，临界值(critical value，CV)：3.84)]，急性突发面瘫预后要优于进展性面瘫；有无前期症状(如耳廓疼痛、面部麻木、僵硬)与预后有显著相关(OV：18.09%，CV：12.59%)，有前期症状的预后分级要优于无症状的；伴随症状的患者与预后分级有显著相关性(OV：101.13，CV：14.07)，无伴随症状的患者预后要好于有症状的患者。在诸多伴随症状中，De Seta等[]分析269例患者，发现味觉障碍、听觉障碍、耳后疼痛、口干症状与患者的预后相关(P& 0.05)，面瘫早期出现口干症状的预后最差；Peitersen[]对2570例患者的分析同样认为听觉、味觉损害对患者的预后影响明显。而发病早期有耳廓部的疼痛与患者的预后可能呈负相关[,,]。
由以上研究可知，无前期症状、进展性并伴有味觉和听觉损害的患者预后相对较差，反之则预后相对要好。
2．面神经损伤程度分级量表：
目前，用于评价面神经功能的量表主要有Sunnybrook面神经评定系统、House-Brackmann面神经分级系统、Yanagihara面神经麻痹分级系统，3个量表都具有较好的稳定性[,]，其中以House-Brackmann面神经分级系统使用最早最广泛，具体内容见[]。美国耳鼻喉-头颈外科学会在2013版贝尔麻痹指南中也将House-Brackmann面神经分级系统作为评价面神经功能量表[]。
表2 House-Brackmann面神经瘫痪分级(来自参考文献[])
Tab.2 House-Brackmann facial nerve grading system
相关研究证实，贝尔麻痹预后与面神经损伤程度成正相关。Hato等[]用Yanagihara面神经麻痹分级系统评分将664例患者损伤分为轻、中、重3组，经相同的治疗后，3组完全恢复比例分别为99.3%、95.1%和80.2%，3组有显著统计差异；Ikeda等[]用回顾性研究评价467例面瘫患者，采用回归分析House-Brackmann面神经分级系统评价对预后的影响，结果显示分级程度越重，恢复越差，发病1个月以后分级仍在Ⅲ级以上的患者超过50％难以完全恢复；其他一些相关研究结果都支持这一结论[,,]。
3．面神经电生理：
多种神经电生理检测用于面神经损伤及预后的评估，研究较多并在临床常用的有面神经电图(facial electroneurography, ENoG)、瞬目反射(blink reflex test，BR)和肌电图(electromyography，EMG)。其中以ENoG使用最广，ENoG客观测量和记录肌肉运动单位复合电位波幅缺失情况，通过衡量神经纤维变性的数量来评估面神经损伤情况，它检测茎乳孔以外的面神经纤维变性情况，并较早用于贝尔麻痹预后评估[]，而ENoG结合BR能更好评价面神经损伤及预后恢复[]。通过波幅损伤评估预后各家的研究结论不尽相同，但大体认为损伤达到95％是分界线，如果损伤达到95％将不可恢复，即使行面神经减压手术治疗[]；如果损伤达到90%，在14 d内行手术治疗可以改善预后，合并有疱疹的患者如果损伤达到85％将难以恢复，单纯贝尔麻痹患者神经波幅损伤达到80%~85％和85%~90％患者完全恢复比例分别为83.3％和36.4%[]，损伤在72.63％以下的患者90％都可以完全恢复[]。最近的1项研究显示单纯贝尔麻痹患者波幅损伤超过82.5%，亨特氏综合征患者超过78％的将难完全恢复[]。
BR可反映面神经全长。面神经受损时，无论刺激患侧还是健侧均出现患侧BR障碍，在面瘫的急性和亚急性期，BR对面神经残留功能预测的准确率能达到90％以上[]。损伤严重时因缺乏神经支配，反应电位可以完全消失；轻度受损和处于恢复过程者可见到潜伏期延长和振幅减小。发病后2~3 d内BR可以正常，但随病变加重反应也逐渐消失；发病10 d以内，如能出现短潜伏期波(R1)，表明预后良好；2~ 3周以上R1、长潜伏期波(R2)还没恢复的病例，提示预后不良[]。
面神经兴奋性刺激在20世纪70年代至80年代是面瘫预后的判断指标，但由于它的局限性及电生理技术的发展，现在临床很少使用[,]。
(三)合并疾病对预后的影响
糖尿病、高血压、高脂血症是中老年患者最常见的基础疾病。有研究显示，贝尔麻痹患者伴有糖尿病的比率是11.4%，而在67岁以上的患者为28.4%，在30岁及以上患者为16.8%[]；而40岁以上的人群伴有高血压是面神经炎发病的独立高危因素[]，研究也显示糖尿病和高血压影响患者的预后功能恢复[,,]。高血脂症是否会影响患者预后目前尚缺乏相关研究，但是目前有研究显示他汀类降脂药的神经毒性与面神经的损伤有潜在的相关性[]。
(四)早期治疗对预后的影响
有大量的临床证据证实早期皮质类固醇激素治疗能够缩短患者恢复的时间及提高面神经功能的恢复[,]，系统评价也进一步证实早期单用激素或激素联合抗病毒药物使用能降低不完全恢复的比例，减少联带运动等后遗症的发生[,]。所以在最新的指南中，激素治疗放在治疗的首位，并在72 h内使用作为A级推荐[]。抗病毒药物在贝尔麻痹患者中使用仍是有争议的，没有直接证据证实早期单用抗病毒药物能改善患者预后[]，但是最近一项网络系统评价显示抗病毒与激素合用有可能使患者获益[]。
二、贝尔麻痹的管理
贝尔麻痹是临床常见多发病，由于该病影响到患者的面容，患病后患者多会立即就医，并且治愈心切，但是该病的发生、发展及预后恢复根据每位患者的具体情况不同而差别较大，临床上如何根据每位患者的具体情况有效及时地治疗，让患者得到最大程度的恢复而又不过度医疗增加患者的医疗负担，国外的相关指南及处理流程值得借鉴和参考。
(一)贝尔麻痹的诊治流程建议
结合国外指南建议及国内临床现状，贝尔麻痹患者诊治流程建议见。
图1 贝尔麻痹患者的诊治流程图
Fig.1 Flow chart of diagnosis and treatment of Bell’s palsy
(二)关于激素和抗病毒治疗
近2年，美国神经病学会和美国耳鼻喉-头颈外科学会均发布了各自的临床指南，旨在为贝尔麻痹患者改善疾病预后和提高护理质量，国内尚无贝尔麻痹的诊断治疗指南[,]。2版指南关于激素和抗病毒药物治疗方面做出了相同的建议，且通过不同的方式给出了建议的强度，具体内容见。
表3 口服激素和抗病毒药物的建议
Tab.3 Recommendations for oral steroids and antiviral drugs
根据两个指南建议及国内现状，建议贝尔麻痹患者尽早足量使用激素治疗，强的松使用剂量可以参考每天1 mg/kg，连用7 d后逐天减量。关于抗病毒药物的使用，系统评价显示对于贝尔麻痹患者单用抗病毒药物患者并不能获益，抗病毒药物结合激素一起使用有可能提高患者完全恢复的比率[,]，指南建议根据患者评估情况，症状较重预后不良的新发病患者72 h内抗病毒联合激素一起使用。抗病毒常用药物有阿昔洛韦或伐昔洛韦，阿昔洛韦用量为5~10 mg/kg, 3次/1 d，连用7 d；伐昔洛韦成人500 mg, 3次/1 d，连用7 d。
(三)关于针灸及其它治疗
针灸治疗面神经麻痹在我国临床广泛使用并有大量的临床报道，但是由于文献质量不高，系统评价关于针刺治疗面神经有效性和安全性得不到充分的证据支持[,,]，所以该疗法在2个指南中都未做推荐使用，但是同时也提出希望有严格设计的高质量的随机对照试验证据来支持这种疗法，美国神经病学会指南中指出在恢复阶段的患者可以使用针灸治疗。在国内，针灸疗法做为面瘫的一种主要治疗方法，患者信赖并取得了一定的临床疗效，因此有必要遵循临床流行病学、循证医学设计原则来客观评价，使这一传统疗法让更多人受益。
高压氧治疗虽有报道对面神经麻痹有益，但也由于缺乏高质量的证据使得系统评价得不到有力支持[]，在指南中都未做推荐使用。其他如电刺激治疗、煅炼、光、波等物理治皆因临床证据不足在指南未做推荐使用[]。
由于每位患者的个体情况不同，面瘫的预后又受诸多因素影响，因此对于每位患者都有必要进行评估并进行及时有效的治疗，对于新发病患者应早期使用激素及根据患者症状联合使用抗病毒药物治疗，在恢复阶段可根据个体情况配合使用针灸、高压养、物理治疗等手段，以促使患者尽可能最大功能恢复，同时又避免对于轻度可自愈的患者过度治疗。
参考文献略
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今日搜狐热点颞骨骨折致面瘫及听力损失的诊治
内容摘要：& & & & & & & & & & & & 作者：李艮平，陈继川，余林，张民，姬长友
本文由大论文下载中心整理
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 作者：李艮平，陈继川，余林，张民，姬长友
【摘要】 & 　　目的 对65 例颞骨骨折致面瘫及 听力 损失的处理进行探讨。方法 应用纯音测听、听性脑干反应（ABR）、40Hz听性相关电位（40Hz AERP）检测、耳声发射(DPOAE)、声导抗测试、泪分泌试验、面肌电图及颞骨CT对每一例患者进行检测。根据面神经损伤部位,选择不同的手术径路进行处理以及对不同的听力损失进行处理。结果 37例面神经损伤患者进行神经减压术。术后随访6个月面神经功能分级在House?Brackmann(H2B)Ⅰ级14例,Ⅱ级17例,Ⅲ级3例，Ⅳ级3例。9 例传导性耳聋经听骨链重建术及鼓膜修补术后,其中7例纯音听阈达到应用水平(语频平均&30dB),气骨导差减少10dB，2例气骨导差≤15dB。结论 颞骨骨折引起的面瘫通过面神经减压基本上可以恢复，大部分患者听力可以得到恢复。
【关键词】 & 颞骨骨折；面瘫；耳聋；听力；听骨链重建术&&& 　　【Abstract】& Objective& To evaluate the management of hearing loss and facial paralysis in 65 patients with temporal bone fracture.Methods& The surgical approaches were chosen in terms of the sites of facial nerve injury,which were decided by varieties of tests, including pure tone test ,acoustic impedance measurement,Shirmer's test,electromyogram,temporal bone CT scan,auditory nerve?brainstem response (ABR),DPOAE,ENoG etc.Results& Thirty?seven patients underwent partial or total facial decompression.House?Brackmann grading system was used to evaluate the function of the facial nerve for the period of 6 months postoperation,indicating Ⅰ grade in 14 cases,Ⅱ grade in 17 cases,Ⅲ grade in 3 cases,Ⅳ grade in 3 cases.Reconstruction of ossicular chain and tympanic membrane repairing were performed in 9 patients with conAir?bone gap(more than 10 dB) was achieved in 7 of 9 cases and air?bone gap(less than 15 dB )in 2 cases.Conclusion& Facial paralysis caused by temporal bone trauma can be satisfactorily treated by facial nerve decompression.Restoration of the hearing can be achieved in majority of patients.&&& 　　【Key words】tefacial paralysis；reconstruction of ossicular chain&&& 　　颞骨作为颅?颅面结构最为复杂的解剖部位,其骨折所引发的病情不仅复杂严重,而且还对病人愈后的生活质量造成严重的影响,如面瘫、眩晕、听力下降等，也给受伤者造成极大心理创伤。现将我院以及重庆医科第一附属
自2005年1月～2010年1月近5年间记录在案的颞骨骨折65例作一综合分析,报道如下。
　　1& 病例资料 &&& 　　本组65例,男性47例,女性18例;年龄19～75岁,平均47岁。致伤原因：65例中道路
伤45例(69.2%),坠落伤15例(23.1%),钝器打击伤4例(6.2%),枪弹伤1例(1.5%) 。其中纵行骨折45例,横行骨折17例,混合型3例。
　 　2& 听力检查方案 &&& 　　所有患者在伤后1周、1个月、6 个月、1年4个月阶段分别行纯音听力检测、听性脑干反应（ABR）、畸变产物耳声发射(DPOAE)检测、40Hz听性相关电位(40HzAERP)。
　　 3& 面神经损伤程度评价 &&& 　　37例术前行面神经肌电图(ENoG)检查,面神经变性均≥90% ,神经兴奋性试验健侧与患侧差≥3.5mV;面瘫程度依据House?Brackmann(H2B)分级法,术前面瘫H2B分级Ⅳ级21例,Ⅴ级16例;味觉试验舌前2/3味觉均减退或消失;泪腺分泌试验为17例阳性,20例阴性。面瘫1个月内手术23例,1～2个月内手术14例;临床表现为不同程度的额纹变浅甚至消失、闭目不全、鼻唇沟变浅及口角歪斜等改变。
治疗 方法 &&& 　　37例面瘫患者行面神经减压术,中耳乳突进路17例,中颅凹径路13例，乳突、中颅凹联合径路面神经全程减压术7例。术后使用激素及扩血管营养神经药物,同时加强抗炎治疗。对颞骨骨折引发的持久传导性耳聋在伤后6～7周行手术探查,发现9例为听骨链中断,给予听骨链重建。
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