503 Service Unavailable今天，我发烧了，不知道是静脉输液还是肌肉注射
校长带领３０名“蛙脚孩”齐做手术
　　某日，广东省南海市某医院来了３０多位非同寻常的小病人。他们来自同一个村——几百公里外的粤北山区连州市大路边镇黄太村。这些孩子当中，年龄最小的只有５岁，最大的１８岁。他们是由校长带着集体来做手术的。
　　这些孩子都同样的天真烂漫，但却与正常小孩有明显的区别：走起路来摇摇晃晃，有的蹲下时双膝无法合拢，如青蛙状；有的双脚瘦弱，要在亲人的搀扶下才能走路。不少孩子身上还背着装有课本的书包，他们的目光中充满着渴望。这些孩子都得了一种叫臀肌挛缩症（俗称“蛙脚人”）的疾病……
　　从２０世纪９０年代始，该地区不少乡镇的人因肌肉注射青霉素加苯甲醇会形成硬结等现象，也发现一些臀肌挛缩症的病人。从９０年代中期开始全面停用苯甲醇，卫生部门明确规定除镇级卫生院和市级医院外，各乡村卫生站和个体医生不得为病人注射青霉素、先锋霉素等抗生素针剂。注射青霉素时，改用利多卡因代替苯甲醇作为青霉素粉剂的稀释镇痛剂。近几年来，该县没有发现因注射青霉素混合利多卡因引发肌肉起硬结的现象，目前出现“蛙脚”症状的也多是五六岁以上的孩子。
　　据了解，“蛙脚孩”在该地区很常见，村民早已习以为常，直到医生告诉他们才知道孩子得了病。接下来，他们又为孩子的３０００元手术费发愁了，３０００元，可以换来一个没有阴影的童年和一家人的欢笑，但他们却没有！部分有办法的家庭终于在暑假前借齐了钱，由他们好心的校长带领孩子去做手术。于是就出现了本文开头的一幕。
　　能到医院做手术的“蛙脚孩”是幸运的，但不能到医院就诊的孩子呢？该事件已引起许多部门包括卫生行政部门的高度重视。（上述内容摘自《羊城晚报》）
　　&“蛙脚”的主因：多次臀肌注射
　　臀肌挛缩症，主要是由于小时候臀部肌肉注射过多或遭受严重外伤，引起臀部肌肉坏死，形成深层组织的疤痕，失去了原有正常组织伸缩弹性而造成的。随着年龄的增长，出现臀部内凹、不能并膝下蹲、不能跷二郎腿、走路呈鸭步、臀肌萎缩等现象。
　　报道中的“蛙脚孩”现象，呈成批集中流行的趋势，如黄太小学全校４００多名学生中，约１５％得了臀肌挛缩症。所以，外伤不可能是主要原因。那么，剩下的原因就只有臀部肌肉注射了。早在２０世纪７０年代，我国开始发现有“蛙脚人”，当时曾有专家发表文章对这种病症进行了讨论。到了８０年代，这类病人越来越多，一些权威医学杂志刊登了对儿童臀肌挛缩症的探讨文章，明确指出苯甲醇有刺激性，浓度越大，注射的次数越多，越容易造成肌纤维变性，形成疤痕和坏死，随着年龄的增大，身体的长高，疤痕拉紧肌肉，阻碍了生长，造成腿脚外展，影响内收，形成蛙脚状。
　　据笔者所知，９０年代初，在广东南海一个较偏远的农村也曾发现成批的“蛙脚孩”，当时以为是什么罕见的流行病，为此省卫生厅还专门组织了省内各大医院有关专家赴现场调查研究，证实为该病，并确认与多次臀部注射，尤其与苯甲醇有密切关系。黄太小学校长带领３０名“蛙脚孩”齐做手术也证明了这一点：多次臀肌注射，特别是注射用苯甲醇稀释的青霉素是引起“蛙脚孩”现象的主要原因。
　　误区：打针比服药好
　　为什么早已有了“多次肌肉注射会对孩子臀肌造成损害”的结论，仍有这么多孩子被多次施以“打屁股”的治疗方式呢？为什么“蛙脚孩”多发生在农村？
　　有人认为这主要是乡医的素质差，知识陈旧，经常运用肌肉注射作为主要治疗手段之故。而且根据有关规定，为了防止发生医疗事故，一些乡村医疗机构是不允许进行静脉滴注的，只能采取肌肉注射手段。
　　但这只是其中一个原因。其实，乡医多用肌注，除了以为注射比服药好、吸收快等与乡医素质有关的原因外，很重要的一点是经济上的原因：针剂比口服药贵，尤其是进口的抗生素更贵，加上注射费要比单用口服药收费多得多。在政府支持不足，主要靠承包的情况下，自负盈亏维持的农村卫生所、站是不能不考虑收入的。故要真正解决农村肌肉注射过多的问题，我想，政府卫生行政部门如何加大对农村医疗机构的经济支持力度，可能也是一个重要的方面。只有医生收入不与诊治费直接挂钩的前提下，患者才能真正做到少花钱治好病。
　　至于报道中说到，有的小孩一天打三四次针，最多的一天打九针，这也与农村家长普遍缺乏医疗常识有关，家长往往以为打针比服药更快更好，在孩子出现发烧等病症后，往往认为打一针就会好转。打针还未好转的情况下，又把小孩带到医院，要医生继续给小孩打针。
　　副作用：静脉输液更严重
　　既然肌肉注射不好，那就转为静脉滴注，这样总该安全了吧？有人认为城市医疗条件比较好，小孩得病后医院并非都采取肌肉注射，有一部分采取静脉注射和吃药，所以比农村少见“蛙脚孩”。
　　这种观点是错误的，而且错得很离谱，但这样的观点居然出现在报道中，令人不可思议。过多注射无论肌注、静脉输液对患者都不利。因不当输液引发的过敏、感染等副作用也时有所闻。目前，在广东省包括珠江三角洲在内的一些富裕的城镇医院，过多过滥应用静脉输液的现象十分普遍。笔者曾见过一间妇幼医院门诊室外，坐着一排排面色并不差却正在进行静脉滴注的患儿。有外国医学专家，也对我国一些举着输液瓶上厕所的现象不理解：既然可以上厕所，为什么还要输液？这当然有经济利益的驱使，但也有医生、家长对医学的片面理解。现在很多孩子是独生子女，父母、祖父母和外祖父母，１对６，孩子有一点感冒发热，全家人就紧张得不得了，恨不得一针下去就完全恢复。殊不知，儿童只有经过不断与各种微生物斗争，才能获得对它们的免疫力。发热就是获得免疫力的必要过程。一发热就用药退热，就用抗生素甚至激素，这样既不利于儿童免疫力的形成，也会诱使大量细菌耐药。
　　医学常识告诉我们，治好疾病主要靠人自身的抗病力和免疫力。多数情况下，药物只起辅助作用，而且“是药三分毒”，任何药物都可能有副作用。除紧急抢救情况外，能不服药最好不服药，能口服就不注射，能皮下、肌肉注射就不要静脉注射。医生和病人都要遵从这一原则。因为口服药物要经过胃肠道这一道屏障，万一药物有副作用，身体可以通过呕吐或腹泻把它排出去，不致进入体内。肌肉注射药物先集中在局部，起作用稍快于口服，主要用于不能口服药物的病人。而静脉输液能使药物很快经血液循环到达全身，主要用于急重症病人，但一旦发生副作用，则更快更严重。因此，看医生并非都得开处方取药，更不应要求都打针或点滴。看病的主要目的是让医生尽早了解病情，尽快采取合适的措施防治。这些措施很多是非药物性的，如感冒低热时，卧床休息、多喝水可能比服药、打针更有效。笔者曾遇到这样的病人，因为他的情况不需要用药，当笔者颇费了一番精力给他解释不用药的原因时，他居然露出了疑惑的表情，求笔者怎么也得给他开点药。最后，笔者只好开了两瓶维生素给他，他才心满意足地走了。
　　透过“蛙脚孩”现象，卫生行政管理机构、医生以及广大家长、群众都可以从中吸取到宝贵的教训。
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为什么“53种病不需要输液”？
解读“能口服就不注射”的用药原则，但有医生认为用行政手段限制不妥
作者：肖佩佩 龙玉琴 万蜜 陈显玲
普通感冒发烧，吃药不见好转，很多人都会去医院打点滴，实际上反而增加风险。日前，安徽省卫计委下发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》，公布“53种不需要输液”的疾病清单，均为一些常见病、多发病。该省卫计委负责人表示，希望通过规范管理对静脉输液进行约束，同时也能规范抗菌药物临床应用。
&&&&普通感冒发烧，吃药不见好转，很多人都会去医院打点滴，实际上反而增加风险。日前，安徽省卫计委下发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》，公布“53种不需要输液”的疾病清单，均为一些常见病、多发病。该省卫计委负责人表示，希望通过规范管理对静脉输液进行约束，同时也能规范抗菌药物临床应用。&&&&这些疾病是不是真的不需要输液？为何提倡减少输液？南都记者采访相关科室专家一一解读。但也有医生认为，患者个体化差异比较大，不应一刀切，且诊病开药是学术范畴问题，用行政手段来加以限制其实不妥。&&&&输液不良反应发生率高于其他给药途径&&&&安徽省卫计委公布53种不需要输液疾病清单的同时，要求医疗机构严格遵循世界卫生组织提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”用药原则，只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等），以及病情危重、药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理这3种情况下才使用静脉输液。&&&&为何提倡口服优先，减少输液？去年12月10日，国家卫计委等部门联合制定的“合理用药”十大核心信息中对此作了比较，输液的优点在于见效快，主要用于危重病人或特殊病人的治疗；缺点在于将药物直接输入血液，不良反应的发生率和严重程度要高于其他给药途径，严重者可导致休克，甚至危及生命。&&&&东莞第五人民医院药学部主任黄卫娟解释，首先输液过程中，药物中很多微粒会进入到人体血管中，人体最小的毛细血管直径只有4～7微米，药物中的微粒常会大过这个数值，“这样一来，药物中的微粒就可能蓄积在心、肺、肝、肾等毛细血管中，长时间下来，容易引发血管栓塞、肺动脉高压等严重疾病。”&&&&另外，静脉注射的药物直接进入人体血液循环，没有经过人体天然屏障的过滤，药物中的有毒物质也会直接作用于脏器造成损害。而且，输液虽然发挥药效更快，其不良反应也会比较大，比如输液过快，可能会引发心脏衰竭等后果。&&&&相比输液，口服药物相对安全。黄卫娟说，口服药物经过胃肠道以及肝脏，身体会有一个过滤，将有毒物质分解，使很多细菌被破坏，再输送到全身。&&&&前年过敏性休克致死85%以上为静脉给药&&&&今年5月14日国家食药监总局发布的报告显示，2013年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》131&.7万份，其中新的和严重药品不良反应/事件报告29.1万份。其中按药品剂型统计，注射剂占58.7%，远远高于口服制剂的37.3%.尤其在抗感染药物不良反应/事件报告中，注射剂更占到74.3%，比总体报告中的比例高出14.5个百分点。&&&&中国执业药师协会主任药师、原卫生部合理用药专家委员会委员周筱青接受南都记者采访时表示，尽管输液相对口服等方式在治疗手段上是一种改进，但风险也更大，因此采取输液这一治疗方式时，首先考虑是否需要，如果不是十分必要，就不提倡使用。&&&&周筱青指出，2012年注射引起的不良反应/事件占56.7%，其中静脉注射给药占53.5%，在过敏性休克导致患者死亡病例中，85%以上为静脉给药。&&&&输液药物有六成以上属抗生素&&&&在输液被过度使用的背后，也伴随着抗生素的滥用。“输液是抗生素给药的一种主要方式，输液的药物中有六成以上是抗生素药物。”黄卫娟解释，由细菌感染的疾病，使用抗生素才有效，但“实际上尤其在门诊，大部分疾病都是因为病毒造成，不需使用抗生素。即使要使用抗生素，也应遵循由低向高的服用规则，能口服就不要注射。”&&&&丁香园副主编夏志敏也表示，“由支原体、衣原体引起的炎症，通过抗生素的用药，实际没有效果，只会增加抗生素的耐药性”，影响抗生素真正派上用场时的药效发挥。真正需要抗生素的情况是由细菌感染引发的炎症，“抗生素有几种剂型，有口服、肌肉注射和静脉输液”，输液是最后不得已采取的医疗措施。&&&&频繁使用、不合理使用抗生素，导致最严重的后果就是耐药性。周筱青指出，抗生素用得越多产生耐药性的可能就越大，直接后果就是某种抗生素对治疗感染疾病不再有效。&&&&今年4月30日，世卫组织首次报告全球的抗菌素耐药情况，指出抗生素耐药性已对公共卫生构成重大威胁。报告举例，上世纪80年代投入使用的治疗尿路感染的抗菌药物，目前在许多国家已对半数以上病患失去作用。世卫组织指出，“迈向后抗生素时代，多年来可治疗的常见感染和轻微伤痛可再一次置人于死地”。&&&&国内有医院取消普通门诊静脉输液&&&&目前，在国内已有几家医院取消了普通门诊输液。浙大医学院附属邵逸夫医院是先驱，近几年，宁波市第一医院、江西南昌大学第二附属医院、北京航空总医院也传来类似消息。&&&&据媒体报道，今年3月16日起，北京航空总医院取消普通门诊静脉输液，并明确规定：门诊医生（除儿科、急诊、麻醉外）不得开具静脉用药处方。据公开资料显示，这是北京第一家取消普通门诊静脉输液的医院。&&&&取消门诊输液这个决定，是著名妇产科专家、航空总医院院长高国兰教授做的。去年7月，高国兰曾前往美国哈佛大学学习，访问多所美国一流医院，一个很大的感受就是国外很多大医院没有输液室。高国兰认为，取消门诊输液能进一步规范医疗行为、合理施治。&&&&上海同济大学附属同济医院急诊内科医生刘光辉认为，这有利于疾病的分类和病人的分流管理，最终实现医疗秩序的平稳。如此下来，门诊可以专注于负责慢性病和疑难病症的管理和处置，如果病人到了需要输液的地步，可以到急诊科或抢救室进行处理，“包括上海的医院也在推行这种举措”。&&&&东莞台心医院院长许宏基介绍，台湾30年前也常会看到挂水现象，发烧之后不挂水都很奇怪。但现在不同了，所以台心医院希望引入台湾医院管理理念，逐渐扭转大陆患者看病的观念。现在医院设置的输液区都比较小，以后也会尽量遏制不合理挂水现象。&&&&解读&&&&A内科（24种）&&&&包括普通感冒，病毒性咽喉炎，体温38℃以下的急性气管支气管炎，无水、电解质紊乱的非感染性腹泻，轻度结肠炎，无并发症的消化性溃疡，急性膀胱炎等。&&&&八成以上感冒由病毒引起无需抗生素&&&&“从临床上来看，这些疾病大部分情况下都不需要输液，不需要使用抗生素。”东莞市第五人民医院药学部主任黄卫娟说，以感冒为例，八成以上感冒都是病毒造成，都不需要使用抗生素，“普通感冒多是由腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等病原体感染所致，主要表现就是打喷嚏、流鼻涕等，发热通常低于39℃，通常几天就可以好，甚至不需要吃药，更不用输液。”另有专家介绍过，为治感冒输入静脉的药物没有一样是必需的，如葡萄糖、盐从饮食中就可摄取，只要能进食就没必要输液。&&&&不过黄卫娟也提醒，如果感冒时间长，合并发高烧，可能存在合并细菌、病毒双重感染，医生可能需要联合使用抗生素加抗病毒药物进行治疗。但也可以口服，没必要静脉注射。&&&&上述病种不少都带有“炎”字。专家也表示，并非所有的“炎”都由细菌引起，出现炎症的刺激因素有4大类，包括生物（细菌、病毒、寄生虫）、物理、化学以及免疫过度因素。“只有由细菌引起、情况严重的才需要用抗生素。”黄卫娟举例，比如化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、心内膜炎等。&&&&B外科（18种）&&&&包括体表肿块切除术后，轻症体表感染（无发热，血象正常），轻度软组织挫伤，老年性骨关节炎，慢性膀胱炎，慢性前列腺炎，前列腺增生，无合并症的肾结石，急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者，急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎，急性喉炎（重症除外）、慢性喉炎，急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎等。&&&&同是体表感染个体治疗不同&&&&“这些疾病确实可以不输液。”东莞东华医院普外科主任李君久说，事实上，80%的病人都不需要输液，不需使用抗生素。以体表的挫伤、疖等小肿物切除来看，普通感染无明显高热、血象高等，都不需要输液。&&&&不过，是否输液、是否使用抗生素不能太过强求或固化。“人的个体性差异很大，主要还是根据临床指征来判断。”李君久说，同样以体表挫伤感染发炎来看，有些人可以不吃药，但是，有些人抵抗力差，可能会出现全身严重性感染，出现高热，这时就要输液，要使用抗生素。&&&&C妇科（7种）&&&&慢性盆腔炎，慢性子宫颈炎，无症状的子宫肌瘤，前庭大腺囊肿，阴道炎、外阴炎，原发性痛经，不合并贫血月经不调&&&&使用抗生素易破坏菌群平衡&&&&“妇科需要使用抗生素的情况很少。”东莞市妇幼保健院妇科医生黄兴华说，这几种疾病不属于急性感染疾病，通常情况下都不需要输液，“以盆腔炎来说，急性期会出现细菌感染，有发烧、腹痛，不使用抗生素，症状得不到缓解，但是慢性盆腔炎大多没有明显症状，不需要使用抗生素。”&&&&另外，以常见的阴道炎为例，如果不是有明显细菌感染，通常都不会使用抗生素。正常的阴道内有多种菌群，相互可以抑制，从而维持酸碱度平衡，保持健康。一旦体内注射入抗生素，就会破坏菌群平衡，容易让外来致病菌大肆繁殖，反而容易引发阴道炎症。&&&&黄兴华说，临床上妇科疾病确实需要用抗生素，加上情况复杂，通常会去做细菌培养，看看对哪种抗生素比较敏感，再去使用，效果更好。&&&&D儿科（4种）&&&&1.上呼吸道感染：病程3天以内，体温38℃以下，精神状态好。&&&&2&.小儿腹泻病：轻度脱水可以口服补液者。&&&&3&.毛细支气管炎：轻度喘息者。&&&&4&.手足口病或疱疹性咽峡炎：无发热、精神状态好，血象不高者。&&&&儿科是输液“重灾区”四种疾病基本不用抗生素&&&&“从全国来看，儿科确实是输液多、抗生素使用多的科室。”东莞市第五人民医院儿科主任李薇说，一方面是家长的就医观念，很多家长一来就让医生给孩子输液，认为能好得快；另一方面，儿科疾病通常变化较快，在医患关系紧张情况下，一些医生为减轻责任风险，常会迎合家长，就让患儿输液，顺便把抗生素也用上，以防万一。&&&&李薇介绍，从临床诊疗来说，上述这4种病基本不需输液，对症治疗即可。不过她强调，是否需要输液，前提是患儿是否进食，如果可以正常进食，则可以补充能量和液体，“但是如果小孩子精神状态不好，又反复呕吐，口服液体不足，则需要输液来补充。”&&&&输液直接关系到使用抗生素，李薇表示，这四种疾病大多由病毒引起，比如马上就要到来的秋季腹泻，多是轮状病毒引起。另外，毛细支气管炎也是呼吸道合胞病毒引起，手足口病则是EV&71等病毒引起，基本都不会用到抗生素，除非出现合并细菌感染，血常规发现血象高、白细胞高等情况，则需合理使用抗生素。&&&&药品不良反应/事件报告&&&&2013年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》131.7万份，较2012年增长了9.0%&&&&其中新的和严重药品不良反应/事件报告29.1万份，占同期报告总数的22.1%
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