跟骨骨折的手术治疗_百度文库
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跟骨骨折的手术治疗
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跟骨骨折手术后1个月，如何康复训练
状态：就诊前
&副主任医师
正常，需要多活动
具体还是医生当面教您最好
状态：就诊前
非常感谢赵医生
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疾病名称：双足足跟骨折&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：五天前3米左右高处跳下，双足足跟骨折。已经入院五天，保守治疗当中
疾病名称：跟骨粉碎性骨折&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
感觉跟骨与跟腱之间疼，脚不能往上翻，翻得时候感觉有东西拉着跟骨，站起来把脚垂直在地面上感觉有东西压着跟骨和跟腱，
曾经治疗情况和效果：...
疾病名称：跟骨粉碎性骨折&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
5月15日，从高处摔落，右脚跟骨粉碎性骨折，就诊于2甲医院，手术内固定，钢板未拆。 脚一直处于肿胀状态， 目前在家休养。
曾经治疗情况和效果...
疾病名称：跟骨粉碎性骨折&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
跟骨骨折术后近三个月，已经可以站立了，慢慢可以杵双拐走了
曾经治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：
请问如何进行康复锻炼，多久能正常...
疾病名称：跟骨粉粹性骨折&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
患者男25岁，不小心从3米高摔下来。病情；右侧跟骨舌型粉粹性骨折，跟骨距下关节后关节面塌陷破粹骨折。
曾经治疗情况和效果：
在医院做了手术...
疾病名称：左脚跟骨粉碎性骨折&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
患者男，38岁，以前身体状况良好。
左脚跟骨粉碎性骨折已经手术2个半月。
在香河县人民医院做的手术，并且聘请北京积水潭专家做的手术。
疾病名称：跟骨骨折&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
我妈妈2009年10月份跟骨骨折,及时到县医院做了手术治疗,在骨折部分上了两个螺丝钉状固定物,现在已经是手术后7个多月了,感觉恢复得不是很好,只能...
疾病名称：根骨骨折三月后化脓&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
三月前跟骨粉碎性骨折，值钢板，三个月后发现刀口处化脓。不发烧。
曾经治疗情况和效果：
住院时有发高烧的情况，当时前列腺肥大，下导尿管。...
疾病名称：跟骨粉碎性骨折&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
左跟骨粉碎性骨折，两个月前做的手术，刚刚不小心摔了一下，好像摔倒脚后跟了，上下活动脚，脚后跟偏上都点微微疼痛，其他地方没什么感觉
疾病名称：跟骨粉碎性骨折&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
患者，女，55岁，年初脚后跟被防弹玻璃意外砸伤，导致跟骨粉碎性骨折。
曾经治疗情况和效果：
受伤后在当地小医院进行包扎，由于血管没有扎住...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
赵刚大夫的信息
四肢骨折，骨髓炎，感染性骨折不愈合，髋关节骨折的人工关节置换以及返修
赵刚，男，副主任医师，医学学士，1995年8月，湖南医科大学，年，韩国首尔Asan medical centre学...
创伤骨科可通话专家
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广州南方医院
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骨科3(脊柱创伤科)
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这种足工塌陷，跟骨粉碎骨折的情况，不做手术可以好吗?
状态：就诊前
希望提供的帮助：
这种足工塌陷，跟骨粉碎骨折的情况，不做手术可以好吗?
所就诊医院科室：
临汾骨科医院 骨科
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：左脚打了钢板，右脚打了钢针
就目前治疗趋势，一般是要求尽量手术，恢复足弓和贝勒氏角的
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疾病名称：足底疼痛&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议
病情描述：走路足底疼痛…有医生诊断为足底筋膜炎，拍片，验血都未显示异常…疼痛已有4个多月了…
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
朱瑜琪大夫的信息
脊柱外科、关节外科、手足外科、骨质疏松等专业
朱瑜琪，男，教授，主任医师，外科学（骨科）硕士生导师，中国中医科学院眼科医院首批“中青年名医”。近30...
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跟骨骨折的诊断与治疗
跟骨的诊断与治疗&任高宏&作者单位：南方医科大学南方医院创伤骨科　　广东广州　510515注：本文的配套VCD电视教材2013年6月已由人民卫生出版社出版发行&&&&& 概述&&　跟骨是人体最大的跗骨，形状不规则，关节面众多。跟骨占跗骨的60%，占全身的2%；跟骨7%~15%为双侧，60%~75%为关节内；70%的患者存在合并伤，90%以上的患者为青壮年男性。近20年来，随着X线与CT等影像技术、内固定材料和固定技术、微创技术、麻醉技术等的快速发展，根据病人的全身和局部情况，选择合适的方法进行针对性治疗，极大提高了跟骨的治疗效果。但由于跟骨及其周围组织解剖结构复杂，足跟部附近软组织较薄，血供较差，损伤易累及关节面，如果治疗不当并发症发生率高，常遗留后遗症，严重影响患者的生活质量。因此，跟骨的治疗仍具有一定的挑战性。& 　一、历史回顾& 　早在1843年，Malgaigne首先对跟骨作了分类描述。1908年Cotton主张闭合复位处理跟骨，禁忌切开复位。1922年Leriche首次报道了一系列跟骨内固定的治疗方法，1931年法国Böhler开始倡导切开复位治疗跟骨。1935年，Conn认为采用延期性的三关节融合术治疗跟骨具有更好的疗效。Westhues首先采用经皮置入螺钉的固定技术治疗跟骨舌形，Gissane对这种固定技术进行了改良，发明了Gissane钉，Essex-lopreti详细地描述了这项技术并普及了这项操作。Palmmer在1948年报道了手术治疗急性关节内移位的跟骨，通过外侧入路植骨稳定了跟骨外侧的块，大多数患者功能恢复良好。1952年Essex-Lopresti也明确指出关节压缩性跟骨需要正规的切开复位内固定。近年来，麻醉技术、抗生素的预防应用、CT扫描、X线检查的快速发展，明显提高了跟骨的治疗效果，但仍有许多尚待解决的问题。二、解剖概要不规则的长方体、前窄后宽6个面，4个关节面组成，距下关节主要由松质骨组成，周围骨皮质极薄&外侧骨皮质薄，内侧突起为载距突，骨皮质厚而坚硬后关节面---骨小梁密度最高中央三角区（跟骨骨髓窦），跟骨力学结构的薄弱区&跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱，内侧走行胫后神经血管及肌腱腓肠神经位于腓骨肌腱的后方跟骨为不规则的六面体短骨，前窄后宽，几何形态复杂，其后下方为负重点。跟骨有4个关节面，其上方三个关节面与距骨下关节面构成距下关节，前方关节面与骰骨构成跟骰关节。跟骨主要由松质骨组成，密度不一，外面仅有薄层皮质骨。跟骨内侧宽厚的隆起为载距突，骨皮质厚而坚硬；跟骨前下部由压力和张力骨小梁之间形成骨质稀疏的中央三角区，尖端向上，为血管进入髓腔区，是力学结构的薄弱区；跟骨后关节面的骨小梁密度最高。跟腱附着于跟结节中部，跖屈力强，维持足的稳定；跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱，内侧走行胫后神经血管及肌腱，腓肠神经位于腓骨肌腱的后方。跟骨解剖形态的完整性对维持后足正常的关节功能、足弓的支撑形态以及保证负重时下肢应力的正常传递具有重要意义。三、跟骨的损伤机制与病理改变跟骨常为高速嵌入暴力所致，由高处跌落足跟着地后遭受垂直撞击最常见。由于跟骨外形及解剖结构的特点，低能量损伤常导致无移位或轻微移位，高能量损伤常导致粉碎性或关节内。依据足在空间的体位和作用肌力不同，跟骨出现不同类型。由扭转、肌肉牵拉等多可导致关节外，而由直接垂直暴力和少数的扭转暴力导致关节内。1、关节外最常见的类型是累及前结节和结节。前结节由足跖屈、内翻应力所致，可分为撕脱性和压缩。结节是跟腱的强力牵拉所致，分为鸟嘴样和撕脱。此外，关节外尚有较少见的跟骨结节内、外侧突、载距突、跟骨体。2、关节内垂直应力经距骨作用于跟骨后，由于距骨与跟骨的轴线不同，由剪切力将跟骨分为后外侧部分的跟骨结节块与前内侧部分的载距突块。应力继续作用，可造成典型的舌状（线向后方走行）、关节压缩（线向后上方走行）等。跟骨压缩或舌型——高处坠落，垂直暴力跟骨撕脱——跑、跳，跟腱收缩载距突——足突然外翻跟骨前突——足突然内翻跟骨后可出现以下病理改变：跟骨高度丢失，尤其内侧壁；跟骨宽度增加，距下关节面破坏，外侧壁突起，跟骨结节内翻。跟骨后的病理改变：Ø& 跟骨高度丢失，尤其内侧壁Ø& 宽度增加Ø& 长度减少Ø& 关节面断裂、塌陷Ø& 外侧壁隆起Ø& 跟骨结节内翻四、跟骨的诊断与评估（一）临床表现有明显的足跟着地外伤史，包括高处坠落伤、交通伤、运动伤等，并有足跟疼痛时，即应怀疑跟骨的可能。物理检查可有以下体征：1、伤后局部肿胀、淤血，皮肤可出现张力性水疱或血疱2、足跟增宽，足跟内、外翻畸形，足跟压痛或叩痛明显3、足弓塌陷，足底扁平，不能负重4、踝关节或距下关节活动受限5、严重者可出现骨筋膜室综合征，足部感觉障碍，被动伸趾剧烈疼痛6、开放性损伤的伤口渗血，跟骨或肌腱外露（二）影像学检查1、X线检查X线平片是跟骨的首选影像学检查方法，包括跟骨正、侧、斜、轴位（Harris位）及Broden位，以清楚显示的基本类型。侧位：提供的信息最多，可评估跟骨高度、长度变化，通常可观察两个角度的改变：①跟骨结节关节角（Böhler角），正常为25°~40°，由跟骨跟骨结节和前结节连线与后关节面切线的交角，减小提示跟骨承重面及后关节面有压缩、下陷。②跟骨交叉角（Gissane角），正常为135°±10°，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线的夹角，增大提示跟骨丘部塌陷。轴位（Harris位）：评价跟骨结节内翻和跟骨宽度，跟骨轴位角正常17°。评估跟骨增宽，后关节面，载距突及内、外翻成角畸形的结节骨块Broden位：踝关节中立位时，下肢内旋40°，X线头侧倾斜10°~40°。仅用于评估术中关节面复位情况，也可用于评估跟距后关节面，但目前多被CT取代。正位：显示累及跟骰关节的、跟骨外侧壁膨出、跟骨撕脱性，提示足部其他2、CT平扫与三维重建为准确显示跟骨关节面的损伤情况，了解部位及移位程度，选择治疗方案，分析评价疗效，CT检查应列为常规。CT检查能对跟骨的严重程度做出准确判断。冠状面能清楚显示跟距关节面、跟骨高度、跗窦底及载距突的改变；矢状面能清楚显示后关节面及跟骰关节损伤情况，评价Böhler角、Gissane角和跟骨高度变化；水平面能显示跟骰关节和跟骨宽度变化。同时CT还能发现隐匿性和微小。CT三维重建可从空间多个角度直观显示跟骨的许多细节，为手术治疗提供宝贵的参考依据。3、MRI检查MRI能较好评估跟骨伴随的周围组织改变，特别是距骨和跟骨脂肪垫的水肿情况，但对于指导治疗和远期预后意义不大。（三）分型目前文献报道的跟骨分型有58种，但各种分类方法均不能全面评价和反映跟骨的损伤情况及损伤机制。与临床预后符合率最高的有4种，分别为基于X线的Essex-Lopresti分型和基予CT的Sanders分型、Crosby分型和Zwipp分型。Essex-Lopresti分型和Sanders分型在临床应用最为广泛，但仍各有不足，两者结合使用能较为准确地判断跟骨的严重程度。1、Essex-Lopresti分型：以跟骨侧位和轴位X线为依据，于1952年根据是否累及距下关节，把跟骨分为舌形和关节塌陷两型，并根据移位程度各分成三度，可评估跟骨的大体移位情况，简单方便，但不能确切判断关节面损伤情况。2、Sanders分型：根据冠状面的CT扫描，从冠状面上跟骨后距关节面最宽处，从外向内分成三部分，形成四部，而将跟骨关节内划分为四类型和不同亚型。Ⅰ型：所有未移位的，关节内移位＜2mm，无论后关节面线多少；Ⅱ型：明显移位（≥2mm），后关节面含一条线两个移位块。根据原发线位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；Ⅲ型：明显移位，后关节面有二条线三个移位块，又分为ⅢAB、ⅢAC和ⅢBC3个亚型，各亚型均有一中央凹陷块；Ⅳ型：后关节面为四部分及以上移位，包括严重粉碎性。Sanders分型能清楚显示线的走行、块大小和位置，可准确反映穿过后关节面线的位置和数量，对跟骨治疗方法的选择及预后判断有较高的临床价值。但该分型对跟骨的高度、宽度、内／外翻力线、跟骨体移位情况、跟骰关节及跟骨前-中关节面情况等重要特征缺少描述，因此，很多SandersⅠ型的跟骨仍需要手术治疗。3、Crosby分型：简单，临床符合率高，但对描述相对含糊，对手术方案的指导意义较小。4、Zwipp分型：采用计分法，对于正确判断跟骨损伤的严重程度尤为有效，但使用较复杂。5、跟骨软组织损伤分类　根据跟骨后软组织损伤的不同程度可分为六类：Ⅰ型：闭合切开复位内固定切口不能关闭Ⅱ型：切开复位后切口裂开Ⅲ型：开放伴软组织缺失，骨无丢失Ⅳ型：创伤性软组织及骨缺失Ⅴ型：跟骨骨髓炎Ⅵ型：跟骨表面慢性不稳定瘢痕五、治疗（一）治疗原则恢复跟骨关节面（距下和跟骰关节面）与跟骨外形，恢复跟骨结节关节角，恢复跟骨高度、宽度和长度，尽量减少软组织损伤，稳妥固定，便于早期活动。Ø& 恢复距下及跟骰关节面的平整Ø& 恢复跟骨的高度，即Böhler角Ø& 恢复跟骨体宽度Ø& 恢复跟骨结节的外翻位置Ø& 复位跟骨-腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能Ø& 稳妥固定、早期活动（二）制订治疗计划由于跟骨复杂多样，目前缺乏统一的分型与治疗方法，同一型由于块数量和移位程度不同，也会有明显不同的治疗结果。在选择治疗方案时，需综合考虑患者的年龄、局部软组织情况、全身情况、功能要求、手术医生的经验、C型臂设备及内固定器械等因素。Ø& 年龄：高龄以非手术治疗为主Ø& 全身情况：严重、周围血管疼痛、全身极度虚弱或多发伤不宜手术者Ø& 局部情况：严重肿胀、皮肤水疱者，应等1~2周肿胀消退后手术Ø& 类型：无移位或移位＜于2mmm的关节内保守治疗，移位首选切开复位内固定治疗Ø& 开放软组织缺损或损伤较重，宜先修复软组织，简单固定（三）治疗方法跟骨的治疗方法主要有功能疗法、闭合复位外固定、理疗等非手术治疗，关节镜辅助复位经皮或小切口内固定微创手术治疗，切开复位内固定治疗以及Ⅰ期距下关节融合等，需结合患者的跟骨类型、局部软组织损伤程度、全身情况、患者的主观愿望及医院的技术条件等综合评估后选择适当的治疗方法。移位的跟骨首选切开复位内固定治疗。1、非手术治疗1）功能疗法适应证：适应于无移位或移位小于2mm的，或年龄较大、功能要求不高或有全身疾病不适于手术的患者。需注意高龄并非手术禁忌证，而伴随有大面积皮肤水疱、大范围的组织水肿、严重开放性创伤或威胁生命的损伤，则列为禁忌。（a）无移位或移位小的关节外；（b）无移位的关节内，或关节内移位＜2mm，无后足畸形；（c）跟骰关节面受累少于25%的前突；（d）严重心血管、周围血管疾病或不能耐受麻醉和手术；（e）有生命危险的多发伤患者；（f）合并其它疾病禁忌手术者；（g）不能行走的老人、半身不遂及不合作者。具体方法：伤后卧床休息，抬高患肢，应用冰敷和非甾体消炎药，功能支具外固定。伤后第2天开始主动背屈、跖屈踝关节，第3~5天用弹性绷带包扎，第6天进行踝关节内、外翻练习；3周在保护下或穿跟骨矫形鞋部分负重，6~8周后可完全负重，伤后3-4个月X线检查愈合后恢复轻工作。功能疗法的并发症：无移位或少许移位应用此方法，可早期活动，较早恢复足的功能。但移位由于未复位，则可能遗留以下并发症足跟增宽，跟骨结节关节角减小，足弓消失，足内、外翻畸形等，多不能恢复正常功能。足跟增宽，跟骨结节关节角减小足弓消失、平足足内、外翻畸形距下及跟骰关节创伤性腓骨长短肌腱卡压综合征腓肠神经炎跟腱短缩2）闭合复位石膏外固定用牵引、挤压、牵拉等手法复位，或手法结合某些器械或钢针撬拔复位移位，复位满意后将钢针穿过跟骰关节埋入小腿管型石膏内固定，以维持复位，6周后去除外固定。该方法对软组织的干扰较小，可部分复位，但不能复位关节内和恢复跟骨外形，石膏固定过久易造成后足关节僵硬、足跟疼痛，仅适于部分关节外、无移位关节内及手术前的临时处理。2、切开复位内固定治疗切开复位内固定术已经成为治疗移位和关节内跟骨最常用和有效的方法，既可达到的解剖复位，又能可靠地固定块，必要时可直接植骨，允许早期功能训练，可获得显著优良的临床效果，但也可能出现软组织并发症。严重粉碎性（SandersⅣ型）手术难以复位固定者，可行距下关节融合术。（1）手术适应证①跟骨关节内产生台阶，关节面移位＞2mm；②移位严重的跟骨关节外，如果产生明显后足内／外翻、足弓塌陷、跟骨变宽或短缩畸形；③SandersⅣ型合并严重软组织损伤或其他，可考虑Ⅰ期距下关节融合。1）关节内a. 距下或跟骰关节面不平整≥2mmb. Böhler角≤15°，Gissane角缩小≤90°或增大≥135°c. 跟骨长度明显缩短，或宽度增加≥1cm，或高度降低≥1.5cmd. 伴跟骨周围关节脱位e. 跟骨外侧壁膨出，明显影响腓骨肌腱活动f. 跟骨轴线示畸形成角内翻≥5°，外翻≥10°2）关节外：a. 鸟嘴样b. 跟骨体有严重的高度丢失、长度减少、 宽度增加c. 跟骨外侧壁膨出腓骨肌腱嵌顿d. 跟骨前突出现疼痛性骨不连e. 跟骨粗隆后上块分离≥1cm（2）手术禁忌证①局部软组织条件差的患者，②年迈不能行走、截瘫或内科疾病导致很少行走者，③末梢血管病与末梢神经病患者，④患严重系统性疾病或心、肝、肾功能衰竭者。（3）手术时机软组织条件和合并损伤情况评估对于手术时机的选择非常关键。Ø& 急诊手术：伤后6~8小时内，张力性水泡出现前。急诊手术界限清楚，复位准确，但出血较多，伤口易感染。适应于就诊早、粉碎、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合、潜在可能损伤局部软组织的块复位临时固定、开放性清创闭合伤口。Ø& 延迟手术：伤后1~2周，水疱愈合、皮肤皱折试验（Wrinkle test）阳性等软组织情况稳定后，手术界限清楚、出血少、感染少。适应于就诊较晚局部肿胀的闭合及不宜急诊手术者Ø& 伤后3~7天手术：主要适应不严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著者，也适应于跟骨的微创手术。Ø& 延期手术：受伤2周后手术。延期手术复位困难，软组织并发症较多，手术效果相对较差。主要适应于全身情况不允许，或局部软组织损伤严重或存在明显污染、或有浅表软组织感染的跟骨闭合。（4）术前准备&在Ｘ线、CT图像上测量跟骨Böhler角、Gissane角等指标，了解全貌&正确评估软组织损伤程度和全身情况&早期应用冰敷、患肢抬高、静脉泵、消肿药物等方法治疗&制订合理治疗方案&进行局部与全身治疗，尽早手术（5）手术入路跟骨的手术入路较多，包括外侧“L”形入路、内侧入路、载距突入路、内外侧联合入路、经跗骨窦的有限切口等。但目前应用最广泛的是外侧“L”形入路，适应于90%以上累及后关节面的跟骨关节内。外侧“L”形入路：符合跟骨外侧的解剖特点，可在直视下对跟骨外侧部分、距下关节后关节面及跟骰关节的进行复位固定；缺点是不能直接显露跟骨内侧壁和内侧关节面，易损伤腓肠神经，术后可能发生腓骨肌腱不稳定等。充分暴露距下关节准确复位块可对跟骨外侧壁进行减压能暴露跟骰关节有足够的空间放置内固定钢板注意防止损伤腓肠皮神经、腓骨肌腱，手术后易出现皮肤坏死。内侧入路　可很好地显露跟骨内侧壁，但难以显露后关节面，且可损伤后足内侧面的血管神经束，仅用于简单的两部分、关节外和部分内侧壁膨出者。载距突入路　切口较小，损伤神经血管束的机会较少，但仅适用于单纯载距突，或作为外侧入路的辅助切口，用于治疗伴有载距突和内侧关节面的复杂关节内。内外侧联合入路　对跟骨显露较好，但软组织损伤严重，创口并发症的发生率较高。Ø& 对距下关节暴露更清晰、复位更精确Ø& 对包含载距突的内侧骨块复位更容易Ø& 伤口发生问题的机会更少经跗骨窦的有限切口，软组织并发症很少，但跟骨后关节面显露和内固定材料置入困难。（6）手术操作要点现以最常用的外侧“L”形入路为例介绍跟骨的手术治疗要点。单侧跟骨取侧卧位，双侧取平卧或俯卧位。入路：切口始于外踝上3～5 cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，至第五跖骨基底近侧1cm。在其纵向部分，腓肠皮神经行走在腓骨长肌腱的后缘，在其横向部分，外踝尖与第五跖骨基底的连线和切口相交处为腓肠皮神经的走行点。显露：切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露腓肠神经并予保护。锐性在腓长肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上掀起，贴骨仔细剥离，避免分层，形成全厚皮瓣，掀起的皮瓣中包括腓骨长、短肌腱和腓肠神经。皮瓣掀起后宜采用无牵拉技术敞开切口，即用 3 枚直径2.0mm的克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣，充分显露和距下关节，避免牵拉刺激。切除跗骨窦内的脂肪组织，沿线方向掀开跟骨外侧壁，注意保留骨膜，探查及关节面塌陷情况。复位：复位的顺序和方法可根据医师的治疗习惯和治疗需要确定，但应尽量避免反复和粗暴复位。复位前可行跟骨结节牵引，暴露塌陷的跟距关节面后，用骨膜剥离器将塌陷的关节面轻轻撬起，应避免暴力撬拨导致的骨质缺损。对翻转带关节面的块进行复位，力争恢复距下关节面的解剖关系；矫正向前倾斜和下沉的后关节面以尽量恢复Gissane角；恢复上移短缩的跟骨粗隆块和抬高复位下沉的后关节面以尽量恢复Böhler’s角；双手对向挤压跟骨内、外侧面，恢复跟骨高度；向后、向下牵拉复位跟骨粗隆块以恢复跟骨长度；抬高后关节面，并向内挤压外膨的外侧壁，纠正外翻成角以恢复跟骨体宽度。术中准确判断复位质量非常重要。除用肉眼观察外, 还应行跟骨侧位、轴位X线透视或摄片，观察各个关节面的复位及Böhler角、Gissane角等的恢复情况，其中准确判断后关节面是否解剖复位最为重要。骨缺损的处理：由于跟骨为松质骨，血供丰富，复位后发生的不同程度骨缺损通常无需植骨。但当距下后关节面及体部塌陷明显，复位后跟骨体部、特别是距下后关节面下方出现较大范围的骨质缺损（＞2cm3）时，则需要植骨。植骨可顶起塌陷的关节面（特别是后关节面）起支撑作用，防止继发性跟骨体塌陷，并且可促进愈合。植骨材料可选择自体髂骨、同种异体骨或人工骨替代物。内固定物的选择　临床需综合考虑固定的有效、实用、微创和符合生理特点等原则, 选用合适的解剖钢板、螺钉及钢针等内固定材料,以达到满意的固定效果。解剖钢板适合于大多数类型，小钢板符合微创原则，对一些简单的二部分固定可靠；全螺纹螺钉在固定和支撑的同时可避免过度加压，而半螺纹螺钉由于拉力过大造成块压缩，常无法达到解剖复位或导致再移位。固定：对包含关节面的较大复位后可酌情先予螺钉或空心钉固定，对较大的骨缺损处植骨后，以解剖钢板从腓肠神经及腓骨长、短肌腱下穿过并紧贴跟骨外侧面，以数枚全螺纹松质骨螺钉固定。注意应至少有2-3枚螺钉朝向载距突固定。闭合切口：逐层闭合切口，避免粗暴牵拉和钳夹皮瓣，置1-2条橡皮片引流。3、微创治疗在跟骨治疗中采用微创技术，可减少手术创伤和软组织并发症、有利于愈合。目前常用以下方法：①经皮撬拨复位或经有限小切口复位固定；②在透视或CT引导下经皮复位螺钉固定；③小切口复位和微创钢板固定；④外固定支架固定技术如Ilizarov固定架等；⑤距下关节镜辅助跟骨的经皮复位内固定，及对部分严重跟骨行距下关节融合术。1）经皮穿针撬拔复位内固定（撬拨复位）适用于舌形、Sanders II型。要求恢复距下关节面、Böhler角和跟骨宽度，入针撬拨点选择于跟骨结节处，在透视监测下，尽量恢复关节面平整，使Böhler’s角度恢复至30o左右。复位满意后以钢针固定，石膏外固定。单纯撬拔复位术后3～5天，抬高患肢，足趾主动及被动活动，4~6周后拔出钢针。更换踝关节功能位支具外固定2～4周，逐渐扶拐下地，8～12周可完全负重。2）小切口内固定或关节镜辅助复位经皮内固定小切口闭合或切开复位主要适应于治疗不具备切开复位内固定的多发伤、软组织条件差、开放、有足筋膜间隔综合征的跟骨，最大限度恢复后关节面的对合；或用于治疗2部分关节外舌形、SanderⅡb型压缩和关节面无明显移位的。关节镜辅助复位内固定在减少手术并发症的同时，可直视下复位后关节面，进行经皮内固定治疗，但技术要求较高。术后处理：无石膏者，允许早期关节活动；术后6周去除克氏针；术后2~3个月负重，有石膏固定者，术后2周去除石膏。3）在C型臂透视下经皮复位螺钉内固定术对于未波及关节面的简单, 可在C型臂透视下闭合复位，用螺钉或空心钉经皮内固定。手术创伤小，术后恢复快。4）复位外固定架固定术外固定架适应于跟骨开放性，或局部软组织差而不允许切开复位内固定、多发伤及全身情况差的患者，也可作为螺钉、钢针等内固定的辅助治疗。外固定架可对复位后的跟骨起固定、支持、牵引作用，软组织创伤小，便于早期功能训练。4、术后处理•& 术后引流2~3天，并应用抗生素1~3天•& 患肢抬高3~5天•& 术后第2天开始踝关节和距下关节主动与被动屈伸活动训练•& 术后第4~6周，加强足的伸屈训练，并开始内、外翻训练•& 术后10~12周逐步行走，负重至体重•& 有大块骨植入的患者完全负重通常在术后3个月骨愈合后开始•& 术后6~12个月取出内固定物5、跟骨畸形愈合发生创伤性跟骨后，若不及时进行合理有效的治疗，易导致跟骨畸形愈合，严重影响患者的工作能力和生活质量，成为足踝外科面临的棘手问题。（1）病因及病理变化：跟骨畸形愈合是保守治疗常见的结果之一，也常发生在不及时或不正确的手术治疗之后。其病理变化复杂多样，主要表现为：距下后关节面不平整、后足内外翻畸形、足弓塌陷、足负重力线改变、跟骨丘部高度降低、跟骨体外膨增宽等。（2）分类　跟骨畸形愈合常用Stephen-Sanders提出的三型分类法及Zwipp等提出的五型分类法。1996年Stephen-Sanders三型分型法&&&&&&&& I& 型：跟骨外侧外膨，有或无外侧局限性距下& 　&& II 型：跟骨外侧外膨，伴广泛的距下&　&&& III型：跟骨外侧外膨，伴广泛、严重的距下，跟骨体畸形愈合致后足内翻或外翻畸形2003年Zwipp等提出的五型分类法I型：距下关节面不平整，伴距下II型：I型基础上有内外翻力线异常III型：另有跟骨高度丧失Ⅵ型：另有跟骨结节外移Ⅴ型：严重畸形，导致距骨半脱位，距骨倾斜（3）治疗治疗原则：纠正畸形和异常对线，恢复肢体长度，重建跟骨的几何形态，恢复足弓高度和外踝与跟骨的间距，去除卡压肌腱的外膨块，解除疼痛，最大限度保留后足的功能。治疗方法：根据畸形的类型、程度、继发病变和患者的临床表现选择治疗方法。对已发生骨性的畸形愈合，最有效的方法就是各种形式的距下关节融合术及根据不同畸形采用的不同形式的跟骨截骨矫形手术。（四）跟骨的并发症1、急性并发症（1）周围软组织损伤　的移位程度及软组织的损伤情况与发生损伤的暴力大小成正比。低能量损伤只引起软组织的轻微肿胀和瘀斑，高能量损伤会导致软组织的严重破坏，甚至开放性。有些患者受伤几个小时，在周围出现剧烈疼痛，后足软组织明显肿胀，皮肤皱褶消失。（2）皮肤张力性水疱　由于真皮和表皮连接处分离，在继发肿胀的部位可能出现由无菌漏出液形成的水疱。如果真皮层保留了一些表皮细胞，水疱液保持清亮。如果真皮层完全缺乏表皮细胞，水疱液就呈血色。手术切口应避开有水疱的区域，否则术后创口易继发感染。（3）骨筋膜室综合征　跟骨后的发生率约2%~5%，其产生的疼痛与损伤明显不成比例。因此，若跟骨部位出现严重疼痛，应谨防可能发生骨筋膜室综合征。当骨筋膜室的压力高于患者舒张压10~30mmHg时，宜早期行筋膜切开减压术。否则晚期可能出现鹰爪趾畸形，导致永久性功能缺失、肌肉挛缩、肌无力和感觉障碍。（4）开放性占跟骨的7.7%~17%，开放性并发症较多，包括深部组织感染、骨髓炎，必要时需行截肢术。因此，需要进行积极的治疗。2、术后并发症（1）伤口裂开、皮瓣坏死、感染：伤口裂开可发生在术后2-4周，好发于伤口转角处。皮瓣坏死多因切口选择不当或操作不当所致。Bezes等报道感染率为2.11%。预防措施包括：Ø& 手术时机：伤后1-2周，局部肿胀消退后手术Ø& 正确选择切口位置Ø& 术中注意对软组织的保护：外侧“L”形切口使用全厚皮瓣，贴骨剥离，避免分层，应用无牵拉技术敞开切口，避免牵拉和钳夹皮瓣Ø& 术后常规引流2-3天，避免血肿压迫Ø& 应用抗生素1-3天Ø& 术后2-3周拆线一旦出现切口坏死感染，应积极治疗。将足部制动，浅表感染可保留内置物，而深部感染则需取出内固定物，局部彻底清创后负压灌洗引流或换药。待分泌物减少、肉芽组织生长良好后植皮或行皮瓣修复。（2）复位不良：病人很难耐受内翻旋转畸形。术中轴位（Harris位）透视，准确恢复跟骨结节的正常力线（轻微外翻）。（3）主要块再移位：避免过早负重，术后开始负重的时间至少应在4-6周以后。（4）内固定物问题：少数情况下出现内固定物皮肤、神经刺激引起术后疼痛。一般可通过按摩、局部理疗缓解；无效时酌情早期取出内固定物以缓解症状。（5）腓肠皮神经及腓骨肌腱损伤：由于块的嵌压或切割所致，部分由于跟骨外侧入路医源性损伤或钢板螺钉的刺激所致。预防措施包括术中仔细分离，在外侧“L”形切口的近端和远端都应注意对腓肠神经的保护；有限骨膜下剥离，避免损伤腓骨肌腱；妥善修复腓骨肌腱鞘，防止肌腱卡压。3、晚期并发症跟骨的晚期并发症主要是慢性疼痛、行走受限。原因包括：肌腱和神经撞击症、畸形愈合、创伤性、跟骨骨刺和跟垫问题等。对晚期并发症，应在自觉症状不再改善后才考虑手术治疗。影响足部功能的因素：&畸形关节面不平整&距下关节活动度下降足部疼痛慢性跟痛治疗方法：Ø& 跟骨外侧壁减压术Ø& 距下关节植骨固定术Ø& 距下关节融合术跟骨创伤性风险因素&距下关节损伤跟跗关节损伤畸形愈合软骨损伤六、跟骨的功能评价跟骨的疗效评价通常应包括：①疼痛是否消失；②行走是否正常；③关节功能是否恢复；④足弓及Böhler角、Gissane角的恢复情况等几个方面。目前国内外的评价标准有20多种，比较常用的有Maryland足功能评分标准、美国矫形足踝协会（AOFAS）踝后足评分标准、Zwipp工作组的200分评分标准、Kerr跟骨百分评分系统等。它们大都基于症状、体征和放射学特征，多分为优、良、可、差四级，但其侧重点不同。1、Maryland足部评分标准（Maryland Foot Score MFS）：分疼痛和功能2部分，分别占45、55分，其中优90~100分，良75~89分，可50~74分，差&50分，功能又分行走距离、稳定度、是否需要支撑物、关节运动、是否跛行、鞋型、能否上楼梯、行走的地形、外观。2、美国矫形足踝协会（AOFAS）踝后足评分标准：从疼痛（40分）、功能（50分）、对线（10分）方面综合评价。90-100很好，80-89好，70-79一般，&=69分为差。其中功能又分为活动受限、最大行走距离、行走地形、步态、跖屈背屈活动、后足内外翻运动、踝-后足稳定性、对线。该评分系统虽较全面合理，但评分方法较为复杂。3、Kerr跟骨百分评分系统：分疼痛、日常工作、行走能力、是否需要支撑物辅助行走4部分，评分过于简单难以反映患者实际情况。七、总结跟骨是一种严重而复杂的创伤，由于跟骨本身的复杂性，导致目前跟骨的分型、疗效评定标准不统一，治疗方法多种多样，术后并发症的处理仍有分歧。随着对跟骨的生物力学、病理机制及疗效观察等研究的深入和CT的普及应用，需要制订一个全面、实用的跟骨的分型标准；从移位的实际情况、局部软组织损伤程度、同侧是否合并其他损伤、患者年龄和全身状况等出发，结合患者对功能的具体要求，进行针对性治疗和科学合理的功能康复训练，最大限度地恢复患肢功能是亟待解决的问题。而完善合理的手术治疗方案包括：严格选择手术适应证、术前周密的计划和准备、把握合适的手术时机、提高手术技巧，做到术中良好的复位和可靠的固定，加强围手术期护理，在出现并发症时，应根据具体情况做出相应的处理，才能取得满意的疗效。
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